Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Hygiëne en infectiepreventie 127 Infectiepreventie Centrale veneuze katheters 1 Toepassingen Centrale veneuze katheters (CVK) worden onder andere gebruikt om voeding en grote hoeveelheden vocht toe te dienen en voor het meten van de centrale veneuze druk. CVK's worden ook gebruikt voor het toedienen van infusievloeistof waaraan geneesmiddelen zijn toegevoegd die bij toediening via een perifeer infuus een zeer grote kans op flebitis geven of waarvan langdurige toediening noodzakelijk is. Soms wordt een CVK ingebracht bij patiënten bij wie het technisch niet mogelijk is een perifeer infuus in te brengen. Type katheter Onderscheid kan worden gemaakt tussen lange- en korte-termijn centrale veneuze katheters. Onder de korte-termijnkatheters worden ondermeer de niet getunnelde subclavia en jugularis katheters verstaan. De lange-termijnkatheters zijn voorzien van een subcutaan manchet ("cuff") van dacron en worden zodanig heelkundig ingebracht dat de centrale vene pas bereikt wordt na een traject door de subcutis ("tunnelen") (Hickman-, Broviaccatheters). De langetermijnkatheters gaan met minder infecties gepaard dan de korte termijn katheters. De implanteerbare lange-termijnkatheters met subcutane injectiekamer worden apart besproken. Plaats en wijze van inbrengen katheter De centrale veneuze katheters worden in de grote centrale venen ingebracht (vena jugularis interna, vena subclavia, vena brachialis, vena femoralis). Bij katheters die in de vena jugularis en vena femoralis zijn ingebracht bestaat een grotere kans op infectie dan bij katheters in de vena subclavia. Dit is o.a. te verklaren door de hogere microbiële kolonisatie van de huid en door moeilijke fixatie van de katheter ter plaatse. Daar staat tegenover dat de kans op complicaties, zoals pneumothorax, bij katheterisatie van de vena jugularis kleiner is dan bij katheterisatie van de vena subclavia. Het inbrengen van een CVK wordt meestal gedaan door het vat aan te prikken, maar kan ook gebeuren via venasectie. Korte-termijnkatheters worden bij voorkeur op de OK of in een aparte ruimte (behandelkamer, ICU, EHBO) ingebracht, waarbij steriel wordt gewerkt. Lange-termijn centrale veneuze katheters worden altijd onder OK-condities ingebracht. Degene die de katheter inbrengt draagt steriele handschoenen, een steriele jas, een mondneusmasker en een (operatie)muts. Andere personen die bij de ingreep aanwezig zijn dragen ten minste een mondneusmasker en een muts. Het gebied rondom de insteekopening wordt ruim afgedekt met steriele doeken, zodat het mogelijk is om aseptisch met de katheter te manipuleren. De patiënt draagt zonodig een muts als ruim afdekken niet voldoende is, bij voorbeeld bij lang haar. Er wordt een ruim steriel veld gecreëerd voor de benodigdheden. 1 Werkgroep Infectiepreventie. Ziekenhuizen. Intravasale therapie. december 2003. Revisie februari 2006 Infectiepreventie Centraal veneuze katheter: 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Hygiëne en infectiepreventie 128 De punctieplaats wordt gedesinfecteerd met 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol of met 1% jodium in 70% alcohol. Chloorhexidine verdient de voorkeur wegens een langduriger effect op de huidflora. Het vooraf ontvetten van de huid met aceton is overbodig. De katheter wordt pas ingebracht wanneer het desinfectans is opgedroogd. Wanneer herhaalde pogingen nodig zijn om de naald in te brengen, wordt steeds een nieuwe naald gebruikt. Er dient vanuit te worden gegaan dat de naald, ondanks desinfectie van de huid, bij het aanprikken besmet wordt met ondermeer huidflora. De katheter wordt na inbrengen uitwendig gefixeerd met een hechting. Nadat de huid opnieuw is gedesinfecteerd en het desinfectans is gedroogd, wordt de insteekplaats afgeplakt met steriel gaas of infuusfolie. Duur verblijf katheter In het verleden werd geadviseerd niet getunnelde jugularis- en subclaviakatheters ter preventie van infectieuze complicaties na een bepaalde periode van gebruik routinematig te vervangen; de gebruiksduur werd als een onafhankelijke risicofactor beschouwd. Recente onderzoeken geven aan dat er een lineair verband bestaat tussen het risico op kathetersepsis en het aantal dagen dat de katheter in gebruik is. Een korte-termijn centraal veneuze katheter kan onder scherpe klinische controle (dagelijkse inspectie van de insteekopening) in gebruik blijven, zolang er een indicatie voor het gebruik bestaat. Lange-termijn veneuze katheters (met dacron "cuff") kunnen lang in situ blijven omdat de kans op infectie gering is. De insteekplaats dient dagelijks gecontroleerd te worden op locale ontstekingsverschijnselen. Op het moment dat zich tekenen voordoen van kathetergebonden sepsis wordt de katheter direct verwijderd. Bij het verwijderen van de katheter worden niet-steriele handschoenen gedragen. Aard van de infusievloeistof en infusiesnelheid In tegenstelling tot de perifere veneuze katheters is de invloed van het soort infusievloeistof en de infusiesnelheid op het ontstaan van complicaties gering. Bereiding infusievloeistof en toediening van geneesmiddelen Voor de bereiding van infusievloeistof en toediening van geneesmiddelen geldt hetzelfde als bij de perifere katheters. Bloed toedienen en afnemen via de katheter Om het aantal handelingen aan de centrale katheter zo klein mogelijk te houden, wordt aangeraden bloed of bloedprodukten toe te dienen via een perifere veneuze katheter. Bloedafname geschiedt bij voorkeur d.m.v. een venapunctie. Infuusfilters Infectiepreventie Centraal veneuze katheter: 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Hygiëne en infectiepreventie 129 Bij CVK is het gebruik van een infuusfilter ter preventie van flebitis niet nodig. De chemische prikkels die bij perifere infusen flebitis kunnen veroorzaken, zijn in de grote vaten niet aanwezig. Het nut van deze filters voor de preventie van infecties staat niet vast [39]. Intraveneuze voeding Het toedienen van parenterale voeding is één van de belangrijkste indicaties voor het inbrengen van een centrale veneuze katheter. De bezwaren die gelden voor het toedienen van parenterale voeding via een perifeer infuus gelden hier in veel mindere mate. Vanzelfsprekend gelden wel dezelfde adviezen betreffende de bereiding van infusievloeistoffen en vervanging van het infuussysteem. Via het infuussysteem waarmee voeding wordt gegeven worden bij voorkeur geen medicamenten of bloed of bloedproducten toegediend omdat interacties tussen de verschillende producten kunnen optreden. Vervanging infuussystemen Om vervanging van het infuussysteem mogelijk te maken zonder tegelijk de infuusfolie te moeten vervangen, wordt op de katheter zonodig een verbindingsslangetje aangebracht. Dit verbindingsslangetje wordt vervangen bij verwisseling van de infuusfolie. De aansluiting tussen katheter (of verbindingsslang) en het infuussyteem ("hub") wordt bij vervanging van het infuussysteem eerst gedesinfecteerd met alcohol 70%. Daarna moet worden voorkomen dat de gedesinfecteerde aansluiting alsnog wordt gecontamineerd. Draag zonodig steriele handschoenen. Voor adviezen betreffende de termijn voor vervanging van infuussystemen geldt hetzelfde als bij de perifere katheters. Inspectie en verzorging van de insteekplaats Dagelijkse inspectie van de insteekplaats is noodzakelijk. Indien de insteekplaats is afgeplakt met ondoorzichtig steriel gaas kan inspectie van de wond plaatsvinden op het moment dat het gaas verwisseld wordt. Dit dient dagelijks te gebeuren. Indien doorzichtig infuusfolie gebruikt wordt, is directe visuele inspectie mogelijk zonder de folie te verwijderen. Zodra het folieverband loslaat, dient het direct te worden vervangen. Onder infuusfolie ontstaat een grotere dichtheid van de huidflora en is de kans op vochtophoping groter. Alhoewel dit in een enkel onderzoek geassocieerd was met een toename van de incidentie van sepsis, wijzen de meeste onderzoeken uit dat bij het gebruik van infuusfolie het infectierisico niet toeneemt. De nieuwe, beter voor waterdamp doorlaatbare foliën lijken de kans op uitgroei van huidflora en de vochtophoping minder te bevorderen. Het belangrijkste voordeel van deze nieuwe materialen is echter een betere acceptatie door de gebruikers. Bij sterk transpirerende patiënten kan de waterdoorlaatbaarheid van de folie onvoldoende zijn en laat de folie los. In deze gevallen heeft het geen zin folie te gebruiken. Bij de verzorging van de insteekplaats van centrale lijnen dienen steriele handschoenen te worden gedragen (alternatief is no-touch techniek). Na verwijdering van het oude verband worden de huid en de infuusonderdelen die onder het verband zaten gedesinfecteerd met 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%. Wanneer het desinfectans opgedroogd is wordt een nieuw verband aangebracht. Infectiepreventie Centraal veneuze katheter: 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Hygiëne en infectiepreventie 130 De patiënt mag niet in bad. Wel mag worden gedoucht, mits de insteekplaats waterdicht is afgeplakt. Multilumenkatheters Multilumenkatheters zijn katheters met een dubbel, drie-of viervoudig lumen. De proximale openingen van de lumina zijn gescheiden en gemarkeerd. De lumina eindigen op enige centimeters van elkaar gescheiden aan het distale uiteinde van de katheter. De indicaties voor gebruik van multilumenkatheters zijn gelijk aan die van enkellumen centrale veneuze katheters, waarbij het voordeel zou bestaan dat gelijktijdig geneesmiddelen kunnen worden toegediend die niet gemengd mogen worden. Het gebruik van multilumenkatheters dient zo veel mogelijk te worden beperkt. Bij multilumenkatheters bestaat een grotere kans op infectie. Dit wordt veroorzaakt door het uitgebreide aantal manipulaties die toepassing van deze katheter met zich meebrengt. Wanneer een multilumenkatheter toch noodzakelijk is, dient er naar te worden gestreefd zo min mogelijk met de katheter te manipuleren, geen bloed via de lijn af te nemen, de duur van katheterisatie zo kort mogelijk te houden en de katheter te verwijderen wanneer een of meerdere van de openingen niet goed doorgankelijk is of lekt. Wanneer de indicatie voor het gebruik van een multilumenkatheter vervallen is, dient deze zo snel mogelijk te worden verwijderd. Zonodig wordt de katheter vervangen door een enkellumenkatheter. Microbiologische controle Routinematig microbiologisch onderzoek van de insteekplaats, de katheterpunt of de hub is niet zinvol wanneer geen tekenen van infectie aanwezig zijn. Infectie van insteekplaats Bij verdenking op wondinfectie wordt een uitstrijk van de insteekplaats gemaakt die voor kweek wordt ingestuurd. Sepsis Indien een sepsis wordt vermoed bij een patiënt met een CVK is het vaak moeilijk de katheter uit te sluiten als mogelijk focus van de infectie. Bovendien moet men er rekening mee houden dat bacteriëemie, vanuit een bron elders, onderhouden kan worden door een haematogeen besmette katheter, die dan als secundair focus optreedt. Wanneer de katheter ter verdenking staat als bron bij een patiënt met een vermoede sepsis, worden er bloedkweken afgenomen en worden uitstrijken van de insteekopening en de hub gemaakt voor microbiologisch onderzoek. Bloed moet via een perifere vene afgenomen worden en niet via de katheter. Wanneer in geval van sepsis de katheter wordt verwijderd, wordt de katheterpunt gekweekt. De huid rondom de insteekplaats wordt gedesinfecteerd met alcohol 70%, 0,5% chloorhexidine in alcohol 70% of jodiumtinctuur, voordat de katheter wordt verwijderd. Het verdient aanbeveling om behalve de infusievloeistof tevens de componenten, als die nog te achterhalen zijn, en het toedieningssysteem te kweken. Infectiepreventie Centraal veneuze katheter: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Hygiëne en infectiepreventie 131 Antimicrobiële profylaxe Huidzalven met antibiotica of desinfectantia Huidzalven met antibiotica of desinfectantia zijn niet aangewezen ter preventie van kathetergerelateerde infecties.zalven waaraan antibiotica of desinfectantia, zoals betadinejodium, zijn toegevoegd toonden geen significant effect op het aantal kathetergerelateerde septikemieën. Bepaalde antibiotica bevattende zalven geven mogelijk een toename van het aantal infecties met Candida species. Systemische antimicrobiele profylaxe In een aantal studies is onderzocht of systemische toediening van antibiotica het ontstaan van kathetergerelateerde sepsis kan voorkómen. De resultaten van deze studies zijn echter niet eenduidig, o.a. door verschillen in de opzet. Op dit moment zijn er dan ook geen argumenten te vinden voor het toedienen van antibiotica als profylaxe voor kathetergerelateerde sepsis [14]. Cuffs en coatings Over het toepassen van katheters met antibiotica/desinfectantia-coating of met antibiotica/desinfectantiamanchetten ('cuffs') bestaan te weinig gelijkluidende onderzoeksresulaten om gegronde uitspraken te doen. Infectiepreventie Centraal veneuze katheter: 5 (van 5)