BIBOBVRAGENFORMULIER Vragenformulier bij vergunningaanvragen in de gemeente Boekel op grond van het gemeentelijk Bibob-beleid Dit formulier is bestemd voor de vennoot in een vennootschap onder firma (vof) of een commanditaire vennootschap (cv) 1. Gegevens vennoot 1a burgerservicenummer naam en voornamen woonadres postcode en plaatsnaam telefoonnummer en e-mailadres geboorteplaats en -datum Bij deze aanvraag voegen: kopie geldig identiteitsbewijs (origineel tonen) indien van toepassing: kopie verblijfsvergunning (origineel tonen) als u niet in de gemeente Boekel woont: een recent origineel uittreksel (< 6 maanden) uit het bevolkingsregister 1b Was u in de laatste drie jaar voorafgaand aan de datum van de ondertekening van dit formulier werkzaam in loondienst? bij deze aanvraag voegen: kopieën van de jaaropgaven van de afgelopen drie jaar (originelen tonen) en kopie laatste salarisstrook Op welke manier hebt u in uw levensbehoefte voorzien? o als zelfstandig ondernemer o via een uitkering, nl... o anders, nl. 1c Bent u op dit moment als vennoot verbonden aan een of meerdere andere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vennootschap onder firma (vof) of commanditaire vennootschap (cv)? 1
Bent u op dit moment anders dan in loondienst (dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder), betrokken bij rechtspersonen zoals een NV/BV, stichting, coöperatieve vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? 1d Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaan aan de datum van ondertekening van dit formulier als vennoot verbonden geweest aan een of meerdere andere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vennootschap onder firma (vof) of commanditaire vennootschap (cv)? gegevens van deze onderneming:. Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier anders dan in loondienst (dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder), betrokken geweest bij rechtspersonen zoals een NV/BV, stichting, coöperatieve vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? gegevens van deze rechtsperso(o)n(en):. Hebt u of de onderneming(en) waaraan u in de in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier verbonden bent geweest, te maken gehad met een van de onderstaande situaties? 0 surseance van betaling 0 schuldsaneringsregeling 0 onder curatele stelling 0 staat van faillissement 1e Hebt u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier van een overheidsinstantie in Nederland een of meerdere vergunningen gekregen in de horecabranche? Welke vergunning en in welke gemeente afgegeven?. Heeft een van de ondernemingen bedoeld onder 1c en 1d de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier van een overheidsinstantie in Nederland een of meerdere vergunningen gekregen in de horecabranche? Welke vergunning en in welke gemeente afgegeven?. 2
1f Hebt u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier bij een aan u en/of uw onderneming afgegeven vergunning in de horecabranche te maken gehad met een van de volgende situatie(s)? o weigering van de vergunning o intrekking van de vergunning o verstrekking onder voorwaarden o aanvraag die nog in behandeling is o opleggen van een bestuurlijke boete o aanzegging van bestuursdwang o uitvoering van bestuursdwang o sluitingsbevel Zo ja, op welke datum en bij/door welke overheidsinstantie(s)? Een kopie van de desbetreffende beslissing/brief bijvoegen. op door.. op door.. 3.Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling 3a Hebt u schulden bij derden die opeisbaar zijn? (bijvoorbeeld aan: Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) op bijlage 1 de volledige gegevens van deze schulden vermelden Bijvoegen een verklaring van de Belastingdienst die betrekking heeft op de schulden. Indien er een aflossingsschema is overeengekomen, dit bijvoegen. een actueel overzicht van uw gegevens bij het Buro Kredietregistratie te Tiel Verklaring Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Handtekening vennoot: Datum: Let op Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Het is mogelijk dat de behandelend ambtenaar u aanvullende vragen stelt of u vraagt documenten te overleggen die uw antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure. Indien blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, zal door het bestuursorgaan aangifte worden gedaan van valsheid in geschrifte (art 225 van Wetboek van Strafrecht) c.q. zal dit worden gemeld aan het bestuursorgaan waar u dit formulier heeft ingeleverd. Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunning. 3
Bijlage 1 behorend bij het Bibobvragenformulier voor vennoot, vraag 2a OPGAVE VAN OPEISBARE SCHULDEN 1. Schuldbedrag:...... Postcode en woonplaats:.... 2. Schuldbedrag:...... Postcode en woonplaats:.... 3. Schuldbedrag:...... 4
Postcode en woonplaats:.... 5