Meldingsformulier duiker Het bestuur van Waterschap Peel en Maasvallei moet op de hoogte zijn van het aanleggen, hebben, wijzigen en verwijderen van een duiker in een oppervlaktewaterlichaam dat op de legger is aangeduid als secundair in onderhoud bij het waterschap zodat vooraf kan worden gecontroleerd of bij het uitvoeren van de handeling de algemene regels worden nageleefd. U kunt dit uiterlijk tot 4 weken voor aanvang van de werkzaamheden melden door dit formulier in te vullen en terug te sturen naar Waterschap Peel en Maasvallei. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Vergunningen en Handhaving via telefoonnummer (077) 38 91 245, stuur een e-mail naar vergunningen@wpm.nl of kijk op www.wpm.nl U kunt de melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres: Waterschap Peel en Maasvallei t.a.v. de afdeling Vergunningen en Handhaving Postbus 3390 5902 RJ Venlo Dit meldingsformulier is opgebouwd uit de volgende onderdelen: Aanvrager* Aanvrager bedrijf* Gemachtigde* Gemachtigde bedrijf* Locatie Melding duiker Toelichting melding duiker Toe te voegen bijlagen Nawoord en ondertekening * Mogelijk zijn niet alle onderdelen van toepassing. U kunt de betreffende onderdelen dan overslaan. Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 1 van 13
Aanvrager 1 Persoonsgegevens melder Burgerservicenummer Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres 3 Correspondentieadres 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 2 van 13
Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactgegevens Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf 4 Correspondentieadres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 3 van 13
Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgerservicenummer Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres 3 Correspondentieadres 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 4 van 13
Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactgegevens Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf 4 Correspondentieadres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 5 van 13
Locatie 1 Adres Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze melding voor meerdere adressen? Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 2 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Kadastraal perceelnr. Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze melding voor meerdere percelen? Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 6 van 13
3 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders Uw belang bij deze aanvraag 4 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat Oppervlaktewaterlichaam Naam Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re) Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 7 van 13
Melding duiker 1 Algemene gegevens Gaat het om een wijziging van een eerdere melding? Ja Nee Wat is de datum van deze eerdere melding? Wat is de geplande begindatum van deze activiteit? Geef eventueel een toelichting op de begindatum Wat is de geplande einddatum van deze activiteit? Geeft eventueel een toelichting op de einddatum Welke activiteit wilt u uitvoeren? het aanleggen, hebben of wijzigen van een duiker in een oppervlaktewaterlichaam dat op de legger is aangeduid als secundair in onderhoud bij het waterschap het verwijderen van een duiker in een oppervlaktewaterlichaam dat op de legger is aangeduid als secundair in onderhoud bij het waterschap Waarom wilt u de activiteit uitvoeren? Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 8 van 13
2 Duiker In welke lengte-eenheid wilt u de maatvoering van de duiker opgeven? Kies de eenheid zo, dat u de maatvoering als een geheel getal kunt opgeven: m cm Wat is de lengte van de duiker op de waterlijn? Wat is de diameter van de duiker? Wat is de breedte van de duiker? Wat is de hoogte van de duiker? Wat is de huidige lengte van de te wijzigen duiker? Wat is de vorm van de duiker? Rond Rechthoekig Van welk materiaal is de duiker die u wilt aanleggen? Beton PVC Staal Overig, nl.: Wat voor bodem en/of taludbescherming legt u aan? Stapelmuur Frontmuur Beton Overig, nl.: Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 9 van 13
Wat zijn de afmetingen van de bodem en/of taludbescherming? Lengte: meter (gemeten in de as van de watergang) Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 10 van 13
Toelichting melding duiker Dit meldingsformulier is van toepassing op van het aanleggen, hebben, wijzigen en verwijderen van een duiker in een oppervlaktewaterlichaam dat op de legger is aangeduid als secundair in onderhoud bij het waterschap. Van het oppervlaktewaterlichaam maken ook de daarbij behorende en als zodanig op de legger aangegeven onderhoudsstroken deel uit. Dit meldingsformulier is niet van toepassing voor het aanleggen, hebben, wijzigen en verwijderen van een duiker in een oppervlaktewaterlichaam dat op de legger is aangeduid als primair. Vanwege het belang van het functioneren van het betreffende oppervlaktewaterlichaam is deze activiteit vergunningplichtig. Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 11 van 13
Toe te voegen bijlagen Situatietekening, kaart of foto Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 12 van 13
Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet? Ja Nee De volgende bijlagen dien ik later in* De volgende bijlagen dien ik niet in* * Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Als blijkt dat voor één van de onderdelen uw melding niet in behandeling genomen kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een melding doen? Ja Nee Geeft u toestemming om uw persoons- en adresgegevens van de melder en, indien van toepassing, de gemachtige openbaar te maken? Ja Nee Hierbij verklaar ik dat ik de melding naar waarheid heb ingevuld. Handtekening aanvrager* Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening * Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Versie 2.0, januari 2013 Duiker, pagina 13 van 13