SCS behandeling Algemeen Patientcode Proefbehandeling SCS Datum SCS proefbehandeling / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Werd de ingreep in dagbehandeling of klinisch uitgevoerd? (1) dagbehandeling (2) klinisch Gebruik materiaal: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Plaatsing elektrode (1) proefperiode Elektrode (1) proefbehandeling (1) proefelektrode (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig Soort elektrode (1) (1) percutaan (2) s-lamitrode Punctieniveau elektrode (1) (1) C2C3 (2) C3C4 (3) C4C5 (4) C5C6 (5) C6C7 (6) C7Th1 (7) Th1Th2 (8) Th2Th3 (9) Th3Th4 (10) Th4Th5 (11) Th5Th6 (12) Th6Th7 (13) Th7Th8 (14) Th8Th9 (15) Th9Th10 (16) Th10Th11 (17) Th11Th12 (18) Th12L1 (19) L1L2 (20) L2L3 (21) L3L4 (22) L4L5 (23) L5S1 (24) S1S2 (25) S2S3 (26) S3S4 (27) S4S5 versie 4 nov 2011 Page 1 of 6
Plaatsing elektrode (1) proefperiode Niveau bovenste elektrodetip (1) (sluitplaat horizontaal) (1) C2 (2) C2C3 (3) C3 (4) C3C4 (5) C4 (6) C4C5 (7) C5 (8) C5C6 (9) C6 (10) C6C7 (11) C7 (12) C7Th1 (13) Th1 (14) Th1Th2 (15) Th2 (16) Th2Th3 (17) Th3 (18) Th3Th4 (19) Th4 (20) Th4Th5 (21) Th5 (22) Th5Th6 (23) Th6 (24) Th6Th7 (25) Th7 (26) Th7Th8 (27) Th8 (28) Th8Th9 (29) Th9 (30) Th9Th10 (31) Th10 (32) Th10Th11 (33) Th11 (34) Th11Th12 (35) Th12 (36) Th12L1 (37) L1 (38) L1L2 (39) L2 (40) L2L3 (41) L3 (42) L3L4 (43) L4 (44) L4L5 (45) L5 (46) L5S1 (47) S1 (48) S1S2 (49) S2 (50) S2S3 (51) S3 (52) S3S4 (53) S4 (54) S4S5 (55) S5 Niveau bovenste elektrodetip (1) t.o.v. wervel (alleen invullen als op wervelniveau) (1) onderste helft (2) bovenste helft (3) discusniveau Elektrode (1) gefixeerd aan (1) Fascie (2) Lig. supraspinosum (3) Lig. interspinosum Plaatsing elektrode (2) proefperiode Elektrode (2) proefbehandeling (1) proefelektrode (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig (8) n.v.t. geen tweede electrode Soort elektrode (2) (1) percutaan (2) s-lamitrode Punctieniveau elektrode (2) (1) C2C3 (2) C3C4 (3) C4C5 (4) C5C6 (5) C6C7 (6) C7Th1 (7) Th1Th2 (8) Th2Th3 (9) Th3Th4 (10) Th4Th5 (11) Th5Th6 (12) Th6Th7 (13) Th7Th8 (14) Th8Th9 (15) Th9Th10 (16) Th10Th11 (17) Th11Th12 (18) Th12L1 (19) L1L2 (20) L2L3 (21) L3L4 (22) L4L5 (23) L5S1 (24) S1S2 (25) S2S3 (26) S3S4 (27) S4S5 versie 4 nov 2011 Page 2 of 6
Plaatsing elektrode (2) proefperiode Niveau bovenste elektrodetip (2) (sluitplaat horizontaal) (1) C2 (2) C2C3 (3) C3 (4) C3C4 (5) C4 (6) C4C5 (7) C5 (8) C5C6 (9) C6 (10) C6C7 (11) C7 (12) C7Th1 (13) Th1 (14) Th1Th2 (15) Th2 (16) Th2Th3 (17) Th3 (18) Th3Th4 (19) Th4 (20) Th4Th5 (21) Th5 (22) Th5Th6 (23) Th6 (24) Th6Th7 (25) Th7 (26) Th7Th8 (27) Th8 (28) Th8Th9 (29) Th9 (30) Th9Th10 (31) Th10 (32) Th10Th11 (33) Th11 (34) Th11Th12 (35) Th12 (36) Th12L1 (37) L1 (38) L1L2 (39) L2 (40) L2L3 (41) L3 (42) L3L4 (43) L4 (44) L4L5 (45) L5 (46) L5S1 (47) S1 (48) S1S2 (49) S2 (50) S2S3 (51) S3 (52) S3S4 (53) S4 (54) S4S5 (55) S5 Niveau bovenste elektrodetip t.o.v. wervel (alleen invullen als op wervelniveau) (1) onderste helft (2) bovenste helft (3) discusniveau Elektrode (2) gefixeerd aan (1) Fascie (2) Lig. supraspinosum Proefperiode VAS score na proefbehandeling Pijnreductie t.o.v. uitgangssituatie (%) (3) Lig. interspinosum. Reden behandeling als minder dan 50% pijnreductie Duur ingreep proefbehandeling (minuten) Duur proefbehandeling (dagen) versie 4 nov 2011 Page 3 of 6
Implantatie IPG Datum definitieve implantatie IPG / / dd / mm / yyyy AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen Pocket locatie (1) Abdomen (2) Subclav. (3) Gluteaal (4) Thorax (8) Elders, namelijk... Elders, namelijk... Materiaal/overig Gebruik materiaal: fabrikant (1) Medtronic (2) St. Jude (3) Advanced Bionics (4) Nevro Gebruikt materiaal: IPG soort (oplaadbaar of niet oplaadbaar) (1) oplaadbaar (2) niet oplaadbaar Gebruikt materiaal: IPG type (101) Itrel 3 (102) Synergy Versitrel (103) Synergy (104) Prime Advanced (105) Restore advanced (106) RestoreSensor (107) RestoreUltra (201) Genesis XP (202) Genesis (203) Eon (204) Eon C (205) Eon mini (301) Precision (401) System (Senza) Definitieve elektrode (1) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig Soort elektrode (1) (1) percutaan (2) s-lamitrode Definitieve elektrode (2) (2) 4 polig (3) 8 polig (4) 16 polig (8) n.v.t. geen tweede electrode Soort elektrode (2) (1) percutaan (2) s-lamitrode Duur ingreep behandeling (minuten) Duur opname (dagen) Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: cardioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja Algemeen Is er explantatie gedaan? (0) nee (1) ja Reden explantatie (1) geen effect (2) verzoek patient Scores Hoeveel procent van het pijngebied wordt door de stimulatie overlapt? (3) (proef)behandeling mislukt (1) <50% (2) 50-75% (3) 75-100% (4) 100% (5) >100% versie 4 nov 2011 Page 4 of 6
Complicatie Complicatie (301) pock.: wonddehiscentie (302) pock.: infectie van de pocket (303) pock.: hematoom pulsgenerator (304) pock.: migratie pulsgenerator (305) pock.: pijnklachten rond pulsgenerator (306) pock.: seroom tpv generator (307) pock.: druknecrose pulsgenerator (311) elek.: elektrode dislocatie (312) elek.: elektrode defect (313) elek.: infectie electrode (314) elek.: fixatie probleem (321) conn.: defecte connector (322) conn.: pijn bij/rond de connector (323) conn.: vorming littekenweefsel connector (331) kabel: verlengkabel defect (332) kabel: infectie verlengkabel (333) kabel: pijn rond de verlengkabel (334) kabel: littekenweefsel verlengkabel (341) alg.: postspinale punctie hoofdpijn (342) alg.: epiduraal hematoom (343) alg.: epiduraal abces (344) alg.: neurologische uitval (345) alg.: allergische reacties rond ingreep (346) alg.: dura perforatie (spinal tap) (347) alg.: liquor bij electr. subcutaan (hygroom) (348) alg.: onvoldoende stimulaties in pijngebied (349) alg.: uitbreiding pijngebied (350) alg.: onkunde van patiënt met systeem (361) pulsg.: patiënt programmer malfunctie (362) pulsg.: voortijdig defect pulsgenerator (363) pulsg.: communicatie pulsg. onmogelijk (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 Eventueel: korte beschrijving Datum van begin / / dd / mm / yyyy In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de? Zo ja, beschrijf oorzaak (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient versie 4 nov 2011 Page 5 of 6
Complicatie Interventie Uitkomst (status) Eventueel: ruimte voor toelichting markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Kopieer indien nodig de pagina`s bij meerdere s versie 4 nov 2011 Page 6 of 6