I n s t r u c t i e r i c h t l i j n G e n e e s m i d d e l e n l e e r

I n s t r u c t i e r i c h t l i j n G e n e e s m i d d e l e n l e e r 01 Opgave van wijzigingen & Penwijzigingen 13 december 1997 Toevoeging sympathicus en parasympathicus met voorbeelden. 13 december 1997 Toevoeging NSAID's bij analgetica (hoofdstuk 7-22). 15 december 1997 Toevoeging aan verantwoording m.b.t. leuke plaatjes die het leerproces belemmeren. 7 september 2000 e.v. Conversie van Tekst- (txt) naar Word- (doc) document. Algehele herziening lay-out. Toevoeging en aanvullingen hoofdstuk 8 appendix geneesmiddelen. 02 Verantwoording De volledig herziene Instructierichtlijn (IR) Geneesmiddelenleer (GNML) 1, resulterend in de IR-GNML 2, is het resultaat van vier maanden werken. Hiermee pretendeer ik niet dat de IR-GNML 2 nu volledig en actueel is. De geneesmiddelenmarkt is constant in beweging en ook op het moment dat ik dit schrijf doen zich allerlei ontwikkelingen voor, zowel in de civiele geneesmiddelenverstrekking als in de samenstelling van geneeskundige en farmaceutische uitrustingen bij de Koninklijke Landmacht. Met de IR-GNML 2 hoop ik mogelijk een aanzet te geven tot een door het Kenniscentrum OCMGD te vervaardigen nieuwe syllabus voor het geven van instructie over geneesmiddelenleer. Voor de gebruiker de volgende tip: Alle door blokjes omgeven teksten dienen als extra informatie, terwijl de blokjes met cursief gedrukte tekst achtergrondinformatie met betrekking tot de voorafgaande tekst zijn. Bovendien is bewust gekozen voor een zo kaal mogelijke, relevante tekstuitgave. Het blijkt immers dat 'leuke' plaatjes en 'leuke, maar irrelevante' tekst het leerproces alleen maar belemmeren. Sgt M. van Hemert 8 augustus 1997 1

03 Inhoudsopgave Hoofdstuk Inhoud Pagina Hoofdstuk 0 0 0-1 Opgave van wijzigingen & Penwijzigingen 0 0-2 Verantwoording 0 0-3 Inhoudsopgave 0 Hoofdstuk 1 Geneesmiddelenleer 1 1-1 Algemeen 1 1-2 Cijfers 1 1-3 Wat is een geneesmiddel? 4 1-4 Waar komen geneesmiddelen vandaan? 5 1-41 Plantaardige oorsprong 6 1-42 Dierlijke oorsprong 6 1-43 Menselijke oorsprong 6 1-44 Synthetische/chemische oorsprong 6 1-45 Microbiële oorsprong 7 1-5 Benaming van geneesmiddelen 7 1-51 Chemische en wetenschappelijke naam 7 1-52 Generieke naam, stofnaam en locopreparaat 7 1-53 Merknaam, fabrieksnaam en specialité 8 1-6 Het bewaren van geneesmiddelen 9 1-61 Afgesloten 9 1-62 Vochtvrij en donker 9 1-63 Flessen zo stabiel mogelijk 9 1-64 Aangebroken flessen binnen 48 uur verbruiken of vernietigen 9 1-65 Jonger dan één jaar, tenzij anders vermeld 10 1-66 First in, first out 10 1-67 Overzichtelijk 10 1-7 Regels om fouten bij het toedienen van geneesmiddelen te voorkomen 10 1-71 Juiste geneesmiddel 10 1-72 Juiste sterkte en dosering 10 1-73 Juiste toedieningswijze 11 1-74 Uitleg over wijze van innemen 11 1-75 Controleer optreden bijwerkingen 11 1-76 Controleer daadwerkelijk innemen 11 1-77 Bij twijfel: arts! 11 1-78 Algemene wenken 11 Hoofdstuk 2 Verschillende vormen van farmacotherapie 11 2-1 Verschillende toepassingen 11 2-11 Causale therapie 12 2-12 Symptomatische therapie 12 2-13 Palliatieve therapie 13 2-14 Substitutietherapie 13 2-15 Preventieve therapie 14 2

Hoofdstuk 3 Toedieningswijzen 14 3-1 Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? 14 3-11 Het middel zal op de gewenste wijze gegeven moeten kunnen worden 15 3-12 De plaats waar de werkzame stof zijn werking moet uitoefenen 15 3-13 De snelheid van inwerken 15 3-14 De toestand waarin de patiënt verkeert 15 3-2 Toedieningswijzen 15 3-21 Systemisch 16 3-211 Enteraal 16 3-212 Parenteraal 16 3-22 Lokaal 16 3-3 Voor- en nadelen van een toedieningswijze 17 3-31 Voordelen enterale toedieningswijze 17 3-32 Nadelen enterale toedieningswijze 17 3-33 Voordelen parenterale toedieningswijze 18 3-34 Nadelen parenterale toedieningswijze 18 3-35 Voordelen lokale toedieningswijze 18 3-36 Nadelen lokale toedieningswijze 18 Hoofdstuk 4 Toedieningsvormen 18 4-1 Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? 18 4-2 Meest gebruikte toedieningsvormen 19 4-21 Infusen en injecties 19 4-211 Infusen 19 4-212 Injecties 19 4-2121 Intraveneuze injecties 20 4-2122 Intramusculaire injecties 20 4-2123 Subcutane injecties 21 4-2124 Intracutane injecties 21 4-22 Poeder 21 4-23 Capsule 22 4-24 Tablet 22 4-25 Dragée 23 4-26 Zetpil 23 4-27 Klysma 24 4-28 Rectiole 24 4-29 Druppel 25 4-210 Transdermale pleister 25 4-211 Overigen 25 4-3 Nieuwe geneesmiddelen 25 Hoofdstuk 5 Farmacokinetiek 26 5-1 Inleiding farmacokinetiek 26 5-2 Begrippen uit de farmacokinetiek 26 5-211 Concentratie 27 5-212 Absorptie 27 5-213 Distributie 27 3

5-214 Metabolisme 27 5-215 Eliminatie 28 5-3 Samenvatting farmacokinetiek 28 5-4 Geneeskrachtige effect en therapeutische werking 29 5-41 Therapeutische werking 29 5-42 Bijwerking 29 5-43 Toxische werking 30 5-44 Suggestieve werking 30 5-5 De dosis en het geneeskrachtige effect 31 5-6 Nogmaals bijwerkingen, cumulatie, gewenning en verslaving 32 5-61 Bijwerkingen! 33 5-62 Cumulatie 33 5-63 Gewenning en verslaving 35 Hoofdstuk 6 Geneeskundig personeel in de militaire apotheek 35 6-1 Inleiding 35 6-11 Verantwoordelijkheid 36 6-2 Soorten geneesmiddelen 37 6-21 UR-geneesmiddelen 37 6-22 Vrije geneesmiddelen 38 6-3 Recept en receptuurkunde 40 6-4 Aflevering van geneesmiddelen en overige artikelen 42 6-41 Door de arts óf onder toezicht en controle van de arts 43 6-42 Door het geneeskundig hulppersoneel 43 6-5 De opiumwet 43 6-6 Voorbeeld van een opiaat: morfine 45 6-61 Centrale zenuwstelsel 45 6-62 Maagdarmkanaal 45 6-63 Urinewegen 46 6-64 Luchtwegen 46 6-65 Bloedsomloop 46 Hoofdstuk 7 Geneeskundige uitrusting hulppost 46 7-1 Inleiding 46 7-2 Indeling in hoofdgroepen 46 7-21 Anaesthetica 47 7-211 Algehele anaesthetica (narcotica) 47 7-212 Lokale anaesthetica 47 7-2121 Oppervlakte-anaesthesie 47 7-2122 Infiltratie-anaesthesie 48 7-2123 Geleidingsanaesthesie 48 7-2124 Epiduraal (periduraal) 48 7-2125 Spinaal (intrathecaal) 48 7-22 Analgetica 48 7-221 Perifeer werkende analgetische middelen 49 7-222 Centraal werkende analgetische middelen 50 7-23 Anti-epileptica 50 7-24 Antihistaminica 51 4

7-25 Antimicrobiële middelen 51 7-251 Dodend óf groeiremmend 52 7-252 Voldoende bereikbaar 52 7-26 Antimycotica 54 7-27 Antiparasitaire middelen 54 7-28 Diuretica 55 7-29 Psychofarmaca 55 7-291 Psycholeptica 55 7-292 Psychoanaleptica 55 7-293 Psychodysleptica 55 7-30 Maag- en darmmiddelen 57 7-301 Geneesmiddel bij misselijkheid en/of braken 57 7-302 Geneesmiddel bij maagpijn, maagzweer en zuurbranden 57 7-303 Geneesmiddel bij diarree 57 7-304 Geneesmiddel bij obstipatie 58 7-305 Geneesmiddel bij darmkrampen 58 7-31 Middelen die het centrale zenuwstelsel (CZS) beïnvloeden 58 7-311 Sympathicamimetica 60 7-312 Parasympathicolytica 60 7-313 Parasympathicomimetica 60 7-314 Sympathicolytica 60 7-32 Middelen voor de ogen 60 7-33 Middelen voor de oren 61 7-34 Middelen voor de huid 61 7-35 Overige middelen 61 7-36 Antiseptica en desinfectantia 62 7-361 Huishoudelijk reinigen 62 7-362 Desinfecteren 63 7-3621 Thermische desinfectie 63 7-3622 Chemische huiddesinfectantia 63 7-3623 Chemische grofdesinfectantia 64 7-3624 Uitkoken (fysische nooddesinfectie) 65 7-3625 Uitbranden (fysische nooddesinfectie) 65 7-363 Steriliseren 65 7-364 Kiemarm werken 65 7-365 Volgorde antiseptische en desinfecterende bezigheden 66 Hoofdstuk 8 Appendix geneesmiddelen 66 Bronvermelding 85 Hoofdstuk 9 Drugs & Doping 9-1 Drugs algemeen 9-2 Onderscheid soft en hard drugs 9-21 Soft drugs 9-22 Hard drugs 5

9-3 Drugsbeleid Koninklijke Landmacht 9-4 Doping in de sport 9-5 Verschijnselen drugs- en dopinggebruik H O O F D S T U K 1 G E N E E S M I D D E L E N L E E R 1-1 Algemeen Uitgaande van een bevolking van 15 miljoen Nederlanders blijkt dat ruim 9 miljoen mensen hun geneesmiddelen van ruim 1.000 apothekers betrekken en de resterende 6 miljoen mensen hun medicijnen halen bij 1.300 apotheekhoudende huisartsen. De laatste categorie consumenten zal in de toekomst dalen en er zullen meer mensen aangewezen zijn op de apotheek. Jaarlijks worden tussen 100 en 150 miljoen recepten uitgeschreven aan ziekenfonds- en particulier verzekerde patiënten. Gezien het feit dat er ± 4.500 huisartsen en 6.000 specialisten zijn, betekent dat een gemiddelde van 200 à 300 recepten per arts per week. Zestig procent van deze recepten betreft geneesmiddelen die zijn vervaardigd door de farmaceutische industrie, 30% is standaard receptuur (d.w.z. in voorraad bereid in de apotheek) en de resterende 10% moet in de apotheek op recept (voorschrift) van de arts afzonderlijk worden bereid. Anno 1993 waren er in Nederland ± 7.000 geneesmiddelen op de markt. Dit is inclusief verschillende sterkten en toedieningsvormen. Van deze 7.000 geneesmiddelen zijn ongeveer 4.500 specialités: geneesmiddelen die officieel zijn geregistreerd met een merknaam en door de fabrikant in een standaardverpakking worden uitgegeven. Het aantal geregistreerde geneesmiddelen varieert per land. In Duitsland zijn er bijvoorbeeld maar liefst 20.000 geregistreerde geneesmiddelen, in Italië ongeveer 10.000, in Noorwegen slechts 2.000 en in Zweden iets meer dan 1.000. Het is wel zo dat vele merknaamartikelen dezelfde scheikundige samenstelling hebben, maar in een verschillende presentatie op de markt zijn. H I P P O C R A T E S De Griek Hippocrates (460-377 BC) koppelde de genees- en heelkunde los van de natuurfilosofie en wordt mede daarom beschouwd als grondlegger van de geneeskunde. Tot in de 17de eeuw bleef hij de grootste autoriteit. In geschriften van zijn hand, verzameld in het Corpus Hippocraticum, wordt voor het eerst geopperd dat ziekten natuurlijke oorzaken hebben. Om te kunnen genezen waren geen bovennatuurlijke krachten nodig, maar een uitgebreide kennis van het menselijk lichaam: anatomie, fysiologie en pathologie, later o.a. aangevuld met de farmacologie. Ook is hij vermaard geworden als de eerste duidelijke beschrijver van tuberculose én de these dat een goede menging van de vier lichaamsvochten (bloed, slijm, gele gal en zwarte gal) een eis is voor goede gezondheid en een evenwichtig karakter. De morele ambtseed van artsen, de Eed van Hippocrates is, hoewel thans sterk afwijkend van de door hem ingevoerde formule, van hem afkomstig. 1-2 Cijfers 6

Met de geneesmiddelenmarkt zijn grote bedragen gemoeid. Alleen al in Nederland wordt per jaar voor 5,5 miljard gulden (1995) aan medicijnen gekocht. Het leeuwendeel van de geneesmiddelenconsumptie wordt, naar anatomische indeling, gespendeerd aan middelen ten behoeve van het centrale zenuwstelsel (pijnstillers, slaapmiddelen, antidepressiva, migraine), hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, angina pectoris), maagdarmkanaal (maagklachten, misselijkheid, obstipatie), ademhalingsstelsel (hoesten, verkoudheid, chronic obstructive pulmonary disease, astma), dermatologie (eczeem, schimmel, jeuk, acné), antimicrobieel (antibiotica, vaccins), urogenitaal stelsel (anticonceptiepil, blaasontsteking), skeletspierstelsel (reuma), zintuiglijke organen (neus-, oog- en oordruppels) en overigen. Wat omzet betreft was in 1995 de geneesmiddelenconsumptie van de zuurproduktieremmende middelen Losec (omeprazol), Tagamet (cimetidine) en Zantac (ranitidine) én van de cholesterolproduktieremmer Zocor (simvastatine) het grootst. Z A N T A C De farmaceutische industrie brengt steeds nieuwe geneesmiddelen op de markt. Soms wordt een totaal nieuwe therapeutische benadering ontdekt die opwindende mogelijkheden biedt. Een voorbeeld van zo'n geneesmiddel is Zantac (ranitidine), ontwikkeld en geproduceerd door de Britse firma Glaxo, in 1981 op de markt gebracht en al snel het meest voorgeschreven receptgeneesmiddel ter wereld. Dankzij Zantac is operatieve behandeling van een maagzweer nog zelden noodzakelijk, behalve bij levensbedreigende complicaties zoals perforatie van de maagwand. Bovendien blijkt Zantac al snel effectiever én minder bijwerkingen en interacties te vertonen dan Tagamet (cimetidine) van concurrent Smith Kline French. De voordelen van zuurproduktieremmende middelen in het algemeen is, dat zij gemakkelijk zijn in te nemen en langdurig werkzaam zijn. Ieder jaar komen er alleen al in Nederland ± 60.000 nieuwe maagen twaalfvingerige darmzweren bij. Onder meer als gevolg van het gebruik van sterke pijnstillers kan het evenwicht tussen het zoutzuur in het maagsap en het beschermende maagwandslijmvlies verstoord raken. Als dan een zuurproduktieremmend middel als Zantac wordt ingenomen, blokkeert zij bepaalde histaminereceptoren in de klieren van het maagwandslijmvlies, remt de produktie van zoutzuur en voorkomt dat delen van het maagdarmkanaal daarmee in aanraking komen. Zweren aan de maag (ulcus ventriculi) en de twaalfvingerige darm (ulcus duodeni) kunnen op deze wijze worden verhinderd. Met Zantac duurt het meestal vier tot acht weken voordat van volledige genezing sprake is, maar na genezing kan de arts nog lange tijd, bijvoorbeeld voor de duur van een jaar, Zantac blijven voorschrijven om nieuwe klachten te voorkomen. De introductie van nieuwe geneesmiddelen kan de patiënt met een bepaalde aandoening weer hoop geven, maar regelmatig komt het voor dat specifiek werkende geneesmiddelen zowel minder goed als meer kwaad aanrichten dan de patiënt lief is: zo bleek het anti-migrainemiddel Imigran (sumatryptan) vaatkrampen en een hartinfarct te kunnen uitlokken én leiden tot een toename van de migraineaanvallen. Het nieuwe anti-migrainemiddel Migrafin heeft een dubbele werking: het werkend bestanddeel lysine-acetylsalicylaat is pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend, terwijl metoclopramide (onder andere bekend als Primperan ) effectief is tegen misselijkheid en braken. 7

De jaren sinds de Tweede Wereldoorlog hebben meer voor de ontdekking en de ontwikkeling van geneesmiddelen betekend dan de hele periode in de geschiedenis van de mensheid daarvoor. Er wordt zelfs gesproken van revoluties. De Eerste Farmaceutische Revolutie kenmerkte de ontwikkeling van penicilline in de jaren '40. Deze vinding betekende een spectaculaire doorbraak in de behandeling van levensbedreigende bacteriële infectieziekten zoals tuberculose, difterie en kinkhoest. De ontwikkeling van deze geneesmiddelen zorgde niet alleen voor een verlenging van het leven (kwantiteit), maar gaf veel patiënten ook een aangenamer leven (kwaliteit). In de jaren 1960-'80 waren er eigenlijk nagenoeg alleen introducties van geneesmiddelen op basis van nieuwe chemische stoffen. In deze periode was wél een doorbraak in de behandeling van psychiatrische patiënten door de introductie van benzodiazepinen én ontstond de techniek van genetische modificatie. Met de grotere feitenkennis van basiswetenschappen als immunologie, biotechnologie en biochemie én de ontwikkeling van nieuwe technische apparatuur begon rond 1980 de Tweede Farmaceutische Revolutie, gekenschetst door opnieuw een vooruitgang op het gebied van de farmacotherapie. Onder meer door het vergrote inzicht in de intracellulaire biochemie werden er nieuwe geneesmiddelen op de markt gebracht tegen virale aandoeningen, tegen kanker, cardiovasculaire middelen en preparaten ten behoeve van het centrale zenuwstelsel. Naast deze opzienbarende doorbraken vindt tevens stapsgewijze innovatie plaats, onder meer in de ontwikkeling van corticosteroïden en bèta-blokkers. Daarnaast wordt geprobeerd bijwerkingen te minimaliseren én de therapeutische doeltreffendheid van preparaten te vergroten. Niet voor niets worden de meeste nieuwe geneesmiddelen "me-too's" genoemd: zij zijn net iets beter dan het vorige middel uit dezelfde groep geneesmiddelen en betekenen dus hoe dan ook een stille vooruitgang. Niettemin zijn er nog veel ziekten waartegen geen of geen goede geneesmiddelen beschikbaar zijn, zoals geneesmiddelen tegen AIDS, multiple sclerose, reuma en de ziekte van Alzheimer. Bij ziekten als COPD en diabetes is nog altijd ruimte voor verbetering. De WHO schat dat er voor driekwart van de 2500 bekende ziekten geen goede therapie is. Daar wringt dan ook de schoen, want hoewel de kennis en de kunde om geneesmiddelen te maken groter is dan ooit tevoren, tekent de Tweede Farmaceutische Revolutie zich niet zichtbaarder af. Dat is onder andere het gevolg van een ingewikkelder ontwikkelingsprocédé: de route van de reageerbuis in het laboratorium via proefdieren tot de patiënt is onderhevig aan een veeleisend onderzoeks- en ontwikkelingstraject. Stond daar in de jaren '60 nog slechts drie jaar voor, in de jaren '90 is tien à twaalf jaar de gewoonste zaak van de wereld. S O F T E N O N Voor de veel geopperde vertraging in het onderzoek naar én de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen is onder andere het Softenon -drama verantwoordelijk. Tot begin 1962 was het slaap- en kalmeringsmiddel Softenon (thalidomide) in Nederland op de markt. Het in 1954 voor het eerst geprepareerde middel bleek in 1961 met name in de eerste helft van de zwangerschap de vrucht te beschadigen. Daardoor ontstonden ernstige aangeboren afwijkingen, zoals darmafsluitingen, hartafwijkingen en verkorting van de ledematen. Vóór het Softenon -drama, dat duizenden slachtoffers heeft geëist, dacht de farmaceutische industrie dat de placentabarrière het embryo voldoende kon beschermen tegen geneesmiddelen. Daarna 8

beseften industrie en overheid met een schok dat er voortaan strenger naar de bijwerkingen van geneesmiddelen moest worden gekeken. In Nederland werd in 1996 per hoofd van de bevolking ƒ 354,00 aan geneesmiddelen uitgegeven. Daarmee scoort Nederland lager dan buurlanden België en Duitsland, maar hoger dan Italië en Groot-Brittannië. Uit onderzoek naar de uitgaven van geneesmiddelen in diverse landen is gebleken dat met name cultuurverschillen en het door de overheid gehanteerde vergoedingssysteem de geneesmiddelenuitgaven beïnvloeden: Nederlanders nemen een klein ongemak bijvoorbeeld eerder voor lief dan bijvoorbeeld Belgen en Duitsers. Een andere factor van betekenis is, dat een Nederlandse arts per ziekenfondspatiënt per jaar ƒ 100,00 krijgt, ongeacht het aantal bezoeken. Ziekenfondspatiënten zullen een arts sneller bezoeken met een minder ernstige gezondheidsklacht en voor deze klacht relatief sneller geneesmiddelen voorgeschreven krijgen dan particulier verzekerden. Omdat particulier verzekerden voor ieder consult de kosten zelf moeten betalen, zullen zij minder snel gebruik maken van de diensten van een arts en dus minder direct met voorgeschreven geneesmiddelen in aanraking komen. In algemene zin krijgt overigens bijna tweederde van alle patiënten na een bezoek aan de arts een recept mee. 1-3 Wat is een geneesmiddel? Definitie van een geneesmiddel: "Iedere stof of samenstelling van stoffen welke in- of uitwending in een bepaalde dosering wordt toegediend om een ziektetoestand te behandelen, verzachten of voorkomen óf om een diagnose te stellen óf om het functioneren van het lichaam naar eigen behoefte te veranderen." Een voorbeeld van een diagnosticerende geneesmiddel is de Mantoux-injectie; een voorbeeld van een geneesmiddel dat het functioneren van het lichaam naar eigen behoefte verandert de anticonceptiepil. Een geneesmiddel wordt ook farmacon (meervoud: farmaca) of medicament genoemd. De leer van de (wissel)werking van farmaca bij menselijke en dierlijke organismen wordt farmacologie of geneesmiddelenleer genoemd. Het gedeelte van de farmacologie dat zich voornamelijk richt op de toepassing van farmaca bij ziektetoestanden, heet farmacotherapie. De leer van de werking van stoffen die niet of niet meer tot de farmaca worden gerekend, heet toxicologie (leer van de vergiften). Voorbeelden van farmaca zijn: Curatieve Antibiotica (Genezende) Preventieve Vaccinaties, bijvoorbeeld Bicilline (Voorkomende) (benzylpenicilline) op de bataljonshulppost (BHP) Diagnostische Mantoux-injectie ter diagnostisering 9

van tuberculose Tegen het einde van de 17de eeuw werden in Italië de eerste openbare apotheken geopend, geschoeid op Arabische leest en oorspronkelijk tot ontwikkeling gekomen in kloosters en op koningshoven. Later werden openbare apotheken heuse winkels, waar artsen kwamen om geneesmiddelen aan te kopen, collega's te ontmoeten en patiënten te zien. De apotheker was indertijd echter vaak een astroloog of alchimist, die 'geneesmiddelen' fabriceerden uit planten, mineralen en dierlijke organen. Het bereiden én verkopen van geneesmiddelen houdt zich vandaag de dag verre van astrologie en alchimie. De eisen waaraan bereide geneesmiddelen moeten voldoen zijn tegenwoordig wettelijk vastgelegd in een officieel artsenijboek, de zgn. farmacopee. De eerste farmacopee die in Nederland kracht van wet had, was de in 1636 ingevoerde Amsterdamse farmacopee. Deze verzameling voorschriften was door de arts Nicolaas Tulp ontleend aan farmacopeeën uit Londen en Keulen. In 1851 verscheen voor het eerst het apothekershandboek Pharmacopoea Neerlandica of in vertaling 'Nederlandse Apotheek'. De farmacopee is mettertijd een verzameling officieel vastgestelde voorschriften voor bereidingswijze, dosering, keuring en samenstelling van geneesmiddelen geworden, volgens bepaalde farmaceutische eisen en normen van zuiverheid. Daarmee wordt onder andere de uniformiteit van geneesmiddelen gewaarborgd. Daarnaast vermeldt een farmacopee de therapeutische en maximale doses en tal van algemene voorschriften en aanwijzingen. Nagenoeg elk land heeft zo'n farmacopee. Daarnaast heeft de WHO, de Wereldgezondheidsorganisatie, een Internationale Farmacopee samengesteld van geneesmiddelen die overal gebruikt kunnen worden. Deze farmacopee, met de generieke namen van geneesmiddelen (zie punt 4), heeft echter geen kracht van wet, maar is meer bedoeld als hulp bij het herzien van nationale farmacopeeën én om on(der)ontwikkelde gebieden aan een farmacopee te helpen. N I C O L A A S T U L P & F A R M A C O P E E De Amsterdamse arts dr. Nicolaas Tulp (1593-1674), tevens vier maal burgemeester van én docent anatomie bij het chirurgijnsgilde in de hoofdstad, geldt als een pionier van de pathologische anatomie. Hij verwierf Europese faam met zijn vierdelige Observatorium medicarum (1641-1652), waarvan vele herdrukken en vertalingen verschenen. Van zijn autopsies is er een vereeuwigd op Rembrandts schilderij De anatomische les (1632), te zien in het Mauritshuis in Den Haag. 1-4 Waar komen geneesmiddelen vandaan? Een indeling van geneesmiddelen op basis van hun oorsprong - hun werkzame bestanddelen - is de volgende: 1-41 Plantaardige oorsprong 1-42 Dierlijke oorsprong 1-43 Menselijke oorsprong 1-44 Synthetische/chemische oorsprong 1-45 Microbiële oorsprong 10

1-41 Plantaardige oorsprong Atropine uit het nachtschadegewas Atropa belladonna Curare uit de tropische klimplant Strychnos toxifera Digoxine uit het vingerhoedskruid (Digitalis purpurea) Kinine, vroeger met name gebruikt tegen koorts, pijn, hartritmestoornissen en malaria, uit de bast van de kinaboom (Cinchona officinalis) Morfine uit opium (melksap) van de slaapbol (Papaver somniferum) Strychnine uit de braaknoot (Nux vomica) Vitaminen uit groenten en fruit Acetylsalicylzuur, later in chemische vorm vermaard geworden onder de merknaam Aspirine, uit de bast van wilgen (Salicaceae) C U R A R E Het plantaardige gif curare wordt door Zuid-Amerikaanse Indianen op de pijlpunt aangebracht om dieren te vangen tijdens de jacht. Het pijlgif verlamt de zenuweinden van de dwarsgestreepte skeletspieren van het te vangen dier, waarbij de motorische zenuwen tijdelijk worden gedeactiveerd en een kortstondige maar volledige verlamming wordt teweeggebracht. Curare grijpt aan op de synapsen waar de prikkeloverdracht tussen zenuwen onderling én tussen zenuwen en spieren geblokkeerd raakt. Daarentegen wordt door curare het centrale zenuwstelsel juist gestimuleerd, zodat het gevoel en het bewustzijn niet verloren gaan. Bij hoge dosering is curare dodelijk doordat ook de tussenribspieren, die als hulpmiddel bijdragen aan de ademhalingsbewegingen, worden verlamd. Het is niet automatisch zo dat geneesmiddelen met een plantaardige oorsprong altijd zomaar veilig te noemen zijn, getuige het volgende krantebericht uit de Volkskrant, d.d. 26 februari 2000. Het betreft hier de wisselwerking van het sint-janskruid (Hypericum perforatum). 1-42 Dierlijke oorsprong Insuline en overige hormonen uit de alvleesklier (pancreas) en andere klieren van varkens en runderen 11

1-43 Menselijke oorsprong Bloedprodukten, met name stollingsfactoren en erythropoetine (EPO) - de laatste zowel als bloeddoping bij topsporters als bij bloedarmoede Insuline (menselijk insuline heeft in tegenstelling tot insuline van slachtvarkens géén afwijkende aminozuren) Groeihormoon uit het hersenaanhangsel (hypofyse) van een overledene Traanvocht (bevat de antibacteriële substantie lysozym) Urine van zwangere vrouwen 1-44 Synthetische/chemische oorsprong De meeste geneesmiddelen worden tegenwoordig chemisch bereid. Ongetwijfeld het bekendste zijn Aspirine (acetosal) en paracetamol Chemotherapeutica (bijvoorbeeld sulfonamiden) 1-45 Microbiële oorsprong Penicilline (antibioticum dat oorspronkelijk door de schimmelsoort Penicillium notatum wordt geproduceerd) Insuline, hoewel fabrieksmatig geproduceerd door bacteriën, wordt oorspronkelijk aangemaakt door de bèta-cellen van de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier A L E X A N D E R F L E M I N G & P E N I C I L L I N E Na als luitenant bij de geneeskundige dienst van het Britse leger in Frankrijk tijdens de Eerste Wereldoorlog vele geïnfecteerde wonden te hebben aanschouwd, slaagde de Britse bacterioloog Alexander Fleming er in 1928, toevallig stafylokokken kwekend, voor het eerst in om penicilline te isoleren uit schimmelculturen Hij ontdekte de Penicillium rubrum. Het antibioticum pencilline werkt bacteriedodend (bactericide) op delende bacteriën en is voornamelijk werkzaam tegen grampositieve bacteriën - welke door kleuring van het uitstrijkpreparaat blauwpaars in plaats van rozerood worden. De praktische toepassing van penicilline kwam in de jaren '40 op gang en pas in 1946 kon penicilline ook synthetisch worden bereid. Door bepaalde chemische groepen aan het oorspronkelijke penicillinemolecule te hechten - wat andere eigenschappen veroorzaakt - is een familie van penicillines ontstaan met specifieke medische toepassingsgebieden, zoals de penicillinegroepen G en V, ampi-, carbeni-, cloxa-, fenethi-, methi- en oxacilline. 1-5 Benaming van geneesmiddelen Ieder geneesmiddel heeft drie namen: 1-51 Chemische en wetenschappelijke naam 1-52 Generieke naam, stofnaam en locopreparaat 1-53 Merknaam, fabrieksnaam en specialité 1-51 Chemische en wetenschappelijke naam De chemische of wetenschappelijke naam is een zo nauwkeurig mogelijke, uitgebreide en chemische beschrijving van de stof. Deze naam is voor het werken met geneesmiddelen, uiteraard met uitzondering van de apotheker, minder belangrijk en komt dan ook niet voor op het recept. 12

1-52 Generieke naam, stofnaam en locopreparaat De generieke naam (genericum) wordt vastgesteld door de World Health Organization (WHO), de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze naam dient op het recept te staan. De generieke naam of stofnaam is in de regel de verkorte Latijnse weergave van de chemische of wetenschappelijke naam. De generieke naam is dezelfde als de merkloze uitvoering van een geneesmiddel, alleen kan die zowel in de taal van het uitgevende land als in het Latijn worden weergegeven. Merkloze uitvoeringen, die wat betreft kwaliteit gelijkwaardig zijn aan, maar meestal goedkoper dan specialités, worden locopreparaten genoemd. Als op het recept 'loco' (dat is plaatsvervangend) vóór de naam van een voorgeschreven specialité wordt weergegeven, dient niet de specialité zelf maar een geneesmiddel met dezelfde stof onder de generieke naam, dus een locopreparaat, aan de patiënt te worden uitgegeven. Een voorbeeld van generieke namen zijn de benzodiazepinen, een grote groep van geneesmiddelen die: Kalmerend zijn Sedativum Angsten remmen Anxiolyticum Slaapverwekkend zijn Hypnoticum Anti-epileptisch zijn Anti-epilepticum Spieren ontspannen Relaxans Voor alle benzodiazepinen geldt in meer of mindere mate dat zij de genoemde effecten niet alleen als therapeutische werking, maar ook als bijwerking kennen (zie hoofdstuk 5). Bovendien zijn benzodiazepinen relatief veilige geneesmiddelen: dodelijke gevolgen van overdosering met alleen deze stoffen zijn zeldzaam. Onderdelen van deze groep zijn middelen als diazepam, lorazepam en temazepam. 1-53 Merknaam, fabrieksnaam en specialité Het geneesmiddel - ook specialité genoemd - wordt in een bepaalde standaardverpakking op de markt gebracht en wordt voorzien van het -teken dat aangeeft dat het om een geregistreerd handelsmerk gaat. De merknaam is als geregistreerd handelsmerk eigendom van de fabrikant en mag niet door andere fabrikanten op de markt gebracht worden. Als voorbeeld opnieuw de groep benzodiazepinen: Diazepam Valium spierontspannend Flunitrazepam Rohypnol slaapverwekkend Lorazepam Temesta angstremmend Nitrazepam Mogadon slaapverwekkend Oxazepam Seresta angstremmend Temazepam Normison slaapverwekkend De drie mogelijke naamgevingen van geneesmiddelen kunnen het best aan de hand van een voorbeeld geïllustreerd worden: Chemisch / Wetenschappelijk Bi-acetoxy-benzoëzuur Generiek / Stofnaam / Locopreparaat Acidum acetylsalicylicum (acetylsalicylzuur) 13

Merknaam / Fabrieksnaam / Specialité Aspirine In de dagelijkse praktijk wordt met name gewerkt met generieke en merknamen. Het is goed gebruik om bij het schrijven van het recept de generieke naam van een geneesmiddel te gebruiken, zodat de apotheker het goedkoopste preparaat aan de consument cq. patiënt kan verstrekken. Een bepaald geneesmiddel kan namelijk door verschillende fabrikanten onder verschillende merknamen voor uiteenlopende prijzen verkocht worden. 1-6 Het bewaren van geneesmiddelen 1-61 Afgesloten 1-62 Vochtvrij en donker 1-63 Flessen zo stabiel mogelijk 1-64 Aangebroken flessen binnen 48 uur verbruiken of vernietigen 1-65 Jonger dan één jaar, tenzij anders vermeld 1-66 First in, first out (FIFO) 1-67 Overzichtelijk 1-61 Afgesloten Geneesmiddelen moeten worden bewaard in een afgesloten kast of kist, want het zijn potentiële vergiften. 1-62 Vochtvrij en donker De meeste geneesmiddelen zijn gevoelig voor ontleding door vocht, licht en/of warmte. Daarom is het belangrijk dat deze vochtvrij en donker worden bewaard, buiten de invloed van licht en bij voorkeur op kamertemperatuur (15ºC tot 25ºC). Badkamer en keuken zijn dus ongeschikte bewaarplaatsen voor geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen moeten zelfs in de gekoeld in een koelkast worden bewaard bij temperaturen tussen 0º C en -6º Celsius. Deze geneesmiddelen worden dan ook koelkastartikelen genoemd. Regelmatige controle op de binnentemperatuur van de koelkast is hierbij vereist. 1-63 Flessen zo stabiel mogelijk Flessen en glazen potten moeten zo stabiel mogelijk worden bewaard zodat er zo min mogelijk kans is op beschadigingen. 1-64 Aangebroken flessen binnen 48 uur verbruiken of vernietigen Aangebroken flessen moeten worden voorzien van een datum en na maximaal 48 uur ter vernietiging worden aangeboden óf binnen deze tijd worden opgebruikt. 1-65 Jonger dan één jaar, tenzij anders vermeld Geneesmiddelen moeten, gerekend vanaf de datum van aanmaak (datumcode), jonger zijn dan één jaar, tenzij anders is voorgeschreven. Let dus op de houdbaarheid. De verval- of expiratiedatum mag nooit worden overschreden. 1-66 First in, first out (FIFO) Geneesmiddelen moeten zó worden bewaard dat wat het oudste is het eerst wordt verbruikt. Deze regel - first in, first out - wordt 'plankdiscipline' genoemd. De uitgifte van geneesmiddelen moet dus plaatshebben op volgorde van houdbaarheidsdatum. 14

1-67 Overzichtelijk Geneesmiddelen moeten overzichtelijk worden bewaard, mogelijk per groep geneesmiddelen en op alfabetisch-lexicografische volgorde. 1-7 Regels om fouten bij het toedienen van geneesmiddelen te voorkomen 1-71 Juiste geneesmiddel 1-72 Juiste sterkte en dosering 1-73 Juiste toedieningswijze 1-74 Uitleg over wijze van innemen 1-75 Controleer het optreden van bijwerkingen 1-76 Controleer het daadwerkelijk innemen van het geneesmiddel 1-77 Bij twijfel: arts! 1-71 Juiste geneesmiddel Overtuig u ervan dat u het juiste geneesmiddel voor de juiste patiënt in handen heeft. Eén van de meest voorkomende fouten is het verstrekken van het verkeerde medicijn. Oorzaken hiervan kunnen zijn dat sommige geneesmiddelen: Op elkaar lijken Een op elkaar gelijkende verpakking hebben In naam op elkaar lijken In verschillende sterkten beschikbaar zijn (zie punt 1-72) Indien een geneesmiddel wordt toegediend aan de hand van een handgeschreven recept, is bovendien de receptuur niet altijd goed leesbaar. Het is daarom belangrijk dat het medicijn tot het moment van toediening herkenbaar blijft, wat kan worden gerealiseerd door het geneesmiddel tot dan in de oorspronkelijke verpakking te laten zitten. Dit is van het grootste belang indien het uitzetten, klaarmaken en verstrekken van geneesmiddelen op verschillende tijdstippen en door verschillende verpleegkundigen gebeurt. Bij het uitzetten en verstrekken van medicatie is het noodzakelijk om de juistheid van het middel tweemaal, namelijk op de genoemde momenten, te controleren. Een derde controle vindt, zo mogelijk, plaats door de patiënt zelf. 1-72 Juiste sterkte en dosering Overtuig u ervan dat de sterkte en de dosering van het geneesmiddel overeenkomen met de voorgeschreven sterkte en dosering op het recept. Hoewel geneesmiddelen in verschillende sterkten en hoeveelheden vaak onderling te onderscheiden zijn aan de hand van vorm, kleur of grootte, is het belangrijk dat hieraan de grootst mogelijk aandacht wordt besteed. Extra aandacht moet worden gegeven aan het 'zo nodig' te verstrekken geneesmiddel; op het voorschrift moet altijd worden vermeld wat de maximale toegestane hoeveelheid is, en eventueel op welke tijdstippen of met welke tijdsintervallen het geneesmiddel verstrekt mag worden. Bij het toedienen van medicijnen in druppel- of poedervorm en wanneer er rekenwerk, zoals bij het klaarmaken van injecties en infusies, aan te pas komt om de juiste hoeveelheid te bepalen, moet bij twijfel de hoeveelheid altijd gecontroleerd worden door een op rekenkundig gebied vakkundige verpleegkundige of arts (zie punt 1-77). Daarbij moet worden besefd dat de vaak gebruikte 'praktijkmethoden' voor het berekenen van verdunningen, concentraties en 15

dergelijke niet altijd even nauwkeurig zijn. Het verdient dan ook aanbeveling om altijd een zo nauwkeurig mogelijke en controleerbare rekenmethode te hanteren. 1-73 Juiste toedieningswijze Let in het bijzonder op de manier van toediening (per os, transdermaal, rectaal, per inhalatie en dergelijke). Een juiste toedieningswijze hangt nauw samen met: 1-731 Toediening op het juiste tijdstip 1-732 Toediening op de juiste wijze 1-733 Toediening aan de juiste patiënt 1-731 Toediening op het juiste tijdstip Bij de toediening van een geneesmiddel kan worden bekeken of het tijdstip voorzover er al een tijdstip wordt vermeld op het geneesmiddelenvoorschrift, een indicatietijd of een strikt te hanteren tijd betreft. Indien een bepaalde bloedspiegel wordt beoogd, is het verstrekken van het geneesmiddel op nauwgezette tijdstippen belangrijk. Bij andere geneesmiddelen geldt dat het toedieningstijdstip kan afhangen van: Het leefpatroon van de patiënt De werking van het geneesmiddel Het beoogde therapeutische doel Daarbij moet worden afgevraagd op welk moment voor een specifieke patiënt het middel werkzaam moet zijn, opdat het tijdstip van toediening daaraan wordt aangepast. Daarvoor is inzicht in de werking van het geneesmiddel én in het dagpatroon van de patiënt noodzakelijk. Indien het geneesmiddel gedurende langere tijd wordt gegeven, kunnen observaties ertoe bijdragen dat het geneesmiddel op het meest passende tijdstip wordt gegeven. 1-732 Toediening op de juiste wijze Bij het lezen van het geneesmiddelenvoorschrift moet erop worden gelet dat de toedieningswijze duidelijk is. Sommige toe te dienen medicijnen zijn immers ook in een andere vorm beschikbaar en moeten vervolgens ook op een andere manier worden toegediend. Ook is het belangrijk te weten welke toedieningsvariëteit wordt bedoeld: geneesmiddelen in de vorm van een capsule of voorzien van een beschermlaagje, mogen niet kapotgemaakt of stukgebeten worden, terwijl andere geneesmiddelen juist gekauwd of gemalen moeten worden voordat zij effectief zijn. Dan zijn er geneesmiddelen die nuchter moeten worden ingenomen, en andere die juist tijdens of na de maaltijd moeten worden ingenomen. Tot slot is het van belang om erop te letten, dat in veel gevallen het innemen van geneesmiddelen met water de enige juiste manier is. Sommige medicijnen verdragen zich bijvoorbeeld niet met grapefruitsap of melk. In veel gevallen zal de juiste toedieningswijze niet vermeld staan op het voorschrift. Bij twijfel moet dan ook altijd een andere bron worden geraadpleegd om tot een juiste wijze van toediening te komen, bijvoorbeeld een arts, apotheker of patiënteninformatiefolder. 1-733 Toediening aan de juiste patiënt 16

Bij het uitzetten, klaarmaken en verstrekken van de medicijnen, moet de toediener van het geneesmiddel er zeker van te zijn dat het de juiste patiënt is. Indien een patiënt een veelvoorkomende naam heeft, moet de juistheid van de patiënt worden gecontroleerd aan de hand van diens initialen, voornaam, geboortedatum en/of woonplaats. De enige juiste manier is om die gegevens te verifiëren met de patiënt zelf. Als het niet mogelijk is om patiëntgegevens op deze manier te verifiëren, bijvoorbeeld bij patiënten die psychiatrisch of gedesoriënteerd zijn, dan wel bij kinderen, moet de juistheid van de patiëntgegevens op een andere manier worden gecontroleerd. Zo draagt een patiënt in een ziekenhuis of een andere zorginstellingen veelal een identificatieplaatje. Als een patiënt aangeeft een geneesmiddelen nooit te krijgen cq. zonder meer een geneesmiddel tot zich neemt, moet de geneesmiddelencontrole opnieuw worden uitgevoerd. 1-74 Uitleg over wijze van innemen Geef altijd uitleg aan de patiënt hoe hij het geneesmiddel moet innemen (voor of na de maaltijd, met ruim water, eerst schudden e.d.) 1-75 Controleer het optreden van bijwerkingen Controleer of er geen ongewenste bijwerkingen optreden (braken, snelle pols, rode huidskleur, hypertensie e.d.). Deze ongewenste bijwerkingen treden op als overgevoeligheids- of allergische reacties, met als uiteindelijk gevolg mogelijk een anafylactische shock. 1-76 Controleer het daadwerkelijk innemen van het geneesmiddel Let erop dat de patiënt, met name als hij geestelijk in de war, suf, slaperig, gestresst e.d. is, zijn geneesmiddel daadwerkelijk inneemt. Deze regel verschilt uiteraard per patiënt. 1-77 Bij twijfel: arts! Indien u een recept niet goed kunt lezen óf u twijfelt aan de sterkte, de dosering en / of de toedieningsvorm, overleg dan altijd met de arts die het recept heeft voorgeschreven óf een andere arts alvorens het geneesmiddel aan de patiënt te verstrekken. 1-78 Algemene wenken Voordat patiënten een geneesmiddel krijgen, is het eerst uitgebreid onderzocht. Als u geneesmiddelen op de juiste wijze gebruikt, is de kans klein dat er iets mis gaat. Wat houdt een juist gebruik in: - Gebruik het middel alleen voor het doel waarvoor u het heeft gekregen. - Gebruik het alleen in de voorgeschreven hoeveelheid. - Gebruik het niet langer dan is aangegeven. Houd alle geneesmiddelen buiten het bereik van kinderen en huisdieren. Raadpleeg onmiddellijk een arts of de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis als iemand een overdosis van een geneesmiddel heeft ingenomen. Bewaar alle geneesmiddelen in de verpakking die u van de apotheek heeft gekregen, met de daarbij behorende gebruiksaanwijzing. U kunt de informatie van deze bijsluiter / patiënteninformatiefolder dan nog eens nalezen. U dient de aanwijzingen van uw arts nauwkeurig op te volgen. Vertel het uw arts of apotheker altijd als u ook andere geneesmiddelen gebruikt of gaat gebruiken. Sommige geneesmiddelen mogen namelijk niet tegelijkertijd worden gebruikt. Bewaar geneesmiddelen altijd op een droge plaats. Dus bijvoorbeeld niet in de badkamer. Laat uw geneesmiddelen nooit door anderen gebruiken en gebruik zelf nooit het geneesmiddel van een ander. 17

Overtuig u er steeds van dat u geen geneesmiddelen verwisselt. U kunt dat het gemakkelijkst vaststellen aan de hand van gegevens als kleur, opdruk, vorm e.d. Bewaar geen restanten van geneesmiddelen; gooi ze niet zomaar weg, maar lever ze in bij uw apotheek of inzamelpunt voor klein chemisch afval (KCA). Zowel uit veiligheid als voor bescherming van het milieu. Geef in het geval van een klacht over een geneesmiddel altijd het chargenummer door aan de arts, apotheker en/of fabrikant, wat wordt vermeld op de verpakking van het geneesmiddel. Zorg dat aan anderen bekend is dat u geneesmiddelen gebruikt én welke. Vergewis u ervan of een geneesmiddel de rijvaardigheid, het vermogen om machines te bedienen (voor beide handelingen moet u in staat zijn snel te reageren en beslissingen te nemen) en de mogelijkheid gevaarlijke en oplettendheid vereisende handelingen te verrichten, al dan niet kan beïnvloeden. Toediening van een geneesmiddel moet worden afgetekend op het daarvoor bestemde registratieformulier. Wanneer het uitzetten, klaarmaken en verstrekken van de geneesmiddelen op verschillende tijdstippen of door verschillende personen plaatsheeft, strekt het tot de aanbeveling al deze handelingen door de desbetreffende personen te laten aftekenen, op een identificeerbare manier: met een herkenbare paraaf of door het vermelden van de volledige naam. Bij eventuele problemen kan achteraf altijd de juiste persoon worden aangesproken die het geneesmiddel heeft verstrekt. Om deze reden moet de verstrekker van een geneesmiddel ook altijd (vermoedelijke) onregelmatigheden of bijzonderheden bij of na de toediening vermelden in een rapportage. Bij het ontdekken van een (bijna-)fout in de verstrekking van een geneesmiddel moeten direct de patiënt, de behandelend arts (en collega s) hierover worden geïnformeerd. Het negeren of verzwijgen van een geconstateerde fout is afkeurenswaardig en getuigt niet van verantwoordelijkheidsgevoel jegens de patiënt. Bovendien kan deze handelwijze voor ernstige complicaties zorgen. H O O F D S T U K 2 V E R S C H I L L E N D E V O R M E N V A N F A R M A C O T H E R A P I E 2-1 Verschillende toepassingen Farmacotherapie richt zich, als gezegd in hoofdstuk 1, op de toepassing van geneesmiddelen bij ziektetoestanden, maar dat is nog erg generaliserend. In het kader van de totale medicalisatie van de gezondheidszorg kan farmocotherapie een ongunstige betekenis hebben: overmatige bemoeizucht van de geneesmiddelenvoorschrijvende geneeskunde staat soms haaks op een menselijke benadering van de patiënt, met name als de geneeswijze bijna exclusief farmacotherapeutisch van aard is. Bijvoorbeeld bij de behandeling van AIDSpatiënten met triple-therapie of kankerpatiënten met zowel radiologische therapie als chemotherapeutica. Geneesmiddelen worden toegepast met een bepaalde bedoeling, maar bij een groot aantal geneesmiddelen is het werkingsmechanisme niet of slechts gedeeltelijk opgehelderd. Van sommige geneesmiddelen was de uitwerking op grond van ervaring al jaren bekend voordat de werking genoegzaam is verklaard. 18

Zo is acetosal (Aspirine ) ruim een halve eeuw gebruikt vóórdat daadwerkelijk goed inzicht is verkregen in het werkingsmechanisme. Bepaalde geneesmiddelen beïnvloeden bijvoorbeeld de afscheidingsprodukten van cellen, andere brengen veranderingen aan in de celwand, en weer andere grijpen in de stofwisselingsprocessen van de cel in. Het antibioticum chlooramfenicol, onder andere gebruikt tegen luchtweginfecties, werkt wél remmend op de eiwitaanmaak bij bacteriën, maar niet bij de cellen van de menselijke organen. De verschillende bedoelingen van geneesmiddelen vinden allen een andere toepassing, die als volgt wordt ingedeeld: 2-11 Causale of curatieve therapie 2-12 Symptomatische therapie 2-13 Palliatieve therapie 2-14 Substitutietherapie 2-15 Preventieve therapie 2-11 Causale of curatieve therapie Met deze therapie (geneeswijze) wordt de oorzaak van de ziekte bestreden of de ziekte genezen. Is deze oorzaak bekend en de juiste geneesmiddelen zijn voorhanden, dan verdient deze therapie uiteraard de voorkeur. Een voorbeeld hiervan is het toedienen van antibiotica bij bacteriële infecties, bijvoorbeeld in het geval van een longontsteking (pneumonie). De oorzaak, bacteriën, wordt hiermee bestreden. 2-12 Symptomatische therapie Met deze therapie worden slechts de symptomen (ziekteverschijnselen) bestreden, niet de oorzaak. Soms, als de oorzaak bekend is, gaan een causale en sympthomatische therapie samen. Bij een longontsteking kunnen antibiotica en een koortswerende middel (antipyreticum) worden gecombineerd. Zuivere vormen van symptomatische therapie zijn bijvoorbeeld het geven van Aspirine (acetosal), ter bestrijding van koorts en pijn, bij griep en het gebruik van Imodium (loperamide) tegen diarree. Soms verdient een symptomatische therapie in eerste instantie de voorkeur boven een causale. Als een patiënt een overdosis morfine heeft ontvangen en daardoor een remming van de ademhaling krijgt, zal er in principe eerst zuurstof worden toegediend, al dan niet beademend, om daarna de morfinevergiftiging te behandelen met een morfine-antagonist als Naloxon of Nalorfine. 2-13 Palliatieve therapie Deze therapie is een bijzondere vorm van symptomatische therapie. Zij is er namelijk uitsluitend op gericht om lijden en pijn te verlichten. Palliatieve therapieën vinden vooral toepassing tijdens het laatste stadium van ongeneeslijke ziekten. Pijnbestrijding, bijvoorbeeld met morfine, in het terminale stadium van AIDS of kanker neemt slechts de onaangename klachten en verschijnselen weg, maar brengt géén genezing. 2-14 Substitutietherapie 19

Substitutietherapie bestaat uit het vervangen of aanvullen van één of meer lichaamseigen stoffen welke voor het normale leven noodzakelijk zijn. Deze stoffen ontbreken óf zijn in een te lage concentratie in het lichaam aanwezig. Het tekort als gevolg van ondervoeding, gebrek aan vitaminen (avitaminose), gebrek aan hormonen en/of gebrek aan sporenelementen (mineralen) uit zich in een te geringe resorptie van deze stoffen bij de spijsvertering óf een onvoldoende functioneren van de endocriene klieren. Aandoeningen die door zo'n tekort worden veroorzaakt worden dervings- of deficiëntieziekten genoemd. Meestal is substitutietherapie zeer effectief. Bij een juiste toepassing leidt zij tot een volledige normalisering van lichaamsfuncties. Voorbeelden van deze therapie zijn: Hormonen Tekort aan insuline Suikerziekte Tekort aan jodium Struma Vitamines Tekort aan vitamine D Rachitis (Engelse ziekte) Mineralen Tekort aan ijzer Anemie Een voorbeeld van een andere orde is het vervangen (substitueren) van het tijdens een maagbloeding verloren bloed door bloed óf door zout- en/of glucoseoplossingen. S P O R E N E L E M E N T E N Sporenelementen zijn scheikundige elementen die in zeer kleine hoeveelheden, als zgn. sporen, in het voedsel en in het lichaam (weefsels, serum) voorkomen. Zij spelen een onmisbare rol in de stofwisseling en hebben een aandeel in de groei en de instandhouding van het lichaam. Vele sporenelementen oefenen een specifieke werking uit. Deze werking is goedaardig en dan onmisbaar voor het lichaam, minder goedaardig of zelfs ronduit kwaadaardig. De meeste sporenelementen fungeren als katalysator en versnellen óf vertragen een bepaalde scheikundige reactie in het lichaam, b.v. onder invloed van eiwitten of enzymen. Bekende sporenelementen zijn boor, chroom, fluor, ijzer, jodium, kalium, kobalt, koper, magnesium, mangaan, molybdeen, natrium, selenium, vanadium en zink. 2-15 Preventieve therapie Preventieve therapie probeert een ziekte te voorkomen voordat deze ontstaat, bijvoorbeeld door middel van vaccinaties tegen infectieziekten als DKTP (difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis), DTP (difterie, tetanus, poliomyelitis), BMR (bof, mazelen, rodehond), roodvonk, waterpokken of de bacterie Haemophilus influenzae (onder andere verwekker van infecties in de neus-, keel- en trommelvliesholte, de luchtwegen en het hersenvlies). Onderscheiden worden actieve en passieve immunisatie. Actieve immunisatie wil zeggen dat een geïnjecteerde dode of verzwakte stof, het vaccin (antigeen), het lichaam aanzet tot de vorming van antilichamen (antistof) die nodig zijn om een bepaald micro-organisme te bestrijden. Passieve immunisatie houdt in dat het lichaam van nature een aangeboren immuniteit verkrijgt na het doormaken van een infectieziekte. 20

Ook kan preventie - ook profylaxe genoemd - gericht zijn op het voorkomen van de gevolgen van een ziekte, bijvoorbeeld middelen om het cholesterolgehalte in het bloed te verlagen. H O O F D S T U K 3 T O E D I E N I N G W I J Z E N 3-1 Hoe wordt een geneesmiddel toegediend? Definitie van toedieningwijze: "De manier waarop een geneesmiddel aan het lichaam kan worden toegediend." Bij de toedieningwijze gaat het er dus om langs welke weg, op welke wijze het geneesmiddel wordt toegediend. De voorkeur van de arts voor een bepaalde toedieningwijze is afhankelijk van verschillende factoren: 3-11 Het middel op de gewenste wijze geven 3-12 De plaats waar de werkzame stof zijn werking moet uitoefenen 3-13 De snelheid van werken 3-14 De toestand waarin de patiënt verkeert 3-11 Het middel op de gewenste wijze geven Insuline wordt bijvoorbeeld in het spijsverteringskanaal afgebroken, dus moet insuline op een zodanige wijze worden toegediend dat het direct in de bloedbaan terecht komt. Andere geneesmiddelen zijn bijvoorbeeld niet als injectievloeistof te krijgen, wat afhangt van de chemische eigenschappen en samenstelling van de stof. 3-12 De plaats waar de werkzame stof zijn werking moet uitoefenen Het gaat erom of deze plaats al dan niet direct bereikbaar is. Aandoeningen aan huid, ogen, neus of oren kunnen lokaal behandeld worden met zalf of druppels en op een wond kan gemakkelijk zalf worden gesmeerd. Als de plaats niet direct bereikbaar is, bijvoorbeeld het hart, dan zal het bloed het middel ter plaatse moeten brengen. Zo'n middel kan op verschillende manieren in de bloedbaan terecht komen, waarvan de meest voorkomende manier die door opname via het maagdarmkanaal is. Er bestaan echter meer mogelijkheden. 3-13 De snelheid van werken Als het geneesmiddel korte tijd na toediening werkzaam dient te zijn, verdient het direct injecteren van de stof in de bloedbaan absoluut de voorkeur, bijvoorbeeld het intraveneus toedienen van antibiotica bij hersenvliesontsteking (meningitis). In principe geldt dan de inwerkingsnelheid afneemt als van de kern van het lichaam naar de buitenzijde van het lichaam stoffen worden toegediend. Dus intramusculair toedienen werkt minder snel in dan intraveneus, terwijl transdermaal toedienen weer minder snel inwerkt dan intramusculair. 3-14 De toestand waarin de patiënt verkeert Kinderen en bewusteloze patiënten (sic!) hebben moeite met het slikken van tabletten. 21