Dreigende respiratoire insufficiëntie bij kinderen door guillain-barrésyndroom

Klinische les Dreigende respiratoire insufficiëntie bij kinderen door guillain-barrésyndroom Marie-Claire Y. de Wit, Joyce Roodbol, Matthijs de Hoog, Coriene E. Catsman-Berrevoets en Bart C. Jacobs Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Afd. Neurologie-Kinderneurologie: dr. M.C.Y. de Wit en dr. C.E. Catsman-Berrevoets, kinderneurologen; drs. J. Roodbol, coassistent; dr. M. de Hoog, kinderarts-intensivist. Afd. Neurologie en Immunologie: dr. B.C. Jacobs, neuroloog-immunoloog. Contactpersoon: dr. M.C.Y. de Wit (m.c.y.dewit@erasmusmc.nl). Dames en Heren, Spierzwakte kan leiden tot levensbedreigende problemen met slikken of ademhalen. Bij kinderen kan deze spierzwakte moeilijker te herkennen zijn dan bij volwassenen. De meest voorkomende oorzaak voor snel progressieve spierzwakte bij voorheen gezonde kinderen is het guillain-barrésyndroom (GBS). Deze aandoening van de perifere zenuwen en zenuwwortels kan optreden op alle leeftijden. 1 Ongeveer een vierde van de patiënten met spierzwakte door GBS moet geïntubeerd en mechanisch beademd worden, vanwege een bedreigde ademweg of respiratoire insufficiëntie. Bij 80% van deze groep vindt intubatie plaats in de eerste week van opname. 2 Een spoedintubatie wegens onverwacht en acuut respiratoir falen is risicovoller dan een geplande intubatie. 3 Om hierop te kunnen anticiperen is het van groot belang om GBS vroegtijdig te herkennen. De diagnose GBS wordt gesteld op grond van de bevindingen bij anamnese en het neurologisch onderzoek. De klassieke symptomen bestaan uit een snel toenemende verlamming van armen of benen met verlies van peesrekkingsreflexen, vaak in combinatie met gevoelsstoornissen. Vroegtijdige herkenning van het ziektebeeld wordt bemoeilijkt door de relatieve zeldzaamheid (incidentie: 1-2 per 100.000 personen per jaar) en de variatie in de klinische symptomen. De diagnose kan worden ondersteund met liquoronderzoek en neurofysiologisch onderzoek, maar de uitslagen hiervan zijn in de acute fase van de ziekte vaak nog niet afwijkend. Kinderen met GBS hebben vaker aspecifieke klachten en zijn moeilijker neurologisch te onderzoeken dan volwassenen. De acute problemen die bij kinderen kunnen optreden willen wij in deze les illustreren aan de hand van 3 patiënten. Patiënt A, een 22-maanden oude jongen, wordt door de huisarts verwezen naar de kinderarts vanwege onzeker lopen. De ouders vertellen dat hun zoon op de leeftijd van 15 maanden los kon lopen, maar dat hij sinds 2 weken steeds vaker valt. Hij is prikkelbaar, huilerig en protesteert bij het verschonen van de luier. De kinderarts vindt geen duidelijke spierzwakte, maar wel een onzeker looppatroon met lage, mogelijk afwezige, reflexen. Er wordt gedacht aan een myopathie waarvoor een creatinekinase NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3808 1

(CK)-bepaling in het bloed wordt aangevraagd en er wordt afgewacht. 4 dagen later komen de ouders vervroegd terug: de patiënt kan niet meer zelfstandig lopen en hij verslikt zich bij het drinken. De CK-waarde in het bloed blijkt niet afwijkend. De kinderarts vermoedt een progressieve myopathie en verwijst patiënt, in overleg met de kinderneuroloog, naar de spoedpoli kinderneurologie in ons ziekenhuis. Als wij hem daar enkele dagen later zien, vertellen de ouders dat hij verder achteruit is gegaan. Bij neurologisch onderzoek zien we een alerte peuter met helder bewustzijn, die niet zelfstandig kan lopen. Er is een symmetrische verlamming van armen en benen, distaal meer dan proximaal, met afwezige peesrekkingsreflexen. De voetzoolreflexen zijn niet afwijkend. Er is radiculaire pijn opwekbaar bij het heffen van de benen in liggende positie. De sensibiliteit lijkt intact en er is sprake van verslikken zonder hersenzenuwuitval. Er wordt gedacht aan GBS en patiënt wordt opgenomen. Op een CT-scan van de hersenen zijn geen afwijkingen te zien. Liquoronderzoek toont 5/μl leukocyten (referentiewaarde: 0-5) en een verhoogde concentratie totaal eiwit (0,77 g/l; referentiewaarde bij de leeftijd van patiënt A: 0,16-0,31). Bij elektromyografisch onderzoek worden aanwijzingen gevonden voor een demyeliniserende polyneuropathie. Tijdens de opname zijn er geen aanwijzingen voor autonome disfunctie of ademhalingszwakte. Patiënt wordt behandeld met intraveneus toegediende immunoglobulines (dosering: 0,4 g/kg/dag) gedurende 5 dagen en met sondevoeding vanwege de slikproblemen. Tijdens de behandeling nemen de uitvalsverschijnselen niet verder toe en 6 dagen na opname kan hij weer zelfstandig lopen. In het serum worden geen antistoffen tegen gangliosiden gevonden. Gangliosiden zijn bestanddelen van onder andere perifere zenuwen en de aanwezigheid van antistoffen hiertegen kan passen bij de acute fase van GBS. Patiënt B, een 7-jarige jongen, wordt door de huisarts verwezen naar de kinderarts vanwege keelpijn, algemene malaise en moeite met lopen. 1,5 week tevoren heeft hij koorts gehad met oorpijn, waarvoor de huisarts amoxicilline-clavulaanzuur heeft voorgeschreven, dat succes had. De kinderarts beschrijft een zieke patiënt met, bij neurologisch onderzoek een pijnlijke nek zonder afwijkende beweeglijkheid en niet-afwijkende reflexen. Er wordt gedacht aan een tonsillair abces en de patiënt wordt opgenomen. Laboratoriumonderzoek toont geen afwijkingen in het bloedbeeld, van de leverenzymen en de nierfunctie. Het CRP is 6 mg/l (referentiewaarde: < 10). Een CT-scan van de hersenen laat geen afwijkingen zien. De kno-arts vindt geen aanwijzingen voor een tonsillair abces en de kaakchirurg constateert ernstige cariës met mogelijke apicale abcesvorming. De dag na opname heeft de patiënt meer last van kwijlen, moeite met slikken en zijn moeder vind dat hij een slap gezicht heeft. Hij raakt onverwacht respiratoir insufficiënt en wordt met spoed geïntubeerd en overgeplaatst naar onze Intensive Care (IC). De volgende dag zien wij een wakkere jongen die mechanisch beademd wordt en die opdrachten kan uitvoeren; de glasgow-comascore is E3M6Vtube. Bij lichamelijk onderzoek heeft hij gegeneraliseerde spierzwakte van het gelaat en de armen en benen, distaal meer dan proximaal. De peesrekkingsreflexen zijn afwezig, de voetzoolreflexen plantair. Er is pijn en weerstand bij het heffen van de benen en buigen van het hoofd, ten teken van radiculaire prikkeling en mogelijk ook meningeale prikkeling. De kno-arts en kaakchirurg vinden, na verder onderzoek, op hun gebied geen afwijkingen. De ouders vertellen dat patiënt de laatste dagen niet meer kon lopen en naar het toilet getild moest worden. Liquoronderzoek laat 4/μl leukocyten (referentiewaarde: 0-5) en een verhoogde concentratie totaal eiwit (0,48 g/l; referentiewaarde voor de leeftijd van patiënt B: 0,16-0,31) zien. De diagnose guillain-barrésyndroom (GBS) wordt gesteld en patiënt krijgt behandeling met intraveneus toegediende immunoglobulines (dosering: 0,4 g/kg/dag) gedurende 5 dagen. Hij wordt ook behandeld voor passagère hypertensie die kan optreden door autonome disfunctie in het kader van GBS. Een elektromyogram (emg) op dag 10 na opname toont aanwijzingen voor een demyeliniserende polyneuropathie, 1 dag later kan patiënt worden gedetubeerd. Op dag 25 kan hij met steun lopen en wordt hij overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Een bepaling van antistoffen tegen gangliosiden heeft een negatieve uitslag. Patiënt C, een 4-jarige jongen, wordt naar de kinderarts verwezen vanwege pijn in de nek en moeite met slikken. Hij kwijlt en is de laatste paar dagen vaak gevallen. Omdat de kinderarts denkt aan een tonsillitis of tonsiltumor wordt hij opgenomen. De volgende morgen raakt hij onverwacht respiratoir insufficiënt en moet een spoedintubatie ondergaan. Tijdens de voorbereiding voor de spoedintubatie krijgt hij een hartstilstand en wordt hij gereanimeerd. Na 23 min is er herstel van de circulatie en wordt hij overgeplaatst naar onze IC en volgens protocol gekoeld en gesedeerd gedurende 24 h. Na opwarmen blijkt patiënt zonder sedatie in een slechte neurologische toestand te zijn. De glasgow-comascore is E1M1Vtube, de hersenstamreflexen en de peesrekkingsreflexen zijn afwezig. Bij aanvullende anamnese vertellen ouders dat patiënt al een paar weken ziek is, dat hij de laatste week niet meer 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3808

kan lopen en dat hij de avond vóór de reanimatie ook zijn armen niet meer kon heffen. Een MRI-scan van de hersenen laat een beeld zien wat kan passen bij ernstige postanoxische schade. Het emg toont niet-stimuleerbare motorische zenuwen en nietafwijkende sensibele potentialen, passend bij een ernstige motorische polyneuropathie. Het liquoronderzoek toont een verhoogd aantal leukocyten (18 /μl; referentiewaarde: 0-5) en een verhoogde concentratie totaal eiwit (3,3 g/l; referentiewaarde voor de leeftijd van patiënt C: 0,18-0,58). De verhoogde concentratie totaal eiwit kan zowel door het GBS als door de postanoxische hersenschade veroorzaakt zijn. Vanwege een infauste prognose wordt de behandeling gestaakt, waarop de patiënt overlijdt. Later wordt bekend dat in het serum IgG-antistoffen tegen ganglioside-gm1 en een verhoogde titer van IgM-antistoffen tegen Mycoplasma pneumoniae worden aangetoond. Beide antistoffen kunnen passen bij GBS. Beschouwing Bij jonge kinderen is spierzwakte vaak lastiger vast te stellen dan bij volwassenen, doordat kinderen niet volledig kunnen meewerken aan een neurologisch onderzoek. Ook verschilt de differentiaaldiagnose van snel progressieve zwakte bij jonge kinderen van die bij ouderen. Bij kinderen kan bijvoorbeeld ook gedacht worden aan kinderaandoeningen als poliomyelitis, spinale spieratrofie type 1 of botulisme. Spierzwakte bij kinderen Recent onderzochten wij de klinische presentatie en de diagnostiek bij 55 kinderen met GBS die de afgelopen jaren in het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis onderzocht zijn. 6 Hieruit bleek dat de diagnose bij peuters en kleuters significant later gesteld wordt dan bij schoolkinderen 6 jaar. De eerste klachten bij jonge kinderen met GBS zijn vaak pijn in de benen (bij 75% van de kinderen) en niet meer willen lopen. 6,7 Dit leidde aanvankelijk tot werkdiagnoses zoals myositis, meningitis, tonsillitis, discitis, coxitis of reumatische aandoeningen. Etiologie guillain-barrésyndroom De etiologie van het guillain-barrésyndroom is niet volledig opgehelderd. De meest gangbare theorie is dat GBS ontstaat door schade aan de myelineschede of aan de axonen van perifere zenuwen vanwege een immuunrespons na een eerdere infectie. Waarschijnlijk treedt er een kruisreactie op tussen componenten van bacteriën of virussen en gangliosiden van de perifere zenuwen, ook wel moleculaire mimicry genoemd. Deze kruisreactie veroorzaakt vervolgens de zenuwbeschadiging. Diagnostiek GBS is in Nederland de meest voorkomende oorzaak van subacute neuromusculaire verlamming bij kinderen. 4 De belangrijkste klinische verschijnselen voor het stellen van de diagnose zijn een snel progressieve, opstijgende, symmetrische parese van benen en armen met bijbehorende verlaagde spierrekkingsreflexen, al dan niet aanwezigheid van sensibele stoornissen, autonome disfunctie en uitval van hersenzenuwen (tabel 1). Typerend is ook het klinisch beloop waarbij binnen 28 dagen het dieptepunt wordt bereikt en er uiteindelijk een verbetering optreedt. 5 De diagnose kan worden ondersteund door een verhoogde concentratie totaal eiwit bij een niet-afwijkend of niet sterk verhoogd aantal leukocyten (maximaal 50/μl) in de liquor, en door aanwijzingen voor een demyeliniserende of axonale polyneuropathie op het emg. Het GBS is bij uitstek een klinische diagnose omdat in de eerste week na het ontstaan van de klachten het liquor- en emgonderzoek vaak nog niet-afwijkend zijn. TABEL 1 Overzicht van de diagnostische criteria voor guillainbarrésyndroom, gebaseerd op de CBO-richtlijn 9 diagnostische criteria voor guillain-barrésyndroom noodzakelijk voor de diagnose progressieve spierzwakte in armen en benen afwezige of verlaagde spierrekkingsreflexen symptomen die de diagnose sterk ondersteunen progressie van symptomen in dagen tot 4 weken symmetrie van symptomen geringe sensibele klachten hersenzenuwuitval; met name bilaterale zwakte van aangezichtsspieren autonome klachten en verschijnselen pijn verhoogde eiwitconcentratie in de liquor bevindingen op EMG passend bij polyradiculoneuropathie symptomen die de diagnose minder waarschijnlijk maken ziektebegin geringe spierzwakte in armen of benen met: ernstige longfunctiestoornis ernstige gevoelsstoornissen duidelijke blaas- of darmfunctiestoornissen koorts duidelijk afgrensbaar sensibel niveau langzame progressie (> 4 wk) en ernstige longfunctiestoornis of ernstige gevoelsstoornis bij geringe spierzwakte duidelijke en persisterende asymmetrie van spierzwakte persisterende blaas- of darmfunctiestoornissen liquor mononucleaire cellen > 50 x 10 6 /l polymorfe nucleaire cellen NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3808 3

Opvallend was dat de spierzwakte vaak niet direct opviel, maar dat het minder bewegen werd geweten aan algemene malaise of gebrek aan coöperatie. Wanneer eraan gedacht wordt, is het testen van spierzwakte bij jonge kinderen echter goed mogelijk. Men kan ze bijvoorbeeld iets boven het hoofd laten grijpen, letten op de kracht van het verzet met armen en benen, en men kan kijken en luisteren naar huilen, grimasseren, spreken en slikken. Radiculaire prikkeling uit zich vaak in huilen bij het verwisselen van de luier (luierpijn) en in weerstand en protest bij gestrekt heffen van de benen of buigen van het hoofd. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van enkele veelvoorkomende aspecifieke initiële klachten en symptomen bij kinderen met GBS. Bij kinderen met deze klachten kan GBS worden overwogen, indien er ook aanwijzingen worden gevonden voor de meer specifieke symptomen van GBS zoals beschreven in tabel 1. Klachten van een voorafgaande infectie zijn niet essentieel voor de diagnose en kunnen zelfs het vaststellen van de diagnose bemoeilijken. Respiratoire insufficiëntie GBS kan snel leiden tot respiratoire insufficiëntie, vooral in de beginfase van de ziekte. Ongeveer 25% van de patiënten van de patiënten die respiratoire insufficiënt raken, moet mechanisch beademd worden. Bij 80% van deze groep is beademing al in de eerste week van opname nodig. 2 Late herkenning van de aandoening kan leiden tot een potentieel bedreigde ademweg, zoals bij patiënt A, of zelfs tot een onverwachte respiratoire insufficiëntie en spoedintubatie, zoals bij patiënten B en C. Daarbij speelt een rol dat respiratoire insufficiëntie door GBS en andere oorzaken van spierzwakte bij kinderen niet altijd duidelijk gepaard gaat met de bekende alarmsymptomen als dyspneu, tachypneu of intercostale intrekkingen. 8 In de CBO-richtlijn voor GBS wordt geadviseerd om bij patiënten in de progressieve fase iedere 2-4 h de vitale capaciteit en tekenen van ademhalingszwakte te controleren en bij twijfel de Leerpunten Het guillain-barrésyndroom (GBS) is een subacute polyradiculoneuropathie die kan optreden op alle leeftijden. De oorzaak is een immuunrespons tegen een eerdere infectie die kruisreageert met componenten van de perifere zenuwen ( moleculaire mimicry ). De snel progressieve spierzwakte geeft een groot risico op acute respiratoire insufficiëntie of levensbedreigende slikproblemen. Een spoedintubatie is risicovoller dan een geplande intubatie en het is dan ook van groot belang om GBS vroegtijdig te herkennen. Jonge kinderen hebben vaak atypische symptomen zoals pijn in armen of benen en niet willen lopen. Dit maakt het onderscheid tussen GBS en aandoeningen zoals tonsillitis, coxitis, meningitis of reumatische aandoeningen moeilijker. Respiratoire insufficiëntie door GBS en door andere oorzaken van spierzwakte bij kinderen gaat niet altijd duidelijk gepaard met de bekende alarmsymptomen zoals dyspneu, tachypneu of intercostale intrekkingen. Geadviseerd wordt bij patiënten met GBS in de progressieve fase iedere 2-4 h de vitale capaciteit en tekenen van ademhalingszwakte te controleren. Bij jonge kinderen is het echter moeilijk de vitale capaciteit te bepalen. Bij twijfel is het advies de patiënt op te nemen op de IC. patiënt op te nemen op de IC. 9 Het is bij jonge kinderen niet altijd mogelijk om betrouwbaar de vitale capaciteit te meten. Een alternatief kan zijn om het kind zo ver mogelijk te laten tellen in 1 ademteug, maar het ontwikkelen van meer betrouwbare en kindvriendelijke technieken is zeker gewenst. 10 Bij volwassenen kan het risico op respiratoire insufficiëntie worden berekend op basis van de snelheid van klinische achteruitgang, de ernst van de spierzwakte aan armen en benen en de aanwezigheid van zwakte van de tong, keel- en/of slikspieren. 2 Het is niet bekend welke factoren bij jonge kinderen gerelateerd zijn aan het risico op respiratoire insufficiëntie, maar de genoemde klinische verschijnselen kunnen wel meegenomen worden in de beslisvorming. TABEL 2 Aspecifieke symptomen van guillain-barrésyndroom bij jonge kinderen aspecifieke initiële klachten en symptomen niet willen lopen, gedragen willen worden of vallen pijn in armen en/of benen luierpijn of radiculaire pijn (zonder koorts) kwijlen (zonder keelpijn) veranderde stem, verslikken, zwak huilen over handen/voeten willen wrijven of juist geen aanraking kunnen verdragen Dames en Heren, het guillain-barrésyndroom kan in de acute fase leiden tot snel progressieve zwakte van de ademhalingsspieren en slikspieren. Vroegtijdige herkenning is van groot belang om levensbedreigende situaties te voorkomen. Echter, kinderen presenteren zich vaak niet met de klassieke tekstboekverschijnselen, maar met pijn in de benen en met weigeren om te lopen. Dr. B. Gerritsen, kinderarts immunoloog-infectioloog gaf commentaar op het manuscript. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3808

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: B.C. Jacobs ontving een reiskostenvergoeding van Baxter International Inc. Het instituut waar B.C. Jacobs werkt ontving financiële ondersteuning voor studies naar guillain-barrésyndroom van NWO en GBS-CIDP Foundation International. Literatuur Aanvaard op 11 augustus 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3808 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk 1 van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet Neurol. 2008;7:939-50. 2 Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, et al. Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 2010;67:781-7. 3 Wijdicks EF, Henderson RD, McClelland RL. Emergency intubation for respiratory failure in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 2003;60:947-8. 4 McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide, a systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009;32:150-63. 5 Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1990;27(Suppl):S21-4. 6 Roodbol J, de Wit MC, Walgaard C, de Hoog M, Catsman-Berrevoets CE, Jacobs BC. Recognizing Guillain-Barré syndrome in preschool children. Neurology. 2011;76:807-10. 7 Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Clinical presentation and course of childhood Guillain-Barré syndrome: a prospective multicentre study. Neuropediatrics. 2007;38:10-7. 8 Schrijver-Levie NS, Boersma B, ten Houten R. Twee ernstig verzwakte kinderen door myasthenie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:674-7. 9 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Multidisciplinaire richtlijn 2010 Guillain-Barré syndroom. Utrecht: CBO; 2010. 10 Hudspeth MP, Holden KR, Crawford TO. The "slurp" test: bedside evaluation of bulbar muscle fatigue. Pediatrics. 2006;118:e530-3. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3808 5