Initiatieven in het kader van transmurale zorgcontinuïteit tussen de 3 zorgsettings Werkgroepen thuiszorg,wzc, az groeninge Ludo Meersdom Donderdag 19 mei 2016
INHOUD 1 Inleiding 1) Probleemstelling/doelgroep 2) Masterproef : Zorgoverdracht tussen het ZH en het WZC (Hilde Segaert) 2 Werkgroep Transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 1) Waarom? 2) Wat? 3) Doelstelling 4) Uitgangspunt 5) Evolutie 6) En nu? 3 Afspraken met verpleegkundige thuiszorgdiensten 4 Afspraken met WZC
1 INLEIDING 2) Probleemstelling Doelgroep: bewoner/patiënt met een geriatrisch profiel die een transfer ondergaat naar een ZH/WZC/Thuiszorg Multiple pathologie, polifarmacie, fragiliteit => complexe zorg door verschillende zorgverleners Zorgoverdracht: continuïteit van zorg garanderen Gevolgen van het doorbreken van de zorgcontinuïteit: kans op incidenten is groot (fouten i.d. medicatie, heropname, ontevredenheid, niet melden MRSA, )
2. Te onthouden resultaten (masterproef) Gemis van feedback, te weinig communicatie voor, tijdens en na transfer, niet altijd tijdig verwittigen op moment van ontslag (niet G- diensten) verlies van info op de spoedopname checklist: geen éénduidigheid geen uniformisatie WZC gemis aan info: verloop hospitalisatie, verslag paramedici, zorgplan, onduidelijkheid bij complexe medicatieschema s interpretatie KATZ door zh en wzc Geen specifieke training (communicatie en samenwerking) Elektronisch zorgplan (geen integratie: uitz: artsen) gemis aan eenvoudige elektronische tools om info door te sturen/delen Formulier VZP
2.Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 1)Waarom? Verleden: (2002) - Samenwerkings-en communicatie protocol transfer tussen ziekenhuizen ZW-VL en de thuiszorg. - Verbeterproject m.b.t. het transfergebeuren tussen de 3 zorgsettings (RESOC) Niet alles verloopt zoals afgesproken Nood aan updating afspraken Jaardoelstelling az groeninge
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/thuiszorg/WZC 2) Wat? Oprichten van 2 werkgroepen: Werkgroep thuiszorg az groeninge Werkgroep WZC az groeninge
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 3) Doelstelling Uniforme gegevens bij opname van een patiënt vanuit thuiszorg of WZC naar het ziekenhuis. Paramedische ontslagbrief vanuit het ZH Verloop van de communicatie bij opname transfer ontslag. 4) Uitgangspunt Kleinschaligheid: concrete afspraken maken tussen verpleegkundigen - ZH en verpleegk. thuiszorgdiensten - ZH en WZC
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC Iedere organisatie behoudt zijn eigen transfertformulier en lay out, maar voegt er de ontbrekende gegevens bij uit de oplijsting van de minimale gegevens (cfr. verdere afspraken.) Implementatie en testfase op de G-afdelingen van az groeninge. Na evaluatie en bijsturing verder ziekenhuisbrede uitrol. 5) Evolutie Reactie van eerstelijnszorg: niet opsplitsen in disciplines: totaalzorg Ook andere vertegenwoordigers eerstelijnszorg willen participeren in project. (o.a. apothekers, gezinszorg, ) Project huisartsenkring Zuid-WVL.
2. Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC Uniformiteit: - zh. Waregem - az delta Menen- Roeselare - az groeninge Kortrijk Concensus over: - pré-operatief boekje - info bij opname en ontslag
2.Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit ZH/Thuiszorg/WZC 6) En nu? Ons verbeterproject effectief opstarten Briefing en info directies WZC en directies verpleegkundige thuiszorgdiensten Startdatum: 1februari 2016 Evaluatie: april 2016 Ondertussen verder bouwen aan het project van de huisartsenkring.
2.Werkgroep transmurale zorgcontinuïteit : WZC Softwareproviders (bevraging WZC) 35 WZC Gerac Corrillus : 26 (waarvan 6 gepland) Care Solutions: 7 Geen elektronisch dossier: 2
Transmurale zorgcontinuïteit Geen zwakke schakels Samenwerken afspraken nakomen
Minimale gegevens uit de verpleegkundige thuiszorg A. Patiëntengegevens: Naam + Voornaam: Geboortedatum: Adres: Telefoonnummer: e-mail: Rijksregisternummer: Ziekenfonds + stamnummer + codegerechtigde: Burgerlijke stand: 0 gehuwd 0 partner 0 Gescheiden 0 alleenstaande 0 weduwe 0 weduwnaar Taal:
Minimale gegevens uit de verpleegkundige thuiszorg B. Huisarts Naam, adres en telefoonnummer C. Contactpersonen (relatie tot cliënt) Familie 1: Familie 2: Familie 3: Centrale mantelzorger : 0 Ja 0 Nee :.. Vermoeden overbelasting: 0 Ja 0 Nee Aangeduide (wettelijke)vertegenwoordiger:
Minimale verpleegkundige gegevens uit de VK thuiszorg D) Thuiszorgdiensten voor opname: Maatschappelijk werk mutualiteit: Zorgcoördinator: Gezinszorg: Poetshulp: Ziekenoppas: Kinesist: Personenalarm: Warme maaltijden: Dagcentrum: Nachtopvang: Thuisapotheek: Andere:
Minimale verpleegkundige gegevens uit de VK thuiszorg E) Zorginformatie Reden van opname: Verpleegkundige zorgen voor opname: (cfr. hyg.zorg, wondzorg, insuline, inspuitingen, ) Katz schaal: in bijlage 0 Ja 0 Nee Type woning: 0 Huis 0 bejaardenwoning 0 appartement 0 Serviceflat 0 Andere Hulp partner mogelijk : 0 Ja 0 Nee Lopende aanvraag voor woonzorgcentrum:
Minimale verpleegkundige gegevens uit de VK thuiszorg Mobiliteitstoestand: Hulpmiddelen: Wandelstok 0 Loopkader 0 Rollator 0 Rolstoel 0 Shopper 0 Zelfoprichter 0 Actieve tillift 0 Passieve tillift 0 Hoog-laagbed 0 Toiletstoel 0 Alternating matras Bed staat : 0 beneden 0 boven Trappen: 0 Ja 0 Nee Protheses:
Minimale verpleegkundige gegevens uit de VK thuiszorg Zintuiglijke hulpmiddelen: Visus: 0 bril 0 leesbril Gehoor: 0 hardhorig 0 gehoorapparaat : 0 li 0 re Toestand van de mond: 0 eigen gebit 0 protese 0 boven 0 onder Voedingstoestand: Dieet: Nuttige info betreffende de voeding:
Minimale verpleegkundige gegevens uit de VK thuiszorg Psycho-sociale toestand: Dementie: Relevante info: Relevante medische info: (cfr. diabetes, pacemaker, dementie, palliatief beleid, voorafgaandelijke zorgplanning, DNR code,...) Andere nuttige info (cfr. levensbeschouwing, )
Minimale verpleegkundige gegevens uit de VK thuiszorg E) Actueel medicatieschema In bijlage: 0 Ja 0 Nee Medicatie wordt klaar gezet door: 0 Verpleegkundige 0 Familie/mantelzorger 0 cliënt zelf Medicatie wordt toegediend door: 0 Verpleegkundige 0 Familie/mantelzorger 0 cliënt zelf Therapietrouw: 0 Ja 0 Nee Medicatiebox aanwezig : 0 Ja 0 Nee Andere nuttige info betreffende de medicatie
3. Afspraken met de verpleegkundige thuiszorg 1) Bij opname: Relevante info = oplijsting van minimale gegevens bij opname van thuis naar ZH. Gebruik van eigen aangepast document Via mail naar callcenter@azgroeninge.be Wanneer: binnen de 24 à 48 u. Call center stuurt de opnamegegevens door naar de afdeling en naar de sociale dienst. Afzender wordt in cc gezet.
3.Afspraken met de verpleegkundige thuiszorg 2) Tijdens verblijf: Thuiszorg neemt zelf initiatief tot: Mogelijkheid tot wekelijkse afspraak met sociale dienst om patiënten te overlopen Telefonisch of elektronisch contact met sociale dienst i.v.m. verblijf patiënt. Filter: indien nodig doorschakelen naar afdeling Bij transfer naar andere afdeling: communicatie van vertrekkende afdeling naar thuisverpleging (of sociale dienst indien betrokken)
3.Afspraken met de verpleegkundige thuiszorg 3) Bij ontslag: Telefonisch contact met thuiszorg i.v.m. ontslag(datum): 1) door sociale dienst 2) door afdeling (indien geen SD betrokken) Paramedische ontslagbrief wordt meegegeven met de patiënt. Indien soc.dienst betrokken ook ontslagbrief sociaal werker. Bij complexe zorgsituatie/opstart thuiszorg : bij ontslag wordt multidisciplinair overleg (MDO) georganiseerd.
Transmurale zorgcontinuïteit Ons gezamenlijk succesverhaal?
Transmurale zorgcontinuïteit Onze inzet = transmurale zorgcontinuïteit = kwaliteit Resultaat = tevreden patiënt/bewoner en medewerkers
Dag van de geriatrie 2016 Data : Di 27/9 2016 Do 6/10/2016 Do 13/10/2016 Tijdstip: 8u30-17u Locatie: az groeninge Notenhof
Dag van de geriatrie 2016 Tijdslot thema gastspreker 8u-8u30 Inschrijvingen + koffie 8u30-8u40 Welkom dr. V. Ghekiere diensthoofd geriatrie azg 8u40-9u10 Dementieplan 2.0 Dhr. J. Verschraegen Kabinet Jo Vandeurzen 9u10-10u10 Dementie dr. F. Vanhee - Neurologie azg 10u10-10u30 Koffiepauze 10u30-11u30 Psychiatrische stoornissen bij ouderen dr. J. Geerts geronto-psychiatrie azg 11u30-12u30 Hoe omgaan met niet begrepen gedrag K. Vandenbroucke (Sophia) 12u30-13u20 Middagmaal met broodjes en fruit 13u20 14u20 Workshop 1 14u25 15u25 Workshop 2 15u25 15u40 Koffiepauze 15u45-16u45 Workshop 3 16u45-17 u Afsluiting P. Archie - dir. pat.zorg azg
Dag van de geriatrie 2016 Workshops: 1) Humor als medicijn 2) Buddywerking voor personen met jongdementie 3) Vroegtijdige zorgplanning met tablet 4) Omgaan met niet begrepen gedrag 5) Innovatie in de zorg 6) Zorg en technologie 7) Sexualiteit en ouderen 8) Dementievriendelijke gemeente, reizen en vrije tijd
Dag van de geriatrie 2016 Indeling workshops: Tijdslot zaal zaal zaal zaal 13u20-14u20 WS 1 WS 6 WS 8 WS 7 14u25 15u25 WS 1 WS 6 WS 8 WS 4 15u45-16u45 WS 3 WS 5 WS 2 WS 4
Contactgegevens Ludo Meersdom verantwoordelijke zorgprogramma geriatrie campus reepkaai Reepkaai 4 8500 Kortrijk t. 056 63 32 30 ludo.meersdom@azgroeninge.be