Gegevens bevoegd gezag Referenti «nummer Datum ontvangst Gemeente Hilvarenbeek Ingekomen: 18-4-2016 Formulierversie Aanvraaggegevens 2016.01 Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op 16INK02724 gemeente Hilvarenbeek ^ 1 8 APR 21 i i Ura 20U ļ 3 13 u, m Raad Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening «Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2016.01 Aanvrager 1 Parsoonsgegevens aanvrager/melder Burg erservicen u m mer Geslacht Voorletters [ĵh.man Į - Vrouw ~~ Niet bekend 4- Voorvoegsels Achternaam 4 2 VorWijfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
3 Correspondentieadres Adres 4 Contactgegevens Telefoonnummer iç) ğg. 7 o6 ć/ć 2.y /5~öi~ E-mailadres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie 2016.01 Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer DOooo Statutaire naam Handelsnaam k\ a social j. 2 Contactpersoon Geslacht įg Man [~~ Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer IL ^CŴÌ Aft Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 o y lui 5 Contactgegevens Telefoonnummer QV^ SOS Iļlj fl^ OĆ O^QSq 22- ~ Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie 2016.01 Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden Adres [~ Kadastraal perceelnummer [~~ Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze ļ~ Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) aanvraag/melding voor meerdere N e e adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3
Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Specificatie locatie f" Ja Nee Toelichting op locatie 4 Eigftndomssituatìd Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel [~ U bent erfpachter van het perceel ţįį U bent huurder van het perceel I - Anders Uw belang bij deze aanvraag 5 Aanvulling locatiaaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone [~ 31 r 32 N-coördinaat E-coördinaat ETRS891WGS84 Coördinaten Invoerwijze f Graden.decimale graden f~ Graden.minuten.decimale minuten Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering [~ Graden.minuten.seconden.decimale seconden Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Zijde r7 Noorden (N) ~ Zuiden (Z) r~ Oosten (O) r Westen (W) r Links (Li) r~ Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3
Formulierversie 2016.01 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening 1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? I - Bestemmingsplan Beheersverordening [7 Exploitatieplan f Regels op grond van de provinciale verordening [~~ Regels op grond van een AMvB [~ Regels van het voorbereidingsbesluit Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. (7) Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? ļ - Ja > Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het beoogde gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) W Nee Hoeveel hele jaren duurt het gebruik? Hoeveel maanden duurt het gebruik? Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. r Ja p4 Nee (7 Ja r Nee A Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Hilvarenbeek Pagina 1 van 1
Formulierversie 2016.01 Toelichting Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? - Vul hieronder in hoelang het beoogde gebruik duurt Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Hilvarenbeek Pagina 1 van 1
Formulierversje Ir A Ct 01*1 2016.01 IWÖICII Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten f \ p 0^ Q \c 4ļf\C^~ voor het totale project in euro's ^J. " Ţ~ (exclusief BTW)? ^Ofcü 0U?0 C^Í^\C Çf\cA Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie JQQ VOegei1 Dİjlagei1 2016.01 Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlage anders Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2016.01 Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet 0( Ja ŗ~ Nee Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik later in Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten I kosten van de werkzaamheden openbaar te maken? ľ~ Ja ļs&imee [~~ Ja Şr/Nee [~~ Ja Nee Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
op l^oet^a. Owv el CWL cu4i5 W^v m Lös^px. ĉr zl^ļa boe/ 3»
Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: Contactpersoon: Gemeente Hilvarenbeek Vrijthof 10 5081 CA Hilvarenbeek Postbus 3 5080 AA Hilvarenbeek 013-5058300 013-5054380 gemeente@hilvarenbeek.nl www.hilvarenbeek.nl V. Voigt Datum: Aanvraagnummer; Pagina 1 van 1
0.12 SPOELKEUKEN n sigaretten (I) 1 dl a ŕii I /f\ 1 ļo bakplaaf ImfiJhd 0.07 KEUKEN AFHAAL 0.11 CV-RUIMT 0.08 TOILET 0.09 PORTAALįl. 0.10 PANTRY WW 0 C c 3 C fl 3 t 3 c Q fl i c 3 0.01 RESTAURANT O O O O O O WW i 0.05 0.02 PORTAAL 0.04 DAMES TOILEİ 0.03 HEREN T( WW i tjign Opdrachtgever Project Adres KUSADASI Shoarma S Pizza rla Schaal 1:50 ENTREE NIEUWE SITUATIE Bertine Heij Cantorijstraat 9 5081 AR Hilvarenbeek Tel. 013-5051353 Formaat A2 Tekenaar BH Datum 07-04-2016 Pro ectnummer BW101366 Tekenlngnummer LO-01 Bestand Mob. 06-24848633 lnfo@b-slgn.nl www.b-slgn.nl KvK: 56169744 wijziging A wijziging B wijziging C wijziging D BTW: NL143296735B01 wijziging E