Position Statement NEDERLANDSE VERENIGING VOOR CARDIOLOGIE 19 maart 2012 Opgesteld door: Nederlandse Hart Ritme Associatie
Position Statement Inhoud OPDRACHT... 2 INLEIDING... 2 STAND VAN ZAKEN PERCUTANE LINKER ATRIUM HARTOOR SLUITING IN HUIDIGE RICHTLIJNEN... 3 PROCEDURELE VOORWAARDEN BIJ PROTOCOL PERCUTANE LINKERHARTOORSLUITING... 4 PRE-PROCEDURELE VOORBEREIDING... 4 DE PROCEDURE... 5 INDICATIEGEBIED VAN MECHANISCHE HARTOORSLUITING... 5 REFERENTIES... 6 BIJLAGE... 7 VersieDEF Pagina 1 van 7 19 maart 2012
Opdracht De NHRA ontving van het NVVC hoofdbestuur het verzoek om een uitspraak te doen over de status van linker hartoor afsluiting ter preventie van thrombo-embolische complicaties bij Atrium Fibrilleren. Dit op basis van de beschikbare literatuur en internationale richtlijnen, en de eerste praktische ervaringen in Nederland. Hiertoe heeft de NHRA een commissie ingesteld die zich hierover heeft gebogen. De commissie kende de volgende samenstelling: Dr. L.V.A. Boersma (St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, voorzitter NHRA); Prof. Dr. I van Gelder (UMC Groningen); Dr. C.J.H.J. Kirchhof (Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp); Dr. Y. Blaauw (Maastrichts UMC). Voor u treft u een beknopte notitie met daarin kernpunten over de huidige stand van zaken, en aanbevelingen voor de Nederlandse praktijk. Inleiding Atriumfibrilleren is een veel voorkomende ritmestoornis van het hart, met toenemende incidentie bij het stijgen van de leeftijd (zie bijlage). Hoewel niet direct levensbedreigend, is de levensverwachting van patiënten met AF vermindert AF de levensverwachting, en gaat de aandoening het gepaard met veel klachten, en zijn er een aantal belangrijke gezondheidsrisico s verbonden aan zowel de aandoening als de behandeling. Vaak worden medicijnen gebruikt die de ritmestoornis moeten voorkomen of de hartfrequentie moeten drukken, en ook wordt in toenemende mate gezocht naar invasieve behandelingen middels catheter ablatie of ritme-chirurgie van het hart. Een van de grote risico s verbonden aan het optreden van hebben van AF, is het ontstaan van intracardiale trombus vorming, gevolgd door embolisatie hiervan met een beroerte als uiteindelijk gevolg. Door een aantal cardiovasculaire en, mechanische veranderingen die optreden bij AF, is kans de kans op stolselvorming het grootst in het linker hartoor. De kans op een beroerte kan worden ingeschat met behulp van een risico stratificatie middels de CHADS2 score. Dit acronym staat voor een 5-tal factoren, waarbij het risico oploopt naarmate het aantal punten toeneemt. Recent is hiervan een modificatie ingevoerd door de European Society of Cardiology (ESC), de CHA2DS2-VASc score, door toevoeging van een aantal nieuwe risicofactoren, en een iets andere wegingsfactor toe te passen (zie bijlage). Om het risico op een beroerte te verlagen, worden medicijnen gebruikt die de bloedstolling verminderen. Bij een CHADS2 score of CHA2DS2-VASc score van 0 of 1 is het risico laag, en kan volstaan worden met niets of bloedplaatjes aggregratieremmers in de vorm van een lage dosis Acetylsalicylzuur. Bij een CHADS2 of CHA2DS2-VASc score van 1 kan ook al worden overgegaan tot het geven van Vit K remmers die een sterker antistollingeffect hebben. Vanaf een score van 2 is deze vorm van orale antistolling (VIT.K antagonisten) absoluut geïndiceerd. VIT.K antagonisten zijn effectief in het reduceren van de kans op beroerte, met gemiddeld zo n 65%. Rondom het gebruik van VIT.K antagonisten zijn er ook een aantal problemen. Uit de EuroHeart Survey on AF studie blijkt de patiënten compliance bij een groot aantal patiënten niet optimaal. Hierdoor wordt de streefwaarde van de INR niet altijd gehaald. Verder kan de INR fors fluctueren door additionele factoren zoals voeding en additioneel gebruik van andere medicijnen. Ook zijn er situaties waarbij de middelen niet kunnen worden gegeven vanwege contra-indicaties. Daarnaast staakt een deel van de patiënten de therapie, terwijl de therapie door artsen vaak niet eens wordt gestart om deze en andere zaken. Een ander belangrijk, en onontkoombaar probleem is dat het gebruik van VIT.K antagonisten gepaard kan gaan met bloedingscomplicaties. Hiervoor is in de guideline van de ESC de HASBLED score opgenomen, waarmee het individuele bloedingsrisico kan VersieDEF Pagina 2 van 7 19 maart 2012
worden ingeschat. Vanaf een score van 3 of meer dient hiermee ernstig rekening te worden gehouden bij het gebruik van VIT.K antagonisten. In 2010 en 2011 zijn er een aantal studies gepubliceerd waarin VIT.K antagonisten zijn vergeleken met nieuwe bloedverdunnende middelen zoals dabigatran, rivoroxaban, en apixaban, op het optreden van CVA en systemische embolie bij patiënten met AF en minstens 1 risicofactor. Deze studies laten in het algemeen zien dat de effectiviteit van deze nieuwe middelen gelijk zo niet hoger is, bij een respectievelijk lagere tot gelijke, danwel soms hogere kans op bloedingen. In de ESC richtlijn 2010 hebben deze middelen nog geen classificatie gekregen, en ze zijn in Nederland nog (allen) niet geregistreerd en vergoedt voor deze indicatie. Er zijn tot nu toe geen vergelijkende onderzoeken bekend tussen deze nieuwe middelen en mechanische hartoorafsluiting. Naar aanleiding van de problemen rondom gebruik van VIT.K antagonisten, is een aantal jaren geleden een nieuwe ontwikkeling ingezet. De gedachte hierachter was dat afsluiting van het hartoor in het linkeratrium de belangrijkste bron van embolie zou kunnen wegnemen. Deze gedachte kwam deels over uit de hartchirurgie, waar hartoorafsluiting werd toegepast bij sommige hartklepoperaties, en met name bij MAZE ingrepen tegen AF. Het eerste prototype PLAATO bleek nog niet optimaal, maar in de volgende generatie werd het verbeterde WATCHMAN device ontwikkeld (Boston Scientific/AtriTech). Met dit device werd het PROTECT-AF onderzoek gedaan, een gerandomiseerde studie waarin hartoorafsluiting met dit device werd vergeleken met VIT.K antagonisten. De resultaten van deze studie werden in 2009 gepubliceerd in The Lancet, waarbij noninferioriteit werd aangetoond. Het WATCHMAN device heeft al enige jaren CE markering en wordt in vele landen in de wereld al gebruikt. Inmiddels is er ook een tweede CE gemarkeerd device, de AMPLATZER (St. Jude Medical/Amplatzer), dat voor dezelfde indicatie beschikbaar is. Met dit device zijn er tot nog toe geen gerandomiseerde data gepubliceerd. Daarnaast zijn er nog een aantal vergelijkbare devices in opkomst waarvoor nog geen CE markering bestaat. Wel is er inmiddels in een aantal Europese landen een vergoedingscode ingesteld waaronder implantatie van een hartoorsluitingsdevice wordt vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Dit betreft onder andere Duitsland en Italië, waar deze verrichting een eigen code heeft gekregen. In Nederland behoort hartoorsluiting nog niet tot de verzekerde zorg. Er is wel een klein aantal ziekenhuizen waar men met hartoorsluiting is gestart. Dit onder lokaal initiatief vanuit zorginnovatie budget. Stand van zaken percutane linker atrium hartoor sluiting in huidige richtlijnen In de ESC richtlijnen voor de behandeling van atrium fibrilleren wordt geen concrete aanbeveling gedaan over het gebruik van LAA closure devices ter preventie van intracardiale trombus vorming. Evenmin wordt het gebruik van deze devices geclassificeerd bij gebrek aan voldoende (gerandomiseerde) studies. Alleen op pagina 24 wordt stil gestaan bij de mogelijkheid om patiënten met een hoog trombo-embolisch complicatie risico preventief te behandelen met een LAA closure device in geval van contra-indicatie voor gebruik van Vit-K antagonisten. Hierbij wordt gerefereerd aan de non-inferiority outcome van het WATCHMAN device in de Protect-AF studie, maar tegelijkertijd wordt ook gewezen op het tot dan toe nog hoge peri-procedurele complicatie risico en de kans op onvoldoende LAA sluiting met secundaire trombus vorming als gevolg. Inmiddels lijken deze complicaties in belangrijke mate af te nemen naarmate de ervaring met deze techniek toeneemt. VersieDEF Pagina 3 van 7 19 maart 2012
De huidige ESC richtlijnen benadrukken wel het belang van preventie en veiligheid bij de behandeling van atrium fibrilleren, zowel op korte als op lange termijn, en introduceren een genuanceerde risico score voor zowel trombo-embolische complicaties (CHADS2 en CHA2DS2-VASc) als bloeding risico (HAS-BLED). De ESC richtlijnen laten weinig ruimte voor preventie met behulp van aspirine, en benadrukken dat het voorschrijven van Vitamine K antagonisten al bij een licht verhoogd tromboembolisch risico overwogen dient te worden. De National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, UK) komt tot een genuanceerdere onderbouwing van het gebruik van LAA closure devices en stelt dat deze nieuwe techniek toegepast kan worden wanneer de gangbare preventieve therapievormen niet afdoende zijn. Hiermee plaatst men het LAA closure device weliswaar in de categorie laatste keuze, maar met de kanttekening dat het peri- en postprocedurele complicatie risico relatief laag is mits toegepast in een goed geoutilleerd cardiologisch centrum met adequate registratie van uitgevoerde verrichtingen en monitoring van kwaliteitsindicatoren, klinische nabewaking van de patiënt en continue evaluatie van veiligheid parameters. Daarnaast is onsite thorax chirurgie een voorwaarde en dient de procedure te worden uitgevoerd door specifiek getrainde en ervaren operators. Tenslotte geeft NICE nog een aantal additionele aanbevelingen waarvan de belangrijkste zijn: 1. patiënt selectie door multidisciplinair team; 2. centrale registratie van device of procedure gerelateerde complicaties. Samenvattend, doet de huidige ESC richtlijn voor de behandeling van atrium fibrilleren geen aanbeveling doen t.a.v. het gebruik van LAA closure devices. Zij benadrukt wel het belang van maximale trombo-embolie profylaxe en biedt ons een aantal heldere tools voor individuele tromboembolische risico-stratificatie als hulpmiddel bij het instellen van preventieve therapie. Bij een (bewezen) hoog bloedings risico wordt het LAA closure device genoemd als non-inferieur alternatief voor farmacologische preventie met vitamine K antagonisten. De NICE gaat een stap verder en noemt een aantal voorwaarden waaraan cardiologische centra zouden moeten voldoen alvorens zij over gaan tot implantatie van LAA closure devices. Daarnaast wordt de procedure genoemd in het kader van primaire en secundaire stroke prevention (NICE pathways). Procedurele voorwaarden bij Protocol percutane linkerhartoorsluiting Pre-procedurele voorbereiding Indien een patiënt volgens de behandelend cardioloog in aanmerking komt hartoorsluiting, zal preprocedurele diagnostiek dienen plaats te vinden. Een cruciaal onderdeel van de procedure is nauwkeurige beeldvorming van de anatomie van het linker atrium en in het bijzonder het linker hartoor en omliggende structuren. Dit is belangrijk omdat de dimensies en vorm van het linker hartoor bepalen of het technisch mogelijk is een linkerhartoorsluiting te laten plaatsvinden. Tevens is de aanwezigheid van een stolsel in het linker hartoor een contra-indicatie voor het verrichten van een linkerhartoorsluiting. De beeldvorming van het linker hartoor dient plaats te vinden middels een slokdarm echocardiogram (TEE). Het tijdstip waarop dit onderzoek plaats dient te vinden is bij voorkeur zo kort mogelijk enige weken tot dagen voor de procedure ter uitsluiting van veranderingen in de cardiale status van de patiënt en thrombusvorming. Aanvullende pre-procedurele beeldvorming middels cardiale CT of MRI kan behulpzaam zijn, doch is niet noodzakelijk. Meestal zal de procedure worden verricht onder algehele anesthesie, om de implantatie omstandigheden zo gecontroleerd mogelijk te laten plaatsvinden. Een pre-operatieve beoordeling door een anesthesist is derhalve geïndiceerd. VersieDEF Pagina 4 van 7 19 maart 2012
De procedure De uitvoering van de linker hartoorsluiting zal deels worden bepaald door de routine van het uitvoerende centrum. Een protocol dient aanwezig te zijn. Beeldvorming van de cardiale anatomie zal plaatsvinden middels fluoroscopie en slokdarm echocardiografie. Het gebruik van intracardiale echografie is optioneel. De operateur(s) moet routine hebben in het uitvoeren van transseptale puncties en het manoeuvreren van catheters in het linker atrium. Bekendheid met het plaatsen van intracardiale sluitingsdevices is wenselijk. Ten tijde van de procedure is monitoren van de ACPTT (tenminste >250s) sterk aanbevolen. De dag na de ingreep dient er controle van de positie van het device plaats te vinden, bijvoorbeeld middels röntgenfoto of doorlichting, of echocardiografie. Follow up: Na succesvolle plaatsing van het device dient een geprotocolleerde follow up plaats te vinden. Een checkvragenlijst zal worden bijgehouden waarbij met name wordt gescoord op procedurele complicaties, bloedingscomplicatie en beroertes, evenals andere mogelijk gerelateerde ongewenste bijverschijnselen. Deze data zal worden verzameld in een nationale registratie database. Een TEE dient rond 2 maanden na implantatie te worden gemaakt, en zo nodig te worden herhaald op indicatie bij onvoldoende sluiting of irregulariteiten op en/of rond het device. Patiënten worden ten minste poliklinisch terug ge te zien na 1, 3 maanden en, 6 en 12 maanden na implantatie en daarna tenminste jaarlijks als bij het TEE onderzoek blijkt dat hartoor occlusie succesvol was. Ongeveer 1-3 maand na implantatie wordt een slokdarm echocardiogram gemaakt om te beoordelen of de sluiting van het hartoor compleet is. Bloedverdunners: Bij iedere patiënt die percutane sluiting van het linker hartoor ondergaat moet een strategie worden bepaald welke bloedverdunners moeten worden gebruikt. Na plaatsing is er sprake van een kortdurende periode waarbij er stolselvorming kan plaatsvinden op het apparaat, derhalve blijft het gebruik van bloedverdunners in de eerste periode noodzakelijk. Voor de verschillende devices worden verschillende medicamenteuze schema s aanbevolen. In de PROTECT-AF studie waarbij gebruik werd gemaakt van het WATCHMAN device, kregen de patiënten tenminste 45 dagen een vitamine K antagonist, gevolgd door 6 maanden clopidogrel en aspirine gebruik, en daarna levenslang alleen aspirine gebruik. De ervaring met het AMPLATZER device zijn minder uitgebreid, hier wordt aanbevolen door de fabrikant om tenminste 1 maand een combinatie van plavix en ascal te gebruiken, gevolgd door levenslang ascal. Er zijn weinig publicaties over het gebruik van dit laatste device, noch de doelmatigheid van antistolling volgens dit protocol. Indien de procedure in combinatie met een catheterablatie behandeling wordt verricht, is er in principe volgens internationale consensus en richtlijnen, gebruik van VIT.K antagonisten aangewezen in de eerste 3 maanden na de ablatie. Daarna zou men kunnen overgaan op het gebruik van Ascal en/of Plavix volgens de eerder genoemde richtlijn. Indicatiegebied van mechanische hartoorsluiting Uit het voorgaande wordt duidelijk dat deze procedure alleen op indicatie dient te worden uitgevoerd door ervaren operateurs. De NHRA zou de volgende aanbevelingen willen doen in lijn met de internationale richtlijnen en ervaring in ons omringende landen: Hartoorsluiting heeft een plaats in de preventie van thrombo-embolische complicaties bij patiënten met AF; Hartoorsluiting kan overwogen worden in de volgende situatie: o Patiënten met een indicatie voor VIT.K antagonisten, maar bloedingsproblemen in het verleden; VersieDEF Pagina 5 van 7 19 maart 2012
o Patiënten met een indicatie voor VIT.K antagonisten, maar een HASBLED score van 3 of meer; o Patiënten met een CVA in hun voorgeschiedenis, (al dan niet in combinatie met VIT.K antagonisten); o Patiënten met een CVA onder VIT.K antagonisten; o Patiënten met een CHA2DS2-VASC score van meer dan 3. Hartoorsluiting kan in combinatie met een ablatie voor AF worden verricht; De ingreep dient te gebeuren in een centrum waar zowel invasieve electrofysiologie, interventiecardiologie, als hartchirurgie aanwezig is; Het lijkt gezien de beperkte aantallen verstandig om dit voorlopig te concentreren in een beperkt aantal centra met optimale faciliteiten zoals beschreven; Er dient een duidelijk protocol aanwezig te zijn voor de voorbereiding, nazorg, en follow-up van deze patiënten; Meer gegevens moeten beschikbaar komen over de doelmatigheid van deze ingreep; Gezien de hoge kosten en het specifiek moeilijke protocol in dit verband, zal dit uit internationaal, gerandomiseerd multicenter onderzoek moeten komen. Dergelijke studies zijn zeer recent gestart voor de FDA in de VS, maar de uitkomsten zullen nog enkele jaren op zich laten wachten (PREVAIL); Er dient een onafhankelijke nationale registratie te zijn, waarin alle implantaties en complicaties worden opgenomen, zodat er op geregelde basis een evaluatie mogelijk is voor de situatie in Nederland. Referenties 1. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271(11):840-4 2. The Atrial Fibrillation Investigators Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994;154:1449 1457 3. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study JAMA. 2001;285(18):2370-5 4. Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Spolveri S, Baruffi MC, Landini G, Ghetti A, Wolfe CD, Inzitari D. Characteristics, outcome, and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe: data from a multicenter multinational hospitalbased registry (The European Community Stroke Project) Stroke 2001;32:392 398. 5. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS, Benjamin EJ, D'Agostino RB Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996;27:1760-1764 6. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Lévy S, Crijns HJ; European Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation Eur Heart J. 2005;26:2422-34 7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation NEJM 2009;361(12):1139-51 8. Connolly S, Eikelboom J, Joyner C, et al. for the AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:806-817 VersieDEF Pagina 6 van 7 19 maart 2012
9. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. NEJM 2011;365(10):883-91. 10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; the ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. NEJM 2011 Aug 27, Epub ahead of print 11. Holmes D, Reddy V, Turi Z, et al. On behalf of the PROTECT-AF ivestigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534 42 12. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011 Feb 1;123(4):417-24 13. Camm J, Kirchhof P, Lip G, et al, on behalf of the Task Force. Guidelines for the management of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429 14. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, Lopez-Minquez JR, Meerkin D, Valdés M, Ormerod O, Leithäuser B. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Apr 1;77(5):700-6 Bijlage Percutaneous occlusion of the left atrial appendage in non-valvular atrial fibrillation for the prevention of thromboembolism VersieDEF Pagina 7 van 7 19 maart 2012