SCS revisie Algemeen Patientcode Vervanging/ Revisie SCS Datum van de revisie SCS / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich? (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase IPG Vervanging IPG? (0) nee (1) ja Gebruikt materiaal IPG: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Gebruikt materiaal: IPG soort (oplaadbaar of niet oplaadbaar) (1) oplaadbaar (2) niet oplaadbaar Gebruikt materiaal: IPG type (101) Itrel 3 (102) Synergy Versitrel (103) Synergy (104) Prime Advanced (105) Restore advanced (106) RestoreSensor (107) RestoreUltra (201) Genesis XP (202) Genesis (203) Eon (204) Eon C (205) Eon mini (301) Precision (401) System (Senza) Revisie pocket? (0) nee (1) dieper gelegd (2) verplaatst Nieuwe pocket locatie (1) Abdomen (2) Subclav. (3) Gluteaal (4) Thorax (8) Elders, namelijk... Elders, namelijk... Elektrodes Revisie elektrode? (0) nee (1) gerepositioneerd (2) vervangen Elektrode revisie (1e elektrode) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig Soort elektrode (1) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead Revisie/bijplaatsing 2e elektrode? (0) nee (1) gerepositioneerd (2) vervangen (3) nieuw geplaatst (bijgeplaatst) Elektrode revisie (2e elektrode) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig (8) n.v.t. geen tweede electrode Soort elektrode (2) (1) percutaan (2) s-lamitrode (3) chirurgische lead versie 4 nov 2011 Page 1 of 5
Overig Revisie fixatie? (0) nee (1) ja Revisie connectoren? (0) nee (1) ja Revisie verlengkabels? (0) nee (1) ja Duur ingreep (minuten) Duur (eventuele) opname (dagen) Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: cardioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen Instrument: NRS. versie 4 nov 2011 Page 2 of 5
Complicatie Complicatie (301) pock.: wonddehiscentie (302) pock.: infectie van de pocket (303) pock.: hematoom pulsgenerator (304) pock.: migratie pulsgenerator (305) pock.: pijnklachten rond pulsgenerator (306) pock.: seroom tpv generator (307) pock.: druknecrose pulsgenerator (311) elek.: elektrode dislocatie (312) elek.: elektrode defect (313) elek.: infectie electrode (314) elek.: fixatie probleem (321) conn.: defecte connector (322) conn.: pijn bij/rond de connector (323) conn.: vorming littekenweefsel connector (331) kabel: verlengkabel defect (332) kabel: infectie verlengkabel (333) kabel: pijn rond de verlengkabel (334) kabel: littekenweefsel verlengkabel (341) alg.: postspinale punctie hoofdpijn (342) alg.: epiduraal hematoom (343) alg.: epiduraal abces (344) alg.: neurologische uitval (345) alg.: allergische reacties rond ingreep (346) alg.: dura perforatie (spinal tap) (347) alg.: liquor bij electr. subcutaan (hygroom) (348) alg.: onvoldoende stimulaties in pijngebied (349) alg.: uitbreiding pijngebied (350) alg.: onkunde van patiënt met systeem (361) pulsg.: patiënt programmer malfunctie (362) pulsg.: voortijdig defect pulsgenerator (363) pulsg.: communicatie pulsg. onmogelijk (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 3 of 5
Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden versie 4 nov 2011 Page 4 of 5
Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 5 of 5