Geen aanmelding zonder identiteitsbewijs!

Aanmeldingsformulier 2013-2014 Ik meld me aan voor een opleiding! Hoe vul je dit formulier in? Met dit aanmeldingsformulier doe je twee dingen: 1. Je meldt je aan voor een opleiding. Daarvoor moet je de pagina s 1 en 2 invullen. 2. Je geeft ons informatie over wie je bent, wat je hebt gedaan en wat je wilt doen. Daarvoor moet je de pagina s 3, 4, 5 en 6 invullen. Hiermee leren wij je alvast kennen en kunnen we je een goed advies geven. Let goed op: Een paar vragen zijn dubbel. Toch invullen! Vul dit formulier zo volledig mogelijk in. Gaat het om een opleiding voor volwassenen? Vul de vragen 13, 14 en 15 niet in. Laat vraag 15 (het advies van je school) door je mentor of decaan invullen. Of door iemand van school die je goed kent en heeft begeleid. Op de achterkant van deze bladzijde staan aanwijzingen bij de vragen. Gebruik deze bij het invullen van de vragen! Dan weet je zeker dat je de juiste gegevens invult. Geen aanmelding zonder identiteitsbewijs! Samen met dit formulier moet je kopieën van je geldige identiteitsdocumenten opsturen. Je hebt de Nederlandse nationaliteit Stuur een kopie mee van je geldige Nederlandse paspoort of identiteitskaart. Kopieer ook de achterkant. Je hebt niet de Nederlandse nationaliteit Je komt uit een EU/EER-land: stuur kopieën mee van je geldige paspoort met een geldige sticker erin en van een document met je burgerservicenummer erop. Je komt niet uit een EU/EER-land: stuur kopieën mee van je geldige verblijfsvergunning en van een document met je burgerservicenummer erop. Je verblijfsvergunning moet geldig zijn op het moment dat je met de opleiding start. Een document met je burgerservicenummer kan zijn: een Nederlands rijbewijs een uittreksel van het bevolkingsregister het pasje van je zorgverzekering de brief van de belastingdienst waarin je burgerservicenummer wordt vermeld een voorblad Aangifte Belastingdienst zonder wijzigingen in de naam een loonstrook een jaaropgave (voorbedrukt, zonder doorhalingen) een brief van het UWV Hierlangs afscheuren Liever digitaal aanmelden? Dat kan op horizoncollege.nl/aanmelden Een aanmeldingsformulier zonder kopieën van de vereiste documenten nemen we niet in behandeling! Opsturen Stuur dit formulier zonder postzegel naar de Deelnemersadministratie in de plaats waar je de opleiding wilt gaan volgen: Meer informatie Voor toelichting en voor hulp bij je opleidingskeuze kun je terecht bij Deelnemers Informatie & Advies (072) 547 61 11 of info@horizoncollege.nl Alkmaar ROC Horizon College Deelnemersadministratie Antwoordnummer 764 1800 WB Alkmaar Heerhugowaard ROC Horizon College Deelnemersadministratie Antwoordnummer 623 1700 VB Heerhugowaard Hoorn ROC Horizon College Deelnemersadministratie Antwoordnummer 1161 1620 VB Hoorn Purmerend Een aanmeldingsformulier voor een opleiding in Purmerend stuur je naar Heerhugowaard Als je wordt ingeschreven voor een opleiding ontvang je een Horizonpas waarmee je onder andere toegang hebt tot de school. De foto die op deze pas staat kan ook worden gebruikt door de school voor publicatie op bijvoorbeeld klassenlijsten en smoelenboeken. Verder vind je informatie: op www.horizoncollege.nl in onze opleidingsbrochures op de website en in de brochures van DUO

Aanwijzingen bij de vragen 1 Ik meld me aan voor de opleiding Naam opleiding Vul hier de naam in van de opleiding zoals deze in de brochures en op de website staat. Dan is het altijd duidelijk welke opleiding je bedoelt. Als je nog niet zeker bent van je keuze, mag je alvast een voorlopige keuze invullen. Leerweg Bij sommige BBL-opleidingen kun je kiezen voor les overdag of les s avonds. Je kunt hier alvast een voorkeur aangeven. De definitieve keuze wordt tijdens het intakegesprek gemaakt. BOL = BeroepsOpleidende Leerweg (dagonderwijs met stages) BBL = BeroepsBegeleidende Leerweg (werken, 1 dag naar school) dt-bol = Deeltijd BeroepsOpleidende Leerweg (deeltijd met stages) Gewenste startdatum Bij sommige opleidingen kun je op verschillende momenten starten. Je kunt hier alvast een voorkeur aangeven. De definitieve keuze wordt tijdens het intakegesprek gemaakt. 2 Persoonlijke gegevens Officiële achternaam Dit is je achternaam zoals deze op de ID-kaart staat. Achternaam die je gebruikt Alleen invullen als dit een andere achternaam is dan je officiële achternaam. 3 Adres, telefoon, e-mail E-mail Zonodig gebruiken we je e-mailadres totdat je bent ingeschreven. Daarna niet meer. 4a Ouder/verzorger/voogd Als je geboren bent ná 31 juli 1995 ben je minderjarig. Eén van je ouders of verzorgers (je wettelijk vertegenwoordiger) moet het formulier dan ondertekenen en zijn/haar gegevens moet je hier invullen. Als je voor of op 31 juli 1995 bent geboren, ben je meerderjarig en kun je het formulier zelf tekenen. Wel hebben we de gegevens van je ouders/verzorgers nodig. Tot 23 jaar kan de school je ouders of verzorgers informeren over je studievoortgang. 4b Hulpverlenende instelling Deze gegevens hoef je alleen in te vullen als je bent geboren na 31 juli 1995, dus als je minderjarig bent, en een instelling (zoals Nidos of een voogdij-instelling) optreedt namens je ouders/verzorgers. 5 Vooropleiding Vul de gegevens in van de school of de scholen die je na het basisonderwijs hebt gevolgd. Als je eerder een opleiding bij het Horizon College hebt gevolgd, vermeld deze dan ook. Als je tijdens je opleiding van school bent gewisseld, vul hier dan de gegevens in van de school waar je het laatst op hebt gezeten. Bevorderd Dit hoef je alleen in te vullen als je bij Diploma nee hebt ingevuld, want dan willen wij graag weten tot welke klas je bent gekomen en of je wel of niet bevorderd bent. Let op: je moet een kopie van het diploma en de definitieve cijferlijst of het laatst behaalde rapport of overgangsbewijs (bijvoorbeeld van havo 3 naar havo 4) inleveren. Afhankelijk van het moment in het jaar (examen, herexamen, tussentijdse instroom) breng je het meteen mee tijdens het intakegesprek of stuur je het later op. Voor aanmelding bij de sector Economie moet je gelijk met je aanmelding een kopie van je laatste rapport met vakkenpakket meesturen. 6 Werkgever Alleen invullen als je je aanmeldt voor een opleiding in de Beroepsbegeleidende Leerweg (BBL). Voor het volgen van een BBL-opleiding heb je een werkgever nodig. 7 Bijzondere persoonlijke omstandigheden Vul deze gegevens in als er persoonlijke omstandigheden zijn die invloed kunnen hebben op je opleiding. Bijvoorbeeld als je een handicap of chronische ziekte hebt of dyslectisch bent. Maar ook als je aan topsport doet en je opleiding daarom moet worden aangepast. De afdeling Deelnemers Informatie & Advies zal zonodig contact met je opnemen zodat de school tijdig de noodzakelijke voorzieningen kan treffen. Dit kost tijd. Daarom is het belangrijk dat je nu meteen aangeeft wat voor jou van toepassing is. Vanzelfsprekend wordt je informatie vertrouwelijk behandeld. Als je aan topsport doet kun je je aanmelden voor extra begeleiding en ondersteuning. Dit kan alleen als je een topsportstatus hebt. De topsportcoördinator neemt hiervoor contact met je op. Handicap of chronische ziekte Als je een handicap hebt, kan de school een Leerlinggebonden Financiering (LGF) regelen, ook wel het rugzakje genoemd. Hiermee kun je extra ondersteuning op school krijgen. Een Persoonsgebonden Budget (PGB) kun je aanvragen als je zorg, hulp of begeleiding buiten de school nodig hebt. Bij het UWV kun je een uitkering aanvragen, bijvoorbeeld een Wajong-uitkering. Dyslexie/dyscalculie Bij dyslexie en dyscalculie zijn speciale voorzieningen mogelijk, zoals meer tijd om een toets te maken. Vermoed je dat je dyslectisch of dyscalculisch bent, dan kun je bij het Horizon College worden getest. Je kunt je na het intakegesprek aanmelden via de mentor. Aan doorverwijzing voor een uitgebreid dyslexie- of dyscalculieonderzoek zijn kosten verbonden. Is dyslexie of dyscalculie al eerder in een test vastgesteld, lever dan na het intakegesprek een kopie van het rapport en een pasfoto bij de mentor in. 8 Handtekening Wie moet ondertekenen? Kruis aan wie het formulier ondertekent: Je bent geboren voor of op 31 juli 1995: jijzelf. Je bent geboren na 31 juli 1995: je ouder/verzorger (of de hulpverlenende instantie, zie punt 4b). Bepalingen Degene die ondertekent, gaat ermee akkoord dat de inschrijving pas definitief wordt als: aan alle vereisten over vooropleiding, verblijfsstatus en eventuele beëindiging of vrijstelling van de (volledige) leerplicht is voldaan; de verplichte kopieën van documenten zijn ingeleverd; de onderwijsovereenkomst is ondertekend. Als een hulpverlenende instantie of ouder/verzorger ondertekent, gaat deze er ook mee akkoord alle kosten van de opleiding te betalen. Kosten BBL: als je op 1 augustus 18 jaar of ouder bent, moet je wettelijk cursusgeld betalen. Voor het schooljaar 2012-2013 was dit: e 221,- voor niveau 1 of 2 e 536,- voor niveau 3 of 4. Sommige werkgevers vergoeden het cursusgeld. Je blijft wel zelf verantwoordelijk voor de betaling. BOL: als je op 1 augustus 18 jaar of ouder bent, moet je lesgeld betalen. Voor het schooljaar 2012-2013 was dit e 1065,-. Je moet zelf je studiefinanciering en studenten ov-chipkaart regelen. Hierlangs afscheuren

1 Aanmeldingsformulier 2013-2014 1 Ik meld me aan voor de opleiding Altijd invullen! Naam opleiding: Leerweg: BOL BBL overdag BBL middag/avond BBL avond dt-bol Niveau: 1 2 3 4 Leerjaar: Gewenste startdatum:............ 20... Alkmaar Heerhugowaard Hoorn Purmerend 2 Persoonlijke gegevens Officiële achternaam: Voorvoegsel: Hierlangs afscheuren Achternaam die je gebruikt: Voorvoegsel: Voorletters: Roepnaam: man vrouw Geboortedatum: Geboortegemeente: Geboren in Nederland Geboren in: in Nederland vanaf (datum): Nationaliteit: Geboorteland vader: 3 Adres, telefoon, e-mail Evt. 2e nationaliteit: Geboorteland moeder: Straat: Huisnummer: Postcode: Mobiel: E-mail: Telefoon thuis: 4a Ouder/verzorger/voogd (=wettelijk vertegenwoordiger) Jonger dan 23 jaar? Altijd invullen Geboortenaam: Huidige achternaam: Voorvoegsel: Voorletters: man vrouw Straat: Huisnummer: Postcode: Telefoon: E-mail: Relatie: ouder verzorger voogd 4b Hulpverlenende instelling Alleen invullen als een hulpverlenende instelling namens de ouder/verzorger optreedt Naam hulpverlenende instelling: Straat: Huisnummer: Postcode: Telefoon: Contactpersoon: Gegevens voor de Deelnemersadministratie (niet invullen) Deelnemernummer:.................... Datum ontvangst:........................ Datum verwerkt:........................... ID-kaart/Paspoort Verblijfsdoc. + bewijsstuk BSN Paraaf DA: Kopie naar DIA Organisatie-eenheid: Diploma Cijferlijst Rapport

2 Aanmeldingsformulier 2013-2014 5 Vooropleiding Vul de gegevens in van alle gevolgde opleidingen na de basisschool Opleiding Jaar Naam school Adres en plaats Decaan Telefoon nummer REC-School* Praktijkschool* vmbo BL KL GL TL havo mbo niveau 1 2 3 4 anders *Onderwijskundig eindrapport meesturen (Voor een opleiding bij de sector Economie het laatste rapport meesturen!) Leerweg/richting/profiel bv: BBL/Leerwerktraject/Economie Van (mnd+jr) Tot (mnd+jr) Hoogst gevolgde leerjaar Diploma behaald? Bevorderd? Ik doe dit jaar eindexamen Getuigschrift gekregen 1.......... ja nee nog niet ja nee ja nee ja nee 2.......... ja nee nog niet ja nee ja nee ja nee Portfolio Portfolio: Heb ik wel Heb ik niet (Vergeet vraag 15 niet in te vullen) 6 Werkgever Alleen invullen voor BBL (Beroepsbegeleidende leerweg) Naam bedrijf/instelling: Afdeling: Adres: Postcode: Praktijkopleider: Arbeidsuren per week: Telefoon: 7 Bijzondere persoonlijke omstandigheden Alleen invullen als er bijzondere persoonlijke omstandigheden zijn Ik heb een handicap of chronische ziekte. De school moet hier wel/geen rekening mee houden. LGF: Heb ik niet Heb ik wel * Cluster 1 2 3 4 (*rugzak-indicatiebrief meesturen) Mijn ambulant begeleider is: PGB (Zorg in natura): Heb ik niet wel Naam zorgkantoor: Wajong: Heb ik niet wel UWV: Hier ben ik ingeschreven Ik ben dyslectisch/dyscalculisch Ik ben wel*/niet getest (*kopie verklaring meesturen) Ik heb faalangst Ik heb contact gehad met de volgende hulpverlenende instantie: Ik ben recent in een Zorg & Advies Team besproken Ik heb extra zorg en begeleiding gehad Ik ben topsporter. Ik meld mij aan voor Topsport begeleiding. Ik heb de volgende NOC/NSF status... 8 Handtekening Dit formulier is ondertekend door: de deelnemer (deelnemer is geboren voor of op 31 juli 1995) de ouder/verzorger (deelnemer is geboren na 31 juli 1995) de hulpverlenende instelling (deze betaalt de opleiding) Ondergetekende verklaart: dat dit formulier geheel naar waarheid is ingevuld dat hij/zij akkoord is met alle bepalingen in de toelichting dat hij/zij het Horizon College en de huidige/vorige school toestemming geeft om, in het kader van de schoolloopbaanbegeleiding, informatie over de deelnemer uit te wisselen. Datum: Handtekening (met blauwe pen): Stempel (indien hulpverlenende instelling ondertekent) LET OP: We kunnen dit formulier alleen in behandeling nemen als je kopieën hebt meegestuurd van je geldige Nederlandse paspoort of identiteitskaart (als je de Nederlandse nationaliteit hebt) óf je paspoort met sticker dan wel je geldige verblijfsvergunning plus een document met je burgerservicenummer erop (als je niet de Nederlandse nationaliteit hebt).

3 Je bent nu aangekomen bij het doorstroomdossier. Om je in te schrijven moet je dit dossier zo volledig mogelijk invullen en laten ondertekenen door je school van herkomst (zie vraag 15). 9 Persoonlijke gegevens Nogmaals invullen Achternaam: Man Vrouw Voornaam (roepnaam): 10a Ik meld me aan voor de opleiding Nogmaals invullen Geboortedatum: Naam opleiding: Ik heb me alleen voor deze opleiding aangemeld, want ik weet zeker dat ik deze wil volgen. Ik heb me ook voor (een) andere opleiding(en) aangemeld, namelijk: 10b Waarom ik deze opleiding heb gekozen Meer dan 1 antwoord aankruisen mag: Ik wil later voor mezelf beginnen Ik wil het volgende werk gaan doen:... Mijn ouders willen dat ik een opleiding ga volgen Ik moet nog naar school (want ik ben nog leerplichtig) Ik wil meer kans hebben om een baan te vinden Ik wil een diploma hebben Het lijkt me een leuke opleiding Mijn vrienden/vriendinnen volgen deze opleiding Mijn familie zit in het vak Ik weet niet precies wat ik worden wil 10c Hoe kwam ik op het idee deze opleiding te kiezen? Meer dan 1 antwoord aankruisen mag: Gesprekken met mijn mentor Gesprekken met de decaan De lessen praktische sectororiëntatie Gastlessen Bezoek aan bedrijven en instellingen De leerlingbezoekdag in het vierde leerjaar De stage in het vierde leerjaar De beroepenmarkt in het vierde leerjaar De Open Dag van het Horizon College De Opleidingen & Cursussenmarkt van het Horizon College De website van het Horizon College Het beroepskeuzeprogramma van het Horizon College Een gesprek met Deelnemers Informatie & Advies De stage in het derde leerjaar 10d Beroepskeuzetesten invullen als je wel eens een beroepskeuzetest hebt gedaan Ik heb een beroepskeuzetest gedaan in (maand en jaar): De uitkomst was: In te vullen door ROC Horizon College Deelnemernummer: Opleidingscode: Ontvangen/ingevuld op:

4 10e Waarom ik voor deze opleiding geschikt beneinvullen Door de volgende drie eigenschappen ben ik (volgens mij) geschikt voor deze opleiding: 1. 2. 3. Ik denk wel dat ik het volgende nog zal moeten verbeteren: Ik denk dat ik op school de meeste hulp nodig heb bij (bijvoorbeeld Nederlands, rekenen/wiskunde, sociale vaardigheden, zelfstandig werken, motivatie, gedrag): 11a Wat ik voor iemand ben Meer dan 1 antwoord aankruisen mag: Ik werk het liefst alleen Ik werk het liefst in groepjes Ik houd vast aan mijn eigen mening Ik sta open voor andere ideeën Ik durf mijn eigen ideeën naar voren te brengen Ik kan goed samenwerken Ik geef graag leiding Ik houd van gezelligheid Ik laat mij gauw door anderen beïnvloeden Ik laat mij gauw afleiden 11b Mijn hobby seen invullen als je een of meer hobby s hebt Ik wil graag anderen helpen Ik bepaal mijn eigen werktempo en kan me daaraan houden Ik ben creatief Ik kan goed volhouden Ik vind het prettig dingen zelf uit te zoeken Ik onthoud dingen gemakkelijk Ik kan goed improviseren Ik werk nauwkeurig Ik lees de krant Ik kijk naar het journaal Mijn hobby( s) is/zijn: 11c Woonsituatie Ik woon bij mijn beide ouders Ik woon bij mijn vader moeder vanaf: Ik woon zelfstandig vanaf: Ik woon begeleid zelfstandig Ik woon in een instituut of instelling vanaf: 11d Broers en zussen Ik heb............ broer(s) van (leeftijd):... Ik heb............ zus(sen) van (leeftijd):... 11e Andere belangrijke dingen Er zijn geen andere belangrijke dingen die de school van mij moet weten Het volgende moet de school van mij weten:

5 12a Mijn stage(s) Alleen invullen als je stage hebt gelopen Bedrijf/instelling 1: Dagen per week/maand: Van - tot Mijn taken: Dit heb ik geleerd: Ik geef dit bedrijf het cijfer*.......... omdat........ Bedrijf/instelling 2: Dagen per week/maand: Van - tot Mijn taken: Dit heb ik geleerd: Ik geef dit bedrijf het cijfer*.......... omdat........ *Cijfer tussen 1 en 10 12b Mijn werkervaring Alleen invullen als je in loondienst of als vrijwilliger hebt gewerkt Bedrijf/instelling 1: Dagen per week/maand: Van - tot Mijn werk: Dit heb ik geleerd: Ik geef dit bedrijf het cijfer*.......... omdat........ Bedrijf/instelling 2: Dagen per week/maand: Van - tot Mijn werk: Dit heb ik geleerd: Ik geef dit bedrijf het cijfer*.......... omdat........ *Cijfer tussen 1 en 10 12c Vind ik werken leuk? Ik vind het wel leuk niet leuk om te werken, want: 12d Het werk dat ik na de opleiding wil doen Na de opleiding wil ik het volgende werk doen: Het leukste aan dit werk vind ik: Ik denk dat ik in dit werk gemakkelijk niet zo gemakkelijk een baan vind 13a Wat vind ik van de vakken op mijn huidige school? Deze vakken of vakonderdelen vind ik leuk: Reden: Deze vakken of vakonderdelen vind ik niet leuk: Reden: Deze vakken of vakonderdelen vind ik moeilijk: Reden: Ik heb extra begeleiding gehad bij de volgende onderdelen:

6 13b Mijn opdrachten Alleen invullen als je huidige/vorige opleiding vmbo is Het onderwerp van mijn verplichte handelingsopdracht* was: Dit heb ik gedaan: Dit heb ik ervan geleerd: Het onderwerp van mijn praktische opdracht* was: Hierlangs afscheuren Dit heb ik gedaan: Dit heb ik ervan geleerd: 13c Mijn sectorwerkstuk Alleen invullen als je huidige/vorige opleiding vmbo GL of TL is * Misschien heet dit op jouw school anders. Vraag het aan je mentor. Het onderwerp van mijn sectorwerkstuk was: Dit heb ik gedaan: Dit heb ik ervan geleerd: 14 Informatieuitwisseling Dit formulier is de basis voor het opleidingsadvies van het Horizon College. Ondergetekende geeft het Horizon College en de huidige/vorige school toestemming om, in het kader van de schoolloopbaanbegeleiding, informatie over de deelnemer uit te wisselen. Datum: Naam*: Opmerking van de ouder/verzorger: 15 Advies school Korter dan een jaar geleden van school gegaan? Dan dit advies altijd laten invullen, door je mentor of een ander persoon van je school die jou goed kent! Al langer dan een jaar van school? Dan hoef je hier geen advies in te laten vullen en is een handtekening niet nodig. Dit advies is ingevuld door: Naam: Functie: mentor anders: E-mail: Telefoon: Deze leerling stroomt door met een portfolio Handtekening*: Onze school maakt geen gebruik van ELKK Onze school maakt gebruik van ELKK Deze leerling is niet gemeld Deze leerling is gemeld als risicoleerling Deze leerling is gemeld als zorgleerling Ik wil dat het Horizon College contact met mij opneemt vóórdat het intakegesprek plaatsvindt Wij onderschrijven de opleidingskeuze van de leerling Ja Nee Twijfel, want: * Als je jonger bent dan 18 jaar moet je ouder/verzorger in jouw plaats zijn/haar naam invullen en een handtekening zetten. Wij onderschrijven het beeld dat de leerling hier schetst Ja Nee Twijfel, want: LET OP: We kunnen dit formulier alleen in behandeling nemen als je kopieën hebt meegestuurd van je geldige Nederlandse paspoort of identiteitskaart (als je de Nederlandse nationaliteit hebt) óf je paspoort met sticker dan wel je geldige verblijfsvergunning plus een document met je burgerservicenummer erop (als je niet de Nederlandse nationaliteit hebt). Opmerkingen: Stempel school en handtekening: