TERUGBETALING ZUURSTOFTHERAPIE

TERUGBETALING ZUURSTOFTHERAPIE De reglementering voor terugbetaling van de zuurstoftherapie thuis wijzigt grondig vanaf 1 juli 2012. A. Belangrijkste wijzigingen Onderscheid tussen korte termijn en chronische behandeling o Korte termijn: behandeling door huisarts of specialist levering via officina-apotheker o Chronisch: levering en terugbetaling via het ziekenhuis Gasvormige zuurstof: o Bij acute hypoxemie en cluster hoofdpijn: attest nodig o Bij palliatieve patiënten: derdebetalersregeling van toepassing op het voorschrift Oxyconcentrator: o Bij acute hypoxemie: attest nodig o Bij palliatieve patiënten: derdebetalersregeling van toepassing op het voorschrift Vloeibare zuurstof: levering en terugbetaling verloopt volledig via het ziekenhuis. Indicaties Zuurstof Attest / vermelding Voorschrift Acute hypoxemie gasvormig of attest voor max. 3 maand /15 maand opgemaakt per maand concentrator (aaneensluitende periode) Hypoxemie bij gasvormig of vermelding derdebetalersregeling opgemaakt per maand palliatieve patiënten concentrator van toepassing op voorschrift Cluster hoofdpijn enkel gasvormig eerste attest voor 1 jaar verlenging voor 5 jaar opgemaakt per maand B. Overgangsregeling Voor patiënten met acute hypoxemie, cluster hoofdpijn of palliatieve patiënten die nu via de officina zuurstof ontvangen, moet de arts nagaan of ze aan de nieuwe terugbetalingsvoorwaarden voldoen. Als een aanvraag bij de adviserend geneesheer nodig is, moeten de artsen zo snel mogelijk die aanvraag indienen. Voor patiënten die chronisch zuurstof nodig hebben, verwijst de arts de patiënt door naar een pneumoloog/pediater om te onderzoeken of de patiënt voldoet aan de voorwaarden van de terugbetaling van langdurige zuurstoftherapie aan huis, in het kader van de revalidatie-overeenkomst met het ziekenhuis. Patiënten die chronisch zuurstofbehandeling nodig hebben kunnen in afwachting van de raadpleging bij de pneumoloog/kinderarts nog maximum 3 maanden terugbetaling krijgen bij levering door de officina. Daartoe moet de huisarts wel een aanvraag doen voor terugbetaling van behandeling van acute hypoxemie. Voor patiënten met cluster hoofdpijn moet bij de attestaanvraag een verslag gevoegd worden van een neuroloog, neurochirurg of neuropsychiater. 1

C. Nodige documenten per indicatie ACUTE HYPOXEMIE (documenten) gasvormige zuurstof en oxyconcentrator Attest nodig voor terugbetaling Aanvraag door de behandelende arts voor een maximale duur van 3 aaneensluitende maanden. Een nieuwe behandeling (van max. 3 maanden) kan ten vroegste 12 maand na het einde van een vorige behandelingsperiode vergoed worden. De attestaanvraag Er is geen standaardformulier voor de aanvraag vastgelegd. De aanvraag moet volgende elementen bevatten: - diagnose van de aandoening die aan de basis ligt van de hypoxemie (vb. COPD) en - omschrijving van de klachten die hierop wijzen (vb. cyanose) en/of - recent uitgevoerde saturatietesten Geldigheidsperiode van het attest Een attest voor acute hypoxemie is max. 3 maand geldig. Het attestformulier Zuurstofconcentrator: voorbeeld attestformulier (type e) zie bijlage 1. Gasvormige zuurstof: er is geen standaard attestformulier. De attesten zijn te herkennen aan hun geldigheidsduur (1 tot 3 maanden) en zijn niet verlengbaar (type b). Voorschrift Het voorschrift wordt opgesteld voor maximum 1 maand en bevat volgende elementen: - gasvormige zuurstof of oxyconcentrator - dosering (liter per minuut en aantal uren per dag) - in voorkomend geval, de bevochtiger Opmerkingen: - Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof is niet meer toegelaten. - Aangezien een medisch correct zuurstofgebruik bij deze indicatie zou moeten leiden tot minstens één nieuwe zuurstoflevering per maand, mag er geen huurgeld voor de fles aan het RIZIV aangerekend worden indien in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof werd geleverd. 2

HYPOXEMIE BIJ PALLIATIEVE PATIËNTEN (documenten) gasvormige zuurstof en oxyconcentrator Statuut van palliatieve patiënt De huisarts geeft aan de adviserend geneesheer kennis van het palliatief statuut van de patiënt. Vanaf de datum van kennisgeven kan de terugbetaling voor gasvormige zuurstof of zuurstofconcentrator starten. Voorschrift Het voorschrift wordt opgesteld voor maximum 1 maand en bevat volgende elementen: - gasvormige zuurstof of oxyconcentrator - dosering (liter per minuut en aantal uren per dag) - in voorkomend geval, de bevochtiger - derdebetalersregeling van toepassing Opmerkingen: - Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof is niet meer toegelaten. - Aangezien een medisch correct zuurstofgebruik bij deze indicatie zou moeten leiden tot minstens één nieuwe zuurstoflevering per maand, mag er geen huurgeld voor de fles aan het RIZIV aangerekend worden indien in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof werd geleverd. 3

CLUSTER HOOFDPIJN (documenten) gasvormige zuurstof Attest nodig voor terugbetaling 1 ste aanvraag door een neuroloog, een neurochirurg of een neuropsychiater. Of als de huisarts de aanvraag doet, moet hij het verslag van de specialist bijvoegen. De attestaanvraag Er is geen standaard aanvraagformulier. De aanvraag moet volgende elementen bevatten: - diagnose van clusterhoofdpijn - verantwoording van het opstarten van de zuurstofbehandeling omwille van de klinische toestand van de patiënt Geldigheidsperiode van het attest Het attest geldt voor 12 maanden. De verlenging van het attest kan aangevraagd worden door de behandelende arts (dus ook de huisarts) voor periodes van 60 maanden. Het attestformulier: Er is geen standaard attestformulier. De attesten zijn herkenbaar aan hun geldigheidsduur van 1 jaar en zijn verlengbaar (type d). Voorschrift Het voorschrift wordt opgesteld voor maximum 1 maand en bevat volgende elementen: - gasvormige zuurstof - dosering (liter per minuut en aantal uren per dag) - in voorkomend geval, de bevochtiger Opmerkingen: - Voor deze indicatie is er geen terugbetaling van een zuurstofconcentrator mogelijk. - Gezien de gebruikelijke posologie voor deze indicatie (10l/min. gedurende 15 min.) volstaat één zuurstoffles meestal voor meerdere maanden. Als er in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld van de fles en het honorarium van de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. 4

D. Terugbetaling van de zuurstof, huurgeld en toebehoren GASVORMIGE ZUURSTOF Terugbetaling van de zuurstof zelf: - onbeperkt aantal bussen O 2 per voorschrift vergoedbaar (mits attest of vermelding derdebetalersregeling van toepassing i.g.v. palliatieve patiënten) - terugbetaald aan kostprijs - gratis voor patiënt Forfaits voor huur en accessoires bij installatie en levering door de apotheker CNK Prestatie of hulpmiddel Maximum per maand 4003-935 Masker of bril (met of zonder slang) 2,54 4003-943 Verlengslang voor masker of bril 1,70 4003-950 Wegwerpbevochtiger 4,41 4003-968 Staangeld fles (huur) 22,17 4003-976 Eerste installatie O2 29,60 Per kalendermaand wordt slechts één zuurstofmasker of zuurstofbril, één zuurstofslang, één luchtbevochtiger en één maandforfait staangeld vergoed. Indien er in de loop van de maand geen zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld voor de fles en het honorarium voor de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. Op het voorschrift wordt vermeld dat er geen levering van zuurstof was. De kosten voor het installeren kunnen slechts één maal per therapie worden aangerekend. Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds tenminste 1 jaar verstreken is. De apotheker gebruikt deze forfaits en mag geen supplement aanrekenen aan de patiënt. Eén maal per maand maakt de apotheker een getuigschrift van aflevering op (zie bijlage 2). Een voorschrift + dit getuigschrift zijn noodzakelijk voor terugbetaling van deze prestaties of hulpmiddelen. Forfaits voor huur en accessoires bij installatie en levering door de zuurstofleverancier Indien de apotheker de installatie en de levering van zuurstof laat uitvoeren door een leverancier, zullen ook generieke CNK codes gebruikt worden. Deze CNK s zullen eveneens vermeld worden op de facturen van de leveranciers. CNK Prestatie of hulpmiddel Maximum per maand Maximale toeslag indien de leverancier een hoger bedrag factureert 4005-153 Masker of bril (met of zonder slang) 2,54 0,51 4005-161 Verlengslang voor masker of bril 1,70 0,34 4005-179 Wegwerpbevochtiger 4,41 0,88 4005-187 Staangeld fles (huur) 22,17 4,43 4005-195 Eerste installatie O 2 29,60 5,92 Per kalendermaand wordt slechts één zuurstofmasker of zuurstofbril, één zuurstofslang, één luchtbevochtiger en één maandforfait staangeld vergoed. 5

Indien er in de loop van de maand geen zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld voor de fles en het honorarium voor de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. Op het voorschrift wordt vermeld dat er geen levering van zuurstof was. De kosten voor het installeren kunnen slechts éénmaal per therapie worden aangerekend. Er is slechts sprake van een nieuwe therapie indien de vorige therapie sinds tenminste 1 jaar verstreken is. De apotheker mag het verschil tussen het door de leverancier-niet apotheker gefactureerde bedrag en het bedrag dat terugbetaald wordt terugvorderen bij de rechthebbende, maar die toeslag mag niet hoger zijn dan 20% van de prijs. Iedere leverancier van zuurstof kan zijn prijzen vrij bepalen. Wanneer er meer gefactureerd wordt dan het forfait + 20%, kan de apotheker deze extra bedragen noch aan het RIZIV noch aan de patiënt aanrekenen. Het is dus belangrijk om deze vrije marktwerking goed in de gaten te houden bij de keuze van de zuurstofleverancier. Het voorschrift wordt overgemaakt aan de tariferingsdienst met een (of meerdere) kopie(ën) van de factu(u)r(en) van de leverancier. Honorarium voor zuurstoftherapie Er wordt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voorzien voor de apotheker voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor patiënten onder zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Het bedrag van dit honorarium = 11,75. De CNK-Code voor het honorarium gasvormige zuurstof is: 4004-693 ZUURSTOFCONCENTRATOR Forfaits voor huur en accessoires Per firma bestaan er specifieke CNK codes Prestatie of hulpmiddel Maximum per maand Bevochtiger voor éénmalig gebruik 5,51 Huur en onderhoud 90,10 Installatie 31,80 Het bedrag dat toegekend wordt voor de huur en het onderhoud dekt eveneens: het toebehoren en de honoraria die betrekking hebben op de installatie en de eventuele levering van een noodfles met medische gasvormige zuurstof. Voor de noodfles mag de leverancier dus niets factureren aan de apotheker. Het RIZIV komt niet tussen voor bijkomende gasvormige zuurstof (zowel voor de behandeling van hypoxemie als voor palliatieve patiënten) indien er tussenkomst is voor de concentrator. 6

Honorarium voor zuurstoftherapie Er wordt één forfaitair honorarium per maand en per patiënt voorzien voor de apotheker voor de begeleiding van de therapie en de coördinatie van de tarificatie voor patiënten onder zuurstoftherapie met gasvormige zuurstof of een zuurstofconcentrator. Het bedrag van dit honorarium = 11,75. De CNK-code voor het honorarium zuurstofconcentrator is: 4004-941 De cumul van forfaits of honoraria voor gasvormige zuurstof en forfaits of honoraria voor een zuurstofconcentrator is niet meer toegelaten. F. FAQ Kan een attest voor acute hypoxemie verlengd worden? Neen. Het attest is max. 3 maanden geldig. Een nieuwe behandeling (van max. 3 maanden) kan ten vroegste 12 maand na het einde van een vorige behandelingsperiode vergoed worden. Deze regeling zal mogelijk in de toekomst worden aangepast om de 3 maanden waarin de behandeling nodig is te kunnen spreiden over het jaar. Kunnen er nog draagbare flessen gasvormige zuurstof vergoed worden voor patiënten met een concentrator (acute hypoxemie of palliatief)? Neen. Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator en/of vloeibare medische zuurstof is niet meer toegelaten. Dit betreft zowel de zuurstof zelf, de forfaits als de honoraria. Kan er terugbetaling zijn voor de noodfles die bij de concentrator (acute hypoxemie of palliatief) wordt geleverd? Het bedrag dat toegekend wordt voor de huur en het onderhoud van de concentrator dekt eveneens het toebehoren en de honoraria die betrekking hebben op de installatie en de eventuele levering van een noodfles met medische gasvormige zuurstof. Voor de noodfles naast de concentrator mag de firma dus niets aan de apotheker factureren. Kan de officina-apotheker nog zuurstof voor een korte termijn behandeling leveren aan patiënten in een rusthuis/ RVT? Ja, maar voor patiënten die in gemeenschap leven (rusthuis, RVT, ) kan de aflevering ook door een ziekenhuisapotheker gebeuren. Is er nog terugbetaling van gasvormige zuurstof via de open officina voor patiënten die opgenomen zijn in de revalidatieconventie zuurstoftherapie via het ziekenhuis? Neen, tenzij de 1 ste maand van gebruik van vloeibare zuurstof of een oxyconcentrator in het kader van de revalidatieconventie. De arts moet dan wel een attest voor acute hypoxemie aanvragen. Kunnen er kosten (staangeld, toebehoren) getarifeerd worden indien er in de loop van de maand geen levering van zuurstof was? Indien er in de loop van de maand geen zuurstof geleverd werd, mag enkel voor cluster hoofdpijn het huurgeld voor de fles en het honorarium voor de begeleiding aan het RIZIV aangerekend worden. Op het voorschrift wordt vermeld dat er geen levering van zuurstof was. Aangezien een medisch correct zuurstofgebruik bij de andere indicaties (palliatieve patiënten, acute hypoxemie) zou moeten leiden tot minstens één nieuwe zuurstoflevering per maand, mag erin die 7

gevallen geen huurgeld voor de fles aan het RIZIV aangerekend worden indien in de loop van de maand geen nieuwe fles zuurstof werd geleverd. Mijn patiënt die zuurstof krijgt via een concentrator had tot nu toe ook flessen gasvormige zuurstof aangezien hij nog regelmatig buitenshuis komt. Kan dit dan niet meer terugbetaald worden? Neen. Een gelijktijdige vergoeding van gasvormige zuurstof met een zuurstofconcentrator is niet meer toegelaten. Dit betreft zowel de zuurstof zelf, de forfaits als de honoraria. Is de apotheker verplicht om zuurstof te leveren of laten leveren in afwachting van het attest? Ja. De apotheker levert dadelijk af gelet op de acute toestand van de patiënt. Kan ik op basis van de geldigheidstermijn van het attest besluiten of het een attest voor acute hypoxemie of cluster hoofdpijn betreft? Ja. Attesten voor acute hypoxemie zijn geldig gedurende één tot drie maanden en zijn niet verlengbaar (type b). Attesten voor cluster hoofdpijn zijn geldig voor één jaar en zijn verlengbaar (type d). Moet de apotheker nagaan of het statuut van "palliatieve patiënt" werkelijk bij het ziekenfonds werd aangevraagd en erkend? Neen. Dit is de verantwoordelijkheid van de voorschrijvende arts. De apotheker moet er wel over waken dat de schriftelijke vermelding "derde betalersregeling van toepassing" op het voorschrift werd vermeld door de arts. Als dat het geval is, mag hij de derde betalersregeling toepassen. Zullen de flesjes met spaarventiel van 400 l gasvormige zuurstof vergoedbaar blijven mits attest? De flesjes met spaarventiel (cnk 1668-078 - firma Messer) zullen nog tot 31 augustus 2012 vergoedbaar zijn in de officina mits attest. Vanaf 1 september 2012 worden deze dus niet meer terugbetaald, ook niet met een attest waarvan de geldigheidsperiode nog niet verstreken is. Moet er voor patiënten die nu vloeibare zuurstof gebruiken iets speciaal geregeld worden? De patiënt zit reeds in de conventie. De leverancier moet dus vanaf juli zijn facturen aan het ziekenhuis overmaken. Vanaf afleveringsmaand juli kan u geen enkele factuur voor vloeibare zuurstof meer aanvaarden want er zal geen terugbetaling meer mogelijk zijn via de apotheek. Is de apotheker nog steeds verplicht een fles zuurstof in huis te hebben (voor tijdens een wacht bijvoorbeeld)? Neen. Bijlage 2 van het K.B. van 21/01/2009 betreffende de Onderrichtingen voor apothekers bevat de lijst van de verplichte geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en grondstoffen. Zuurstof hoort daar niet meer bij. Wat zal een patiënt betalen die niet in aanmerking komt voor terugbetaling, maar toch zuurstof wil? Wordt er een honorarium aangerekend aan de patiënt? De apotheker mag zijn eigen honoraria bepalen en deze aan de patiënt aanrekenen op voorwaarde dat hij de patiënt hierover van bij de start heeft ingelicht. De bedragen van de tussenkomst kunnen dienen als referentiebedragen (geen verplichting). 8