Het aanmeldingsformulier bestaat uit drie delen: Deel 1 gegevens kind en gezin Deel 2 gegevens eerste ouder of verzorger Deel 3 gegevens tweede ouder of verzorger Deel 1 gegevens kind Achternaam van het kind: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geboortedatum: O m O v Geboorteplaats: Geboorteland en nationaliteit: Sofinummer/ Burgerservicenummer (svp kopie zorgpas of bericht Belastingdienst meesturen) Kerkelijke gezindte en gemeente Het kind hoopt de school te bezoeken met ingang van D.V.: o het nieuwe cursusjaar. o haar/ zijn vierde verjaardag. o haar/ zijn vijfde verjaardag. o anders, nl... Denkt u dat uw kind extra ondersteuning nodig heeft bij zijn/haar ontwikkeling? o Ja o Nee Zo ja, op welk gebied? Adres- en contactgegevens Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Emailadres: Eventueel mobiele nummer(s): Vader: Moeder: Pagina 1 van 4
Gezinsgegevens Is er sprake van een één- ouder gezin? Aantal kinderen in het gezin: O ja O nee Plaats van het kind in het gezin: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (omcirkel) Naam (namen) van jongere broertje(s) en/of zusje(s) inclusief geboortedatum(/-data): Wie kan de school in geval van nood benaderen als u, ouder(s), niet bereikbaar bent (naam, adres, telefoonnummer):.. Naam en adres huisarts: Telefoonnummer huisarts: Naam en adres tandarts: Telefoonnummer tandarts: Ondergetekende(-n) verklaart/verklaren bovengenoemd kind niet ook op een andere school voor basisonderwijs ingeschreven te hebben of in te schrijven. Handtekening ouder(s)/verzorger(s): Woonplaats: Datum: Pagina 2 van 4
Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletter(s) en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder.... Geboortedatum: (Eventueel) beroep: Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond: O categorie 1 o (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs o (v)so-zmlk O categorie 2 o praktijkonderwijs/ LWOO o vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) o niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O categorie 3 o meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) o mbo, hbo, wo-opleiding Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam Datum Handtekening Pagina 3 van 4
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletter(s) en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder.... Geboortedatum : (Eventueel) beroep: Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond: O categorie 1 o (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs o (v)so-zmlk O categorie 2 o praktijkonderwijs/ LWOO o vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) o niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O categorie 3 o meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) o mbo, hbo, wo-opleiding Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam Datum Handtekening Pagina 4 van 4
Identiteitsverklaring ten behoeve van ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s) De Stadhouder Willem III school voor primair onderwijs is bedoeld voor leerlingen van wie de ouder(s)/voogd(en)/ verzorger(s) van harte staan voor het reformatorisch onderwijs. Van de ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s) van nieuw aangemelde leerlingen wordt daarom verwacht dat zij instemmen met het in de statuten en het huishoudelijk reglement van de vereniging vastgestelde, omtrent principiële zaken. Enkele identiteitsbepalingen die ontleend zijn aan de statuten en het huishoudelijk reglement: 1. De vereniging is gegrond op de onveranderlijke waarheden, in Gods Woord geopenbaard, en ontleent aan dat Woord de beginselen voor de opvoeding van de kinderen, overeenkomstig de onverkorte en onveranderde Drie Formulieren van Enigheid, vastgesteld in de nationale synode te Dordrecht in de jaren 1618 en 1619. 2. De vereniging maakt gebruik van de Statenvertaling als de getrouwe overzetting van de Heilige Schrift uit de oorspronkelijke talen, volgens het besluit van bovengenoemde synode en de Psalmberijming van 1773. 3. Leerlingen worden toegelaten onder de voorwaarde dat de ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s) en de leerlingen zich houden aan de regels van de school, zoals verwoord in de statuten, het huishoudelijk reglement en de schoolgids. 4. De directie heeft het recht, in overleg met het bestuur, na herhaalde waarschuwingen aan de ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s), aan kinderen het bezoek aan de school te ontzeggen, als gedragingen hiertoe aanleiding geven. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de vastgestelde procedure hieromtrent. In opvoeding en onderwijs wordt van de ouder(s)/voogd(en)/verzorger(s) verwacht dat zij grote waarde hechten aan de betekenis van gezin, kerk en school. De opvattingen van het gezin en de school dienen daarom overeen te komen, ook in het afwijzen van onder andere normvervaging, het loslaten van de belijdenis, gezagsondermijning, sportverdwazing, modegrillen en de verderfelijke invloed van moderne lectuur en moderne media, waaronder DVDgebruik, televisie en open internet. Bezit van televisie en/of open internet laat toelating in principe niet toe. Ondergetekende, vader en/of moeder of voogd(en) of verzorger(s) van verklaart/verklaren hierbij: - van de uitgangspunten en regels van de school kennis te hebben genomen en hiermee, alsmede met het bovenstaande, volledig in te stemmen; - niet in het bezit te zijn van een televisie en/of open internet. Plaats:. Datum:. Handtekening vader en/of moeder of voogd(en) of verzorger(s):. Ondergetekende vader wenst O Wel lid te worden van de schoolvereniging O Geen lid te worden van de schoolvereniging O Is al lid van de schoolvereniging Toelichting: lidmaatschap van de vereniging wordt op prijs gesteld. De verplichtingen zijn niet omvangrijk (jaarlijks min. 5,-). In het lidmaatschap komt een stukje betrokkenheid met het wel en wee van de school die uw kind bezoekt, tot uitdrukking. De giften van onze leden komen ten goede aan diverse uitgaven voor het onderwijs van uw kind. Verder wordt u jaarlijks uitgenodigd voor de ledenvergadering, waarin o.a. verkiezingen voor het bevoegd gezag plaatsvinden. Tevens krijgt u jaarlijks het jaarverslag van de toezichthouder, het financieel jaarverslag van de school, alsmede het onderwijskundig jaarverslag van de directie.