Zorg mei 2011 Samenwerken in de zorg en het alternatief voor de stichting Boekel De Nerée wordt steeds vaker gevraagd naar de beste vorm van samenwerking in de zorg. Zorgaanbieders uiten de wens op bepaalde deelgebieden van zorg efficiënter te willen werken door samenwerking. Hoe moet die samenwerking worden vormgegeven? Vaak wordt eerst gedacht aan een stichting. Maar als twee partijen wensen samen te werken door specialistische zorg aan te bieden kan een besloten vennootschap of een coöperatie een beter alternatief vormen. Voor een aantal zorginstellingen beantwoordden wij reeds de vraag welke rechtsvorm de voorkeur verdient. De stichting als gevestigde orde De stichting is van oudsher de meest gebruikte rechtsvorm in de zorg. Een stichting is eenvoudig op te richten en is als doelvermogen erg flexibel; de oprichters kunnen de verhoudingen zelfstandig vormgeven, zoals de wijze van benoeming van bestuurders en welke organen de stichting zal kennen. De stichting heeft geen leden, zodat een partij, die invloed wil hebben in het bestuur, moet plaatsnemen. Toe- en uittreding tot de stichting is daarom lastig te realiseren. Daarnaast kan de stichting geen winstuitdelingen doen. Het vermogen is gebonden aan een doel en er kan geen winst terugvloeien naar de samenwerkende partners. Deze twee vereisten maken de stichting minder geschikt voor een structureel verband tussen twee of meer partijen gericht op een kapitaalintensieve samenwerking. De besloten vennootschap als alternatief De besloten vennootschap (BV) komt - vanwege het ondernemende karakter - steeds meer voor in de gezondheidszorg. Samenwerkingspartners investeren in de BV en worden daarmee aandeelhouders. Toe- en uittreding is gemakkelijk vorm te geven en de aansprakelijkheid van de aandeelhouders voor verliezen in de BV is nooit hoger dan de eigen inleg. De samenwerkingspartners oefenen zeggenschap uit door een bestuur te benoemen, maar houden daarnaast afstand. De BV heeft een eigen identiteit. Dit biedt voordelen voor externe communicatie, het aangaan van contracten en wanneer de partners in de toekomst de onderneming willen overdoen. Wanneer de BV als zelfstandige eenheid verzekerde zorg wil aanbieden en conform de Wet toelating zorginstellingen moet handelen, dan kan in de statuten voor dat doel een speciale winstbestemming worden opgenomen. Zo kan ook de BV voldoen aan de eisen die de wet stelt aan zorginstellingen. INHOUD Samenwerken in de zorg en het alternatief voor de stichting 1 De organisatiestructuur van ketenzorg 2 Agressie tegen medewerkers in de zorg; verplichtingen van de zorginstelling 4 Een kader voor inspectietoezicht op zorgbestuurders 5 Coöperatie boven de BV? De populariteit van de rechtsvorm coöperatie is de laatste jaren sterk toegenomen. Momenteel staan er zo n 7500 coöperaties ingeschreven bij de Kamer van Koophandel,
daar waar dat er in 2009 nog 5400 waren. Ook in de zorg is de coöperatie in ontwikkeling. Een coöperatie is een bijzondere vereniging, waarbij de leden zeggenschap hebben over de coöperatie. De leden kunnen met de algemene vergadering fundamentele beslissingen nemen en voor de dagelijkse gang van zaken wordt een bestuur benoemd. Net als bij de BV kan afstand worden genomen van het dagelijks beleid. Gezamenlijk iets bereiken is het hoofddoel van de coöperatie. Een winstoogmerk is daarbij wel toegestaan; het voordeel dat behaald wordt komt ten goede aan de leden zodat investeringen ook weer terugverdiend kunnen worden. De aansprakelijkheid van de leden voor verliezen van de coöperatie is geheel uit te sluiten. De coöperatie sluit overeenkomsten met haar leden en zal dus zorg contracteren in het kader van de bedrijfsvoering. Bij een coöperatie in de (eerstelijns)zorg ligt het voor de hand dat de ziekenhuizen, afdelingen daarbinnen of medisch specialisten die deelnemen, ook lid worden van de coöperatie die zelf vervolgens de zorg inkoopt. Toetreding van andere partners tot de coöperatie is makkelijk te realiseren door hen lid te laten worden, eventueel tegen betaling van een toetredingsbedrag. Uittreding is bij de coöperatie altijd mogelijk, eens per kalenderjaar, zij het dat daaraan voorwaarden kunnen worden gesteld. Dit maakt dat de continuïteit binnen de coöperatie met meer aandacht moet worden vastgelegd dan bijvoorbeeld bij een BV. Een coöperatie kan zeer geschikt zijn voor de zorg. Waar een BV wordt geassocieerd met het bedrijfsleven, kan een coöperatie goed passen bij het karakter van een groot deel van de zorginstellingen. Gezamenlijk iets bereiken waarbij niet het maken van winst het hoofddoel is, maar het terugverdienen van een investering als goede vorm van ondernemerschap wordt gestimuleerd. Annemarie Roukema annemarie.roukema@boekeldeneree.com Corporate M&A De organisatiestructuur van ketenzorg De zorgvraag van (chronische) patiënten wordt steeds complexer en zorgverleners zijn meer en meer gespecialiseerd. Deze ontwikkeling noodzaakt tot samenwerking tussen zorgverleners, waarbij een integrale benadering wordt gehanteerd en de verschillende onderdelen van de zorgverlening goed op elkaar aansluiten en afgestemd worden. De vraag is op welke wijze zogenaamde ketenzorg juridisch gestructureerd kan worden, waarbij ook mededingingsrechtelijke aspecten een rol spelen. Ketenzorg tot blijvend succes Om ketenzorg tot een blijvend succes te maken moet de samenwerking niet enkel afhankelijk zijn van de inspanning van individuele zorgverleners, maar ook het gevolg zijn van ketengerichte organisatiestructuren. 2
De in de praktijk gehanteerde organisatiestructuren variëren van informele samenwerkingsverbanden tot het vormen van sturende, regisserende organen. De ketenzorg wordt op dit moment nog weinig ondergebracht in een afzonderlijke juridische entiteit. De oorzaak hiervoor zou kunnen zijn dat vooralsnog voor een beperkt aantal aandoeningen integrale ketenzorg gedeclareerd kan worden. Maar waarom zou ketenzorg ondanks het gebrek aan zelfstandige financiering niet vaker in een apart entiteit worden ondergebracht en in het bijzonder in een coöperatie? Met name deze laatste rechtsvorm trekt steeds meer aandacht in de zorgsector. Voordelen samenwerking binnen coöperatie De samenwerking binnen een coöperatieve vereniging kent een aantal voordelen. De coöperatie kan de verantwoordelijkheid op zich nemen voor het organiseren van de integrale zorg en ook zogenaamde case managers in dienst nemen. Op deze wijze kan een stabiele organisatiestructuur worden gecreëerd en kan de kwaliteit van de (integrale) zorg worden verhoogd. De coöperatie kan de ketenzorg contracteren met de zorgverzekeraars en deze zorg vervolgens inkopen bij de verschillende zorgaanbieders. Binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband kunnen ook afspraken worden gemaakt over een behandeltraject en kan de patiënt worden doorverwezen naar de voor deze patiënt meest geschikte specialist of instelling. De specialisten en instellingen, die actief zijn in de keten, kunnen als lid toetreden tot de coöperatie en in de ledenovereenkomst nadere afspraken maken over de samenwerking. Bovendien komen de behaalde voordelen ten goede aan de leden zodat de investeringen in de organisatie van multidisciplinaire ketenzorg ook weer kunnen worden terugverdiend. Afspraken binnen coöperatie toetsen aan kartelverbod Zorgaanbieders zullen in het algemeen hun praktijk voor eigen rekening en risico blijven uitoefenen en dus zelfstandige ondernemingen blijven. Dit betekent dat afspraken binnen de coöperatie tussen zorgaanbieders die als concurrenten kunnen worden aangemerkt, nog steeds moeten worden getoetst aan het kartelverbod. Gezamenlijke onderhandelingen met zorgverzekeraars of het maken van prijs- of marktverdelingsafspraken, zijn in dat geval niet toegestaan. Als er feitelijk sprake is van het opgaan van verschillende ondernemingen in één onderneming, dan is het kartelverbod niet van toepassing. In dat geval zal de oprichting van de nieuwe entiteit wel bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) moeten worden gemeld indien aan bepaalde omzetdrempels is voldaan. Ines van Dijk ines.vandijk@boekeldeneree.com Notariaat Sophie de Boer sophie.deboer@boekeldeneree.com EU& Competition 3
Zorg mei 2011 Agressie tegen medewerkers in de zorg; verplichtingen van de zorginstelling Medewerkers in de zorg worden regelmatig geconfronteerd met agressie en geweld van patiënten. Het kan gaan om verbaal-, fysiek- of psychisch geweld. Welke verplichtingen heeft een zorginstelling in dat kader? Enerzijds gaat het om het zoveel mogelijk voorkomen dat een medewerker wordt geconfronteerd met agressie door patiënten. Anderzijds kan de zorginstelling de verplichting hebben een adequate verzekering af te sluiten. Een zorginstelling mag haar medewerkers niet onnodig blootstellen aan agressie en geweld en moet een beleid voeren dat gericht is op bescherming van de medewerker tegen agressie en de nadelige gevolgen hiervan. De Arbeidsinspectie controleert of een (zorg)instelling voldoende maatregelen tegen agressie en geweld heeft getroffen. In 2011 staat de aanpak van geweld en agressie in de zorgsector opnieuw hoog op de agenda van de Arbeidsinspectie. Naast het (zo veel mogelijk) voorkomen van schade door agressie en geweld op het werk, kan een zorginstelling verplicht zijn hiervoor een voldoende verzekering af te sluiten. Op grond van goed werkgeverschap bestaat een dergelijke verzekeringsplicht als sprake is van een bijzonder werkgerelateerd risico dat bijzondere bescherming verdient. Het gaat om situaties waarin de werknemer voor zijn veiligheid afhankelijk is van personen of omstandigheden waar de werkgever geen zeggenschap over en weinig invloed op heeft, bijvoorbeeld een verkeersongeval of geweldsincident. In een recente uitspraak van het Hof te Leeuwarden is de vraag naar de verzekeringsplicht van een zorginstelling aan de orde gesteld. Een sociotherapeut had letselschade opgelopen na een incident waarbij een patiënt onverwacht de arm van de medewerker op de rug had gedraaid. Hierdoor was de schouderspier gescheurd. Het Hof concludeerde dat de zorginstelling had gedaan wat ze had kunnen doen om het incident te voorkomen. Omdat aan het werk van de therapeut serieuze, specifieke veiligheidsrisico s zijn verbonden die niet (volledig) kunnen worden weggenomen door veiligheidsmaatregelen, kan volgens het Hof een adequate verzekering zijn aangewezen. Eerder oordeelde ook het Hof te Den Bosch dat in zo n situatie sprake kan zijn van een verzekeringsplicht (zie ook de Nieuwsbrief Zorg van september 2010). Vereist is wel dat de werkgever een verzekering tegen redelijke voorwaarden heeft kunnen afsluiten en dat die verzekering ook dekking had geboden tegen schade als gevolg van de confrontatie met geweld. De bewijslast voor de vraag of een adequate verzekering voor de werkgever mogelijk was, rust bij de werknemer. Dat is geen eenvoudige opdracht. Niettemin lijkt een controle van de dekking van de bestaande aansprakelijkheidsverzekering door een zorginstelling raadzaam. Hanneke Klinckhamers hanneke.klinckhamers@boekeldeneree.com Arbeidsrecht
Zorg mei 2011 Een kader voor inspectietoezicht op zorgbestuurders De Inspectie heeft onlangs het Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid gepubliceerd. Daarin wordt een aantal uitgangspunten uiteengezet voor het toezicht van de Inspectie op de invulling die Raden van Bestuur van zorginstellingen geven aan hun verantwoordelijkheid op het gebied van veiligheid en kwaliteit. De Inspectie beoogt met het Toezichtkader haar toezicht op het gebied van bestuurlijke verantwoordelijkheid structureel, transparant en voorspelbaar te maken. De Inspectie ziet goed bestuur en intern toezicht als een belangrijke randvoorwaarde voor het leveren van verantwoorde zorg. Het toezicht op de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid maakt dus integraal onderdeel uit van het reguliere inspectietoezicht. Vooralsnog zal de Inspectie de governancestructuur van een zorginstelling niet als geïsoleerd onderwerp beoordelen. Het oordeel van de Inspectie over het functioneren van de bestuurlijke verantwoordelijkheid is volgens het Toezichtkader proportioneel en afhankelijk van een aantal factoren. Met name is de omvang van de populatie waarop een probleem betrekking heeft en de ernst van het risico van belang. Deze factoren, in combinatie met de bestuurlijke inrichting voor kwaliteit en veiligheid, bepalen het oordeel van de Inspectie en de mogelijke consequenties. De Inspectie hanteert bij haar optreden tegen een zorginstelling het beleid van high trust, high penalty. Oftewel, zij gaat primair uit van vertrouwen, maar treedt op wanneer blijkt dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg niet gegarandeerd zijn. Het opleggen van een maatregel is afhankelijk van de zorginhoudelijke context en afhankelijk van de situatie in de betreffende zorginstelling. Zo kan de Inspectie versterkt toezicht instellen, een bevel geven om bepaalde activiteiten te stoppen of om onmiddellijk verbetering te realiseren. Ook kan zij een tuchtzaak tegen een professional aanhangig maken. De Inspectie kan, behalve met de Raad van Bestuur, ook spreken met de Raad van Toezicht. Daartoe zal de Inspectie zeker overgaan indien zij het vertrouwen in de Raad van Bestuur heeft verloren of als de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht een ernstig verschil van mening hebben over de vraag of de kwaliteit in het geding is. De Raad van Toezicht kan ook zelf het initiatief nemen om met de Inspectie te spreken. Het Toezichtkader is een groeidocument dat kan wijzigen door verschillende ontwikkelingen in de zorgsector. De praktijk zal uitwijzen hoe de Inspectie invulling geeft aan (de uitgangspunten in) het document en in hoeverre dit bijdraagt aan een transparante en voorspelbare werkwijze van de Inspectie bij toezicht op de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid. Evelien Eijberts evelien.eijberts@boekeldeneree.com EU & Competition
De Zorggroep van Boekel De Nerée De zorggroep van Boekel De Nerée wordt gevormd door specialisten uit de diverse disciplines. Deze groep heeft zich gespecialiseerd op een aantal gebieden waaronder zorgvastgoed en samenwerkingsverbanden in de zorg. U kunt contact opnemen met de volgende juristen: Hester Uhlenbroek Voorzitter; Gezondheidsrecht Sonja van der Kamp Vastgoed, Civiel Frederieke Leeflang EU & Mededinging Boudewijn Waaijer Notariaat Hanneke Klinckhamers Arbeidsrecht Fleur Spijker Vastgoed, Bestuursrecht Voorzitter Zorggroep Hester Uhlenbroek T 020 795 32 37 F 020 517 92 40 E hester.uhlenbroek@boekeldeneree.com Contactgegevens Boekel De Nerée N.V. Gustav Mahlerplein 2 1082 MA, Amsterdam Postbus 75510 1070 AM, Amsterdam T +31 20 795 39 53 F +31 20 795 39 00 E info@boekeldeneree.com www.boekeldeneree.com 6