Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Met o Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm die geboden wordt door een organisatie of dienst die niet vergund is door het VAPH maar wel gesubsidieerd is door een andere overheidsdienst van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Wie moet dit formulier invullen? Dit formulier moet ingevuld en ondertekend worden door de persoon met een handicap die het persoonsvolgend budget zal ontvangen of door zijn wettelijk vertegenwoordiger. Identificatiegegevens van de persoon die ondersteuning nodig heeft 1 Vul hieronder de gegevens in van de persoon die ondersteuning nodig heeft. Uw dossiernummer vindt u op alle brieven van het VAPH. Als u nog geen dossiernummer hebt bij het VAPH of als u uw dossiernummer niet meer weet, hoeft u het niet in te vullen. Uw rijksregisternummer staat op de achterkant van uw identiteitskaart: het bestaat uit 11 cijfers en begint met uw geboortedatum (jjmmdd). officiële voornaam achternaam rijksregisternummer dossiernummer Informatie over de combinatie van het budget met een andere zorgvorm 2 Kruis hieronder aan met welke zorgvorm die gesubsidieerd is door een andere overheidsdienst van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin u uw persoonsvolgend budget combineert. Druk voor de zorgvorm waarmee u uw budget combineert de bijlage bij dit formulier af en laat ze invullen door de zorgaanbieder. Als u twijfelt over welk antwoord u moet aankruisen, kunt u het best contact opnemen met de zorgaanbieder die de zorgvorm verstrekt. combinatie met dagcentrum Druk de bijlage bij dit formulier af en laat ze invullen door het dagcentrum. combinatie met organisatie of dienst voor kortverblijf/logeren Druk de bijlage bij dit formulier af en laat ze invullen door de organisatie of dienst voor kortverblijf/logeren. VAPH-F-2016-006-01
combinatie met woonzorgcentrum Druk de bijlage bij dit formulier af en laat ze invullen door het woonzorgcentrum. Bij te voegen documenten 3 Kruis hieronder de bijlagen aan die u bij dit formulier voegt. de bijlage, ingevuld door een dagcentrum de bijlage, ingevuld door een organisatie of dienst voor kortverblijf/logeren de bijlage, ingevuld door een woonzorgcentrum Ondertekening 4 Dit formulier moet ondertekend worden door : de persoon die ondersteuning nodig heeft de wettelijk vertegenwoordiger van de persoon die ondersteuning nodig heeft, als die persoon minderjarig, verlengd minderjarig of onbekwaam verklaard is de voorlopig bewindvoerder de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid, als de persoon die ondersteuning nodig heeft volledig onbekwaam is verklaard, zowel wat betreft de persoon als wat betreft de goederen, en als de bewindvoerder vertegenwoordigingsbevoegdheid heeft gekregen de persoon die ondersteuning nodig heeft én de bewindvoerder die werd aangesteld in het kader van de wet van 17 maart 2013, in de gevallen waarin een bewindvoerder werd aangesteld, anders dan in vorig punt beschreven Ondertekening door de persoon die ondersteuning nodig heeft 5 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld. Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in mijn toestand. Ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger, voorlopige bewindvoerder of bewindvoerder 6 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat deze aanvraag volledig en oprecht is ingevuld. Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm - 2 van 3
Ik hou het VAPH op de hoogte van de belangrijke wijzigingen in de toestand van de persoon die ondersteuning nodig heeft. hoedanigheid wettelijk vertegenwoordiger voorlopige bewindvoerder bewindvoerder Aan wie bezorgt u dit formulier? 7 Bezorg dit formulier aan het team Budgetbesteding van het VAPH op het onderstaande adres. VAPH Team Budgetbesteding Zenithgebouw Koning Albert II-laan 37 1030 Brussel F 02 225 84 05 (vermeld 't.a.v. team Budgetbesteding') budgetbesteding@vaph.be Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm - 3 van 3
Bijlage bij de combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm Gegevens van de persoon met een handicap 1 Vul hieronder de identificatiegegevens in van de persoon met een handicap die van uw zorgaanbod gebruik maakt. officiële voornaam achternaam rijksregisternummer dossiernummer Gegevens van de dienst of organisatie 2 Vul hieronder de gegevens van uw dienst of organisatie in. naam straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer erkenningsnummer of ondernemingsnummer 3 Kruis hieronder het type van uw dienst of organisatie aan. dagcentrum. Ga naar vraag 4. organisatie of dienst voor kortverblijf/logeren. Ga naar vraag 5. woonzorgcentrum. Ga naar vraag 6. 4 Vul in hoe vaak de persoon met een handicap wekelijks gebruik maakt van uw dagcentrum. Eén dag komt overeen met een verblijf vanaf zes uur per dag. Bij het bepalen van het aantal uren of dagen mag u geen rekening houden met vakantie, ziekte, collectieve sluitingsdagen enzovoort. uren per week dagen per week VAPH-F-2016-016-01
5 Vul de periode in waarin de persoon met een handicap gebruik maakt van uw dienst of organisatie voor kortverblijf/logeren. start eind 6 Vul de datum waarop de persoon met een handicap opgenomen is in het woonzorgcentrum. dag maand jaar 7 Vul de kostprijs op jaarbasis in voor het inkopen van zorg en ondersteuning aan de persoon met een handicap in uw dienst of organisatie. euro Ondertekening 8 Onderteken deze bijlage. functie Druk in het vak hiernaast uw stempel af Bijlage bij de combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm - 2 van 2