SIGNALEMENT Transmurale afstemming van het geneesmiddelengebruik en de rol van geneesmiddelencommissies daarin DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik
Colofon SIGNALEMENT TRANSMURALE AFSTEMMING VAN HET GENEESMIDDELENGEBRUIK EN DE ROL VAN GENEESMIDDELENCOMMISSIES DAARIN A u t e u r ir. Angelie van der Aalst M e t m e d e w e r k i n g v a n dr. Walter Cambach drs. Rob Essink, MPH drs. Menno van Woerkom D T P Ellen Wiggemansen februari 2008 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze rapportage. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van dit rapport is verkregen. Niets uit dit rapport mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming.
Inhoud Samenvatting 5 1 Inleiding 7 1.1 Aanleiding 7 1.2 Doel en vraagstelling 8 1.3 Methode 8 1.4 Indeling rapport 8 2 Taken en functioneren geneesmiddelencommissies 9 2.1 Kenmerken ziekenhuizen en ziekenhuisapotheken 9 2.2 Samenstelling van de geneesmiddelencommissies 10 2.3 Activiteiten geneesmiddelencommissies 11 3 Rol van de geneesmiddelencommissies in de transmurale afstemming van de farmacotherapie 14 3.1 Samenwerking in de regio 14 3.2 Landelijke samenwerking 15 3.3 ASP en poliklinische apotheek 15 4 Gesignaleerde knelpunten 16 4.1 Gescheiden financieringsstructuur eerste en tweede lijn 16 4.2 Kortdurende ziekenhuisopnamen 16 4.3 Substitutiebeleid 17 4.4 Poliklinisch voorschrijven 17 4.5 Gebrekkige uitwisseling medicatiegegevens 18 5 Toekomstvisies 19 5.1 Seamless care 19 5.2 Afstemming met de eerste lijn 19 5.3 Bevorderen bewust voorschrijven 20 5.4 Bevorderen van landelijke uniformiteit in de intramurale assortimentslijst 20 5.5 Bevorderen generiek voorschrijven, intramuraal en poliklinisch 20 5.6 Elektronisch medicatie dossier en landelijk schakelpunt 21 5.7 Apotheker als medicatieveiligheidsspecialist 21 5.8 Farmacotherapie in klinische zorgpaden 21 6 Conclusies en aanbevelingen 22 6.1 Conclusies 22 6.2 Aanbevelingen 23 Geraadpleegde literatuur 25 Bijlage Vragenlijst gebruikt tijdens het interview 26 3
4
Samenvatting Vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen in Nederland kennen een geneesmiddelencommissie. Sinds de invoering van de kwaliteitswet zorginstellingen zijn ziekenhuizen niet meer verplicht om een dergelijke commissie in stand te houden. De wet stelt dat instellingen gehouden zijn aan het leveren van verantwoorde zorg. Een geneesmiddelencommissie zou een belangrijke rol kunnen spelen in de afstemming van transmurale farmaceutische zorg. Het is daarbij wel van belang dat zij voldoende draagvlak heeft binnen het ziekenhuis en dat transmurale afstemming onderwerp op de agenda is. Om het functioneren van geneesmiddelencommissies en hun mogelijke rol in de transmurale afstemming in beeld te brengen heeft DGV gesprekken gevoerd met tien ziekenhuisapothekers als vertegenwoordiger van geneesmiddelencommissies. Negen van de tien (2 academisch, 5 algemeen en 3 topklinisch) bezochte ziekenhuizen heeft een geneesmiddelencommissie, farmacotherapiecommissie of medicatieplatform. Deze commissies zijn voornamelijk intern georiënteerd, de eerste lijn is nauwelijks vertegenwoordigd. Het opstellen van een intramuraal formularium of assortimentslijst behoort in alle gevallen tot het takenpakket van de commissie. Het beleid ten aanzien van nieuwe of dure geneesmiddelen daarentegen slechts in een aantal gevallen. De inkoop van geneesmiddelen gebeurt in alle gevallen door de ziekenhuisapotheek. Hierbij kan als gevolg van de financieringsstructuur van de ziekenhuiszorg onvoldoende rekening worden gehouden met de geneesmiddelprijzen en afspraken in de eerste lijn. De commissies leggen verantwoording af aan de raad van bestuur van het ziekenhuis en geven gevraagd en ongevraagd advies. Transmurale medicatieoverdracht staat niet op de agenda van de geneesmiddelencommissies; toch is de helft van de geneesmiddelencommissies, via een of meerdere leden, betrokken bij transmurale activiteiten. Hiertoe behoren het ontwikkelen van transmurale behandelrichtlijnen, FTTO- en ICTprojecten. Het belang van transmurale afstemming voor een veilige en volledige medicatieoverdracht wordt door alle betrokkenen onderkend. Als belangrijke knelpunten worden gesignaleerd: De gescheiden financieringsstructuur tussen de eerste- en tweedelijnszorg, die substitutie in de hand werkt. Het substitutiebeleid in het ziekenhuis. Dit veroorzaakt een medicatiebreuk en geeft aanleiding tot fouten. De korter wordende opnametijd, waardoor het substitutieprobleem steeds nijpender wordt. En de gebrekkige elektronische uitwisseling van medicatiegegevens, waardoor de medicatieoverdracht vaak onvolledig is en de kans op medicatiefouten toeneemt. Het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars zouden het doorgebruiken van thuismedicatie tijdens opname in het ziekenhuis onder bepaalde condities mogelijk moeten maken. Om ervoor te zorgen dat thuismedicatie niet onnodig wordt gewijzigd en er zo doelmatig wordt voorgeschreven in het ziekenhuis zouden zorgverzekeraars bij de inkoop van intramurale geneesmiddelen een rol moeten krijgen. Daarnaast zou terugsubstitutie naar de thuismedicatie, bij ontslag uit het ziekenhuis, op grote schaal moeten worden bevorderd. 5
Een geneesmiddelencommissie kan met duidelijke richtlijnen een bijdrage leveren aan een doelmatig geneesmiddelengebruik en een betere afstemming met de eerste lijn. De instrumenten die hun hierbij tot de beschikking staan, zijn onder meer: implementatie van het elektronisch voorschrijven (EVS) zowel klinisch als poliklinisch; geven van feedback op het voorschrijven; agendasetting van het substitutiebeleid en het opstellen van transmurale behandelrichtlijnen. Vertegenwoordiging van de eerste lijn in die commissie dient gewaarborgd te worden. 6
1. Inleiding 1.1 Aanleiding Vanuit praktisch, economisch en therapeutisch opzicht is het van belang dat patiënten zo weinig mogelijk wijzigingen in hun geneesmiddelengebruik ondergaan wanneer ze voor behandeling in het ziekenhuis worden opgenomen. Het bestaan van een vaste structuur in elk ziekenhuis in Nederland dat zich bezighoudt met een veilige en doelmatige (transmurale) farmaceutische zorg zou in dat opzicht een wenselijke ontwikkeling zijn. Toch staat het regionaal afstemmen van de farmacotherapie niet hoog op de agenda van ziekenhuizen. Nederland telt 141 verschillende ziekenhuislocaties en 41 buitenpoli s, die door 78 ziekenhuisapotheken van geneesmiddelen worden voorzien (RIVM zorgatlas, 2006). Deze ziekenhuizen zijn georganiseerd in 93 ziekenhuisorganisaties, waarvan 8 academische centra. Vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen hebben een geneesmiddelencommissie, soms ook farmacotherapiecommissie of formulariumcommissie genoemd, ondanks dat ziekenhuizen sinds de invoering van de kwaliteitswet zorginstellingen in 1996 daartoe niet meer verplicht zijn. Volgens de kwaliteitswet zorginstellingen zijn instellingen gehouden aan het leveren van verantwoorde zorg. Dit betekent dat men verplicht is de gezondheid van de patiënt zo goed mogelijk in stand te houden. De taken die geneesmiddelencommissies uitvoeren vallen daarmee onder de noemer kwaliteit en veiligheid van de zorg. Geneesmiddelencommissies kunnen worden gezien als de verantwoordelijke organen voor rationeel voorschrijfgedrag in ziekenhuizen. De twee sturingsinstrumenten die de geneesmiddelencommissie hiervoor in handen heeft zijn een ziekenhuisformularium en farmacotherapeutische behandelrichtlijnen. Ondanks deze in theorie belangrijke rol van de geneesmiddelencommissie op het voorschrijfgedrag van medisch specialisten, blijken in veel ziekenhuizen deze sturingsinstrumenten niet als bindend te worden beschouwd (Fijn 2001). Geneesmiddelencommissies beschikten vaak over te weinig mandaat om specialisten aan te spreken op afwijkend voorschrijfgedrag. Door het coördineren van de geneesmiddelenvoorziening in het ziekenhuis lijken geneesmiddelencommissies bij uitstek geschikt om ook een meer prominente rol te spelen in het afstemmen van de transmurale farmacotherapie. Regionale farmacotherapie-afstemming tussen huisartsen en specialisten werd echter in het onderzoek van Fijn, slechts door de helft van de ziekenhuizen nagestreefd. Economische (o.a. inkoopbeleid) en organisatorische (complexere problematiek in ziekenhuis) barrières liggen volgens dit onderzoek hieraan ten grondslag. Tegen deze achtergrond heeft DGV het plan opgepakt om het takenpakket en het toekomstbeeld van geneesmiddelencommissies onder de loep te nemen. Hiertoe zijn gesprekken gevoerd met een tiental ziekenhuisapothekers. De taken, bevoegdheden en samenstelling van de commissie of werkgroep die zich bezig houdt met de geneesmiddelenvoorziening in het ziekenhuis alsmede de rol die deze commissie of werkgroep heeft of kan hebben in de transmurale farmacotherapie zijn in kaart gebracht. Het onderzoek heeft een aantal kansen en knelpunten gesignaleerd die van belang zijn bij het bevorderen van de farmacotherapeutische coherentie en die daarmee ook van invloed zijn op de medicatieveiligheid. 7
1.2 Doel en vraagstelling Uit de situatie geschetst in de inleiding blijkt dat geneesmiddelencommissies in het verleden niet vanzelfsprekend bezig zijn met transmurale afstemming in de farmacotherapie. Ook bleek uit het onderzoek van Fijn (2001) dat geneesmiddelencommissies erg divers functioneerden. Momenteel is er weinig zicht op de aan- of afwezigheid van geneesmiddelencommissies in het ziekenhuis en het daadwerkelijke takenpakket. DGV wil de stand van zaken met betrekking tot geneesmiddelencommissies evalueren om van daaruit de mogelijkheden te onderzoeken voor een betere transmurale afstemming en de rol die geneesmiddelencommissies daarin kunnen spelen. Het onderzoek heeft een signalerende functie en moet aanbevelingen opleveren die verder richting geven aan het bevorderen van de afstemming in de transmurale farmacotherapie. Het doel van het onderzoek is daarmee tweeledig: 1. Inzicht in de taken, het huidig functioneren en opvattingen van geneesmiddelencommissies van een aantal (algemene) ziekenhuizen in Nederland. 2. Het doen van aanbevelingen en voorstellen voor een betere transmurale afstemming in de farmacotherapie en de mogelijke rol van de geneesmiddelencommissie daarbij. Verdere operationalisering van dit doel heeft geleid tot de volgende vraagstellingen: 1. Wat is de huidige stand van zaken met betrekking tot het functioneren van de geneesmiddelencommissies in Nederland? 2. Welke diversiteit kan worden waargenomen met betrekking tot het takenpakket van de geneesmiddelencommissies? 3. In hoeverre zijn de huidige geneesmiddelencommissies ketengericht? 4. Hoe denkt men over de rol die geneesmiddelencommissies zouden kunnen vervullen binnen de transmurale farmacotherapie. 5. Hoe zou de transmurale farmacotherapie er idealiter uit moeten zien? 1.3 Methode Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn gesprekken gevoerd met 10 ziekenhuisapothekers, meestal het hoofd van de afdeling, die zitting hebben in de geneesmiddelencommissie. Omdat de deelname van artsen aan de geneesmiddelencommissie varieert per ziekenhuis is ervoor gekozen om het gesprek met een apotheker te voeren, die zitting heeft in de commissie. Tijdens de gesprekken is gebruik gemaakt van een semigestructureerde vragenlijst (zie bijlage). Door in de keuze van de ziekenhuizen rekening te houden met grootte, soort (al dan niet academisch) en geografische spreiding, is getracht een goede afspiegeling te krijgen van de ziekenhuizen in Nederland. Het betreft twee academische, drie top klinische en vijf algemene ziekenhuizen. De ziekenhuisapothekers van de geselecteerde ziekenhuizen zijn vervolgens uitgenodigd voor een gesprek. Dit gebeurde door een e-mail met toelichting te sturen naar het secretariaat van de ziekenhuisapotheek, waarna telefonisch contact werd gelegd. Hierna werd een afspraak gemaakt met (meestal) het hoofd van de ziekenhuisapotheek. Het gesprek vond plaats in het ziekenhuis of in de ziekenhuisapotheek. De duur van het gesprek was 1 tot 1,5 uur. Van het gesprek werd een verslag gemaakt. Deze verslagen zijn voor commentaar aan de geïnterviewden gestuurd en vormen de basis van dit rapport. 1.4 Indeling rapport In hoofdstuk 2 worden de bevindingen op de vraagstellingen 1 en 2 besproken. De kenmerken van de betrokken ziekenhuizen en het functioneren van de geneesmiddelencommissies komen daarin aan bod. In hoofdstuk 3 wordt de transmurale samenwerking beschreven en gaat dus in op het ketengericht zijn van geneesmiddelencommissies (vraagstelling 3). Hoofdstuk 4 beschrijft de gesignaleerde knelpunten. In hoofdstuk 5 wordt een blik geworpen op de toekomstvisies met betrekking tot transmurale farmaceutische zorg en gaat daarmee in op vraagstellingen 4 en 5. Het rapport sluit af met conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 6). Ter illustratie zijn geanonimiseerde uitspraken van de geïnterviewden opgenomen, die een kenmerkend beeld schetsen van de praktijk. 8
2. Taken en functioneren geneesmiddelencommissies Wat is de huidige stand van zaken met betrekking tot het functioneren van geneesmiddelencommissies en welke diversiteit in taken kan worden waargenomen. Allereerst worden kenmerken van de verschillende ziekenhuizen gegeven, vervolgens komen de samenstelling en de diversiteit in taken aan bod. Geneesmiddelencommissie, farmacotherapie commissie of kwaliteitscommissie? De organisatiestructuur van de commissie of werkgroep die verantwoordelijk is voor de geneesmiddelen verschilt nogal tussen de bezochte ziekenhuizen. Zo is er bijvoorbeeld sprake van een commissie kwaliteitsborging farmacotherapie (CKF), een medicatieplatform, een farmacotherapiecommissie (FTC) en een geneesmiddelendistributiecommissie (GDC). Hoewel die verschillen zich niet alleen beperken tot naamgeving maar ook inhoudelijk van aard zijn, is er voor gekozen om alle ziekenhuiscommissies die zich bezig houden met geneesmiddelen in dit rapport te betrekken en als geneesmiddelencommissie aan te duiden. 2.1 Kenmerken ziekenhuizen en ziekenhuisapotheken In 8 van de 10 ziekenhuizen is een geneesmiddelen-, kwaliteits- of farmacotherapiecommissie ingesteld. In twee ziekenhuizen is geen geneesmiddelencommissie aanwezig. Het ene ziekenhuis heeft korte lijnen met de betreffende specialisten en kan, omdat het een betrekkelijk klein ziekenhuis is, hierdoor toch een goede en veilige intramurale geneesmiddelenvoorziening waarborgen. Hoewel een intern gerichte geneesmiddelencommissie volgens de ziekenhuisapotheker wel voordelen biedt en bijvoorbeeld sturing gemakkelijker zou maken. In het andere ziekenhuis is de geneesmiddelencommissie in 2005 gestopt. In 2007 is gestart met een zogenaamd medicatieplatform, bestaande uit vijf werkgroepen: 1) EVS/ICT, 2) geneesmiddelendistributiesysteem, 3) opname- en ontslagmedicatie, 4) risicomanagement en 5) FTTO. Dit medicatieplatform draagt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteitstoetsing van het geneesmiddelenbeleid. De bedoeling is dat in 2008 alle werkgroepen functioneel zijn. Een aantal basale kenmerken van de onderzochte ziekenhuizen is bijeengebracht in tabel 2.1.1. De variatie in de kenmerken laat zien dat de grootte van het ziekenhuis geen direct verband heeft met het aantal ziekenhuisapothekers dat werkzaam is in het ziekenhuis. Daarnaast zijn de ziekenhuizen op twee na ook betrokken bij de opleiding van ziekenhuisapothekers. Opvallend is dat in alle ziekenhuizen een ASP-functie dan wel een poliklinische apotheek aanwezig of in oprichting is. 9
Tabel 2.1 Kenmerken ziekenhuizen en ziekenhuisapotheken Ziekenhuis Grootte Aantal apothekers Geneesmiddelen G ASP/poliklinische aantal bedden i.o.= in opleiding Farmacotherapie- F apotheek PKA commissie, anders A Enschede MST 1070 5 + 3 i.o. G+F ASP Amersfoort MMC 982 5 + 2 i.o. G ASP Nijmegen UMCN St Radboud 953 10 + 4 i.o. G PKA Leeuwarden MCL 930 5 + 1 i.o. F ASP Alkmaar MCA 913 4 + 3 i.o. A PKA in oprichting Leiden LUMC 882 9 + 3 i.o. F ASP Eindhoven Catharine 650 9 + 3 i.o. G ASP In oprichting Sittard Maasland 565 4 G ASP Amsterdam OLVG 550 4 + 2 i.o. G ASP Roosendaal St. Franciscus 472 3 nee ASP 2.2 Samenstelling van de geneesmiddelencommissies Hoewel het aantal deelnemers en de samenstelling nogal varieert per ziekenhuis, bestaat een geneesmiddelencommissie meestal uit een of meerdere ziekenhuisapothekers, vaak tevens klinisch farmacoloog, en meerdere specialisten. Een internist is vaak te vinden als lid van de commissie, verder kan de aard van het specialisme sterk variëren. Een enkele keer nemen een directielid of verpleegkundigen deel. De eerste lijn is nauwelijks vertegenwoordigd in geneesmiddelencommissies; in slechts een van de tien ziekenhuizen zijn huisartsen en openbare apothekers commissieleden. Deze samenstelling doet vermoeden dat het werkgebied van de geneesmiddelencommissies voornamelijk intern gericht is. De frequentie waarmee de commissies overleggen varieert van maandelijks tot drie keer per jaar. In de meeste commissies (5 van de 8) wordt het overleg voorgezeten door een medisch specialist en is de ziekenhuisapotheker de secretaris. Een specialist als voorzitter zou volgens sommigen een positieve werking hebben op draagvlak bij en betrokkenheid van de artsen. Tabel 2.2 Samenstelling en frequentie Ziekenhuis Aantal leden Specialisten 1e lijn Voorzitter Jaarlijkse huisarts of frequentie apotheker Enschede MST 10 7 nee internist 8-9 Amersfoort MMC 10 7 nee apotheker 4 Nijmegen UMCN St Radboud 6 3 + directielid nee internist 6 Leeuwarden MCL 7 5 ja, FTTO internist 3-6 Alkmaar MCA medicatieplatform nog niet functioneel Leiden LUMC 8 5 + verpleegkunde nee infectuoloog 12 Eindhoven Catharine 6 5 nee apotheker 6 Sittard Maasland 10 4 huisarts en kinderarts 4 openbare apothekers Amsterdam OLVG 6 5 nee apotheker 4-6 Roosendaal St. Franciscus n.v.t. 10
2.3 Activiteiten geneesmiddelencommissies We gaan steeds meer toe naar een op indicatie gericht formularium in plaats van een geneesmiddelgericht formularium De diversiteit van de geneesmiddelencommissies blijkt niet alleen uit hun samenstelling, maar ook vooral uit het takenpakket. Geneesmiddelencommissies blijken een verscheidenheid aan taken uit te voeren. Deze zijn vastgelegd in een statuut. Bij de meeste commissies vindt periodiek, vaak tegelijk met de beleidscyclus van het ziekenhuis, herbezinning op de taken plaats. De commissies leggen over hun taken verantwoording af aan de raad van bestuur. Ze geven gevraagd en ongevraagd advies aan de directie van het ziekenhuis. De taken van geneesmiddelencommissies variëren van het opstellen van substitutielijsten en assortimentslijsten tot het begeleiden van implementatietrajecten zoals van het elektronisch voorschrijfsysteem. In sommige ziekenhuizen behoort een bepaalde taak tot het werkgebied van de geneesmiddelencommissie, terwijl in een ander ziekenhuis die taak door de ziekenhuisapotheek wordt gedaan. In tabel 2.2 zijn deze taken en functies weergegeven en tot wiens terrein ze behoren weergegeven. Bij sommige taken zijn ook andere (lijn)afdelingen of commissies van het ziekenhuis betrokken. Tabel 2.3 Taken geneesmiddelencommissie Taken Geneesmiddelen Ziekenhuis apotheek Anders Commissie Intramuraal formularium/ 8 assortimentslijst Nieuwe en me too geneesmiddelen 5 3 lijnafdelingen Dure geneesmiddelen 4 4 lijnafdelingen Geneesmiddelen 3 5 GDC medicatieplatform distributie intramuraal Substitutiebeleid 8 2 Transmuraal: formularium/ 4 transmuraal farmaceutisch FTTO/FBR coördinator Implementatie EVS 4 4 GDC medicatieplatform Poliklinisch EVS 3 1 Inkoop van geneesmiddelen 8 Samenvattend signaleren we een aantal activiteiten die tot het takenpakket van de geneesmiddelencommissie (kunnen) behoren: Opstellen ziekenhuisformularium of assortimentslijst Bij alle ziekenhuizen heeft de geneesmiddelencommissie als taak een assortimentslijst of ziekenhuisformularium op te stellen. Met de komst van het elektronisch voorschrijfsysteem is er steeds vaker sprake van een assortimentslijst, in plaats van een meer rigide ziekenhuisformularium. In dit EVS zijn de geneesmiddelen opgenomen waarover de ziekenhuisapotheek beschikt. Door vier van de tien ziekenhuizen worden farmaceutische behandelrichtlijnen (FBR) opgesteld. De richtlijnen zijn meestal indicatiegericht en de afspraken zijn bindend. Er zijn FBR s ontwikkeld over onderwerpen zoals diep veneuze trombose, diabetes, huidaandoeningen, cytostatica en antibiotica. 11
Beleid ten aanzien van nieuwe en me too -geneesmiddelen Het besluit tot al dan niet opnemen van nieuwe geneesmiddelen in het ziekenhuisformularium of assortimentslijst is niet altijd een taak van de geneesmiddelencommissie. Vaak heeft de commissie wel een adviserende taak wanneer het ziekenhuisbreed toegepaste geneesmiddelen zijn. Wanneer het afdelingsspecifieke geneesmiddelen betreft, dan beslist ook de ziekenhuisapotheek of de lijnafdeling over toelating. Voor het beoordelen van de toegevoegde waarde van nieuwe geneesmiddelen of 'me too'-preparaten, wordt gebruik gemaakt van beoordelingsystematieken zoals het GBS (geneesmiddelbeoordelingssysteem ontwikkeld door prof. A. Steenhoek) en informatrix. Beleid ten aanzien van dure geneesmiddelen Vijf van de acht geneesmiddelen commissies houden zich bezig met het beleid ten aanzien van dure geneesmiddelen, voornamelijk immunomodulantia en oncolytica. Deze geneesmiddelen maken zo n 95% van de totale kosten van de ziekenhuisgeneesmiddelen uit en drukken daarmee zwaar op het totale geneesmiddelenbudget. De ziekenhuisdirectie bepaalt uiteindelijk of de beslissingsbevoegdheid voor het toelaten van dure geneesmiddelen bij de lijnafdelingen of geneesmiddelencommissie ligt. Substitutiebeleid Eigenlijk zouden zowel in de eerste als in de tweede lijn dezelfde geneesmiddelen moeten worden gebruikt voor chronische aandoeningen. Dit is beter voor de patiënt, efficiënter en beter uit kostenoogpunt In alle tien ziekenhuizen worden geneesmiddelen bij langdurige opname omgezet volgens het ziekenhuisformularium of de assortimentslijst. Voor een korte ziekenhuisopname geldt dit niet. Omdat de duur van de ziekenhuisopname steeds korter is, worden geneesmiddelen ook vaker niet meer omgezet tijdens opname in het ziekenhuis. Bij veel ziekenhuizen geldt dat als de opnametijd 48 uur of minder is, geneesmiddelen uit de thuissituatie worden doorgebruikt. Soms worden de geneesmiddelen dan niet verstrekt door het ziekenhuis, maar gebruikt de patiënt hiervoor de eigen geneesmiddelen van thuis door. Dit geldt in principe als een economisch delict, toch vindt deze situatie in de praktijk geregeld plaats. Toch blijft het opstellen van substitutielijsten een belangrijke taak voor veel geneesmiddelencommissies. Vooral geneesmiddelen die door prijsafspraken goedkoop door het ziekenhuis kunnen worden ingekocht, worden nog steeds vaak omgezet bij opname in het ziekenhuis. Het gaat hier om protonpompremmers, cholesterolverlagers, orale antidiabetica, Ace-remmers en A2- antagonisten. Psycho-farmaca worden, indien de patiënt goed op de medicatie is ingesteld, vanwege het precaire evenwicht meestal niet omgezet tijdens opname. De discussie over het stoppen van dit substitutiebeleid is in veel ziekenhuizen zeer actueel. Het wordt erkend dat medicatiewijzigingen kunnen leiden tot medicatiefouten. Transmurale activiteiten: Formularium, FTTO en transmurale behandelrichtlijnen. In vijf van de tien ziekenhuizen vindt transmurale afstemming op het gebied van de farmacotherapie plaats. In vier daarvan zijn deelnemers van de geneesmiddelencommissie betrokken; bij een ziekenhuis is het de transmuraal farmaceutisch coördinator die zich hiermee bezighoudt. De manier waarop deze transmurale afstemming plaatsvindt varieert van deelname in FTTO verband (3), waarin transmurale richtlijnen worden ontwikkeld; een transmuraal formularium met gemeenschappelijke geneesmiddelkeuzes (2) en transmurale behandelrichtlijnen die naast farmacotherapie ook andere aspecten van de behandeling bevatten(2). 12
Implementatie EVS In alle ziekenhuizen is men bezig met het ontwikkelen en/of invoeren van het elektronisch voorschrijfsysteem. Ziekenhuisapotheken en geneesmiddelencommissies zijn intensief betrokken bij de implementatie. De betrokkenheid van de geneesmiddelencommissies bij het EVS is met name inhoudelijk van aard, bijvoorbeeld voor wat betreft de geneesmiddelkeuzes. De implementatie gebeurt op verschillende wijzen. Soms wordt EVS voor het hele ziekenhuis tegelijkertijd ingevoerd, soms start men met een of twee afdelingen. In enkele gevallen gebeurt de implementatie van het EVS geheel door de ziekenhuisapotheek. Met het EVS is het voorschrijven van geneesmiddelen in het ziekenhuis beter te sturen. Een specialist dient bij een keuze die afwijkt van het assortiment in het EVS zijn keuze te beargumenteren. Het EVS biedt ziekenhuizen de mogelijkheid om inzicht te krijgen in het voorschrijfgedrag van de eigen specialisten. Bevorderen generiek voorschrijven in de polikliniek De meeste geneesmiddelencommissies richten zich niet op het poliklinisch voorschrijfgedrag en hebben nauwelijks zicht op wat er poliklinisch aan geneesmiddelen wordt voorgeschreven. Twee ziekenhuizen hebben dit onderwerp op de agenda van de geneesmiddelencommissie staan, waarvan een ziekenhuis ook beschikt over een eigen voorschrijfdatabank, zowel klinisch als poliklinisch. Het ziekenhuis dat zicht heeft op poliklinisch voorschrijven constateert dat er verschillen bestaan met het klinisch voorschrijven. Ondanks het ingevoerde EVS op de polikliniek heeft poliklinisch voorschrijven kennelijk meer vrijheidsgraden. In totaal gaan in 2008 vijf van de tien ziekenhuizen zich bezighouden met het elektronisch voorschrijven van geneesmiddelen in de polikliniek. Hierbij wordt vaak gestart met een of twee polikliniekafdelingen. Inkoop van geneesmiddelen De inkoop van geneesmiddelen gebeurt altijd door de ziekenhuisapotheek en is geregeld via inkoop groepen. Ziekenhuizen maken deel uit van regionale inkoopgroepen samen met meerdere ziekenhuizen. Academische ziekenhuizen regelen de inkoop van specialistische geneesmiddelen via een landelijke inkoopgroep: ZAAZ (ziekenhuisapotheken academische ziekenhuizen). Door gezamenlijk in te kopen kunnen geneesmiddelen tegen gunstige voorwaarden worden verkregen. Deze prijsafspraken gelden niet voor alle geneesmiddelen, maar wel voor veel voorgeschreven geneesmiddelen zoals cholesterolverlagers, anti-hypertensiva en maagzuurremmers. Voor het vrije deel, vooral specialistische geneesmiddelen, maken de ziekenhuisapotheken eigen afspraken. Daarbij wordt gelet op farmacotherapie, gebruiksgemak, verkrijgbaarheid, verpakking, voorkeur medisch specialisten en prijs. Geneesmiddelencommissies zijn niet betrokken bij de inkoop van geneesmiddelen. Bij de geneesmiddelkeuze wordt nog niet vanzelfsprekend rekening gehouden met het voorschrijven in de eerste lijn, hoewel het probleem van de duurdere tweedelijns middelen in de eerste lijn wordt erkend. De zeer gunstige prijsafspraken met de farmaceutische industrie belet het generiek voorschrijven in het ziekenhuis. Seamless care (naadloze zorg bij transfer tussen instellingen) zou de oplossing zijn voor dit probleem, hoewel de gescheiden financieringsstructuur hierbij vooralsnog parten speelt. In een samenwerkingsproject, waarbij de eerstelijns protonpompremmers ook in de tweede lijn worden voorgeschreven, moeten de ziekenhuizen voor de meerkosten hiervan schadeloos worden gesteld door de zorgverzekeraar 13
3. Rol van de geneesmiddelencommissies in de transmurale afstemming van de farmacotherapie Een belangrijk aspect van transmuraal overleg is het begrip kweken voor de standpunten, werkwijzen en opvattingen van artsen en apothekers in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg. Dit is de eerste stap op weg naar samenwerking en afspraken maken In hoeverre geneesmiddelencommissies ketengericht zijn, hangt af van de mate van samenwerking met anderen, in de regio of landelijk. 3.1 Samenwerking in de regio Op verschillende manieren wordt vorm gegeven aan regionale samenwerking op het gebied van de farmacotherapie. Zo wordt er samengewerkt tussen de verschillende echelons in transmuraal farmacotherapie overleggroepen (FTTO), resulterend in transmurale farmaceutische behandelrichtlijnen (FBR), FTTO-richtlijnen en formulariumafspraken (zie ook par. 2.3). De helft van de geneesmiddelencommissies zijn via hun deelnemers betrokken bij een vorm van transmurale samenwerking. FTTO-initiatieven zijn niet altijd succesvol. In vijf van de tien ziekenhuizen zijn FTTO-initiatieven in het verleden uiteindelijk gestaakt of op niets uitgelopen. Men ziet meer in gerichte kwaliteitsprojecten rondom een bepaald transmuraal onderwerp. Opvallend is dat transmurale afstemming tussen openbare apotheken en ziekenhuisapotheken ook nog in ander verband plaatsvindt. Alle ziekenhuizen hebben een afstemmingsoverleg met de openbare apotheken, waarin alle aspecten rondom de medicatieoverdracht besproken worden. In deze overleggen worden vele transmurale initiatieven ontplooid, zoals ASP s, ICT-afstemming (o.a. OZIS koppeling) en farmaceutische kwaliteitsprojecten rond bijvoorbeeld opname- en ontslagmedicatie. Deze overlegvormen worden onder andere PFI (platform farmaceutische integratie), kwaliteitskringen, Apotheek Collectief of transmurale medicatieoverdracht (TMO) genoemd. Daarnaast nemen ziekenhuisapothekers deel aan een ziekenhuisapothekers overleg in groter regionaal verband. Dit platform heeft vooral een functie in kennisoverdracht en standpuntbepaling. Deze overleggen zijn niet gebonden aan provinciegrenzen. In veel ziekenhuizen neemt een ziekenhuisapotheker bovendien deel aan het FTO in verpleeg- en verzorgingshuizen waaraan geneesmiddelen worden geleverd. Men is over de kwaliteit van dit overleg zeer te spreken. Een onmiskenbare voorwaarde voor goede samenwerking is een goede ICT-ontwikkeling, die het mogelijk maakt medicatiegegevens adequaat uit te wisselen. Daarnaast is communicatie een sleutelbegrip voor samenwerking. Het uitgangspunt is dat de transmurale farmacotherapie netjes moet worden geregeld. Dit hoeft niet per se via transmurale behandelrichtlijnen te gaan 14
3.2 Landelijke samenwerking In de interviews is er over gesproken op welke manier landelijke samenwerking mogelijk is. Meer uniformiteit in intramuraal voorschrijven is een van de aspecten waar een aantal ziekenhuisapothekers mogelijkheden voor ziet. Het gaat dan om algemeen voorgeschreven geneesmiddelen zoals dermatica en antibiotica. In tegenstelling tot de eerste lijn bestaan er voor de tweede lijn nog geen specifieke landelijke richtlijnen. Door de inkoop van deze geneesmiddelen landelijk te organiseren, zou de uniformiteit bevorderd worden en krijgen patiënten minder te maken met medicatiewijzigingen. Voor specialistische geneesmiddelen geldt dit overigens niet. Hierbij hecht men veel belang aan autonomie in het maken van keuzes. De diversiteit van dermatica is niet bevorderlijk voor de kwaliteit en niet goed voor de patiënt. Landelijke inkoop zou meer uniformiteit brengen en daarbij minder medicatiefouten 3.3 ASP en poliklinische apotheek Bij opname en ontslag ontstaat vaak een medicatiebreuk. Hier ontstaan vaak fouten. Kernpunt is dus: een goede medicatieoverdracht bij opname en ontslag. Het maakt niet uit met welke middelen dit bereikt wordt In zeven van de tien ziekenhuizen is een ASP aanwezig en bij het achtste ziekenhuis is het ASP in oprichting. ASP s zijn belangrijk voor een soepele medicatieoverdracht bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis. Dit doen ze door het vlot leveren van een goed medicatieoverzicht bij opname, het begeleiden van het ontslagrecept en communicatie met de eerste lijn over medicatiewijzigingen. Indien terugsubstitutie plaatsvindt, wordt dit door het ASP geïnitieerd en uitgevoerd. In de sturings- of begeleidingscommissie van het ASP nemen zowel afgevaardigden van het ziekenhuis als van de eerste lijn deel. De twee ziekenhuizen zonder ASP (in oprichting) hebben een poliklinische apotheek, waarvan een in oprichting. Ook deze poliklinische apotheken voeren voor een deel soortgelijke taken uit als het ASP. Bij opname in het ziekenhuis wordt bijvoorbeeld actief de thuismedicatie opgevraagd en bij ontslag uit het ziekenhuis wordt de openbare apotheker op de hoogte gesteld van de ontslagmedicatie. Verder biedt de poliklinische apotheek specialistische farmaceutische zorg bij kanker, nieraandoeningen en diabetes. Terugomzetting van geneesmiddelen bij ontslag uit het ziekenhuis is niet heiligmakend. Het kernprobleem is dat huisartsen en apothekers niet weten welke middelen na ontslag moeten worden gestopt. Dit probleem wordt veroorzaakt door een onvolledige of onduidelijke medicatieoverdracht en daar zou aan gewerkt moeten worden Daarnaast heeft een aantal ziekenhuizen een verpleegkundig transferpunt of transferbalie, waar onder meer afstemming op het gebied van hulpmiddelen met de thuiszorg plaatsvindt. 15
4. Gesignaleerde knelpunten 4.1 Gescheiden financieringsstructuur eerste en tweede lijn Het huidige financieringsmodel is ontwikkeld omdat dit beter voor de patiënt, goedkoper en efficiënter zou zijn. Maar het tegendeel is nu wel bewezen. De gescheiden financiering betekent: verspilling van geneesmiddelen, ondoelmatigheid en het is niet goed voor de patiënt. Andere medicijnen in de eerste dan in de tweede lijn, geeft een grotere kans op fouten De financiering van de geneesmiddelen in het ziekenhuis is anders geregeld dan in de eerste lijn. Daar waar geneesmiddelen in de eerste lijn direct door de zorgverzekeraar worden vergoed, geldt in het ziekenhuis dat er per patiënt een budgetvergoeding is voor de totale zorgkosten per dag inclusief geneesmiddelen. De kortingen die ziekenhuisapotheken krijgen op geneesmiddelen via inkoopafspraken met de farmaceutische industrie zijn daarom relevant voor het ziekenhuis. Zolang de financiering van de geneesmiddelen tussen de eerste en de tweede lijn verschillend is, zal dit de farmacotherapeutische afstemming dwarsbomen. Zorgverzekeraars en overheid zouden meer moeten doen om de financieringsproblematiek aan te pakken Het omzetten van chronische medicatie bij opname in het ziekenhuis naar het geneesmiddel waarover het ziekenhuis goedkoop kan beschikken, blijft door die financieringsverschillen nog steeds de standaardpraktijk. Terwijl de geneesmiddelen voor chronische aandoeningen slechts een klein deel vertegenwoordigen in de totale geneesmiddelenkosten intramuraal. De dure specialistische (met name oncologische) geneesmiddelen zijn verantwoordelijk voor 95% van de geneesmiddelkosten in de tweede lijn, wat over blijft, zo n 5%, vertegenwoordigt de kosten die intramuraal met de chronische (thuis)medicatie zijn gemoeid. Veel ziekenhuisapothekers zijn van mening dat het beter zou zijn voor de patiënt als de chronische thuismedicatie tijdens verblijf in het ziekenhuis gewoon doorgebruikt kon worden, mits medisch verantwoord. Op deze manier vindt er geen medicatiebreuk plaats en is er minder kans op fouten. Niet de ziekenhuisapotheker, maar de openbare apotheker zou dan verantwoordelijk blijven voor die thuismedicatie, ook na opname in het ziekenhuis. Momenteel geldt het doorgebruiken van thuismedicatie in het ziekenhuis als een economisch delict. In hoeverre dit in de toekomst wel gerealiseerd kan worden is vooralsnog onduidelijk. 4.2 Kortdurende ziekenhuisopnamen Door de steeds korter wordende opnametijd, twee tot drie dagen is heel gebruikelijk, zullen patiënten die goed ingesteld zijn op medicatie, minder vaak worden omgezet op geneesmiddelen uit het ziekenhuisformularium. Migrainemiddelen en psychofarmaca worden eigenlijk om deze redenen niet omgezet. Het ziekenhuis moet dan wel beschikken over een grote voorraad geneesmiddelen in kleine verpakkingen. Het doorgebruiken van de specifieke thuismedicatie tijdens zo n korte opname, zou het geneesmiddelengebruik in het ziekenhuis een stuk vereenvoudigen. Alle ziekenhuizen gaven aan dit principe in de praktijk toe te passen bij een korte ziekenhuisopname (minder dan 48 uur), ook al is hier geen wettelijke basis voor. Eigenlijk zou de openbaar apotheker verantwoordelijk moeten blijven voor de thuismedicatie, ook na opname in het ziekenhuis 16
4.3 Substitutiebeleid Bij opname in het ziekenhuis zouden geneesmiddelen niet moeten worden gesubstitueerd als men niet van plan is ook terug te substitueren bij het verlaten van het ziekenhuis In alle tien ziekenhuizen wordt de medicatie bij (langdurige) opname in het ziekenhuis aangepast aan het ziekenhuisassortiment of formularium. De meeste ziekenhuisapothekers zijn van mening dat bij ontslag uit het ziekenhuis deze medicatie in principe terug gezet zou moeten worden naar de thuismedicatie, dit noemt men terugsubstitutie. Het ASP speelt een belangrijke rol in het begeleiden van dat ontslagrecept. Terugomzetting gebeurt echter nog niet in alle ziekenhuizen. Bovendien als wel teruggesubstitueerd wordt, dan gebeurt dit vaak niet voor alle afdelingen van het ziekenhuis. Zo kan het voorkomen dat voor de afdeling heelkunde de medicatie bij ontslag wel teruggezet wordt naar de thuissituatie, maar voor de afdeling interne geneeskunde niet. Alle ziekenhuisapothekers geven aan dat zij zich ervan bewust zijn dat substitutie in het ziekenhuis kan leiden tot hogere kosten in de eerste lijn. En ook dat de kans op medicatiefouten hierdoor wordt verhoogd. Daarbij komt dat de medicatieoverdracht niet altijd duidelijk en volledig is. Dubbel medicatiegebruik, therapieontrouw en onjuiste doseringen kunnen dan het gevolg zijn. Ook is niet altijd duidelijk wie verantwoordelijk is voor welke medicatie op welk moment. Duidelijke afspraken ontbreken over wie verantwoordelijk is voor de medicatie op welk moment. Terugsubstitutie gebeurt helaas niet door alle specialisten. Dit zou wel moeten. Elke omzetting kan fouten introduceren in het geneesmiddelengebruik. Ook generieke substitutie, wat gezien wordt als tamelijk veilig, kan verwarring veroorzaken door bijvoorbeeld een andere verpakking; en daardoor tot therapieontrouw leiden. 4.4 Poliklinisch voorschrijven Over poliklinisch voorschrijven: Hier kan de arts zijn frustraties botvieren over het strakke interne beleid, zodat er een oerwoud aan verschillende middelen ontstaat. Ook onderzoeken met de farmaceutische industrie kunnen hier vrijer worden uitgevoerd Er is weinig zicht op het poliklinisch voorschrijfgedrag in de ziekenhuizen. De meeste apothekers zien het poliklinisch voorschrijfbeleid niet als een taak van de geneesmiddelencommissie. Welke geneesmiddelen er poliklinisch worden voorgeschreven, bevindt zich dan ook grotendeels buiten het blikveld van de ziekenhuisapotheek. Toch is het poliklinisch voorschrijven zeer van belang als het gaat om transmurale afstemming en medicatieveiligheid. Deze geneesmiddelen worden wel voorgeschreven in het ziekenhuis, maar de aflevering van de geneesmiddelen en dus ook de medicatiebewaking vindt plaats door de openbare apotheker. Onzeker is in hoeverre de openbare apotheker bij onduidelijkheden of vragen contact kan opnemen met de ziekenhuisapotheek en de specialist, als ook het ziekenhuis geen inzicht heeft in dit polklinisch voorschrijven. De invoering van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) kan hier mogelijk verandering in brengen. In een van de bezochte ziekenhuizen wordt momenteel al gebruik gemaakt van poliklinische voorschrijfgegevens als feedback-instrument. Invoeren van het EVS is een crime. Er zijn drie of vier systemen en die zijn allemaal weer anders en geen van alle perfect 17
4.5 Gebrekkige uitwisseling medicatiegegevens Elektronische uitwisseling van medicatiegegevens tussen ziekenhuis en openbare apotheek, wordt besproken in het regionale apothekersoverleg. Een aantal ziekenhuizen heeft een inkijkfunctie gerealiseerd met de openbare apotheek. Daadwerkelijke uitwisseling van de medicatiegegevens is bij de meeste ziekenhuizen echter nog toekomstmuziek. Het op elkaar afstemmen van verschillende automatiseringssystemen in ziekenhuizen en openbare apotheken is een zeer moeizaam en langdurig proces. Alle partijen onderkennen het belang van een adequate elektronische uitwisseling voor een soepele medicatieoverdracht en zijn daar volop mee bezig. 50 tot 60% van de OZIS-lijst klopt niet; dus dan wordt het moeilijk om het medicatiegebruik van de patiënt compleet te hebben bij opname. 18
5. Toekomstvisies Het belang van goede medicatieveiligheid wordt steeds breder gedragen. Afstemming tussen ziekenhuis en andere zorgorganisaties is steeds meer van belang. Geneesmiddelencommissies en ziekenhuisapothekers dragen hier aan bij. In de interviews is een aantal toekomstvisies ter sprake gekomen waarin transmurale farmacotherapieafstemming goed geregeld is. Seamless care Afstemming met de eerste lijn door bijvoorbeeld transmurale behandelrichtlijnen Bevorderen bewust voorschrijven Bevorderen elektronisch (poliklinisch) voorschrijven Bevorderen van landelijke uniformiteit van de intramurale assortimentslijst. Elektronisch medicatiedossier en landelijk schakelpunt Apotheker als medicatieveiligheidsspecialist/consultant Klinische zorgpaden/medicatieplatform 5.1 Seamless care Zorg wordt in de toekomst steeds patiëntgerichter, de muren verdwijnen. De locatie doet er niet meer toe, de zorg verhuist met de patiënt mee Het uitgangspunt bij seamless care is naadloze en veilige zorg bij transfer van patiënten van de ene naar de andere organisatie. Door goede communicatie over ontslagmedicatie en zo weinig mogelijk te substitueren, is in die seamless care situatie minder sprake van medicatiebreuk en neemt de kans op fouten af. Helaas staat de huidige financieringsstructuur deze manier van werken in de weg. Het doorgebruiken van de (vaak chronische) thuismedicatie bij opname in ziekenhuis betekent nu: het plegen van een economische delict. Zorgverzekeraars zouden daar, meer dan nu gebeurt, aandacht voor moeten hebben. Als de economische barrières zijn opgeheven kan de zorg voor de patiënt echt centraal staan 5.2 Afstemming met de eerste lijn De geneesmiddelencommissie is belangrijk voor transmurale afstemming omdat zij zorgt voor draagvlak binnen de medische staf Dit aspect wordt door alle ziekenhuizen genoemd als belangrijk aandachtspunt ook in de toekomst. Men ziet het belang van transmurale afstemming op het gebied van farmacotherapie in. Afstemmen van behandelprotocollen met de eerste lijn betekent niet per definitie dat intra- en extramuraal dezelfde geneesmiddelen moeten worden voorgeschreven, maar dat het behandelbeleid voor beide partijen duidelijk is. Het opstellen van transmurale formularia en richtlijnen is een moeizaam proces en kost veel tijd. Bovendien moet het formularium ook actueel gehouden worden anders verliest het zijn waarde voor de praktijk. In de transmurale behandelrichtlijnen zou ook aandacht moeten zijn voor indicatiestelling en diagnostiek (zoals labbepalingen). 19
Een goede medicatieoverdracht bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis is zeker zo belangrijk als het opstellen van richtlijnen. Momenteel worden medicatiegegevens door een aantal ziekenhuizen elektronisch uitgewisseld met de eerste lijn. Voor digitale gegevensuitwisseling geldt dat informatiesystemen met elkaar moeten kunnen communiceren. Hierbij ervaart men nog veel problemen. Medicatiegegevens zijn onvolledig of bevatten onjuistheden. Goede communicatie tussen openbare apotheker en het ziekenhuis blijft daarom van essentieel belang. Landelijk zijn ziekenhuisapothekers bezig met het opstellen van normen voor een veilige medicatieoverdracht. In dit door de Inspectie voor de gezondheidszorg begeleid traject worden alle aspecten van een veilige medicatieoverdracht benoemd. De verantwoordelijkheden van de ziekenhuisapotheker en de openbare apotheker bij de transmurale medicatieoverdracht zullen daarmee een stuk duidelijker zijn. transmurale afstemming wordt steeds belangrijker door korter verblijf in het ziekenhuis en het verdwijnen van de muren 5.3 Bevorderen bewust voorschrijven De gemiddelde specialist heeft geen idee van het verschil in geneesmiddelprijzen tussen de eerste en de tweede lijn Bewustwording van het voorschrijfgedrag draagt bij aan een doelmatig geneesmiddelengebruik. In de eerste lijn gebeurt die bewustwording met name door het geven van feedback op het voorschrijfgedrag. Huisartsen zien op het FTO hun eigen prescriptiecijfers gepresenteerd en kunnen die vergelijken met anderen. In de Benchmark Voorschrijven (DGV, 2007) zijn landelijke prescriptiecijfers in kaart gebracht. Het bespreken van voorschrijfcijfers in het ziekenhuis staat nog in de kinderschoenen. Kostenbewustzijn en doelmatig voorschrijven staan niet hoog op de agenda van interne besprekingen. Ziekenhuisapothekers zien hier een toekomstige taak voor de geneesmiddelencommissies. Feedback op het voorschrijfgedrag gebeurt door middel van prescriptiecijfers. Door verschillen in het voorschrijven bespreekbaar te maken, vindt bewustwording van het voorschrijfgedrag plaats en wordt sturing op voorschrijven mogelijk. Daarnaast zou in de opleiding tot arts meer aandacht moeten komen voor doelmatig geneesmiddelengebruik en invloeden op het voorschrijven. 5.4 Bevorderen van landelijke uniformiteit in de intramurale assortimentslijst Voor een aantal geneesmiddelgroepen zou landelijke uniformiteit in de intramurale assortimentslijst volgens de geïnterviewden nagestreefd kunnen worden. Het dermatologisch formularium, dat in veel regio s gebruikt wordt, zou vertaald kunnen worden naar een landelijke richtlijn. Ook voor het antibioticumbeleid zouden landelijke richtlijnen kunnen worden ontwikkeld. Bestaande landelijk transmurale richtlijnen zijn meestal niet zo specifiek, de NHG-standaarden zijn dat wel 5.5 Bevorderen generiek voorschrijven, intramuraal en poliklinisch Generiek voorschrijven is een zeer ongebruikelijke praktijk in ziekenhuizen. Een aantal apothekers noemt het bevorderen van generiek voorschrijven, vooral poliklinisch maar op den duur ook klinisch, als een toekomstig aandachtspunt. Momenteel heeft slechts een van de tien ziekenhuizen zicht op het poliklinisch voorschrijven. Alle ziekenhuizen echter, erkennen de grotere variatie in voorschrijfgedrag. Het voorschrijven van geneesmiddelen door middel van het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), biedt mogelijkheden tot feedback en sturing. 20
De implementatie van het EVS, klinisch en poliklinisch, is een taakgebied voor de komende jaren. Voor de geneesmiddelkeuzes in dit voorschrijfsysteem dient afgestemd te worden met de eerste lijn. De zorgverzekeraar kan hier faciliterend in optreden. 5.6 Elektronisch medicatiedossier en landelijk schakelpunt De kwaliteitswet zorginstellingen heeft tot de introductie van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in ziekenhuizen geleid. Dit VMS moet de veiligheid van patiënten tijdens het zorgproces in het ziekenhuis garanderen. Hierbij is de kwalitatieve doelstelling geformuleerd dat het aantal vermijdbare fouten in 2011 met de helft is teruggebracht ten opzichte van 2006. ICT-ontwikkelingen zijn van grote invloed op een veilige en volledige medicatieoverdracht. In het transitieakkoord farmaceutische zorg (VWS 2007) zijn afspraken gemaakt tussen VWS, Zorgverzekeraars Nederland en de KNMP over de invoering van het EMD in apotheeksystemen. Het landelijk schakelpunt moet elektronische uitwisseling van medicatiegegevens mogelijk maken. De ziekenhuisapotheek heeft hier volop mee te maken. Ook de werkzaamheden van de geneesmiddelencommissie hangen hier in belangrijke mate mee samen. De invoering van het EMD (elektronisch medicatiedossier) en het EPD (elektronisch patiëntendossier) zijn daarom belangrijke onderwerpen op de agenda van de geneesmiddelencommissie. 5.7 Apotheker als medicatieveiligheidsspecialist De openbare apotheek en de ziekenhuisapotheek gaan steeds intensiever samenwerken. Een soepele elektronische uitwisseling van medicatiegegevens is daarbij een belangrijke voorwaarde Medicatieveiligheid staat volop in de schijnwerpers. Door hun kennis over de werking van geneesmiddelen en hun samenwerking met de eerste lijn op het gebied van uitwisseling van medicatiegegevens worden apothekers steeds meer gezien als de medicatieveiligheidsspecialist bij uitstek. De huidige ICT-ontwikkelingen (OZIS-koppeling en landelijk schakelpunt) en de belangrijke rol die apothekers hierin spelen maken de positie van apothekers in het proces van de medicatiebewaking zelfs nog sterker. Dit is een goede ontwikkeling volgens de geïnterviewden; apothekers zouden zich ook meer als medicatieveiligheidsspecialist moeten profileren. 5.8 Farmacotherapie in klinische zorgpaden Transmurale farmacotherapeutische afstemming zou ingebed moeten worden in de klinische zorgpaden. Dan heb je alle schakels in het zorgproces geïntegreerd. Veel ziekenhuizen zijn al begonnen met klinische zorgpaden; als je hierin ook de farmacotherapie zou kunnen opnemen zit je gebeiteld Klinische zorgpaden zijn een instrument voor het optimaliseren van het zorgproces. Bij klinische of poliklinische zorgpaden staan doelmatigheid en efficiëntie van de zorg centraal. Bezoeken van de patiënt aan het ziekenhuis voor diagnostiek of behandeling worden zoveel mogelijk in een keer gepland. Indien in de contacten verschillende disciplines zijn betrokken, dan worden die afspraken qua tijd en routing op elkaar afgestemd. De klinische zorgpaden zouden uitgebreid kunnen worden naar de polikliniek en de eerste lijn, waarbij tevens de farmacotherapie een van de zorgpad-aspecten is. Per klinisch zorgpad is dan bovendien de transmurale afstemming goed geregeld. 21
6. Conclusies en aanbevelingen 6.1 Conclusies Achtereenvolgens wordt per vraagstelling besproken wat de conclusies zijn, die op basis van de interviews met de twee academische, drie topklinische en vijf algemene ziekenhuizen kunnen worden getrokken. 1. Wat is de huidige stand van zaken met betrekking tot het functioneren van de geneesmiddelencommissies in Nederland? Vrijwel alle ziekenhuizen hebben een commissie of platform die het beleid maakt met betrekking tot de geneesmiddelenvoorziening, ondanks dat ziekenhuizen sinds de invoering van de kwaliteitswet zorginstellingen (1996) daartoe niet meer verplicht zijn. Deze commissie of dit platform wordt niet altijd geneesmiddelencommissie genoemd, maar kan ook de vorm hebben van een medicatieplatform bestaande uit verschillende werkgroepen, een formulariumcommissie of een farmacotherapiecommissie. In een enkel geval is er geen geneesmiddelencommissie aanwezig. Hier wordt een dergelijke commissie wel enigszins gemist, omdat daarmee meer sturing mogelijk is. 2. Welke diversiteit kan worden waargenomen in het takenpakket van de geneesmiddelencommissies? De geneesmiddelencommissies zijn samengesteld uit een of meerder ziekenhuisapothekers en meerdere medisch specialisten. De eerste lijn is nauwelijks vertegenwoordigd in de commissies. Het takenpakket van de geneesmiddelencommissies is zeer verschillend. Het opstellen van een intramuraal formularium of assortimentslijst gebeurt in alle ziekenhuizen waar een geneesmiddelencommissie of formulariumcommissie aanwezig is, door die commissie. Daarnaast behoren taken, zoals het beleid ten aanzien van nieuwe of dure geneesmiddelen, in sommige ziekenhuizen tot het terrein van de ziekenhuisapotheek terwijl dat bij anderen door de geneesmiddelencommissies wordt gedaan. De implementatie van het elektronisch voorschrijfsysteem staat in alle ziekenhuizen op de agenda. Vaak is de geneesmiddelencommissie daar inhoudelijk bij betrokken. Inkoop van geneesmiddelen gebeurt in alle gevallen door de ziekenhuisapotheek. Geneesmiddelencommissies leggen verantwoording af aan de raad van bestuur van het ziekenhuis, aan wie ze gevraagd en ongevraagd advies geven. 3. In hoeverre zijn de huidige geneesmiddelencommissies ketengericht? De werkzaamheden van geneesmiddelencommissie hebben vooral betrekking op de intramurale geneesmiddelenvoorziening. Slechts de helft van de geneesmiddelencommissies is via haar leden betrokken bij transmurale afstemmingsprojecten, het ontwikkelen van transmurale behandelrichtlijnen of FTTO s. Transmurale medicatieoverdracht staat niet op de agenda van geneesmiddelencommissies, maar is wel een belangrijk afstemmingspunt in de regionale overlegsituaties tussen openbare en ziekenhuisapothekers. Hier worden automatiseringsaspecten van de elektronische medicatieoverdracht besproken en ontstaan initiatieven tot bijvoorbeeld samenwerking in een apotheekservicepunt (ASP). Ook zijn ziekenhuisapothekers betrokken bij de geneesmiddelenvoorziening in verpleeg- en verzorgingshuizen. Zij nemen bijvoorbeeld deel in de FTO-groepen van deze instellingen. 4. Hoe wordt gedacht over de rol die de geneesmiddelencommissies zouden kunnen vervullen binnen de transmurale farmacotherapie? Een geneesmiddelencommissie, farmacotherapiecommissies of medicatieplatform zou op verschillende manieren direct en indirect een rol kunnen spelen in de transmurale farmacotherapie. Ten eerste 22