Brochure Gezinszorg & aanvullende thuiszorg OCMW Herent erkenningsnummer 333 Dienstverantwoordelijke: Nans Barrez Tel.: 016 85 30 20 versie 15 maart 2016 Q:\informatiedienst\Informatie op site\wat moet erin\12 sociaal huis\2 Producten OCMW\gezinszorg\2016 Brochure Herent.docx
1 Welkom Beste cliënt(e), Het personeel en het bestuur van het OCMW van Herent heten u van harte welkom. Wij bieden tijdelijk hulp aan gezinnen, bejaarden en zorgbehoevenden. Afhankelijk van je hulpvraag en hulpbehoevendheid (fysisch, psychisch en/of sociaal) kan de hulp tijdelijk of voor een langere periode aangeboden worden. Wij willen je zo optimaal en zo comfortabel mogelijk ondersteunen in je eigen vertrouwde omgeving, door je te helpen bij de gewone gezins- en huishoudelijke, verzorgende taken en poetstaken. In deze brochure vind je een overzicht van de mogelijkheden die onze dienst aanbiedt. Deze brochure kan je best zorgvuldig bewaren bij jouw persoonlijk dossier. Indien jijzelf of je familie nog vragen hebben na het lezen van deze brochure, kan je deze altijd stellen aan de verzorgende of de verantwoordelijke van de dienst via het nummer: tel. 016 85 30 20. Met vriendelijke groeten, Team Thuiszorg OCMW Herent
2 Inhoudsopgave Welkom 1 Inhoudsopgave 2 Gezinszorg.. 3 3.1 Taken. 3 3.1.1 Welke taken kan je verwachten van de verzorgende?... 3 3.1.2 Wat mag je niet verwachten van de verzorgende? 4 3.2 Samenstelling dossier en bijdrageberekening.. 5 3.2.1 Bijdrageberekening. 5 3.2.2 Terugbetalingen. 6 3.2.3 Betaling van de bijdrage.. 6 Aanvullende thuiszorg (poetshulp).. 7 4.1 Taken. 7 4.1.1 Wat mag je verwachten van de poetshulp?.... 7 4.1.2 Wat kan je niet verwachten van de poetshulp?... 8 4.2 Werktijden poetshulp. 8 4.3 Ziekte en verlofregelingen 9 4.4 Samenstelling dossier en bijdrageberekening 9 Dienstafspraken... 11 5.1 Wat wordt er van jou als gebruiker verwacht?... 11 5.2 Wat kan jij verwachten van de dienst?... 12 5.3 Schade en schadevergoeding (Burgerlijke Aansprakelijkheid) 14 5.4 U heeft een opmerking? 15
3 3.1 Taken Gezinszorg De verzorgende is medewerk(st)er in het gezin of van de bejaarde. Door het werk draagt de verzorgende bij tot het instand houden van een zo optimaal mogelijk gezinsleven, en is ze een ondersteuning voor de bejaarde zodat deze zo lang mogelijk zelfstandig kan wonen. Zijn/ haar taak is daarom te helpen of te vervangen bij het normaal huishoudelijk en verzorgend werk, voor zover het gezin of de bejaarde daar zelf niet meer voor kunnen instaan. Hieronder geven we een overzicht van de taken die een verzorgende kan opnemen. Welke taken concreet zullen worden uitgevoerd, worden op het taakafsprakenblad afgesproken. 3.1.1 Welke taken kan je verwachten van de verzorgende? - Persoonsverzorging Wassen, kleden, dagelijks toilet, haar- en baardverzorging, eten, voet- en handverzorging, intiem toilet, tandverzorging, (Activiteiten van het Dagelijkse Leven - A.D.L.) Preventieve verzorging (preventie doorligwonden, ), E.H.B.O., hulp bij transfers Het uitvoeren van verplaatsingen (vb. helpen bij het stappen van zetel naar bed) - Begeleidende en sociale taken Vrijetijdsbesteding (vb. samen winkelen, wandelen, ) Administratie (eventueel kan de verzorgende je helpen bij geldverrichtingen) Begeleiden bij sociale contacten Morele ondersteuning Hulp bij therapie (vb. kiné, ), samenwerken met andere hulpverleners, doorverwijzing - Huishoudelijke taken Was en strijk, bed opmaken, schoenen poetsen, verstelwerk, Boodschappen doen en informatie verstrekken over gezonde voeding Bereiden en begeleiding van maaltijden Beperkt onderhoud van de bewoonde ruimte(n) Kleine handwas
4 OPGELET: Schoonmaakhulp kan vanuit de dienst gezinszorg beperkt in tijd worden aangeboden indien uit het sociaal onderzoek blijkt dat de draagkracht van de gebruiker of zijn omgeving onvoldoende is, hetzij wegens geestelijke of lichamelijke ongeschiktheid, hetzij wegens bijzondere sociale omstandigheden. Indien er nood is aan meer ondersteuning bij schoonmaak kan gezinszorg worden gecombineerd met de dienst aanvullende thuiszorg of een andere schoonmaakdienst. De poetstaken moeten ook steeds gelinkt zijn aan de zorgtaak die een verzorgende doet. Wanneer de verzorgende te veel poetstaken moet verrichten, meldt hij/zij dit steeds aan het begeleidend personeel van de dienst thuiszorg. 3.1.2 Wat mag je niet verwachten van de verzorgende? Huishoudtoestellen meebrengen en/of werk mee naar huis nemen Zware meubelen verplaatsen, tenzij extra hulp aanwezig is Grote schoonmaak Huisdieren verzorgen, onderhoud van dierenkooien e.d. Plafond afwassen Verven of behangen, klusjes Auto wassen Onderhoud van de tuin Volmacht voor het beheer van bankkaarten, financiële verrichtingen, OPGELET: Dit zijn de algemene afspraken van de dienst gezinszorg. Misschien vraagt jouw specifieke situatie wel een uitzondering op deze algemene regels. Deze uitzonderingen kan je altijd aanvragen aan de verantwoordelijke. Deze zal dan samen met jou bekijken welke aanpassingen er eventueel mogelijk zijn.
5 3.2 Samenstelling dossier en bijdrageberekening De verantwoordelijke van de dienst stelt jouw persoonlijke dossier samen, zodat wij zo goed mogelijk aan jouw specifieke zorgvraag beantwoorden. Om dit dossier op te stellen, vragen wij een aantal formulieren op. Uw persoonlijke dossier voor gezinszorg bevat volgende documenten: - jouw persoonlijke gegevens en gegevens van je mantelzorgers en hulpverleners - informatie over jouw hulpvraag: reden van aanvraag, behoeften en wensen, - financiële gegevens - taken van de verzorgende - verslagen en nota s over de evolutie van uw individuele situatie, zodat je dossier steeds een correct en actueel beeld geeft van de hulpverlening. Deze verslagen helpen ons om zorg op maat aan te bieden. - relevante medische informatie 3.2.1 Bijdrageberekening Bij de start van de hulp wordt steeds de bijdrage vastgesteld die je moet betalen voor de hulp. Deze bijdrage bepalen we aan de hand van je financiële gegevens en gezinssamenstelling. De bijdrage wordt vastgesteld per uur en wordt berekend aan de hand van de richtlijnen en de tariefcode van het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. Concrete informatie vind je op het formulier F 51 Berekening van de gebruikersbijdrage na het sociaal onderzoek. Meer uitleg hierover kan je altijd aan de dienstverantwoordelijke vragen. Om deze bijdrage correct te kunnen berekenen moeten we zicht krijgen op al jouw inkomsten. Deze inkomsten kan je aantonen door het meest recente aanslagbiljet van de personenbelasting en andere inkomstenbewijzen (bankuittreksel, pensioenstrookje, ) van de laatste drie maanden. Bij deze inkomsten horen bijvoorbeeld ook de tegemoetkoming voor personen met een handicap, oorlogspensioenen, Wanneer er nood is aan inschakeling van hulp door de dienst gezinszorg op weekdagen tussen 20u en 7u en op zaterdag vertaalt zich dat in een hogere cliëntbijdrage van 30%. Op zon- en feestdagen vertaalt zich dat in een hogere cliëntbijdrage van 60%. De voorwaarden tot het aanbieden van onregelmatige prestaties zijn op te vragen bij de verantwoordelijke van de dienst.
6 De bijdrage voor de dienst gezinszorg wordt één maal per jaar herzien of aangepast. Ook bij wijzigingen passen wij jouw bijdrage aan. Het is daarom erg belangrijk dat je elke wijziging in je sociale en/of financiële toestand onmiddellijk doorgeeft aan het OCMW. Indien de verzorgende de eigen wagen moet gebruiken voor verplaatsingen op jouw vraag, wordt hiervoor een kilometervergoeding aangerekend volgens het geldende tarief voor dienstverplaatsingen van het OCMW. De tijd die de verzorgende nodig heeft om zich te verplaatsen van de ene naar de andere gebruiker, wordt voor de helft aan de twee betreffende gebruikers aangerekend. 3.2.2 Terugbetalingen In bepaalde gevallen kan je beroep doen op financiële tegemoetkomingen. Je kan dit best bespreken met de dienstverantwoordelijke die je hiermee verder kan helpen. 3.2.3 Betaling van de bijdrage De betaling van de bijdrage gebeurt maandelijks. De verzorgende vult bij elk bezoek een prestatieblad in. Dit prestatieblad moet door jou ondertekend worden. Op basis van de door jou afgetekende uren maken wij de factuur op. De factuur wordt je maandelijks toegezonden. De rekening moet binnen de aangegeven termijn betaald worden per overschrijving. Je kan ook een opdracht tot domiciliëring geven aan jouw bank. Dit document vraag je aan de dienstverantwoordelijke. OPGELET: Alle informatie die jij doorgeeft en andere gegevens die in de loop van de hulpverlening worden verzameld, kunnen worden geregistreerd door de dienst gezinszorg. Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt in het kader van een kwalitatieve, adequate en efficiënte hulpverlening. Deze bestanden worden bijgehouden door het OCMW. Je kan altijd inzage vragen in jouw gegevens en ze verbeteren indien nodig.
7 Aanvullende thuiszorg (poetshulp) 4.1 Taken Naast de gezinszorg biedt het OCMW van Herent ook aanvullende thuiszorg aan. De dienst aanvullende thuiszorg biedt poetshulp aan inwoners van Herent die, ten gevolge van ziekte, hoge leeftijd, handicap of sociale omstandigheden niet meer in staat zijn zelf voor het onderhoud van hun woning in te staan. 4.1.1 Wat mag je verwachten van de poetshulp? - Wekelijks / per 14 dagen (afhankelijk van de hulpvraag): o Onderhoud van de vloeren; dweilen, schuren, stofzuigen o Afstoffen o Stofdraden wegnemen o Onderhoud van keuken en sanitair o Bedden opmaken en indien nodig verschonen o Kleine afwas doen - Sporadisch: o Ramen poetsen o Gordijnen afnemen, wassen en opnieuw ophangen o Onderhoud van niet-bewoonde kamers o Zilver en koper poetsen o Onderhoud van luchters o Onderhoud van bovenkant van hoge kasten o Volledig afwassen van deuren o Afwassen van keukenkasten (binnen- en buitenkant) o Uitwassen van koelkast o Onderhoud van terras en stoep
8 4.1.2 Wat kan je niet verwachten van de poetshulp? o Koken o Wassen en strijken o Verstellen van kleding o Hygiënische zorgen toedienen o Boodschappen doen o Verplaatsen van zwaar meubilair o Behangen en verven o Auto wassen o Dierenkooien en kattenbakken schoonmaken o Tuinonderhoud o Onderhoud van kantoren o Hulp in winkel, café of zaal o Grote schoonmaak doen (o.a. zolder, kelder, garage schoonmaken, plafonds en muren afwassen, rolluiken afwassen,...) 4.2 Werktijden poetshulp De werktijden van de dienst aanvullende thuiszorg kunnen afwijken van de werktijden van de dienst gezinszorg. De dienst aanvullende thuiszorg werkt niet op zaterdag, zondag en feestdagen. Voormiddag : van 8.00 tot 12.00 of van 8.30 tot 12.30 (uitgezonderd op vrijdag : 8.00 tot 11.00 of 8.30 tot 11.30) Namiddag : van 13.00 tot 17.00 Er wordt een maximum van 4u per week poetshulp aangeboden met een minimum van 4u elke 2 weken. OPGELET: Elke onregelmatigheid moet gemeld worden aan de verantwoordelijke van de dienst. De poetsvrouwen/mannen mogen niet voor het einde van de werktijd weggestuurd worden. Onderlinge afspraken omtrent de dienstregeling en werktijden tussen de poetsvrouw/man en de cliënt die afwijken van de afspraken in deze brochure worden niet toegestaan.
9 4.3 Ziekte en verlofregelingen In geval van afwezigheid van de poetshulp wegens ziekte kan er slechts vervanging voorzien worden volgens de mogelijkheden van de dienst. In geval van afwezigheid van de poetshulp wegens verlof wordt er in principe geen vervanging voorzien. De poetshulp brengt de cliënt steeds zelf op de hoogte van zijn/haar verlofregeling. 4.4 Samenstelling dossier en bijdrageberekening De verantwoordelijke van de dienst stelt jouw persoonlijke dossier samen, zodat wij zo goed mogelijk aan jouw zorgvraag beantwoorden. Om dit dossier op te stellen, vragen wij een aantal formulieren op. Uw persoonlijke dossier voor gezinszorg bevat volgende documenten: - jouw persoonlijke gegevens en gegevens van je mantelzorgers en hulpverleners - informatie over jouw hulpvraag: reden van aanvraag, behoeften en wensen, - financiële gegevens - taken van de poetshulp - verslagen en nota s over de evolutie van uw individuele situatie, zodat je dossier steeds een correct en actueel beeld geeft van de hulpverlening. Deze verslagen helpen ons om zorg op maat aan te bieden. - relevante medische informatie 4.4.1 Bijdrageberekening Bij de start van de hulp wordt steeds de bijdrage vastgesteld die je moet betalen voor de hulp. Deze bijdrage bepalen we aan de hand van je financiële gegevens en je gezinssamenstelling. De bijdrage wordt vastgesteld per uur en wordt berekend aan de hand van een bijdrageschaal van het OCMW van Herent. De inkomens van de andere inwonende generaties worden voor 1/3 meegeteld in de berekening van de bijdrage. Om deze bijdrage correct te kunnen berekenen moeten we zicht krijgen op al jouw inkomsten. Deze inkomsten kan je aantonen door het meest recente aanslagbiljet van de personenbelasting en andere inkomstenbewijzen (bankuittreksel, pensioenstrookje, ) van de laatste drie maanden. Bij deze inkomsten horen bijvoorbeeld ook de tegemoetkoming voor personen met een handicap, oorlogspensioenen,
10 De bijdrage wordt per 2 jaar herzien of aangepast. Ook bij wijzigingen passen wij jouw bijdrage aan. Het is daarom erg belangrijk dat je elke wijziging in je sociale en/of financiële toestand onmiddellijk doorgeeft aan het OCMW. 4.4.2 Betaling van de bijdrage De betaling van de bijdrage gebeurt maandelijks. De poetshulp zal je vragen om op het einde van de werktijd zijn/haar uurrooster af te tekenen. Op basis van de door jou afgetekende uren maken wij de factuur op. De factuur wordt je maandelijks toegezonden door het OCMW. De rekening moet binnen de aangegeven termijn betaald worden per overschrijving. Je kan ook een opdracht tot domiciliëring geven aan jouw bank. Dit document vraag je aan de dienstverantwoordelijke. OPGELET: Alle informatie die jij doorgeeft en andere gegevens die in de loop van de hulpverlening worden verzameld, kunnen worden geregistreerd door de dienst aanvullende thuiszorg. Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt in het kader van een kwalitatieve, adequate en efficiënte hulpverlening. Deze bestanden worden bijgehouden door het OCMW. Je kan altijd inzage vragen in jouw gegevens en ze verbeteren indien nodig.
11 Dienstafspraken Om de hulp- en dienstverlening zo vlot en optimaal mogelijk te laten verlopen, maken we enkele duidelijke afspraken. 5.1 Wat wordt er van jou als gebruiker verwacht? Veiligheid De verzorgenden en de poetshulpen zijn verzekerd tegen arbeidsongevallen. Wij verwachten wel dat zij in goede omstandigheden kan werken. Dit betekent dat: - De verzorgenden en poesthulpen kunnen werken met veilig materiaal (vb. elektrische toestellen, ) - De verzorgenden en/of poetshulpen geen hoge ladders moet beklimmen (vb. om ramen op de eerste verdieping te wassen) - Er een aangename werktemperatuur is van minimum 18 c - Er bescherming is tegen huisdieren - De verzorgenden en/of poetshulpen over warm water kunnen beschikken - De verzorgende en/of poetshulpen met veilige producten kunnen werken (vb. geen javel, geen ammoniak, ) - Het roken tijdens de aanwezigheid van de verzorgenden en/of poetshulpen tot een absoluut minimum beperkt wordt - Indien je lijdt aan besmettelijke aandoeningen, je zeker de dienstverantwoordelijke hiervan op de hoogte brengt. Zo kunnen wij de nodige voorzorgsmaatregelen nemen. Afwezigheden Wanneer je toch niet aanwezig kan zijn op het voorziene moment, meld je dit steeds aan de dienstverantwoordelijke. Als de verzorgenden en/of poetshulp voor een gesloten deur staat, zullen wij toch de voorziene uren hulp factureren, tenzij je door overmacht niet aanwezig kon zijn. Wij vragen dat je zelf aanwezig bent tijdens de hulpverlening.
12 Respect Net zoals de verzorgenden en de poetshulpen jou met respect moet behandelen en jouw privézaken met de nodige discretie zal behandelen, verwachten wij ook van jou een correcte houding. Dit betekent dat te familiair gedrag of seksueel gekleurde toenaderingen en uitspraken niet getolereerd worden. Dit kan zelfs een reden zijn voor uitsluiting van de hulpverlening. De verzorgenden en de poetshulpen zijn ook gebonden door het beroepsgeheim. Je stelt hen dus liefst geen vragen over hun collega s of over andere cliënten. 5.2 Wat kan jij verwachten van de dienst? Verwittiging Cliënten van de dienst gezinszorg worden op voorhand verwittigd van de dag en het tijdstip van de hulp per brief. Als er toch nog iets zou wijzigen (bijvoorbeeld bij ziekte, verlof, ) worden de betrokken cliënten hiervan op de hoogte gebracht. Cliënten van de dienst aanvullende thuiszorg worden enkel op de hoogte gebracht in het geval van een wijziging in hun planning omwille van ziekte van de poetshulp of een wijziging van het tijdstip, de datum en/of de persoon die komt poetsen. We doen ons uiterste best om in de mate van het mogelijke vervanging te voorzien. Bij vervangingen houden we onder meer rekening met de soort taken, de dringendheid en de hulpbehoevendheid van de cliënten. Hulpverlening De duur van de hulpverlening hangt af van de afspraken en taken. Per halve dag heeft de verzorgende en de poetshulp recht op een korte pauze van ongeveer 15 minuten. Tijdstip van hulp In principe wordt de hulp tijdens de werk- en weekdagen aangeboden. Wanneer de gezinshulp niet voldoet aan jouw noden kan er in samenspraak met de dienstverantwoordelijke een passend zorgplan worden opgesteld. De verantwoordelijke zal samen met jou bekijken welke hulp er noodzakelijk en welke diensten en mantelzorgers uit de omgeving hiervoor kunnen instaan.
13 Bezoek dienstverantwoordelijke Minstens 1 keer per jaar brengt de dienstverantwoordelijke een bezoek aan de cliënten van de dienst gezinszorg. Minstens 1 keer per 2 jaar brengt de dienstverantwoordelijke een bezoek aan de cliënten van de dienst aanvullende thuiszorg. Hierbij kunnen ook je familie of je mantelzorgers aanwezig zijn. Tijdens dit gesprek evalueren we de hulpverlening. Je krijgt de kans om samen met de dienstverantwoordelijke alles grondig te bespreken; de taken van de verzorgende en/of poetshulp, de continuïteit van de dienstverlening, Daarnaast gebeurt tijdens dit gesprek ook de jaarlijkse herziening van jouw bijdrage. Arbeidsongevallen Al onze verzorgenden en poetshulpen zijn door ons verzekerd voor gebeurlijke ongevallen.
14 5.3 Schade en schadevergoeding (Burgerlijke Aansprakelijkheid) We doen natuurlijk ons uiterste best om zo voorzichtig en respectvol mogelijk om te gaan met jouw persoonlijke eigendommen. Toch kan het voorvallen dat de verzorgende en/of de poetshulp per ongeluk schade veroorzaakt. Tijdens de uitvoering van de normale taken wordt deze schade gedekt door onze verzekeringsmaatschappij. Volgende zaken zijn belangrijk: - De verzorgende / poetshulp zal samen met jou een formulier invullen om de schade aan te geven. Dit formulier wordt aan de dienstverantwoordelijke gegeven. - Eventueel kan je een factuur van het beschadigde voorwerp toevoegen, of offertes van vergelijkbare spullen. - Onze dienst maakt dan een schadedossier op, dat wordt verzonden aan de verzekeringsmaatschappij. - De verzekeringsmaatschappij handelt de zaak verder af. - De betrokken dienst(en) (gezinszorg en/of aanvullende thuiszorg) als uzelf krijgt dan de briefwisseling over dit dossier. - Bewaar de beschadigde voorwerpen altijd tot het dossier volledig is afgehandeld of geef de beschadigde voorwerpen in bewaring aan het OCMW. Het is immers altijd mogelijk dat de verzekeringsmaatschappij de voorwerpen wil bekijken. - Hou er rekening mee dat de schade niet altijd volledig gedekt wordt. Er wordt rekening gehouden met de ouderdom van het voorwerp. Indien er door jouw toedoen per ongeluk schade wordt veroorzaakt aan (het materiaal van) de verzorgende / poetshulp, bent u zelf verantwoordelijk. Eventueel kan u hiervoor uw familiale verzekering aanspreken.
15 5.4 U heeft een opmerking? Wij doen ons best om met onze dienstverlening zo goed mogelijk te beantwoorden aan jouw specifieke vraag en dit op een kwaliteitsvolle manier. We doen ons best om eventuele problemen zo vlug mogelijk te verhelpen. Toch blijft het natuurlijk mogelijk dat er zaken zijn waarover je niet tevreden bent. Opmerkingen over de verzorgenden en poetshulp (de manier van werken of de houding tegenover u) bespreek je best eerst even met hen. Zo kunnen jullie samen bekijken hoe de situatie kan worden verbeterd. Als het probleem blijft bestaan, neem je best even contact op met de dienstverantwoordelijke. De verantwoordelijke bekijkt de situatie dan zowel met jou als met de verzorgende en/of poetshulp en zoekt mee naar een oplossing. Achteraan deze brochure vind je een meldingsformulier. Daarop kan je zowel jouw positieve als negatieve commentaren kwijt. Als je ernstige, zware klachten hebt, maak je gebruik van het klachtenformulier. Van deze klachten maken wij een verslag op. Dit verslag wordt zowel door jou als door de dienstverantwoordelijke ondertekend. Binnen een snelle termijn na uw klacht ontvang je een ontvangstbewijs waarin de verdere stappen zullen verduidelijkt worden.
16 MELDINGSFORMULIER De medewerkers van de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg trachten de hulpverlening zo goed mogelijk te laten verlopen en uit te voeren. Toch is het mogelijk dat je nog suggesties hebt, waardoor wij u nog beter kunnen helpen. Daarom vinden wij het belangrijk dat je jouw voorstellen, opmerkingen en eventuele klachten aan ons meldt. U gebruikt hiervoor dit meldingsformulier. 1. Indien u een opmerking/klacht heeft over de verzorgende en/of poetshulp, verwachten wij dat u dit eerst met hen bespreekt. Blijft het probleem bestaan, zal de dienstverantwoordelijke op uw vraag tussenkomen en een oplossing zoeken in samenspraak met u en de verzorgende. Naam en telefoonnummer van de dienstverantwoordelijke: Nans Barrez, tel. 016 85 30 20. 2. Bij ernstige of blijvende klachten kan u terecht bij de OCMW raad via het volgende adres: Spoorwegstraat 6, 3020 Herent of via het nummer 016 85 30 20. 3. Indien alle pogingen om tot een oplossing te komen geen resultaat hebben, staat het u vrij om in laatste instantie de bevoegde overheidsinstantie hierover te raadplegen, op het volgende adres: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Preventie, Eerstelijn en Thuiszorg Koning Albert II - Laan 35 bus 33 1030 Brussel Telefoon: 02/553.35.09 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Datum en handtekening :... Naam :... Adres :... Telefoon :... Mijn voorstel, opmerking of klacht:...............