Continentiezorg met toepassing van absorberende materialen Coöperatie VGZ UA CZ Achmea Divisie Zorg & Gezondheid Kennedyplein 300 Ringbaan west 236 Burgemeester Roelenweg 13 5611 ZV Eindhoven 5038 KE Tilburg 8021 EV Zwolle Hoofdstukindeling 1. Algemene inleiding 2. Regeling Zorgverzekeringen 3. Verzekerde prestatie 4. Voorwaarden bij voorschrijving 5. Intake en begeleiding van de verzekerd 6. Patiëntprofielen en declaratiecategorieën 7. Bijlagen.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-. 1. Algemene Inleiding Deze notitie gaat over de hulpmiddelenzorg bij continentieproblemen en dan in het bijzonder over de toepassing van absorberende materialen. Zorgverzekeraars VGZ, CZ en Achmea hebben de handen ineengeslagen op dit specifieke zorgdeel en eenduidig beleid gemaakt. Met deze gezamenlijke aanpak is een grote stap gezet naar geprotocolleerde zorg voor het overgrote deel van de verzekerden met continentieproblemen in Nederland. Het levert verzekerden, zorgprofessionals, fabrikanten en leveranciers een eenduidige aanpak op van de zorgvragen bij continentieproblematiek die leiden naar een adequate oplossing. Deze oplossing zal bijdragen aan een verbetering van de acceptatie en daarmee de kwaliteit van leven. Deze eenduidige aanpak leidt ook tot administratieve lastenverlichting voor de leveranciers. Incontinentie is ongewild controleverlies over de blaas en/of darm. Het is een symptoom en geen op zichzelf staande aandoening. De WHO heeft incontinentie op de lijst geplaatst als een ziekte. Urine incontinentie is omschreven door de International Continence Society (ICS) as any involuntary leakage of urine. De WHO heeft verschillende typen incontinentie geïdentificeerd en deze op de lijst gezet van de International Statistical Classifications of Diseases Er zijn veel verschillende aandoeningen en stoornissen die incontinentie veroorzaken. Dit kunnen zijn aangeboren afwijkingen, de gevolgen van een operatieve ingreep, zenuwbeschadigingen, infecties en veranderingen ten gevolge van ouderdom. Het komt ook voor bij zwangerschap of na de bevalling. Incontinentie komt voor op alle leeftijden. Uit onderzoek blijkt dat 1 op de 4 vrouwen en 1 op de 8 mannen er in hun leven mee te maken krijgen. De mate van urine-incontinentie varieert van af en toe kleine druppeltjes tot incidenteel verlies van de controle over de blaas of een totaal onvermogen om de urine op te houden. Bovenstaande betekent dat er niet alleen gekeken moeten worden naar het toepassen van absorberende materialen, maar ook dat mogelijkheden onderzocht moeten worden in het kader van diagnostiek en behandeling. Incontinentie kan op verschillende manieren behandeld worden, bijvoorbeeld met fysiotherapie, medicamenteus of operatief. Naast behandeling is er voor kortere of langere tijd hulpmiddelzorg nodig in de toepassing van absorberende materialen. Deze materialen komen in de meeste gevallen voor vergoeding in aanmerking. De kern van het nieuwe gezamenlijk beleid is richtlijnen vaststellen voor: a. interpretatie van wet- en regelgeving; b. het houden van intake- en evaluatiegesprekken; c. het geven van zorgadviezen; d. het opstellen van patiëntprofielen op basis van incontinentievormen en patronen. VGZ, CZ en Achmea kopen niet gezamenlijk in en voeren hier ook geen gezamenlijk overleg over. Elke zorgverzekeraar voert hierin zijn eigen beleid. De samenwerking betreft dus uitsluitend het niet concurrentiële deel, te weten: categorie indeling en protocollering. 1
2. Regeling Zorgverzekeringen 1. 4. Hulpmiddelenzorg* Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij urinelozing en defecatie als omschreven in artikel 2.11: Artikel 2.11 1. Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel d, omvatten uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie. 2. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat ingeval van absorberende incontinentieabsorptiematerialen: a. materiaal voor verzekerden van drie of vier jaar indien sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie; b. materiaal voor verzekerden van vijf jaar en ouder, tenzij sprake is van kortdurende incontinentie of van enuresis nocturna. 3. De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet: a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen; b. huid beschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg; c. kleding, met uitzondering van netbroekjes; d. plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna; e. beschermende onderleggers, tenzij sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag. *Bron: de Staatscourant. 3. Verzekerde prestatie Chronische incontinentie die voor vergoeding in aanmerking komt Het toepassen van absorberende materialen bij ongewild verlies van urine wat langer duurt dan twee maanden en/of ongewild verlies van ontlasting wat langer duurt dan twee weken, waardoor het dagelijks leven ernstig wordt verstoord en waarbij langdurig gebruik van incontinentiemateriaal noodzakelijk is, valt binnen de reikwijdte van de Zorgverzekeringswet en komt daarmee voor vergoeding in aanmerking. (Bron: College voor Zorgverzekeringen) Incontinentie die niet voor vergoeding in aanmerking komt Niet vergoed worden absorberende materialen die toegepast worden buiten de omschrijving chronische incontinentie en, a. indien er sprake is van een vorm van incontinentie die vanzelf geneest, bijvoorbeeld een periode van griep of blaasontsteking. b. indien er een kortdurend incontinentie bestaat na een operatie of tijdens en na zwangerschap; c. bij nachtelijk bedplassen, enuresis nocturna. Toelichting: Bedplassen wordt gedefinieerd als het ongecontroleerd doen van een volledige plas tijdens de slaap. Als bedplassers wakker zijn, hebben ze nergens last van. Alhoewel dit minder bekend is, komt bedplassen ook bij volwassenen nog frequent voor. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 1% van de volwassenen in bed blijft plassen. Bij mannen iets vaker dan bij vrouwen. Sommigen van hen plassen elke nacht in hun bed en anderen maar zo nu en dan. (bron: kenniscentrum bedplassen, www.bedplassen.org) Zie voor nadere toelichting bijlage 3 en 4 Opmerking: Plaswekkers komen niet voor vergoeding in aanmerking vanuit de basisverzekering. Zorgverzekeraars kunnen dit hulpmiddel opnemen als vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen. Terminale zorg Een uitzondering op de Regeling Zorgverzekeringen wordt gemaakt voor verzekerden met ongewild urineverlies en/of ongewild verlies van ontlasting in de terminale fase. Bij deze groep is sprake van kortdurend en noodzakelijk gebruik. Voor deze groep verzekerden is afgesproken de materialen te vergoeden, maar contractueel een nadere omschrijving op te nemen betreffende de hoeveelheid materialen die geleverd mag worden, de frequentie van leveringen en de duur van de leveringen. 2
Terminaal is de toestand van de patiënt wanneer in het natuurlijke beloop van een ziekte kan worden aangenomen dat de dood onvermijdelijk en op handen is. De zorg die in deze fase wordt geboden noemt men terminale zorg en strekt zich gewoonlijk uit over de laatste twee tot vier maanden van het leven. Indien de verzekerde ontslagen wordt uit ziekenhuis en/of verpleeghuis om thuis te kunnen sterven geldt de vergoeding vanaf de eerste dag van thuiskomst en daarmee wordt afgeweken van de norm van minimaal twee maanden urineverlies en/of twee weken ontlasting verlies. Voor deze groep verzekerden geldt declaratiecategorie 5 (zie voor nadere uitwerking van deze declaratiecategorie hoofdstuk 6). Bijlagen In bijlage 1 en 2 zijn de kernteksten betreffende de verzekerde prestatie opgenomen van het College van Zorgverzekeringen en uit de Staatscourant. 4. Voorwaarden bij voorschrijving Functiegerichte aanspraak Bij functiegerichte aanspraak is er een indicatie waarbij recht bestaat op vergoedbare zorg krachtens de Zorgverzekeringswet. Het doel bij vergoedbare zorg is een oplossing te bieden aan de verzekerde om beoogd functioneren mogelijk te maken. Functiegericht voorschrijven In december 2008 stelde de minister van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), dat de cliënt recht heeft op de 'meest adequate functionerende oplossing'. Om dat te realiseren moet worden gezocht naar de perfecte match tussen dat wat een persoon wil, kan en mag (in termen van beoogd functioneren) en dat wat het hulpmiddel hem/haar kan bieden. Dat betekent dat bij het verstrekken van hulpmiddelen niet het hulpmiddel, maar het functioneren van de cliënt centraal komt te staan. De rol van de zorgverzekeraar De zorgverzekeraar stelt vanuit haar zorgplicht vast door wie en hoe de functiegerichte aanspraak wordt uitgevoerd binnen de kaders van de vergoedbare zorg, waarop iemand naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 5. Intake en begeleiding van de verzekerde Alle verzekerden worden bij aanvang van zorg bevraagd op het klachtenpatroon en aard van de incontinentie, het zogenaamde intakegesprek. Ook wordt gedurende het zorgtraject op een door de zorgverzekeraar nader te bepalen tijdstip een evaluatiegesprek gehouden. Onderdeel van de intake is om vast te stellen of de verzekerde gebruik heeft gemaakt of gebruik kan maken van voorliggende behandelingen en voorzieningen (bijvoorbeeld: stepped care, bekkentherapie en pipo poli ) ten einde de incontinentieklachten te verhelpen of te beperken. Het uiteindelijke doel van zowel het intakegesprek als van het evaluatiegesprek is het vast stellen van een nauwkeurig incontinentieprofiel wat leidt tot adequate en doelmatige zorg en de juiste declaratiecategorie. In de startfase van de zorg zal het niet altijd mogelijk zijn een definitief declaratiecategorie vast te stellen, omdat er nog training en/of consultatie plaats vindt bij bijvoorbeeld bekkenfysiotherapeut en huisarts. Indien de verzekerde niet zelfstandig in staat is aan een intakegesprek deel te nemen, kan de verzekerde een contactpersoon of professionele zorgverlener van bijvoorbeeld het verzorgingshuis of thuiszorgorganisatie mandateren dit gesprek namens de hem of haar te voeren. Standaard intakegesprek 3
Een gesprek tussen verzekerde en zorgaanbieder waarin het klachtenpatroon in beeld wordt gebracht en vastgesteld wordt of verzekerde voor verstrekking van materialen waarvoor vergoeding geldt in aanmerking komt. Naast het gemanifesteerde klachtenpatroon wordt stil gestaan bij mogelijke pathologie van de blaas en/of darm en beïnvloedende nevenpathologie, alsmede medicatie gebruik en functionele zelfredzaamheid en zorgafhankelijkheid. De verzekerde wordt een proefpakket uitgereikt. Een tweede gesprek volgt op korte termijn, dan wel binnen het in het contract vastgestelde termijn. In dit tweede gesprek wordt het definitieve zorgpakket vastgesteld en het eerstvolgende evaluatiegesprek gepland. Verkort intakegesprek Kort gesprek tussen verzekerde en zorgaanbieder waarin op hoofdlijnen het klachtenpatroon in beeld wordt gebracht en wordt vastgesteld of verzekerde voor verstrekking van materialen waarvoor vergoeding geldt in aanmerking komt. De verzekerde wordt, indien nodig of wenselijk geacht, een proefpakket uitgereikt. Een vervolggesprek volgt op korte termijn, dan wel binnen het in het contract vastgestelde termijn. Een verkort intakegesprek kan worden gevoerd als een verzekerde eerder incontinentiemateriaal heeft gebruikt, bijvoorbeeld van een andere zorgaanbieder, of van zorgverzekeraar wisselt waarbij deze zorgverzekeraar volgens dezelfde methodiek continentiezorg levert als in deze notitie is beschreven én de verzekerde is ingedeeld in één van de genoemde patiëntprofielen. Er mag vanuit gegaan worden dat deze verzekerde adequaat materiaal heeft. Het is niet nodig om zowel verzekerde als zorgaanbieder te belasten met onnodig veel vragen. Indien een verzekerde niet is ingedeeld volgens de beschreven methodiek geldt dat er altijd een standaard intakegesprek wordt gevoerd. Evaluatiegesprek en monitoring Na ieder contact tussen zorgaanbieder en verzekerde wordt een evaluatiegesprek gepland. De frequentie van deze gesprekken wordt nader bepaalt door de individuele zorgverzekeraar. Het evaluatiegesprek is op zowel zorginhoud als op verbruik van materialen. Er wordt verslag gedaan van het gesprek in het zorgdossier. De evaluatie kan leiden tot bijstelling van het patiëntenprofiel, het zorgplan en de levering van product. Materiaalkeuze De materiaalkeuze is een belangrijk moment in de intakefase. Vanuit de functiegerichte aanspraak geldt dat verzekerden het juiste materiaal, passend bij het klachtenpatroon en de persoonlijke omstandigheden (wonen, zelfredzaamheid, psychische en mentale gesteldheid), verstrekt dienen te krijgen. De kernpunten bij het vaststellen van adequate en doelmatige materialen zijn een combinatie van: a. Vorm van incontinentie (stress, urge, overloop, feces, gemengd, dubbele incontinentie b. Urine feces verlies (absorptievermogen, -hoeveelheid, -snelheid en behoefte )*; c. Pasvorm; d. Zelfzorg in het aanbrengen van het materiaal; e. 24-uurs ritme **. Absorptievermogen a. Fabrikanten van absorberende materialen maken veelal gebruik van de ISO 11948-1 Rothwell Test om aan te geven wat de absorptiecapaciteit van het materiaal is. De Rothwell Test gaat over het totale absorptievermogen van alle absorptievezels. De ISO 11948-1 Rothwell Test is momenteel de enige gevalideerde beschikbare methodiek. b. De vertaalslag van de Rothwell Test naar de dagelijkse praktijk van materiaalkeuze wordt door fabrikanten veelal uitgedrukt in termen van (zeer)lichte, matige en (zeer)zware incontinentie. Deze terminologie is aangehouden in de profielbeschrijvingen in hoofdstuk 6. c. In de materiaalkeuze kan als vuistregel worden gehanteerd dat de totale incontinentie per 24 uur een grenswaarde is in het type materiaal dat ingezet kan worden. Bijvoorbeeld: Bij een maximaal verlies van 500cc per 24 uur is materiaal met een opvangcapaciteit van 700cc niet voor de hand liggend. 4
d. Naast de Rothwel Test wordt de ISO 15621 toegepast: Urine-absorbing aids Basic principles for evaluation of single-use adult-incontinence-absorbing aids from the perspective of users and caregivers. Deze standaard beschrijft de behoeftes van incontinente patiënten en geeft de meest belangrijke factoren aan voor gebruikers en verzorgers en helpt in de evaluatie van deze factoren. Bron: http://www.iso.org/iso/home.html **24 uurs ritme Elk individu kent een eigen uniek 24-uurs ritme. Dit geldt ook voor de inname van vocht en voeding en de uitscheiding. Dit dagritme wordt in de intakefase uitgevraagd. De informatie die hierin naar voren komt wordt gebruikt in de vaststelling van het zorgpakket. Ondanks de uniciteit van dagritmes zijn er wel perioden in de dag te ontdekken bij mensen met continentieproblemen, die gekoppeld zijn aan zorgmomenten: ochtend/middag, middag/avond en nacht. Een ander belangrijk punt in de dagritmebepaling zijn de medicatie-innametijden. In het bijzonder als medicatie gebruikt wordt die invloed heeft op blaas/darmlediging, zijn de medicatie-innametijden belangrijk voor de zorgmomenten gedurende de 24 uur. De keuze van het materiaal is daarmee afhankelijk geworden van a. het dagritme van de verzekerde en b. het incontinentiepatroon. Materialen Materialen kunnen uit verschillende door de fabrikant aangegeven incontinentiecategorieën toegepast worden. De materialen die fabrikanten aanmerken als absorberend incontinentie materiaal zijn opgenomen in de Z-index categorie IK en hebben minimaal de CE-markering. Om verbreding van de markt mogelijk te maken kunnen na overleg met en toestemming van de zorgverzekeraar ook materialen ingezet worden die niet in de Z-index zijn opgenomen. Richtlijn gebruik Inherent aan het 24-uurs ritme zijn de aantallen stuks materiaal die de verzekerde per dag gebruikt. Uit ervaringen van zorgaanbieders en uit datagegevens van de zorgverzekeraars is wel een richtlijn af te leiden op aantallen stuks materiaal per dag gekoppeld aan de ernst van de incontinentie. Met nadruk wordt gesteld dat het een richtlijn betreft en geen absoluut getal. In de profielbeschrijvingen is de richtlijn opgenomen. Doelmatigheid Zowel intakegesprek als evaluatiegesprek zijn tevens bedoeld een adequaat samenhangend hulpmiddelenpakket samen te stellen dat mee werkt aan beheersing van de zorgkosten. Zorgverzekeraars zullen individueel nadere contractuele afspraken maken betreffende doelmatigheid. Consultatie zorgdeskundigen en zorgadvies Verzekerden worden op grond van de bevindingen tijdens de intake- en evaluatiegesprekken geadviseerd zich voor nader onderzoek of behandeling te vervoegen bij eerstelijns zorgverleners. Adviezen kunnen zijn: a. De verzekerde wordt geadviseerd het urine/ontlastingverlies met de huisarts te bespreken; een consult medisch specialist kan hier uit voortkomen; b. De verzekerde wordt geadviseerd de effecten van de medicatie en het ontlastingverlies met de huisarts te bespreken waarbij bijzondere aandachtspunten als prolaps of overige blaaspathologie aan de orde kunnen komen. c. De verzekerde wordt geadviseerd contact op te nemen met een gespecialiseerd bekkenfysiotherapeut. De incontinentieverpleegkundige kan desgewenst ondersteuning bieden in communicatie richting huisarts of bekkenfysiotherapeut. Vast intake-protocol versus inkadering intakeprotocollen De zorgverzekeraars presenteren geen vast intakeprotocol, maar bieden ruimte aan enerzijds het eigen beleid van de individuele zorgverzekeraar en anderzijds aan op dit moment in gebruik zijnde goed werkende protocollen van zorgaanbieders. 5
Tijdens het intakegesprek of evaluatiegesprek komen in ieder geval de navolgende onderwerpen aan de orde: a. Vocht- en urinebalans per 24 uur; b. Voedingspatroon met impact op incontinentie c. Incontinentievorm; d. Incontinentiepatroon in relatie tot het 24 uurs ritme; e. Richtlijn materiaalvolume; f. Mate van zelfstandig functioneren g. mobiliteit h. Psychische gesteldheid i. Sociale omgeving (beschikbaarheid mantelzorg, aanpassingen in woning etc.) j. Nevenpathologie; k. Medicatie met impact op de incontinentie l. Consultatie zorgdeskundigen en zorgadvies. Zorgverzekeraars kunnen contractueel aanvullende afspraken ten aanzien van de vraagstelling bij intake- en evaluatiegesprekken. 6
6. Patiëntprofielen en declaratiecategorieën Patiëntprofiel 0 Vocht- en urinebalans per 24 uur Verzekerden met een gemiddelde vochtintake en normaal voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een zeer licht ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat een laag frequent en niet dagelijkse druppelincontinentie al dan niet in combinatie met klachten van een spoor van ontlastingverlies of vochtige flatulentie. Hoewel het verlies laag frequent en niet dagelijks is, bestaat er een chronisch klachtenpatroon. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn worden er enkele stuks materiaal per week gesteld. Minder dan 1 stuks per dag. Mate van zelfstandig functioneren De persoonlijke verzorging en verschoning kan zelfstandig uitgevoerd worden. Declaratiecategorie 0 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) 7
Patiëntprofiel 1 Vocht- en urinebalans per 24 uur Verzekerden met een gemiddelde vochtintake en normaal voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een zeer licht ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijkse druppelincontinentie al dan niet in combinatie met klachten van een spoor van ontlastingverlies of vochtige flatulentie. Het verlies van urine is maximaal 100 cc per 24 uur. Per individu kan het moment van verlies verschillend zijn, bijvoorbeeld als gevolg van medicatiegebruik of vooral tot uiting komen tijdens de nachtrust. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn wordt 1 tot 2 stuks materiaal per dag gesteld. Mate van zelfstandig functioneren De persoonlijke verzorging en verschoning kan zelfstandig uitgevoerd worden. Declaratie categorie 1 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) 8
Patiëntprofiel 2 Vocht- en urinebalans per 24 uur Verzekerden met een gemiddelde vochtintake en normaal voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een licht ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijkse druppelsgewijs of scheutjesgewijs verlies van urine, al dan niet in combinatie met een spoor van ontlastingverlies of vochtige flatulentie. Het verlies van urine is maximaal 300cc per 24 uur. Per individu kan het moment van verlies verschillend zijn, bijvoorbeeld als gevolg van medicatiegebruik of vooral tot uiting komen tijdens de nachtrust. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn wordt 1 tot 3 stuks materiaal per dag gesteld. Mate van zelfstandig functioneren De persoonlijke verzorging en verschoning kan doorgaans zelfstandig uitgevoerd worden. Declaratiecategorie 2 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) 9
Patiëntprofiel 3 Vocht- en urinebalans per 24 uur Verzekerden met een gemiddelde vochtintake en normaal voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een matig ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijks verlies van kleine tot grote scheutjes urine, al dan niet in combinatie met een spoor van ontlastingverlies of vochtige flatulentie. Het verlies van urine is maximaal 900cc per 24 uur. Per individu kan de heftigheid van verlies verschillend zijn, bijvoorbeeld als gevolg van medicatiegebruik of vooral tot uiting komen tijdens de nachtrust. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn wordt 2 tot 3 stuks materiaal per dag gesteld. Mate van zelfstandig functioneren De persoonlijke verzorging en verschoning kan doorgaans zelfstandig uitgevoerd worden. De keuze voor het materiaal is mede afhankelijk van de persoonlijke situatie van de verzekerde. Hierbij moet rekening gehouden woerden met sociaal/cognitief gedrag, lichamelijke beperkingen en mate van zelfstandig functioneren. Declaratiecategorie 3 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) 10
Patiëntprofiel 4 Definitie Verzekerden met een gemiddelde vochtintake en normaal voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een zwaar ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijks doorlopend verlies van grote hoeveelheden urine, waarbij de blaasfunctie sterk verminderd is. Het verlies van urine is maximaal 1500cc per dag. Per individu kan het verlies per etmaal in heftigheid toe- of afnemen. Het ontlastingverlies betreft één of meerdere porties per dag. Het urine- en ontlastingverlies kan afzonderlijk of in combinatie voorkomen. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn wordt 3 stuks materiaal per dag gesteld. Zelfstandigheid De persoonlijke verzorging en verschoning kan zelfstandig of zal, anders dan bij categorieën 0 t/m 3, met professionele zorg dan wel mantelzorg uitgevoerd worden. De keuze voor het materiaal is mede afhankelijk van de persoonlijke situatie van de verzekerde. Hierbij moet rekening gehouden worden met sociaal/cognitief gedrag, lichamelijke beperkingen en mate van zelfstandig functioneren. Declaratiecategorie 4 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) 11
Patiëntprofiel 5 Definitie Verzekerden met een gemiddelde vochtintake en normaal voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een zeer zwaar ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijks als gevolg van een volledig atone blaas doorlopend verlies van urine. Het verlies van urine is 1500cc of meer per dag. Per individu kan het verlies per etmaal in heftigheid toe- of afnemen. Het ontlastingverlies betreft één of meerdere porties per dag. Het urine- en ontlastingverlies kan afzonderlijk of in combinatie voorkomen. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn wordt 2 tot 4 stuks materiaal per dag gesteld. Zelfstandigheid De persoonlijke verzorging en verschoning kan zelfstandig of zal, anders dan bij categorieën 0 t/m 4, met professionele zorg dan wel mantelzorg uitgevoerd worden. De keuze voor het materiaal is mede afhankelijk van de persoonlijke situatie van de verzekerde. Hierbij moet rekening gehouden worden met sociaal/cognitief gedrag, lichamelijke beperkingen en mate van zelfstandig functioneren. Declaratiecategorie 5 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) Terminale Zorg Verzekerden die vallen binnen de criteria terminale zorg, zoals omschreven in hoofdstuk 3, worden ingedeeld in declaratiecategorie 5 12
Patiëntprofiel 6 Definitie Verzekerden met een boven gemiddelde vochtintake van meer dan 2500cc en verstoord voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur en een ernstige beperking in de zelfzorg. Incontinentievorm Combinatie van een normaal urine- en ontlastingpatroon met een zeer zwaar ongewild urineverlies en/of ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijks als gevolg van een volledig atone blaas doorlopend verlies van urine. Het verlies van urine is 2000cc of meer per dag. Per individu kan het verlies per etmaal in heftigheid toe- of afnemen. Het ontlastingverlies betreft één of meerdere porties per dag. Het urine- en ontlastingverlies kan afzonderlijk of in combinatie voorkomen. Richtlijn gebruik van materialen Als richtlijn wordt 3 tot 5 stuks materiaal per dag gesteld. Zelfstandigheid De persoonlijke verzorging en verschoning is ernstig beperkt tot onzelfstandig al dan niet als gevolg van bijzonder pathologie en/of cognitief disfunctioneren. De zorg wordt met professionele zorg dan wel mantelzorg uitgevoerd. De keuze voor het materiaal is mede afhankelijk van de persoonlijke situatie van de verzekerde. Hierbij moet rekening gehouden worden met sociaal/cognitief gedrag, lichamelijke beperkingen en mate van zelfstandig functioneren. Declaratiecategorie 6 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) 13
Patiºntprofiel 7 Definitie Verzekerden met specifieke complexe patiºntkenmerken, een verstoord voeding- en darmpassagepatroon per 24 uur en volledig afhankelijk van zorg van anderen. De patiºnt kan slechts in dit profiel worden geplaatst als ØØn van de onderstaande specifieke patiºntkenmerken aanwezig zijn. Specifieke patiºntkenmerken De patiºnt is volledig ontlastingsincontinent (obstipatie/diarree) en volledig urineincontinent en is volledig afhankelijk van zorg van anderen. In combinatie met voorgaande komen de volgende patiºntgroepen in aanmerking voor dit profiel. Meervoudig gehandicapt, een combinatie van verstandelijk en lichamelijk gehandicapt. Verstandelijk gehandicapt (ontwikkelingsleeftijd van een kind). Ernstig lichamelijk gehandicapt. Ver(der) gevorderd dementerend (ZZP VV code 4 of 5). Incontinentievorm Combinatie van een regelmatig urine- en ontlastingpatroon met een zeer zwaar ongewild urineverlies en ontlastingverlies. Incontinentiepatroon Er bestaat dagelijks als gevolg van een volledig atone blaas doorlopend verlies van urine. Per individu kan het verlies per etmaal in heftigheid toe- of afnemen. Het ontlastingverlies betreft meerdere porties per dag. Het urine- en ontlastingverlies kan alleen in combinatie voorkomen. Richtlijn gebruik van materialen Niet van toepassing Zelfstandigheid De persoonlijke verzorging en verschoning is onzelfstandig als gevolg van bijzonder pathologie en/of cognitief disfunctioneren. De zorg wordt met professionele zorg dan wel mantelzorg uitgevoerd. Materiaalkeuze De keuze voor het materiaal is mede afhankelijk van de persoonlijke situatie van de verzekerde. Hierbij moet rekening gehouden worden met sociaal/cognitief gedrag en lichamelijke beperkingen. Declaratiecategorie 7 Voor deze categorie geldt een dagtarief van -,-- (nader te bepalen door de individuele zorgverzekeraar) Toelichting: Het onderscheidende van profiel 7 is dat het patiºnten betreft met specifieke patiºntkenmerken in combinatie met volledige urine- en ontlastingsincontinentie en volledig afhankelijk zijn van zorg van anderen.
Bijlage 1 Toelichting Regeling Zorgverzekering, artikel 2.11, derde lid Bron: College voor Zorgverzekeringen Persoonlijke hygiëne Reinigingsgaasjes vallen onder de te verzekeren prestatie, maar een verzekerde dient zelf te voorzien in de middelen voor het schoonmaken van de huid rond het stoma. Er is een ruim assortiment antiallergische en al dan niet desinfecterende schoonmaakmiddelen bij drogist of supermarkt verkrijgbaar. Deze middelen zijn niet kostbaar en kunnen gerekend worden tot de persoonlijke hygiëne. Ook geurmiddelen komen voor eigen rekening. Speciale kleding Er is speciale kleding op de markt voor zowel mensen met een stoma als mensen met incontinentieproblemen. Het gaat dan bijvoorbeeld om speciaal ondergoed waaronder duurzame textiele fixatiebroeken bij incontinentie hansops of speciale zwemkleding. Ook bestaan banden en hoesjes om de stoma en het stomazakje te verbergen. Dergelijke kleding valt niet onder de te verzekeren prestatie, met uitzondering van wegwerpfixatiebroeken ofwel netbroekjes. Door de mogelijkheid om netbroekjes te verstrekken kan worden tegengegaan dat een verschuiving plaatsvindt van de goedkopere tweedelige systemen (inlegverbanden met fixatiebroekje) naar de duurdere eendelige systemen (incontinentiepants). Enuresis nocturna Ook plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna zijn uitgesloten van de te verzekeren prestatie. De huurkosten zijn niet zodanig dat de financiële toegankelijkheid van dit hulpmiddel in het geding zou zijn. De huurkosten komen voor eigen rekening. Onderleggers Het gebruik van beschermende onderleggers is in het algemeen niet nodig in combinatie met lichaamsgedragen incontinentie- en stomamaterialen. Om deze reden zijn deze onderleggers uitgesloten van de te verzekeren prestatie, tenzij er sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag. Dit geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid om in uitzonderingsgevallen toch de verstrekking van onderleggers toe te staan. Het gaat dan om situaties waarbij dusdanige hygiënische problemen ontstaan, die alleen met het gebruik van onderleggers zijn op te lossen. 14
Bijlage 2 Toelichting Regeling Zorgverzekering, artikel 2.11, derde lid Bron: Staatscourant 2010 nr. 11513 d.d. 22 juli 2010 De term niet-fysiologische vorm van incontinentie betekent dat sprake is van ongewild urineverlies op basis van een anatomische afwijking aan de urine- en/of darmwegen dan wel een neurologische aandoening waarbij op voorhand vaststaat dat verzekerde nooit continent zal zijn. Voor kinderen van drie en vier jaar met een niet-fysiologische vorm van incontinentie vallen lichaamsgedragen absorberende incontinentiematerialen onder de te verzekeren prestatie. Kinderen tot drie jaar hebben nooit recht op vergoeding van incontinentieverbanden. Onzindelijkheid is op die leeftijd immers normaal. Ook kinderen van drie of vier jaar kunnen nog onzindelijk zijn. Als hiervoor geen anatomische afwijking of neurologische aandoening is aan te wijzen, is nog steeds sprake van een fysiologische vorm van incontinentie. Er kan sprake zijn van een vertraagde zindelijkheidstraining. In dat geval bestaat (nog) geen aanspraak op vergoeding van incontinentieverbanden. Kinderen van vijf jaar en ouder kunnen aanspraak maken op vergoeding van incontinentieverbanden ongeacht de vorm van de incontinentie, tenzij alleen sprake is van nachtelijk bedplassen. Kortdurende incontinentieklachten, zoals ten gevolge van zwangerschap of na een operatie, vormen geen indicatie. De achterliggende gedachte is dat alleen incontinentiemateriaal voor vergoeding in aanmerking komt als sprake is van langdurig gebruik. Het moet gaan om een chronische vorm van incontinentie die niet vanzelf geneest dan wel niet binnen afzienbare tijd afdoende behandeld kan worden. Als een verzekerde gezien de aard van de incontinentie baat zou kunnen hebben bij bekkenbodemtherapie dan kan een zorgverzekeraar uit doelmatigheidsoverwegingen de toestemming voor lichaamsgedragen absorberende incontinentiematerialen laten afhangen van de vraag of de verzekerde ook daadwerkelijk bereid is deze therapie te volgen. Het moet dan wel gaan om situaties waarin het volgen van deze therapie redelijkerwijs van een verzekerde verlangd mag worden. Vergoeding van materiaal is dan mogelijk vanaf het moment dat een verzekerde in therapie gaat. Is een verzekerde hier niet toe bereid dan is hij redelijkerwijs niet aangewezen op incontinentiemateriaal (artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekering). 15
Bijlage 3 Toelichting 1 op enuresis nocturna (= nachtelijk bedplassen) Bron: http://www.chronomed.nl/content/factsheets.php Bedplassen wordt ook wel enuresis genoemd. Het is een parasomnie. Een parasomnie houdt in dat er ongewenst gedrag optreedt tijdens de slaap. We spreken van bedplassen wanneer iemand per ongeluk in zijn slaap urineert. Het is het gevolg van het niet wakker worden uit de slaap, wanneer de blaas vol is. Het kan ook het gevolg zijn van het niet in staat zijn om samentrekkingen van de blaas tegen te houden. Dit zijn beide vaardigheden die men aanleert tijdens de ontwikkeling. Er is een grote spreiding in de leeftijd waarop deze vaardigheden worden verkregen. Urineren is een reflex voor zuigelingen, zowel wanneer zij wakker zijn als wanneer zij slapen. Dit blijft zo tot de leeftijd van ongeveer 18 maanden. Tussen de 18 maanden en de 3 jaar, leert een kind zijn/haar plasje uit te stellen wanneer de blaas vol is. Het kind leert dit eerst te doen wanneer het wakker is. Op een latere leeftijd leert het kind dit ook te doen terwijl hij slaapt. Het beloop van de ontwikkeling geeft een indicatie voor de leeftijd waarop het kind ook tijdens de nacht deze vaardigheid zal beheersen. De meeste kinderen hebben controle over hun blaas gedurende de slaap tegen de tijd dat ze 5 jaar oud zijn. Dus bedplassen is geen slaapstoornis, tenzij het minimaal 2 keer per week gebeurt bij iemand van minimaal 5 jaar oud. Bedplassen kan primair of secundair zijn. Een kind met de primaire vorm is nooit 6 maanden achter elkaar tijdens de slaap droog gebleven. Een kind of volwassene met de secundaire vorm is minimaal voor een aansluitende periode van 6 maanden droog geweest tijdens de nacht. Daarna is er echter minimaal twee keer per week gedurende een periode van 3 maanden sprake van bedplassen. De hoeveelheid vasopressine in je lichaam neemt normaliter toe tijdens de slaap. Dit hormoon wordt aangemaakt door een kliertje in onze hersenen: de hypofyse. Het vermindert de hoeveelheid urine die door de nieren wordt geproduceerd. De toename van vasopressine zorgt ervoor dat men tijdens de nacht niet zo vaak naar het toilet hoeft. Bij een klein aantal kinderen met de primaire vorm van bedplassen ontbreekt deze toename van vasopressine tijdens de slaap. Als gevolg hiervan maken ze gedurende hun slaap meer urine aan dan er in de blaas past. Als ze niet wakker worden, maken ze hun bed nat. Het gevoel van eigenwaarde van een kind kan worden beschadigd als het kind in bed plast. Dit is het grootste risico van bedplassen. Hoe de familie van het kind met het bedwateren om gaat is erg belangrijk en bepaalt in grote mate hoe ernstig het probleem wordt. Wie hebben er last van? Primair bedplassen komt voor bij: - 10% van de zesjarigen - 7% van de zevenjarigen - 5% van de tienjarigen - 3% van de 12-jarigen - 1% tot 2% van de 18-jarigen 16
BIJLAGE 4 Toelichting 2 op enuresis nocturna (= nachtelijk bedplassen) Bron: http://nhg.artsennet.nl Enuresis nocturna M59 (Samenvattingskaart NHG-standaard december 2006) 1. BEGRIPPEN Enuresis: Blaasontlediging volgens het patroon van een normale mictie op een ongewenst moment en op een ongewenste plaats. Bij andere vormen van ongewenst urineverlies spreekt men van incontinentie. Enuresis diurna: Enuresis overdag of tijdens wakker zijn vanaf 5 jaar. Enuresis nocturna: Als een kind van 5 jaar in de afgelopen drie maanden ten minste tweemaal per week s nachts in bed heeft geplast of als een kind van 7 jaar of ouder (of volwassene) ten minste eenmaal per maand in bed plast zonder andere lichamelijke ziekte of andere symptomen (monosymptomatische). Primaire enuresis nocturna: Vanaf de geboorte aanwezig ; secundaire enuresis nocturna: na een periode van minimaal zes maanden zindelijkheid weer bedplassen. 2. RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK 2.1 Anamnese Let op of de hulpvraag van het kind of van de ouders komt en welke veronderstellingen zij hebben. Mictiepatroon Aard van de enuresis. Hoe vaak is het kind nat? Is het alleen s nachts nat of ook overdag? Verliest het kind steeds kleine beetjes urine of is het in één keer nat? Hoe vaak plast het kind? Normaal is drie- tot achtmaal per dag. Hoe is de urinestraal (moet het kind persen, is de straal onderbroken of slap, nadruppelen)? Heeft het kind een urineweginfectie doorgemaakt (pijn bij het plassen, bloed in de urine)? Is er sprake van broekpoepen of obstipatie? Functioneren en ontwikkeling Hoe functioneert het kind en hoe ontwikkelt het zich? Zijn er veranderingen op school en in het gezin? Is het kind wel eens een periode droog geweest? Aanvullend kan men gegevens van de jeugdarts opvragen. Rol ouders Op welke leeftijd waren de ouders droog en komt bedplassen meer voor in de familie (vanwege de eventuele vroege herkenning van een hardnekkige vorm van enuresis)? Hoe verliep de zindelijkheidstraining? Wat denken de ouders over mogelijke oorzaken en welke behandelingen zijn al geprobeerd? Bij adolescenten en volwassenen Welke interventies zijn in het verleden geprobeerd? Hoe is de motivatie om (opnieuw) een behandelvorm te starten? De huisarts vraagt de ouders te kijken hoe het kind plast: let op persen (obstructie), onderbroken straal (corpus alienum, urethrakèle), zeer verre straal (meatusstenose) of druppelsgewijs plassen (ectopische urethra). 2.2 Lichamelijk onderzoek Onderzoek bij aanwijzingen voor een pathologisch mictiepatroon: De genitalia externa; De buik palpatie en percussie in verband met een eventuele volle blaas; De algehele gezondheidstoestand, groei en ontwikkeling. 2.3 Aanvullend onderzoek 17
Bij aanwijzingen voor een urineweginfectie (pijn bij plassen, bloed in urine) onderzoekt de huisarts de urine. 2.4 Evaluatie Er is sprake van enuresis nocturna als een kind van 5 jaar de laatste drie maanden ten minste tweemaal per week s nachts in bed plast of als een kind van 7 jaar of ouder (of volwassene) ten minste eenmaal per maand in bed plast. Het hele bed is nat. Het mictiepatroon is normaal en bij lichamelijk onderzoek en urineonderzoek zijn er geen afwijkingen. Is er een urineweginfectie, dan deze eerst behandelen en evalueren of het bedplassen gestopt is. Bij psychosociale problematiek kan de huisarts beslissen tot zelf behandelen of verwijzen. 3. RICHTLIJNEN BELEID 3.1 Voorlichting Enuresis nocturna bij kinderen heeft onbehandeld een goede prognose. Dit vraagt geduld en terughoudendheid. Begin met voorlichting in een gesprek met ouders en kind. Bij onvoldoende resultaat volgen een of meer van de minder intensieve gedragstherapeutische methoden, eventueel gevolgd door intensievere methoden. Bij adolescenten en volwassenen komen vooral de intensievere interventies in aanmerking: plaswekker, wektraining of droogbedtraining. Bij alle methoden kan een mictiedagboek worden gebruikt waarin vochtopname, hoeveelheid urine en mictiefrequentie worden bijgehouden. Benadruk in het gesprek met kind en ouder(s) de volgende aspecten: vertel duidelijk wat de bedoeling is; geef positieve aandacht; leg de verantwoordelijkheid bij het kind; wees consequent; s avonds drinken mag; geen luiers. 3.2 Niet-medicamenteuze behandeling Opnemen: bij kinderen tot 6 jaar. Door opnemen wordt de blaas in de nacht minder vol zodat het kind de nacht droog doorkomt. Als het kind met een keer opnemen droog slaapt, lukt dit vaak ook zonder opnemen. Kalendermethode: bij jonge kinderen ( tot 8 jaar). Registreer droge en natte nachten met stickers of tekeningen op een kalender. Deze methode kan gecombineerd worden met een beloningssysteem (zie Motivatiemethode). Motivatiemethode: bij oudere kinderen ( tot 12 jaar). Stimuleer het kind door het een cadeautje (motivator) te geven als het droog is. Blaastraining: bij oudere kinderen ( tot 13 jaar) die overdag meer dan acht keer moeten plassen. Door de plas overdag langer op te houden, kan het ook s nachts langer droog blijven. Deze methode is geen eerste keus. Plaswekker: bij kinderen vanaf 5 jaar enook bij volwassenen. Het kind leert wakker te worden van het gevoel van een volle blaas. Succes bij ongeveer 70%. De huisarts oriënteert zich over het praktische gebruik. Wektraining: bij kinderen ouder dan 8 jaar, adolescenten en volwassenen. Intensieve methode waarbij een combinatie van een wekschema en motivators wordt gebruikt. Droogbedtraining: bij kinderen ouder dan 8 jaar. Intensieve methode die bestaat uit een combinatie van plaswekker en gedragstherapeutische maatregelen. Geschikt als andere methoden geen effect hadden. Verwijs het kind naar een instelling voor JGZ, GGZ of (kinder)ziekenhuis. Het slagingspercentage is hoog (tot 90%). Uitgebreide informatie over de verschillende methoden is te vinden op www.nhg.org. 3.3 Medicamenteuze behandeling Met medicatie worden kinderen niet geheel droog. De maximale behandelduur is drie maanden en na staken is de kans op terugval groot. Ddesmopressine heeft de voorkeur: start voor het slapen met 20 μg per neusspray, 120 μg sublinguaal melt tablet (lyofilisaat) of 0,2 mg orale tablet. Afhankelijk van het effect is de onderhoudsdosering 10-40 μg per neusspray, 120-240 μg sublinguaal melt tablet of 0,1-0,4 mg orale tablet. Beperk de vochtinname van één uur voor tot acht uur na toediening en ook 18
overdag. Bijwerkingen zijn misselijkheid, maag- en hoofdpijn, psychiatrische reacties en convulsies. Bij logeerpartijtjes of tijdens vakanties kan desmopressine kortdurend worden gebruikt. Bij adolescenten en volwassenen die langdurig desmopressine gebruiken, kan de huisarts in overleg met de patiënt proberen het middel uit te sluipen en een gedragsmatige aanpak in te zetten. 3.4 Controles Houd een eenmaal gekozen methode enige maanden vol. Spreek maandelijkse controles af. Bespreek bij zindelijkheid de kans op terugval en het dan te volgen beleid. Bespreek bij falen de mogelijke oorzaken en overleg met ouders en kind om een andere methode toe te passen of om voorlopig af te wachten. 3.5 Verwijzen Verwijs naar kinderarts of (kinder)uroloog bij anamnestische aanwijzingen voor onderliggende mictiepathologie of bij afwijkingen bij lichamelijk of aanvullend onderzoek. Verwijs als begeleiding van een methode door de huisarts niet mogelijk is, zoals bij droogbedtraining. Verwijs bij psychopathologie naar een GGZ-instelling of eerstelijnspsycholoog. 19