Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer : : Aanvraagnaam Uw referentiecode i i!! i i Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen i 1! M Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Kappen Kappen Bijlagen lilinli n i M i I i M i I i 1 ï { I Kosten Nawoord en ondertekening I I M I I II i : : ; i f i 1 I Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
KH: Formulierversie Aanvrager 1 Persoonsgegevens aanvrager/melder iiii Burgerservicenummer Geslacht Man n Vrouw n Niet bekend Voorletters llll Voorvoegsels li Achternaam I I 1 j 1! 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Ill liliil Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam I Woonplaats Adres 1 lillli ji ii Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
3 Correspondentieadres Adres i ii 4 Contactgegevens Telefoonnummer i il E-mailadres I i I.iiilji Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
1 Formulierversie Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer OW ^^^^ 1^ Vestigingsnummer statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht Voorletters ffe- Man Vrouw fi Voorvoegsels Achtemaam Functie 1 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging : ^ ; : M : i M 11 i i! 1 i! i M 1 i ilm : I n! i I i 11 Straatnaam iiili lil Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox I;; j; i i; i;; Datum; Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie i iiiiiili I Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgersen/icenummer Geslacht Man n Vrouw n Niet bekend Voorietters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres i i 1 iiii i Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
3 Correspondentieadres Adres 4 Contactgegevens llllll Telefoonnummer I 11 li j M E-mailadres ill iillllii! i i M llillül Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht n Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox liimliiliiiiilmi Datum: Aanvraagnummer: aina 2 van 2
Formulierversie Locatie 1 Locatieaanduiding M liil Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden Adres fi^ Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of IJsselmeer 2 Adres Hil Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de weri<zaamheden in deze g Ja > Specificeer hieronder de locatle(sj aanvraag/melding voor meerdere Nee adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie I! I!!! I I I Mllillil lil! liin 3 Kadastraal perceelnummer Burgeriijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie VCte:> Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3
Kadastraal perceelnummer plannaam Iiii IÜ Ilil illi;!! Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? f«ja - n Nee (_) Specificatie locatie iiiiijil Toelichting op locatie Js- C3L r ioo lin i2l ifli 5Ui 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel ns U bent eigenaar van het perceel [~I U bent erfpachter van het perceel r~ U bent huurder van het perceel Anders -. t>ö ^/C^'T?VP"'»'-'"NA Uw belang bij deze aanvraag Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten 11 11 X-coördinaat Y-coördinaat UTM EDSO coördinaten IH j i i 1 i i II! f I i! I! UTM-zone N-coördinaat n 31 r 32 E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten 1 i Invoerwijze Graden.decimale graden []] Graden.minuten.decimale minuten ~ Graden.minuten.seconden.decimale seconden lüii jiiminiii illilli Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie II I II iiiiiiiii i! i i i i i Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3
Formulierversie Kappen 1 Kappen Wat wilt u gaan doen? ^ Kappen Anders Beschrijf wat u wilt gaan doen. (7) Om hoeveel houtopstanden gaat -t. het? (?) Beschrijf per houtopstand om welk soort houtopstand het gaat. (?) Beschrijf per houtopstand de locatie op het voor-, zij-, of achtererf. (?) Geef per houtopstand de diameter van de stam in centimeter gemeten op 1,30 m boven het maaiveld. (?) Beschrijf per houtopstand of er een mogelijkheid is tot herbeplanten en, zo ja, of u dat van plan bent. Geef in het geval van hertdeplanten aan op welke locatie en met welke soorten u dat wilt gaan doen. Geef eventueel een toelichting op wat u gaat doen. I I ilil lllllll Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Tynaario Pagina 1 van 1
Formulierversie Toelichting Kappen 1 Kappen Om hoeveel houtopstanden gaat het? - Een houtopstand kan een boom of struik, maar ook hakhout of een houtwal zijn. MI lil Beschrijf per houtopstand om welk soort houtopstand het gaat. - Nummer elke houtopstand. De nummering moet overeenkomen met de nummenng op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. Beschrijf per houtopstand de locatie op het voor-, zij-, of achtererf. - Nummer elke houtopstand. De nummenng moet overeenkomen met de nummering op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. Geef per houtopstand de diameter van de stam in centimeter, gemeten op 1,30 m boven het maaiveld. - Nummer elke houtopstand. De nummering moet overeenkomen met de nummering op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. Beschrijf per houtopstand of er een mogelijkheid is tot herbeplanten en, zo ja. of u dat van plan bent. Geef in het geval van herbeplanten aan op welke locatie en met welke soorten u dat wilt gaan doen. - Nummer elke houtopstand. De nummering moet overeenkomen met de nummering op de situatietekening of kleurenfoto. Deze informatie mag u ook opnemen in een bijlage. Dan hoeft u hier niets in te vullen. i! i 1 i ii i i i! i i! i i I i i 11 i n i i i ; iimnilllliiniiijiimilii Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Tynaario Pagina 1 van 1
Formulierversie Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)? imiiiiil ;ui; ;: : IIÜII i li 11 Mlllllljllll Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie Toe te voegen bijlagen Gegevens houtopstanden Situatietekening kappen Bijlage anders Kappen III in iiiii!i lllllllllll Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie Nawoord en ondertekening iiinmiiiiimmli Alleen te beantwoordery als de bijlagen nog n/e/ compleet zijn Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag ^ Ja compleet Nee De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. iimi: MMIIII!! I M I I i! i 1 i i i i M I i l lilllllll i llll llll Als blijkt dat voor één van de Ja onderdelen geen vergunning [-j Nee verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoons- Ja en adresgegevens van de [g Nee aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? Geeft u toestemming om de Ja geschatte projectkosten / kosten Nee van de werkzaamheden openbaar te maken? ^ Hierbij vert^laar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten vertoonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Mef verplicht in te vullen indien u gemachtigde ien, ii Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening am"*>jliiiydl Datum Handtekening 1 J*^-^^ i i i i i i i i i i n i i i i i i i i i 1! t i i i iinmiiiinnniiniiniiii Datum: Aanvraagnummer: 1 van 1
Terugsturen van de aanvraag Ml U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en met voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer Emailadres: Website: Contactpersoon: Gemeente Tynaario Kornoeljeplein 1 9481 AWVries Postbus 5 9480 AA Vries 0592-266662 info@lynaario.nl www.tynaario.nl De heer R.B. Baas iiilli l l l l l l ; n : Iiii llll Illli ill 1! 11111! i Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1