OOGHEELKUNDE 18 maart 2003 CASUSSCHETSEN Casusschets 1 Heer Nuon, 55 jaar, spreekt u telefonisch. Hij ziet sinds gisteren flitsen voor OS. Hij is een bekende hoofdpijnpatiënt. Hij vraagt U wat hij moet. Vraag 1: Wat zegt, vraagt of doet U? 1. U laat de patiënt langs komen. 2. U stelt patiënt gerust. 3. U diept de anamnese uit. 4. U legt uit dat dit een begeleidend verschijnsel bij migraine kan zijn. 5. Anders. Drie dagen later belt hij weer. Hij is nog steeds bezorgd. U heeft vastgesteld dat het lichtflitsen betrof, deze zijn nu verdwenen. Maar nu ziet hij een vlekje. Subjectief is de visus goed. Vraag 2: Wat doet U nu? 1. U vraagt of de vlek beweegt. 2. U belt acuut de oogarts want U vreest voor een ablatio. 3. Anders. 1
2
Vervolg casusschets 1 De vlek beweegt. Uw diagnose is een achterste glasvochtloslating. Vraag 3: Wat doet U nu? 1. U verwijst ter geruststelling van uzelf. 2. U verwijst ter geruststelling van patiënt. 3. U wacht af en instrueert te waarschuwen bij verergering. Patiënt is bij de oogarts geweest. Er bleek inderdaad sprake te zijn van een achterste glasvochtloslating. Anderhalf jaar later. Meneer Nuon belt weer. Hij mist een stukje gezichtsveld OD aan de buitenzijde van het beeld. U ziet hem op het spreekuur en u bevestigt de uitval met gezichtsveldonderzoek volgens Donders. De vlek beweegt niet. De visus is goed. Vraag 4: Wat doet U? 1. U vraagt naar flitsen, zoals hij die destijds met zijn andere oog ook had. 2. U verwijst naar de neuroloog. 3. U laat de opticien de oogdruk meten. 4. U verwijst naar de oogarts. 3
Casusschets 2 Mevrouw Anders, 45 jaar jong, contactlens draagster, vindt dat ze wat slechter ziet. Zij heeft hoofdpijn met een duidelijk drukgevoel achter de ogen. Vraag 1: Wat verwacht U? 1. Mogelijk glaucoom. 2. Sinusitis. 3. Spanningshoofdpijn. 4. Visusprobleem. 5. Contactlens probleem. U heeft afgewacht. Na een week komt ze weer. Ze is bij de opticien Hans Beters geweest. Die heeft gezegd dat ze met enige spoed naar de oogarts moet, want haar oogdruk is te hoog. Bovendien komt in de familie glaucoom voor. Op het briefje van deze opticien staat 22,7 en 23,1. Zij verlangt een spoedverwijzing. Vraag 2: Wat doet U? 1. U stuurt met spoed in want ze heeft tenslotte ook klachten door de druk (het drukgevoel). 2. U doet Anders dan Anders en stuurt haar eerst eens naar een andere opticien. 3. U stelt haar gerust en laat de druk over een half jaar nog eens meten. 4. U verwijst naar de oogarts. 4
5
Vervolg casusschets 2 Als zij de spreekkamer verlaat schiet U door het hoofd dat U recent bij haar schoonmoeder in het verzorgingshuis was. Die was al een tijdje niet lekker, at niet goed, was misselijk, en leek wat verward. De oogheelkundige historie van de dochter brengt U op een idee, zou zij glaucoom hebben? Vraag 3: Wat zou u doen? 1. Oog palperen. 2. Naar de opticien voor oogboldrukmeting. 3. Anders. 6
Casusschets 3 Mevrouw Link, 26 jaar, belt de huisarts wegens rood oog links. Het oog voelt wat geïrriteerd aan en is s ochtends wat plakkerig. Ze had nooit eerder oogklachten. Zij draagt contactlenzen. Patiënte wil graag een recept. Vraag 1: Wat doet u? 1. U schrijft een recept (welk medicament?) en adviseert consult bij geen verbetering in 2-3 dagen. 2. U adviseert: contactlens uit, geeft een recept (welk medicament?) en stuurt haar naar contactlensspecialist. 3. U adviseert: contactlens uit en een paar dagen af te wachten, zo nodig alsnog spreekuur. 4. U laat haar een afspraak maken. 5. U laat haar een afspraak maken en geeft alvast een recept. Twee dagen later. Patiënte heeft een afspraak gemaakt omdat de gel niet geholpen heeft. Ze vertelt last te hebben van een tranend, rood oog met drukkend gevoel. Bij navraag is er sprake van een fotofobie, geen pusvorming en mogelijk is er enige visusvermindering (subjectief, immers ze draagt de lenzen nu niet). Vraag 2: Waar gaan uw gedachten naar uit? 1. Allergische conjunctivitis 2. Keratoconjunctivitis 3. Herpes keratititis 4. Uveitis 7
5. Episcleritis 8
Vervolg casusschets 3 Vraag 3: Welke onderzoeksbevinding past niet bij een iridocyclitis? 1. Pijn bij consensuele pupilreactie 2. Oxybuprocaïne geeft nauwelijks pijnvermindering 3. Vernauwde pupil aangedane oog 4. Oppervlakkige roodheid 5. Soms rugklachten U weet het nu echt zeker: het is een uveïtis. Vraag 4: Wat doet u (overigens ook als u het niet helemaal zeker weet)? 1. Patiënt op normale wijze verwijzen. 2. Patiënt acuut verwijzen. 3. Spoedverwijzing; u belt met secretaresse oogarts voor afspraak op korte termijn (<24uur). 4. U belt met verzoek tot direct telefonisch overleg oogarts. 5. U geeft medicatie; welke? 9
Casusschets 4 Mw. Schilfer, 63 jaar oud, zit voor U. Zij heeft "enorme" last van brandende ogen en tranen, vooral als ze naar buiten gaat. Verder heeft ze het idee dat er steeds wat in zit. Zij vraagt of er wat aan te doen is. U kijkt en ziet niets bijzonders. Vraag 1: Wat doet U? 1.U schrijft een kunsttraan voor. 2.U vraagt of zij veel leest/televisie kijkt. 3.U geeft uitleg. 4.U verwijst naar de oogarts. 10
Vervolg casusschets 4 Heer Corst, 60 jaar. Hij klaagt over droge ogen. U vindt kleine korstjes tussen de oogwimpers. Hij heeft iets rosacea. Vraag 2: Wat doet U? 1. U schrijft een kunsttraan voor. 2. U schrijft een antibiotische oogzalf of gel voor. 3. U geeft een poetsadvies. 4. U schrijft doxycycline voor. Cilia Wimper, 9 maanden. Zij heeft eenzijdig een vies pussig oog, en het traant altijd. Vraag 3: Wat doet u? 1. U verwijst naar de oogarts voor sondage. 2. U geeft fusithalmic. 3. U instrueert traanzakmassage. 4. U adviseert zout water in de neus te druppelen. 11
Casusschets 5 Kind, 2 ½ jaar. Weigert bij herhaling de afdekproef op het consultatiebureau. Ouders hebben scheelzien waargenomen, het cb kon dit niet bevestigen. Het cb adviseert doorverwijzing, u spreekt moeder telefonisch. Vraag 1: Wat doet u? 1. U verwijst naar de oogarts met normale wachttijd. 2. U verwijst naar de oogarts met verkorte wachttijd. 3. U verwijst naar de orthoptist met normale wachttijd. 4. U verwijst naar de orthoptist met verkorte wachttijd. 5. Anders. 12
Casusschets 6 Heer Steen belt s avonds vanwege een corpus alienumgevoel aan het linkeroog. Die ochtend is hij met ijzer in de weer geweest. Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. Wachten tot morgen met pijnstiller. 2. Zelf laten proberen eruit te krijgen met een stukje vloeipapier. 3. Laat maar komen. 4. Goed spoelen met een borrelglaasje. Vraag 2: De aard van werkzaamheden met metaal is van groot belang voor het verdere beleid. 1. Ja. 2. Nee. Vraag 3: Klapt u het ooglid nog om als u al een corpus alienum op de cornea gevonden heeft? 1. Ja. 2. Nee. 13
Vervolg casusschets 6 Vraag 4: U ziet een kleine subconjunctivale bloeding zonder cornealaesie. Acht u nader onderzoek nodig? 1. Ja. 2. Nee. Op de cornea zit een zwart puntje met een bruine rand eromheen. U verdooft het oog met Oxybuprocaïne. Vraag 5: Met welk hulpmiddel verwijdert u dit? 1. Wattenstokje. 2. Scherpe punt injectienaald. 3. Gutsje. 4. Oogfreesje. 5. Oogmagneet. Het ijzer is grotendeels verwijderd, er resteert nog een bruine roest ring. Vraag 6: Wat doet u daarmee? 1. Restant goed uitfrezen tot er geen bruinsel meer is. 2. Laten zitten want dit verdwijnt vanzelf. 3. Laten zitten, zalfverband en morgen revisie. 4. Naar oogarts verwijzen de volgende dag omdat de Fe-ionen bij oogbolpenetratie het netvlies kunnen aantasten. 14
Vervolg casusschets 6 Mevrouw Plant heeft tijdens het water geven aan de planten een punt van de scherpe Sanseviera (= vrouwentong), in haar rechteroog gehad. De volgende dag komt zij op uw spreekuur. Indien u een loszittend velletje ziet: Vraag 7: Wat doet u? 1. U veegt dat af en geeft 4 dagen zalfverband met oculentum simplex. 2. U legt dat terug; daarna 4 dagen zalfverband met oculentum simplex. 3. U legt dat terug, daarna 4 dagen zalfverband met oculentum globenicol. 4. U stuurt mevrouw naar de oogarts. U zag niets, maar met kleuring met Fluoresceïne ziet u toch een erosie van de cornea. U besluit tot een zalfverband. Nadat ze aanvankelijk pijnvrij was werd ze na 2 weken s ochtends weer met pijn van haar R oog wakker. Vraag 8: Wat is nu Uw advies? 1. Opnieuw 4 dagen zalfverband. 2. 2 dagen zalfverband en 2 weken s nachts Oc. Simplex aanbrengen. 3. 2 dagen zalfverband en 3 maanden s nachts Oc. Simplex aanbrengen. 4. Naar de oogarts. 15