Aanvraag exploitatievergunning

Bouwen en Wonen Aanvraag exploitatievergunning Deze aanvraag zenden aan: De burgemeester van de gemeente Dordrecht, afdeling Bouwen en Wonen, Postbus 8, 3300 AA Dordrecht Voor informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Bouwen en Wonen, tel.: 078 639 62 43 of 078 639 69 39. Voor de behandeling van deze aanvraag zijn leges verschuldigd. Wanneer u een inrichting gaat exploiteren die valt onder de reikwijdte van artikel 2.3.1 van de Algemene Plaatselijke Verordening Dordrecht dient u in het bezit te zijn van een exploitatievergunning. Met dit formulier kunt u deze vergunning aanvragen. Bij deze aanvraag moet u tenminste de volgende stukken overleggen: 1 een volledig ingevuld en ondertekend Vragenformulier BIBOB, inclusief bijlagen; 2 een plattegrond van de inrichting (inclusief aanduiding van de functie van de ruimten en de oppervlakten); 3 een actueel uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en Fabrieken; 4 indien er meerdere leidinggevenden werkzaam zijn, per beheerder (een kopie van de) arbeidsovereenkomst; 5 een schriftelijke ondertekende en gedateerde verklaring waaruit blijkt dat de eigenaar en/of verhuurder van het pand waarin de inrichting is of zal worden gevestigd, geen bezwaar heeft tegen de vestiging van de inrichting in het pand of een huurovereenkomst waaruit dit blijkt; 6 een t.b.v. de leidinggevenden afgegeven verklaring omtrent het gedrag, niet ouder dan 3 maanden (aan te vragen bij de gemeente waar de betrokkene woont). Deze verklaring is niet nodig als u gelijktijdig een vergunning Dranken Horecawet aanvraagt. Op grond van artikel 2.3.6 lid 2 sub d wordt met betrekking tot iedere leidinggevende een antecedentenonderzoek gedaan. Wanneer voor de beoordeling van uw aanvraag meer gegevens of bescheiden nodig zijn, ontvangt u hierover nader bericht. 1 Gegevens aanvrager Voornaam/-namen (voluit)... Achternaam... Straatnaam en nummer... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer... Relatie met de inrichting exploitant anders, namelijk... De aanvraag heeft betrekking op vestiging nieuw bedrijf overname bestaand bedrijf wijziging ondernemingsvorm wijziging van de inrichting 2 Gegevens inrichting 2.1 Lokatie Naam inrichting Straatnaam en nummer Postcode en plaats... te Dordrecht Telefoonnummer... Eigenaar aanvrager... 240.06 (2004-11) pagina 1 Indien u geen eigenaar bent van het pand waarin de inrichting is of zal worden gevestigd, dient u een verklaring van de eigenaar/verhuurder te overleggen waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen de exploitatie van uw bedrijf in het pand.

2.2 Bedrijfsomschrijving discotheek koffie-/theehuis snookercentrum coffeeshop snackbar broodjeszaak sociëteit shoarmazaak (eet)café buurthuis afhaalcentrum restaurant sportkantine anders, namelijk... 2.3 Openings- en sluitingstijden maandag van... uur tot... uur =... uur dinsdag van... uur tot... uur =... uur woensdag van... uur tot... uur donderdag van... uur tot... uur =... uur =... uur vrijdag van... uur tot... uur =... uur zaterdag van... uur tot... uur =... uur zondag van... uur tot... uur =... uur Totaal aantal uren per week =... uur 2.4 Exploitatie Bent u voornemens alcohol houdende dranken te verkopen Nee Ja Zo ja, u moet tevens een Drank & Horecawet-vergunning aanvragen Zullen er in de inrichting middelen als bedoeld in artikelen 2 en 3 van de Opiumwet worden verstrekt of gebruikt Nee Ja Bent u voornemens een terras in te richten/ in gebruik te nemen Nee Ja Zo ja, u moet tevens een terrasvergunning aanvragen Welke vormen van amusement of ontspanning worden de bezoekers geboden mechanische muziek levende muziek films/video gelegenheid tot dansen speelautomaten Voor speelautomaten moet u een aparte vergunning aanvragen spellen (omschrijving)... anders, namelijk... 3 Onderneming/leidinggevenden Ondernemingsvorm natuurlijk persoon rechtspersoon Soort rechtspersoon... Vestigingsadres... Postcode en plaats... Datum van vestiging of oprichting... Dossiernummer Kamer van Koophandel... Zijn er nevenvestigingen Nee Ja Zo ja, u dient het uittreksel KvK te overleggen Aantal bedrijfsleiders (personen belast met de algemene leiding)... Aantal leidinggevenden... Let op: Op de bijlage(n) moeten de gegevens leidinggevenden worden vermeld. pagina 2

4 Maatregelen tegen overlast Welke maatregelen heeft u genomen of wilt u gaan nemen om overlast voor de omgeving tegen te gaan......... Is er voldoende parkeergelegenheid en zo ja waar...... 5 Toelichting Hier kunt u aanvullende informatie vermelden die voor de beoordeling van uw aanvraag van belang kan zijn.............................. Verklaring en ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld, Naam... Handtekening, Datum... Plaats... pagina 3

Naam en voornamen (voluit) Straatnaam en nummer Postcode en woonplaats Adres bedrijf, soort bedrijf Adres bedrijf, soort bedrijf Adres bedrijf, soort bedrijf pagina 4