Worden alle patiënten in de toekomst gescreend op resistente Enterobacteriaceae bij een ziekenhuisopname?

Worden alle patiënten in de toekomst gescreend op resistente Enterobacteriaceae bij een ziekenhuisopname? Myrte Molenaar-Vorstermans Praktijkbegeleider: Suzanne Honing Opleidingsplaats: Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam Kerndocent: Tiny Jilesen Opleidingscoördinator: Annie Westerhof Opleiding: Hygiëne en Infectiepreventie in de gezondheidszorg Goedkeuring Plan van Aanpak: 3 maart 2014

Inhoudsopgave SAMENVATTING... 3 1. INLEIDING EN PROBLEEMSTELLING... 4 1.1 Inleiding... 4 1.2 Probleemstelling... 6 2. DOEL- EN VRAAGSTELLING... 7 2.1 Doelstelling... 7 2.2 Vraagstelling... 7 2.3 Deelvragen... 7 3. METHODE VAN ONDERZOEK... 8 3.1 Patiëntenpopulatie... 8 3.2 Onderzoeksmethode... 9 4. RESULTATEN... 11 5. CONCLUSIE... 14 6. DISCUSSIE... 14 7. AANBEVELINGEN... 17 8. LITERATUUR... 18 BIJLAGE 1: TOESTEMMINGSFORMULIER... 20 BIJLAGE 2: VRAGENLIJST... 21 BIJLAGE 3: INFORMATIEBRIEF... 22 BIJLAGE 4: RESULTATEN... 24 BIJLAGE 5: OUTPUT SPSS BEREKENINGEN... 26 1

Afkortingenlijst BI BRMO CPE ESBL GLIMS IGZ MDL MML MRSA OLVG RR RvB SPSS WIP BetrouwbaarheidsInterval Bijzonder Resistente Micro-Organismen Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae Extended-Spectrum Beta-Lactamase General Laboratory Information Management System Inspectie voor de Gezondheidszorg Maag-, darm-, leverziekten Medisch Microbiologisch Laboratorium Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Relatief Risico Raad van Bestuur Statistical Package for the Social Sciences Werkgroep Infectie Preventie 2

Samenvatting De laatste jaren vindt er een toename in resistentieontwikkeling plaats bij de Enterobacteriaceae bacteriën. Het doel van dit onderzoek is om te inventariseren hoeveel patiënten drager zijn van een resistente Enterobacteriaceae bij de nieuw opgenomen patiënten in het OLVG. Met behulp van deze nulmeting kunnen ook eventueel risicofactoren voor dragerschap aangewezen worden. Dit prospectief cohortonderzoek liep van februari tot september 2014 en in totaal hebben er 200 patiënten deelgenomen. Tijdens het onderzoek werden er bij de deelnemende patiënten een vragenlijst afgenomen en kweekmateriaal verzameld. De vragenlijsten en kweekresultaten zijn verwerkt in SPSS en geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraat toets of de fisher s exact toets. Van de 200 deelnemende patiënten blijkt 10,5% drager (21 patiënten) van een resistente Enterobacteriaceae. Zowel een geboorteland anders dan Nederland als het onder behandeling zijn bij een MDL-arts geven patiënten een verhoogd risico op dragerschap van een resistente Enterobacteriaceae. Beide factoren hebben een RR van 3.6. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat van de 21 patiënten met een resistente Enterobacteriaceae er slechts drie patiënten in isolatie werden verpleegd vanwege eerder gevonden resistentie. De uitslagen van de andere 18 patiënten zijn onverwachte bevindingen. Om iedere patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis in isolatie te verplegen, in afwachting van de kweekuitslag, is voor nu niet haalbaar. Patiënten in isolatie verplegen is arbeidsintensief en er zijn te weinig éénpersoonskamers om aan het gewenste beleid te voldoen. 3

1. Inleiding en probleemstelling 1.1 Inleiding Antibioticagebruik werkt resistentieontwikkeling in de hand [1]. De toenemende antibioticaresistentie en verspreiding van resistente bacteriën zijn een bedreiging voor een veilige patiëntenzorg. Infectiepreventie in zorginstellingen is dan ook van groot belang om het optreden en verspreiden van infecties te voorkomen. Surveillance speelt hierbij een grote rol. Op basis van de surveillancegegevens kan bepaald worden welke risico s er zijn, waar de risico s het grootst zijn en of maatregelen effect hebben. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen. Sinds 1990 heeft infectiepreventie een toenemende aandacht van de IGZ [2]. Daaronder valt ook het infectiepreventiebeleid rondom resistente bacteriën. Het is van groot belang dat de zorginfecties (voorheen ziekenhuisinfecties) zo min mogelijk verspreid raken en dat het beleid in het ziekenhuis rondom resistente bacteriën op de juiste manier uitgevoerd wordt. De preventie van zorginfecties is een doorlopend traject in zowel ziekenhuizen als bij de IGZ. De groei van de wereldbevolking, het gemak en de snelheid van de reizende mens, migratie en medisch toerisme zorgen voor een versnelde verspreiding van resistente bacteriën [3-4]. Reizigers gaan met gemak van een land waar zeer resistente bacteriën voorkomen naar een land waar deze resistente bacteriën nog zeldzaam zijn. Bij reizigers worden dan ook vaker resistente bacteriën in de ontlasting aangetroffen, ook als er geen ziekenhuisopname in het buitenland is geweest [5]. Vooral in landen als Azië, Egypte en het Midden-Oosten zijn deze resistente bacteriën al veel voorkomend. Voorheen kwam er vooral resistentie voor bij tuberculose en MRSA, maar de laatste jaren vindt er ook resistentieontwikkeling plaats onder de Enterobacteriaceae. Enterobacteriaceae, zoals Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae, zijn bacteriën die voorkomen in de darmen van mensen en veroorzaken normaliter geen infecties. In het ziekenhuis zijn Enterobacteriaceae de belangrijkste verwekkers van urineweginfecties en longontstekingen [5-6]. Deze Enterobacteriaceae kunnen een resistentiemechanisme vormen waardoor penicillinen en cephalosporinen (twee belangrijke antibiotica groepen) niet meer gebruikt kunnen worden bij de behandeling 4

van infecties [7]. Dit resistentiemechanisme wordt ESBL genoemd: Extended- Spectrum Beta-Lactamase. Enterobacteriaceae die ESBL produceren maken Beta- Lactamase, een enzym wat ervoor zorgt dat eerder genoemde antibiotica afgebroken wordt in het lichaam en daardoor niet meer gebruikt kunnen worden bij behandeling van infecties. ESBL-producerende Enterobacteriaceae laten vaak een kruisresistentie zien met andere antibioticagroepen, zoals quinolonen (ciproflocaxine) en aminoglycosiden (gentamycine en tobramycine) [7-8]. Maar Enterobacteriaceae kunnen ook zonder productie van ESBL resistent zijn voor deze quinolonen en aminoglycosiden. Wanneer Enterobacteriaceae deze resistentie vertonen worden dit Bijzonder Resistente Micro-organismen (BRMO) genoemd. BRMO s zijn ook moeilijker te behandelen met geschikte antibiotica wanneer de patiënt een infectie heeft. Het probleem van de toekomst ligt bij de ontwikkeling van Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE). CPE s zijn resistent tegen carbapenem antibiotica, zoals meropenem, imipemen en ertapenem: deze antibiotica worden beschouwd als de laatste klasse van antibiotica waarvoor bacteriën vaak nog gevoelig zijn. In Nederland wordt er bij patiënten relatief weinig gebruik gemaakt van antibiotica [9]. Daarentegen gebruikt de vee-industrie veel antibiotica. Strengere wetgeving heeft het gebruik van antibiotica gelukkig al enorm teruggedrongen, maar in voedsel zijn daardoor wel ESBL-producerende Enterobacteriaceae aanwezig. Dit is zorgwekkend, omdat het resistentiemechanisme overgedragen kan worden via het voedsel naar de mens. Door grootschalig gebruik van antibiotica in de vee-industrie zijn ook in de Nederlandse landbouwgrond ESBL-producerende Enterobacteriaceae gevonden. Deze resistentieontwikkelingen vragen om duidelijke richtlijnen in ziekenhuizen om de patiëntveiligheid te vergroten, verspreiding van resistentie te voorkomen en onnodig gebruik van antibiotica te stimuleren [9]. Om het infectiepreventiebeleid actueel te houden en zorg te dragen voor patiëntveiligheid is het van belang om duidelijk in beeld te hebben hoeveel patiënten drager zijn van een resistente Enterobacteriaceae. Over dragerschap van resistente Enterobacteriaceae onder de bevolkingspopulatie in Nederland is weinig bekend. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam draagt zorg voor een multiculturele bevolkingspopulatie. Zoals eerder beschreven brengt de zorg voor een multiculturele bevolkingspopulatie bepaalde resistentierisico s met zich mee. 5

Een onderzoek uit 1997, waaraan elf Nederlandse ziekenhuizen meededen, laat zien dat gedurende één week 2% van de klinische kweken een ESBL-producerende Enterobacteriaceae bevatte [10]. In 2010 is er onderzoek gedaan naar patiënten met diarree/buikklachten in Amsterdam én Tilburg en de prevalentie van ESBLproducerende Enterobacteriaceae in deze ingestuurde kweken [11]. In de onderzochte periode van 2.5 maand produceerde 10% van de gekweekte Enterobacteriaceae een ESBL enzym. Deze twee studies laten zien dat er een snelle stijging van resistentieontwikkeling plaatsvindt in Nederland. 1.2 Probleemstelling In het huidige systeem van het OLVG laten de uitslagen van klinische kweken zien dat er steeds meer patiënten in isolatie verpleegd worden vanwege een resistente Enterobacteriaceae. Deze klinische kweekuitslagen zijn merendeels onverwachte bevindingen, waarbij de isolatiemaatregelen pas ingesteld worden op het moment dat de kweekuitslag bekend is. Meer specifiek, een uitdraai van het laboratorium informatiebeheer systeem (GLIMS) laat zien dat 88% van de patiënten met een onverwachte resistente Enterobacteriaceae bij toeval werd gevonden en niet het resultaat was vanwege screening door eerdere buitenlandopname. De overige 12% is dus vanaf opname in isolatie verpleegd. Van het overgrote deel van de patiënten is niet bekend of zij een resistente Enterobacteriaceae bij zich dragen. Doordat deze patiënten niet gekweekt worden, maar wél drager kunnen zijn van resistente bacteriën kunnen zij een risico vormen voor andere patiënten. Verpleegkundige handelingen, zoals het inbrengen van katheters, verschonen van wonden en lichamelijke verzorging van patiënten, vormen risicomomenten om resistente Enterobacteriaceae over te dragen van patiënt naar patiënt. Omdat resistentieontwikkeling steeds sneller verloopt en meer patiënten daardoor (mogelijk) drager zijn van een resistente bacterie is het van belang om risicofactoren voor dragerschap inzichtelijk te krijgen. 6

2. Doel- en vraagstelling 2.1 Doelstelling Het doel van dit onderzoek is om te inventariseren hoeveel patiënten drager zijn van een resistente Enterobacteriaceae binnen de nieuw opgenomen patiëntenpopulatie van het OLVG van februari tot september 2014, om zo een nulmeting op te kunnen stellen en eventueel risicofactoren voor dragerschap te kunnen aanwijzen. 2.2 Vraagstelling Wat is het percentage resistente Enterobacteriaceae binnen de nieuw opgenomen patiëntenpopulatie van het OLVG onderzocht in 2014? 2.3 Deelvragen Zijn er risicofactoren te onderscheiden binnen de nieuw opgenomen patiëntenpopulatie van het OLVG? Komen de gevonden risicofactoren van het onderzoek overeen met de te verwachten risicofactoren waarop het huidige isolatiebeleid is gebaseerd? Leidt het gevonden percentage resistente Enterobacteriaceae uit het onderzoek tot een ander infectiepreventiebeleid in het OLVG? 7

3. Methode van onderzoek 3.1 Patiëntenpopulatie Om een percentage van dragerschap van resistente Enterobacteriaceae binnen de patiëntenpopulatie van het OLVG te kunnen berekenen, zijn er gegevens nodig. Om deze gegevens te verzamelen werd er gevraagd aan de patiënt om, bij opname, kweekmateriaal af te nemen. Voor dit onderzoek werden patiënten geïncludeerd die wilsbekwaam en ouder dan 18 jaar waren. Op iedere werkdag werd er nagegaan welke nieuwe patiënten waren opgenomen op de volgende afdelingen: - Chirurgie (A5 en C5) - Interne Geneeskunde (B6 en C6) - Maag-, Darm-, Leverziekten (MDL) (A6) - Urologie en orthopedie (A7) - Orthopedie en gynaecologie (A7 en B7) Er is specifiek gekozen voor deze afdelingen binnen het OLVG om een zo n gevarieerd mogelijk aantal patiënten mee te nemen in het onderzoek. Iedere werkdag werd er steekproefsgewijs aan de nieuw opgenomen patiënten gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Niet iedere nieuw opgenomen patiënt heeft daardoor deelgenomen aan het onderzoek. Patiënten die binnen één jaar opnieuw opgenomen werden konden helaas niet nogmaals deelnemen aan het onderzoek, omdat dit de resultaten kan beïnvloeden. De deelvragen hebben betrekking op het detecteren van risicofactoren. Mogelijke risicofactoren zijn bepaald naar aanleiding van eerdere onderzoeken en kweekgegevens vanuit GLIMS van het patiëntenoverzicht uit 2013, zoals eerder genoemd bij de probleemstelling. Mogelijke risicofactoren voor dragerschap zijn: - geboren in het buitenland - buitenland bezoek of opname in een buitenlands ziekenhuis - opname in een buitenlands ziekenhuis door familieleden - eerdere opname in Nederlands ziekenhuis 8

- gebruik van antibiotica - het dragen van een blaascatheter - gebruik van middelen die de afweer remmen - verblijf in verzorg/verpleeghuis - beroepsmatig werkzaam met dieren - werkzaam in de gezondheidszorg 3.2 Onderzoeksmethode Het onderzoek betreft een prospectief cohortonderzoek. De vragen die gesteld werden aan de deelnemende patiënten zijn van te voren opgesteld, zodat meteen alle benodigde gegevens bij de patiënt verzameld werden. De patiënt diende mondeling en schriftelijk toestemming te geven om deel te nemen aan het onderzoek, zie bijlage 1 voor het toestemmingsformulier. Wanneer de patiënt toestemming gaf voor deelname, had de patiënt keuze uit drie opties om kweekmateriaal binnen 24 uur na opname af te nemen. Er werden drie keuzemogelijkheden aangeboden om de deelname van de patiënt zo gemakkelijk mogelijk te maken. - De verpleegkundige neemt een rectumuitstrijk af. - De patiënt neemt zelf een rectumuitstrijk af. - De patiënt kan de kweekstok in de ontlasting steken en even ronddraaien. De bijbehorende vragenlijst werd samen met de deelnemende patiënt doorlopen, zie bijlage 2. Door middel van deze vragen en de kweekuitslag is er mogelijk een verband te vinden tussen aanwezige risicofactoren en dragerschap van resistente Enterobacteriaceae. De patiënten werden geïnformeerd over het onderzoek en de bijbehorende risico s door middel van een informatiebrief, zie bijlage 3. De informatiebrief werd ten tijde van het onderzoek aan de patiënt overhandigd. Al het kweekmateriaal werd binnen 24 uur naar de afdeling Medische Microbiologie (MML) gebracht, waar ze werden verwerkt volgens de richtlijn: Laboratoriumdetectie van BRMO van de Nederlandse vereniging van Medisch Microbiologie [12]. Tijdens de duur van het onderzoek waren de kweekuitslagen niet inzichtelijk voor patiënten en artsen. Er werden ook geen consequenties aan de uitslagen verbonden met betrekking tot het geïsoleerd verplegen en labelen van de deelnemende patiënten. 9

Alle onderzoeksgegevens die betrekking hebben op de deelnemende patiënten werden anoniem geregistreerd met behulp van een vooropgestelde nummering. Alleen de deskundige infectiepreventie had ten alle tijden toegang tot de bijbehorende patiëntgegevens. De wetenschappelijke informatie die verzameld is gedurende het onderzoek werd als vertrouwelijk beschouwd en de gebruikte gegevens zijn dan ook niet tot een persoon herleidbaar. De verkregen resultaten werden geanalyseerd met behulp van GLIMS, voor de uitslagen van de afgenomen kweken, Microsoft Office Excel 2007 en IBM SPSS Statistics 21, voor de statistische data-analyse. Risicofactoren werden geanalyseerd middels een chi-kwadraat toets, of waar nodig een Fisher s exact toets. Een verschil met een p-waarde 0,05 tussen de twee patiëntengroepen zal als statistisch significant beschouwd worden. Naar aanleiding van de verkregen resultaten werden de vraagstelling en deelvragen beantwoord. 10

4. Resultaten Tijdens de periode van februari tot september 2014 zijn er 200 patiënten geïncludeerd. In totaal hebben er 109 mannen en 91 vrouwen deelgenomen aan het onderzoek, met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar. In tabel 1 is weergegeven hoeveel patiënten op welke afdeling opgenomen waren ten tijde van deelname. Tabel 1. Aangetoonde resistentie in de onderzochte patiëntenpopulatie. Afdeling Totaal aantal patiënten* Patiënten met aangetoonde resistentie A5 (chirurgie) 25 (12.5 %) 2 (9.5%) C5 (chirurgie) 14 (7%) - A6 (MDL) 31 (15.5%) 4 (19%) B6 (interne) 5 (2.5%) 2 (9.5%) C6 (interne) 23 (11.5%) 3 (14.3%) A7 (urologie/orthopedie) 66 (33%) 4 (19%) B7 (orthopedie/gynaecologie) 31 (15.5%) 6 (28.7%) *van 5 patiënten missen de afdelingsgegevens. Van de in totaal 200 deelnemende patiënten zijn er 21 drager van een resistente Enterobacteriaceae, wat uitkomt op een resistentiepercentage van 10,5%, zie tabel 2. In tabel 3, op pagina 13, is er uitgesplitst welke resistenties er onder de patiënten voorkomen (ESBL positief: 13, BRMO positief: 5, ESBL én BRMO positief: 3). Tabel 2. Aangetoonde resistentie in de onderzochte patiëntenpopulatie. Totaal aantal patiënten 200 (100%) Geen resistente Enterobacteriaceae aangetoond 179 (89,5%) Resistente Enterobacteriaceae aangetoond 21 (10,5%) Gedurende het onderzoek gaven de deelnemende patiënten antwoord op de vragen die opgesteld waren naar aanleiding van de te verwachten risicofactoren. In tabel 3 zijn deze resultaten schematisch weergegeven, waarbij de aantallen en percentages per patiëntengroep zijn weergegeven. In bijlage 4 bevindt zich het uitgebreide resultatenoverzicht van de onderzochte patiëntenpopulatie, waarin alle specifieke antwoordmogelijkheden aan bod komen. Om aan te kunnen tonen of er een significant verschil is tussen de twee patiëntengroepen, de patiëntengroep waarbij geen resistente Enterobacteriaceae zijn aangetoond en de patiëntengroep waarbij wel resistente Enterobacteriaceae zijn aangetoond, is er eerst bepaald of de twee patiëntengroepen vergelijkbaar zijn. De patiëntengroep waarbij geen resistentie is aangetoond heeft een gemiddelde leeftijd van 68 jaar met een p-waarde van 0.000 en een 95% 11

betrouwbaarheidsinterval (BI) van 66.5 70.4; de patiëntengroep waarbij wel resistentie is aangetoond heeft een gemiddelde leeftijd van 71 jaar met een p-waarde van 0.000 en een 95% BI van 64.5 77.6, zie bijlage 5. De twee patiëntengroepen kunnen met elkaar vergeleken worden, omdat de berekeningen aantonen dat de gegevens niet op toeval berusten. Uit dit onderzoek blijkt dat er risicofactoren aan te tonen zijn voor dragerschap van resistente Enterobacteriaceae. Zo geeft een geboorteland anders dan Nederland een verhoogd risico op dragerschap met een p-waarde van 0.004 en een relatief risico (RR) van 3.6, zie tabel 3 op pagina 13. Het risico drager te zijn van een resistente Enterobacteriaceae is 3.6 groter wanneer een patiënt geboren is in een land anders dan Nederland. Daarnaast geeft het onder behandeling zijn bij een maag-, darm-, leverziektenarts (MDL-arts) ook een verhoogd risico op dragerschap met een p- waarde van 0.021 en een RR van 3.6, zie tabel 3. Het risico drager te zijn van een resistente Enterobacteriaceae is 3.6 groter bij patiënten die onder behandeling zijn bij een MDL-arts, dan wanneer patiënten dit niet zijn. Andere risicofactoren waar tijdens het onderzoek naar gekeken zijn laten geen significant verschil zien tussen de twee patiëntengroepen. Van deze risicofactoren zijn dan ook geen relatief risico berekend. 12

Tabel 3. Resultaten van de onderzochte patiëntenpopulatie. Geen resistentie aangetoond (n=179) Resistentie aangetoond (n=21) P-waarde Relatief Risico (RR) Gemiddelde leeftijd in jaren 68 (23-95) 71 (40-96) 0.000 Man 99 (55,3%) 10 (47,6%) 0.503 Vrouw 80 (44,7%) 11 (52,4%) Geboorteland Nederland 158 (88,3%) 13 (61,9%) 0.004* 3.6 Elders 21 (11,7%) 8 (38,1%) Resistente Enterobacteriaceae ESBL positief - 13 (61,9%) BRMO positief (anders dan ESBL) - 5 (23,8%) ESBL én BRMO positief - 3 (14,3%) Buitenlandbezoek <1 jr geleden 86 (48%) 11 (52,4%) 0.707 Ziekenhuisopname in het buitenland <1 jr geleden Ziekenhuisopname in het buitenland <1 jr geleden bij familieleden Ziekenhuisopname in Nederland <1 jr geleden 8 (4,5%) 1 (4,8%) 1.000* 12 (6,7%) 2 (9,5%) 0.646* 84 (46,9%) 9 (42,9%) 0.724 Onder behandeling van 142 (79,3%) 15 (71,4%) 0.406* huisarts/specialist Maag-, darm-, leverziekten 14 (9,6%) 5 (33,3%) 0.021* 3.6 Andere specialismen 128 (90.4%) 10 (66.6%) Antibioticagebruik <1 jr geleden 80 (44,7%) 9 (42,9%) 0.917 Blaascathetergebruik <1 jr geleden 47 (26,3%) 8 (38,1%) 0.109 Gebruik van afweer beïnvloedende middelen 20 (11,2%) - 0.139* Woonachtig in verpleeg/verzorghuis 15 (8,4%) 2 (9,5%) 0.695* Beroepsmatig contact met dieren 12 (6,7%) - 0.619* Werkzaam in de gezondheidszorg 23 (12,8%) - 0.140* Conform de definities van de ESBL & BRMO richtlijn van de NVMM uit 2012. Berekend met de T-toets in SPSS. Berekend met de chi-kwadraat in SPSS. * Berekend met de fisher s exact test in SPSS. 13

5. Conclusie Dit prospectief cohort onderzoek toont aan dat 10,5% van de nieuw opgenomen patiënten drager is van een resistente Enterobacteriaceae. Er zijn ook twee risicofactoren aan te tonen. Zo geeft een geboorteland anders dan Nederland én het onder behandeling zijn bij een maag-, darm-, leverziektenarts (MDL-arts) een verhoogd risico op dragerschap van resistente Enterobacteriaceae. De twee gevonden risicofactoren voorkomend uit dit onderzoek zijn geen risicofactoren waarop het huidige isolatiebeleid is afgestemd. Een risicofactor voor het isolatiebeleid wat nu gehandhaafd wordt betreft alleen patiënten die de afgelopen twee maanden, langer dan 24 uur, opgenomen zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis. 6. Discussie Het belangrijkste resultaat uit het onderzoek is dat 10,5% van de nieuw opgenomen patiënten drager is van een resistente Enterobacteriaceae. Dit percentage kan dienen als een inzichtelijke nulmeting om de resistentieontwikkeling in het OLVG te monitoren. Een geboorteland anders dan Nederland én het onder behandeling zijn van een MDL-arts zijn factoren die een verhoogd risico aantonen voor dragerschap van resistente Enterobacteriaceae. Ook het onderzoek uit 2010 [11] laat zien dat patiënten met diarree en buikklachten een hoge prevalentie hebben met resistente Enterobacteriaceae. Dit suggereert een bevestiging dat patiënten die onder behandeling zijn van een MDL-arts een verhoogd risico lopen. Deze gevonden risicofactoren zijn geen factoren waarop het huidige isolatiebeleid in het OLVG is afgestemd. Nu wordt de richtlijn van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) gevolgd en worden alleen patiënten die de afgelopen twee maanden, langer dan 24 uur, opgenomen zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis in isolatie verpleegd in afwachting van de kweken [13]. In het OLVG wordt regelmatig afgeweken van het landelijk beleid met betrekking tot het isoleren van patiënten op een éénpersoonskamer. Er zijn gewoonweg niet genoeg éénpersoonskamers, waardoor er in het OLVG de afspraak is gemaakt dat patiënten met een ESBL of BRMO eventueel op zaal verpleegd mogen worden. Doordat er op dit moment al veelvuldig afgeweken wordt van het landelijk beleid is het aanpassen van het huidige 14

isolatiebeleid niet direct noodzakelijk, daar er niet voldaan kan worden aan het gewenste beleid, isoleren op een éénpersoonskamer. Het belang van de risicofactor (buitenlandopname) waarop het huidige isolatiebeleid is gebaseerd kan niet worden ondersteund vanuit de verkregen onderzoeksresultaten, omdat er maar negen patiënten opgenomen waren geweest in een buitenlands ziekenhuis. Tevens richtte dit onderzoek zich op een buitenlandopname binnen het afgelopen jaar en zijn deze gegevens niet gespecificeerd op een opname in de afgelopen twee maanden. Alhoewel antibioticagebruik in veel studies naar voren komt als risicofactor voor dragerschap van resistente Enterobacteriaceae komt dat uit deze resultaten niet als een dergelijk risico naar voren. Verblijf in verpleeg- en verzorghuizen wordt ook aangeduid als een factor voor patiënten om sneller resistentie voor antibiotica te ontwikkeling, maar de resultaten uit het onderzoek bekrachtigen dit niet. In totaal hebben er van de 200 deelnemende patiënten 89 patiënten het afgelopen jaar antibiotica gebruikt en zijn er bij 80 patiënten geen resistente Enterobacteriaceae aangetoond. Dit geldt ook voor andere risicofactoren die onderzocht zijn, zoals blaascathetergebruik bij patiënten, het werken in de gezondheidszorg of het eerder opgenomen geweest zijn in een Nederlands ziekenhuis (zie tabel 3). Wanneer het onderzoek herhaald wordt en er vergelijkbare resultaten en risicofactoren worden gevonden, kan het isolatiebeleid daarop mogelijk aangepast worden. Wellicht zijn er dan ook in Nederland meerdere studies verricht naar dragerschap van resistente Enterobacteriaceae en de daarbij horende risicofactoren. De verwachtingen zijn dat resistentieontwikkeling van bacteriën in de toekomst alleen maar zal toenemen. Is het dan reëel om isolatiemaatregelen toe te passen bij patiënten waarvan er bevestigd is dat zij een resistente Enterobacteriaceae met zich meedragen? Want niet van iedere patiënt wordt er kweekmateriaal afgenomen, daar er geen aanleiding toe is. Van het overgrote deel van de opgenomen patiënten is er dus geen resistentiestatus bekend. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat van de 21 patiënten met een resistente Enterobacteriaceae er slechts drie patiënten in isolatie werden verpleegd vanwege eerder gevonden resistentie, de uitslagen van de andere 18 patiënten zijn onverwachte bevindingen. Om iedere patiënt bij binnenkomst in het ziekenhuis in isolatie te verplegen, in afwachting van de kweekuitslag, is voor nu niet haalbaar. Patiënten in isolatie verplegen is arbeidsintensief en er zijn te weinig éénpersoonskamers om aan het gewenste beleid te voldoen. 15

Daardoor rijst de vraag of toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen niet voldoende zijn tijdens de zorgmomenten rondom een patiënt. De algemene voorzorgsmaatregelen zijn namelijk van groot belang in ziekenhuizen om verspreiding van micro-organismen te voorkomen [14]. Is het niet beter om meer bewustwording te creëren bij medewerkers en meer faciliteiten te bieden om deze maatregelen te kunnen nemen? Een vervolgonderzoek naar de mogelijke verspreiding van resistente Enterobacteriaceae tussen patiënten kan aantonen of isolatiemaatregelen toegepast dienen te worden bij dragerschap of dat de algemene voorzorgsmaatregelen volstaan bij de zorgmomenten rondom een patiënt. Met een dergelijk onderzoek kan het belang van het huidige isolatiebeleid onderbouwd of verworpen worden. Dit onderzoek bevat een aantal sterke punten, echter ook een aantal aandachtspunten. Allereerst de sterke punten van dit onderzoek. De deelnemende populatie van het onderzoek omvat een grote groep patiënten. Daarnaast zijn er gevarieerde afdelingen in het ziekenhuis bezocht om de gegevens te verzamelen, om zo een reëel beeld te vormen van de patiëntenpopulatie in het OLVG. Waardoor de gevonden resultaten een goede afspiegeling weergeven van de gehele patiëntenpopulatie van het OLVG. Er was een evenredige verdeling van de patiëntenpopulatie, qua leeftijd en geslacht. Daarnaast zijn er ook een paar aandachtspunten vastgesteld. Zo bleken er veel kweekmaterialen het MML niet te bereiken. Uiteindelijk misten er 25 kweken van de gevraagde 225 patiënten, waardoor het totale aantal patiëntenmaterialen uitkwam op 200. Nadat dit geconstateerd was is er meer aandacht besteed aan het informeren van de verpleegkundigen, om zo het belang van de kweekmaterialen te benadrukken. Niet iedere patiënt wilde deelnemen aan het onderzoek, maar ook werd niet iedere patiënt benaderd om deel te nemen. Dit vanwege het afwezig zijn ten tijde van het onderzoek of het niet willen verstoren van de rust van de patiënt. 16

7. Aanbevelingen De volgende aanbevelingen komen voort uit dit onderzoek. Het continueren van het huidige isolatiebeleid in het OLVG. Het herhalen van het onderzoek, waarbij de resultaten van dit onderzoek als nulmeting gebruikt kunnen worden. Hierdoor kan er gemonitord worden of er bij de patiëntenpopulatie van het OLVG een stijging of daling in de resistentieontwikkeling plaatsvindt en of dezelfde factoren een risico vormen voor dragerschap. Het belang en de effectiviteit van de algemene voorzorgsmaatregelen meer onder de aandacht brengen door middel van klinische lessen bij de medewerkers van het OLVG, zodat deze maatregelen op de juiste momenten toegepast worden om zo de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. Het uitvoeren van een nieuw onderzoek naar de verspreiding van resistente Enterobacteriaceae tussen patiënten. Dit onderzoek kan mogelijk inzicht geven op welke aspecten de overdraagbaarheid plaatsvindt. Deze informatie kan resulteren in mogelijke aanpassingen in het huidige isolatiebeleid, waardoor de verspreiding van resistente Enterobacteriaceae tussen patiënten geminimaliseerd kan worden. 17

8. Literatuur [1] Schippers E.I. Antibioticaresistentie. Internetsite Rijksoverheid. Geraadpleegd op 25 oktober 2013. http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/kamerstukken/ 2013/07/02/kamerbrief-over-antibioticaresistentie.html [2] Andriesse G., Kaan J.A., Dresden D. Infectiepreventie, BRMO en A-teams, een gesprek met drie inspecteurs van de IGZ. Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie 2013; 21: 91-94 [3] Bij A.K. van der, Pitout J.D.D. The role of international travel in the worldwide spread of multiresistant Enterobacteriaceae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012; 67: 2090-2100 [4] Paltansing S., Vlot J.A., Kraakman M.E.M. Extended-Spectrum Beta- Lactamase-producing Enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerging Infectious Diseases 2013; 19: 1206-1213 [5] Kuijper E.J., Dissel J.T van. Opmars van resistente gramnegatieve bacteriën. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2010; 154: A2868 [6] Paterson D.L. Resistance in Gram-Negative Bacteria: Enterobacteriaceae. The American Journal of Medicine 2006; 119: S20-S28 [7] Khan A.S., Dancer S.J., Humphreys H. Priorities in the prevention and control of multidrug-resistant Enterobacteriaceae in hospitals. Journal of Hospital Infection 2012; 82: 85-93 [8] Colodner R., Rock W., Chazan B. Risk factors for the development of Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing bacteria in nonhospitalized patients. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2004; 23: 163-167 [9] Kluytmans J., Vandenbroucke-Grauls C., Meer J.W.M van der. Antibioticaresistentie: maatregelen hoognodig. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2010; 154: A2261 18

[10] Stobberingh E.E., Arends J., Hoogkamp-Korstanje J.A.A. Occurrence of Extended-Spectrum Beta-Lactamases (ESBL) in Dutch Hospitals. Infection 1999; 7: 348-354 [11] Reuland E.A., Overdevest I.T.M.A, Naiemi N. al. High prevalence of ESBLproducing Enterobacteriaceae carriage in Dutch community patients with gastrointestinal complains. Clinical Microbiology and Infection 2013; 19: 542-549 [12] Bernards A.T., Bonten M.J.M., Cohen Stuart J., Laboratory detection of highly resistant microorganisms. NVMM Guideline 2012. [13] Richtlijn Werkgroep Infectie Preventie. Bijzonder Resistente Micro- Organismen. 2012 [14] Richtlijn Werkgroep Infectie Preventie. Persoonlijke Beschermingsmiddelen. 2008 19

Bijlage 1: Toestemmingsformulier Toestemmingsverklaring onderzoek Dragerschap van resistente bacteriën onderzoeken bij nieuw opgenomen patiënten in het OLVG Ik heb bovenstaande informatie gelezen en ik heb het doel van de studie begrepen. Ik kreeg voldoende kans om vragen te stellen en mijn vragen werden op een begrijpelijke wijze beantwoord. Door dit formulier te ondertekenen geef ik vrijwillig en met kennis van zaken toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek. Ik geef toestemming om de verkregen gegevens te gebruiken voor het onderzoek. Handtekening en naam deelnemer Datum Ik, ondergetekende, heb de relevante details van deze studie uitgelegd aan de hierboven vermelde persoon. Handtekening en naam studieonderzoeker Datum 20

Bijlage 2: Vragenlijst Vragenlijst horende bij het onderzoek: Dragerschap van resistente bacteriën onderzoeken bij nieuw opgenomen patiënten in het OLVG. Gegevens Datum: Leeftijd: Geslacht: M / V Geboorteland: Buitenlands verblijf Heeft u de afgelopen 12 maanden een land buiten Nederland bezocht? Ja / Nee Zo ja, welk(e) land(en)? Bent u de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? Ja / Nee Zo ja, waar? Zijn uw familieleden de afgelopen 12 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? Ja / Nee Zo ja, waar? Gezondheid en medische behandelingen Bent u de afgelopen 12 maanden in een Nederlands ziekenhuis opgenomen geweest? Ja / Nee Bent u de afgelopen 12 maanden voor een ziekte behandeld door een huisarts/medisch specialist? Ja / Nee Zo ja, waarvoor? Bent u de afgelopen 12 maanden behandeld voor een infectie met antibiotica? Ja / Nee Heeft u de afgelopen 12 maanden een blaascatheter gehad? Gebruikt u middelen die de afweer beïnvloeden? Komt u uit een verpleeghuis/zorghuis? Werkt u beroepsmatig met dieren? Werkt u in de gezondheidszorg? Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee 21

Bijlage 3: Informatiebrief Dragerschap van resistente bacteriën onderzoeken bij nieuw opgenomen patiënten in het OLVG Geachte patiënt, Informatiebrief Inleiding Veel infecties (bijvoorbeeld een urineweginfectie of longontsteking) worden behandeld met antibiotica. Veelvuldig gebruik van antibiotica zorgt ervoor dat de bacteriën de antibiotica kunnen weerstaan; de bacteriën worden ongevoelig, dit wordt ook wel resistent genoemd. Met als gevolg, dat in het ergste geval infecties in de toekomst niet meer te behandelen zijn met antibiotica. Deze toenemende resistentie voor antibiotica en de verspreiding van resistente bacteriën zijn een bedreiging voor een veilige patiëntenzorg. Infectiepreventie in zorginstellingen is dan ook van groot belang om het optreden en verspreiden van infecties te voorkomen. De meeste resistente bacteriën komen voor in de darm. Het testen op zulke bacteriën kan in de toekomst, mogelijk een bijdrage leveren bij het voorkomen van verspreiding van resistente bacteriën. Doel Over dragerschap van resistente bacteriën onder de bevolkingspopulatie is tot op heden weinig bekend. Met dit onderzoek hopen wij een beeld te kunnen vormen van het voorkomen van resistente bacteriën bij de patiënten die opgenomen worden in het OLVG. - Wat is het percentage resistente bacteriën van nieuw opgenomen patiënten binnen de patiënten van het OLVG? - Zijn er risicogroepen onder de patiënten te bepalen met een verhoogd risico op dragerschap van resistente bacteriën? Wat wordt er van u verwacht? Wij willen u vragen om deel te nemen aan dit medisch-wetenschappelijk onderzoek. Indien u hiermee instemt en het toestemmingsformulier tekent, wordt er aan u gevraagd om bij opname eenmalig fecaal materiaal af te staan voor het onderzoek. Daarnaast willen wij u vragen om de bijbehorende vragenlijst in te vullen. Iedere deelnemer hoeft maar één keer deel te nemen aan het onderzoek. Wat houdt het onderzoek in? Iedere werkdag wordt nagegaan welke nieuwe patiënten er opgenomen zijn op de volgende afdelingen: - Chirurgie (A5 en C5) - Interne Geneeskunde (A6, B6 en C6) - Urologie (A7) - Orthopedie (A7 en B7) Er is specifiek gekozen voor deze afdelingen binnen het OLVG om een zo n gevarieerd mogelijk aantal patiënten mee te nemen in het onderzoek. Indien u instemt om deel te nemen aan het onderzoek kunt u fecaal testmateriaal, graag binnen 24 uur na opname, op de volgende manieren afstaan: 22

- U laat de verpleegkundige een rectumuitstrijk maken. - U neemt zelf een rectumuitstrijk af. U doet dit door de kweekstok een klein beetje in de anus te steken en voorzichtig rond te draaien. De kweekstok dient duidelijk gekleurd te zijn na het uitstrijken. - U kunt ook de kweekstok in de ontlasting steken en even ronddraaien. Het fecaal kweekmateriaal wordt op het Medisch Microbiologisch Laboratorium gekweekt op de aanwezigheid van resistente bacteriën. Tijdens de duur van het onderzoek zijn de kweekuitslagen niet inzichtelijk voor derden (artsen, verpleegkundigen etc). Deelname aan dit onderzoek zal nooit een reden zijn om langer in het ziekenhuis te verblijven. Mogelijke voor- en nadelen voor deelname aan het onderzoek Doordat de uitslagen niet inzichtelijk zijn voor derden, maar alleen bestemd zijn voor het onderzoek zullen er dan ook voor u geen consequenties aan de uitslagen verbonden worden. Voor dragerschap van resistente darmbacteriën bestaat geen specifieke behandeling. Deze bacteriën verdwijnen vaak vanzelf binnen 1 jaar. U kunt niet ziek worden van deze bacteriën, het zorgt er alleen voor dat eventuele infecties moeilijker te behandelen zijn met antibiotica. Einde van het onderzoek Wanneer er voldoende gegevens zijn verzameld voor het onderzoek zullen de verkregen data beschreven worden in een onderzoeksverslag. Vragenlijst Graag vragen we u de bijgevoegde vragenlijst in te vullen. Verzekering Aangezien er tijdens de deelname aan deze studie geen risico s verbonden zijn, is er geen speciale schadeverzekering afgesloten. Vertrouwelijkheid Alle onderzoeksgegevens die betrekking hebben op deelnemende personen zullen onder een code worden geregistreerd. De wetenschappelijke informatie die verzameld wordt gedurende het onderzoek zal als vertrouwelijk beschouwd en behandeld worden. De verkregen gegevens worden 15 jaar bewaard, maar alleen ten behoeven van het onderzoek. Bij publicaties naar aanleiding van dit onderzoek zullen de gebruikte gegevens nooit tot een persoon herleidbaar zijn. Alle verzamelde informatie tijdens het onderzoek blijft anoniem. Vragen Mocht u nog vragen hebben of meer informatie willen ontvangen, dan kunt u altijd contact opnemen met Rogier Jansen, arts-microbioloog (020-5993018) of een deskundige Infectiepreventie (020-5993108). Met vriendelijke groet, Rogier Jansen Arts-microbioloog Myrte Molenaar Deskundige Infectiepreventie in opleiding 23

Bijlage 4: Resultaten Tabel 4. Uitgebreid resultatenoverzicht van de onderzochte patiëntenpopulatie. Geen Resistentie Totaal resistentie aangetoond aantal aangetoond (n=21) patiënten (n=179) (n=200) P-waarde Gemiddelde leeftijd in jaren 68 (23-95) 71 (40-96) 69 (23 96) 0.000 Man 99 (55,3%) 10 (47,6%) 109 (54,5%) 0.503 Vrouw 80 (44,7%) 11 (52,4%) 91 (45,5%) 0.503 Geboorteland Nederland 158 (88,3%) 13 (61,9%) 171 (85,5%) 0.004* Europa 5 (2,8%) 3 (14,3%) 8 (4%) 0.040* Afrika 4 (2,2%) 1 (4,8%) 5 (2,5%) 0.429* Azië 4 (2,2%) - 4 (2%) 1.000* Noord-Amerika 2 (1,1%) - 2 (1%) 1.000* Zuid-Amerika 6 (3,4%) 3 (14,3%) 9 (4,5%) 0.056* Oceanië - 1 (4,8%) 1 (0,5%) 0.105* Resistente Enterobacteriaceae ESBL positief - 13 (61,9%) - BRMO positief (anders dan ESBL) - 5 (23,8%) - ESBL én BRMO positief - 3 (14,3%) - Buitenlandbezoek <1 jr geleden 86 (48%) 11 (52,4%) 97 (48,5%) 0.707 Europa 60 (69,8%) 6 (54,5%) 66 (68%) 0.648 Afrika 5 (5,8%) 1 (9,1%) 6 (6,2%) 0.491* Azië 4 (4,7%) - 4 (4,1%) 1.000* Noord-Amerika 5 (5,8%) 1 (9,1%) 6 (6,2%) 0.491* Zuid-Amerika 2 (2,3%) - 2 (2%) 1.000* Oceanië - - - - Multi-continentaal 10 (11,6%) 3 (27,3%) 13 (13,4%) 0.143* Ziekenhuisopname in het buitenland <1 jr 8 (4,5%) 1 (4,8%) 9 (4,5%) 1.000* geleden Europa 6 (75%) - 6 (66, %) 1.000* Afrika - - - - Azië - - - - Noord-Amerika 1 (12,5%) - 1 (11,1%) 1.000* Zuid-Amerika - 1 (100%) 1 (11,1%) 1.000* Oceanië - - - - Multi-continentaal 1 (12,5%) - 1 (11,1%) 1.000* Ziekenhuisopname in het buitenland <1 jr 12 (6,7%) 2 (9,5%) 14 (7%) 0.646* geleden bij familieleden Europa 8 (66,7%) 1 (50%) 9 (64,2%) 1.000* Afrika 1 (8,3%) - 1 (7,2%) 1.000* Azië 1 (8,3%) - 1 (7,2%) 1.000* Noord-Amerika 1 (8,3%) - 1 (7,2%) 1.000* Zuid-Amerika - 1 (50%) 1 (7,2%) 1.000* Oceanië - - - - Multi-continentaal - - - - Conform de definities van de ESBL & BRMO richtlijn van de NVMM uit 2012. Berekend met de T-toets in SPSS. Berekend met de chi-kwadraat in SPSS. * Berekend met de fisher s exact test in SPSS. 24

Tabel 4. Uitgebreid resultatenoverzicht van de onderzochte patiëntenpopulatie. Geen resistentie aangetoond (n=179) Resistentie aangetoond (n=21) Totaal aantal patienten (n=200) P-waarde Ziekenhuisopname in Nederland <1 jr geleden 84 (46,9%) 9 (42,9%) 93 (46,5%) 0.724 Onder behandeling van huisarts/specialist 142 (79,3%) 15 (71,4%) 157 (78,5%) 0.406* Dermatologie 3 (2,1%) - 3 (1,9%) 1.000* Gynaecologie 4 (2,8%) - 4 (2,5%) 1.000* Hartcentrum 18 (12,7%) 1 (6,7 %) 19 (12,1%) 0.705* Interne Geneeskunde 37 (26,1%) 3 (20,0 %) 40 (25,5%) 0.773* Keel-, neus-, oorziekten 1 (0,7%) - 1 (0,6%) 1.000* Longgeneeskunde 8 (5,6%) - 8 (5,1%) 1.000* Maag-, darm-, leverziekten 14 (9,6%) 5 (33,3%) 19 (12,1%) 0.021* Neurologie 5 (3,5%) - 5 (3,2%) 1.000* Oncologie 11 (7,7%) - 11 (7,0%) 0.610* Oogheelkunde 5 (3,5%) 2 (13,3%) 7 (4,5%) 0.160* Orthopedie 20 (14,1%) 2 (13,3%) 22 (14,0%) 1.000* Urologie 16 (11,3%) 2 (13,3%) 18 (11,5%) 1.000* Antibioticagebruik <1 jr geleden 80 (44,7%) 9 (42,9%) 89 (44,5%) 0.917 Blaascathetergebruik <1 jr geleden 47 (26,3%) 8 (38,1%) 55 (27,5%) 0.109 Gebruik van afweer beïnvloedende middelen 20 (11,2%) - 20 (10%) 0.139* Woonachtig in verpleeg/verzorghuis 15 (8,4%) 2 (9,5%) 17 (8,5%) 0.695* Beroepsmatig contact met dieren 12 (6,7%) - 12 (6%) 0.619* Werkzaam in de gezondheidszorg 23 (12,8%) - 23 (11,5%) 0.140* Berekend met de chi-kwadraat in SPSS. * Berekend met de fisher s exact test in SPSS. 25

Bijlage 5: Output SPSS berekeningen Tabel 5. T-test Tabel 6. Relatief risico voor het geboorteland. 26

Tabel 7. Relatief risico voor de behandeling van een maag-, darm- of leverziektenarts. 27