Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvraaggegevens Publiceerbare aanvraag/melding Aanvraagnummer 2439897 Aanvraagnaam Hoogersmilde, Burgemeester Servatiusstraat 3 Uw referentiecode 1603001137 Ingediend op 05-07-2016 Soort procedure Projectomschrijving Geen procedure van toepassing saneren asbest uit leegstaande huurwoning Opmerking - Gefaseerd Blokkerende onderdelen weglaten Bijlagen die later komen Bijlagen n.v.t. of al bekend a a Bevoegd gezag Naam: Gemeente Midden-Drenthe Bezoekadres: Postadres: Gemeente Midden-Drenthe Raadhuisplein 1 9411 NB Beilen Gemeente Midden-Drenthe Postbus 24 9410 AA Beilen Telefoonnummer: (0593) 539222 Faxnummer: (0593) 539390 Contact per e-mail of contactformulier op de website: Website: olo@middendrenthe.nl www.middendrenthe.nl Bereikbaar op: ma,di,vr 08.30-12.00;wo 08.30-16.00;do 08.30-20.00 Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Pagina 1 van 2
Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Slopen en/of asbest verwijderen Slopen Bijlagen Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Pagina 2 van 2
Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer 04017657 Vestigingsnummer 000009160043 Statutaire naam Handelsnaam Stichting Actium Stichting Actium 2 Contactpersoon Geslacht Man Vrouw Voorletters A. Voorvoegsels - Achternaam Hoogeveen Functie - 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode 9403DS Huisnummer 10 Huisletter - Huisnummertoevoeging - Straatnaam Woonplaats Portugallaan Assen 4 Correspondentieadres Adres Portugallaan 10 9403DS Assen Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Pagina 1 van 1
Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer 04070519 Vestigingsnummer 000019676301 Statutaire naam Handelsnaam Bork Asbestsaneringen BV Bork Asbestsaneringen BV 2 Contactpersoon Geslacht Man Vrouw Voorletters R. Voorvoegsels - Achternaam Functie Post Werkvoorbereider Asbest 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode 7934 PC Huisnummer 46 Huisletter - Huisnummertoevoeging - Straatnaam Woonplaats Zwartschaap Stuifzand 4 Correspondentieadres Adres Zwartschaap 46 7934 PC Stuifzand Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Pagina 1 van 1
Locatie 1 Adres Postcode 9423PN Huisnummer 3 Huisletter - Huisnummertoevoeging - Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? Burg Servatiusstraat Hoogersmilde Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Pagina 1 van 1
Slopen Slopen en/of asbest verwijderen 1 Slopen en/of asbest verwijderen Wat wordt (gedeeltelijk) gesloopt? Hoofdgebouw 2 Sloopwerkzaamheden Wat wilt u precies gaan doen? Gaat het om reparatie of mutatieonderhoudswerkzaamheden waarbij asbest wordt verwijderd? Ontstaat er onnodige leegstand of wordt het gebruiksgenot belemmerd als pas 4 weken na de melding gestart kan worden met de werkzaamheden? Worden de sloopwerkzaamheden door een particulier uitgevoerd? Beschrijf eventueel uitgebreider wat u wilt gaan doen. Waarvoor is het (gedeelte van het) bouwwerk op dit moment in gebruik of was het als laatste in gebruik? Het gehele bouwwerk slopen Een deel van het bouwwerk slopen Ik ga alleen asbest uit het bouwwerk verwijderen Gedeeltelijk saneren asbest afvoer van het toilet en vinyltegels met lijmlaag van de hal en toilet huurwoning 3 Afval en gevaarlijke stoffen Om hoeveel m3 sloopafval gaat het? Zit er asbest in het te slopen (gedeelte van het) bouwwerk? 1 Onbekend Geef een exacte beschrijving van de plaatsen waar asbest zit. Is het (te slopen gedeelte van het) bouwwerk verontreinigd met gevaarlijke stoffen? afvoer van toilet en vinyltegels met lijmlaag in de hal+toilet Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 1 van 2
4 Sloopmethode Welke methode gebruikt u voor het slopen? Geef eventueel een toelichting op wat u gaat doen als u hierboven hebt ingevuld: 'Met groot materieel' of 'Anders'. Voert u zelf de sloopwerkzaamheden uit? Vermeld de naam en het adres van degene die de sloopwerkzaamheden uitvoert. Op welke data en tijdstippen worden de werkzaamheden uitgevoerd? Handmatig zonder elektrische apparaten (bijvoorbeeld met een voorhamer) Handmatig met elektrische apparaten (bijvoorbeeld met een pneumatische voorhamer) Met behulp van groot materieel (bijvoorbeeld met een bulldozer of sloopkogel) Anders asbestsanering conform SC-530 Bork Asbestsaneringen BV Zwartschaap 46 7934 PC te Stuifzand 12-07-2016 Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Bevoegd gezag: Gemeente Midden-Drenthe Pagina 2 van 2
Bijlagen Formele bijlagen Naam bijlage Bestandsnaam Type Datum ingediend Status document Datum aanvraag: 5 juli 2016 Aanvraagnummer: 2439897 Pagina 1 van 1