Evaluatie van chirurgische behandeling van Pelvic Organ Prolapse in Máxima Medisch Centrum Auteurs Y.P.W.M. Robben, semi-arts gynaecologie*, F. Foppele, dr. M.Y. Bongers en dr. L.G.M. Mulders, gynaecologen Samenvatting Pelvic Organ Prolapse (POP) is een veel voorkomende aandoening. Bijna 50% van de vrouwen zal gedurende haar leven in meer of mindere mate met deze aandoening te maken krijgen. De vakgroep gynaecologie van Máxima Medisch Centrum (MMC) verricht veel operaties ten behoeve van het herstel van POP. In dit artikel worden de patiënttevredenheid, peren postoperatieve complicaties en heroperaties geëvalueerd. Hieruit blijkt dat 89% van de geopereerde patiënten een verbetering bemerkt van het subjectief welbevinden postoperatief. Bij 6,6% van de verrichte operaties treedt een complicatie op. Van de onderzoeksgroep ondergaat 11,3% na de initiële operatie opnieuw een operatie in verband met POP, waarvan 82,3% in verband met een recidief prolaps in hetzelfde compartiment. Hieruit kunnen we concluderen dat patiënten met POP die in MMC worden geopereerd zeer tevreden zijn en dat de percentages complicaties en heroperaties vergelijkbaar zijn met de literatuur. Trefwoorden Pelvic organ prolapse, chirurgische behandeling Inleiding Pelvic Organ Prolapse (POP) is een veel voorkomende aandoening. Bijna 50% van de vrouwen zal gedurende haar leven in meer of mindere mate met deze aandoening te maken krijgen. Bekkenorganen, zoals de uterus, blaas of darmen, kunnen uitzakken in de vagina als gevolg van zwakte in de weefsels die ondersteuning behoren te geven. Dit kan leiden tot een verscheidenheid aan symptomen, afhankelijk van de aard van de verzakking: klachten met betrekking tot mictie, defecatie, seksualiteit, pijn en een verzakkingsgevoel 1. Er is een sterke associatie tussen een achterwandprolaps en defecatieproblemen enerzijds en tussen een voorwandprolaps en mictieproblemen anderzijds 2. De behandeling van prolapsklachten kan bestaan uit bekkenbodemfysiotherapie, het plaatsen van een pessarium of verschillende vormen van prolapschirurgie. Een vrouw heeft een lifetime risico van ongeveer11% om chirurgie te ondergaan vanwege POP en/of urine-incontinentie vóór de leeftijd van 80 jaar 3. Prolapschirurgie kan door middel van verschillende technieken plaatsvinden. De meest voorkomende techniek is een vaginale uterusextirpatie (VUE), al dan niet gecombineerd met voorwand (VW)- en/of achterwandplastiek (AW). Het gebruik van lichaamsvreemd mesh-materiaal wordt steeds vaker toegepast, vooral bij de recidief prolaps. Uit onderzoek blijkt dat het succes van een behandeling sterk afhankelijk is van de definitie van het succes. De afwezigheid van een verzakkingsgevoel postoperatief heeft een significante relatie met het subjectief welbevinden van de patiënt; het anatomisch resultaat daarentegen heeft geen significant 18% 6% 3% 1% 1% 43% 28% Heel veel beter Veel Beter Beetje beter Geen verandering Beetje slechter Veel slechter Heel veel slechter Figuur 1. Situatie ten opzichte van de situatie voor behandeling. Totaal overzicht van alle POP chirurgische ingrepen in MMC. verband met het subjectieve welbevinden van de patiënt 4. Een van de meest voorkomende complicaties direct gerelateerd aan prolapschirurgie is urineretentie. In de meeste gevallen is deze kortdurend 5,6. Andere mogelijke complicaties zijn ruim bloedverlies (met of zonder behoefte aan bloedtransfusie), een blaaslaesie, het ontstaan van een wondhematoom of een urineweginfectie. Op de lange termijn kan er sprake zijn van dyspareunie, obstipatie of erosie bij het gebruik van meshmateriaal 6. Bekend is dat prolapschirurgie een hoog percentage recidieven kent. Recent onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk toont aan dat vrouwen die prolapschirurgie ondergaan een risico Correspondentie: y.robben@student.maastrichtuniversity.nl * thans werkzaam als arts-assistent interne geneeskunde Elkerliek Ziekenhuis Helmond Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer 3-2010 104
Gemiddelde vóór Gemiddelde na Gemiddelde vóór Gemiddelde na Figuur 2a. Rapportcijfer m.b.t. verzakkingsgevoel. Figuur 2b. Rapportcijfer m.b.t. mictie-incontinentie. Gemiddelde vóór Gemiddelde na Gemiddelde vóór Gemiddelde na Figuur 2c. Rapportcijfer m.b.t. ontlastingspatroon. Figuur 2d. Rapportcijfer m.b.t. gemeenschap/vrijen. van 10,8% hebben op een heroperatie binnen 11 jaar. Deze heroperaties vinden meestal plaats binnen drie jaar na de initiële operatie en de heroperatie betreft in 61,5% van de gevallen een prolaps in een ander compartiment dan de initiële operatie 7,8. Ook is bekend dat er na prolapschirurgie een risico bestaat op het aanhouden, dan wel ontstaan van urineincontinentie (stress- en/of urge-incontinentie). Behandeling van deze incontinentie kan een Transobturator Tape (TOT) of Tensionfree Vaginal Tape Obturatorius (TVT-O) operatie zijn. Na een POP operatie ondergaat 3,8% van de patiënten deze operatie 8. In dit artikel worden alle operaties voor POP in MMC locatie Veldhoven, verricht in de periode januari 2005 t/m december 2007, geëvalueerd met betrekking tot patiënttevredenheid; bovendien is gekeken naar het aantal per- en postoperatieve complicaties en urogynaecologische heroperaties. Methode Aan alle patiënten die in 2005, 2006 of 2007 een chirurgische ondergingen in verband met POP in MMC locatie Veldhoven, werd postoperatief een vragenlijst toegezonden. De indicatie voor de werd gesteld aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek op de polikliniek. De ingrepen ter herstel van POP werden uitgevoerd door een gynaecoloog met ervaring en expertise op het gebied van de urogynaecologische chirurgie. Alle ingrepen vonden plaats binnen de opleidingssetting die de gynaecologenmaatschap van locatie Veldhoven reeds jaren heeft. Er werden diverse technieken gebruikt waaronder vaginale uterusextirpatie (VUE), voorwand (VW)- en/of achterwandplastiek (AW) en technieken met behulp van lichaamsvreemd mesh-materiaal; laparoscopische sacropexie en prolift anterior/posterior. Alle patiënten kregen peroperatief eenmalig antibioticaprofylaxe met cefazoline en metronidazol. Poliklinische controle volgde voor alle patiënten zes weken na de uitgevoerde operatie. Follow-up vond plaats aan de hand van een vragenlijst bestaande uit de PGI-I (Patient Global Impression of Improvement), Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) en rapportcijfers met betrekking tot prolaps-gerelateerde klachten. Deze vragenlijst werd in oktober 2007 verstuurd naar alle patiënten die in 2005 en 2006 waren geopereerd (n=281). In december 2008 werd opnieuw dezelfde vragenlijst toegestuurd aan de patiënten die niet hadden gerespondeerd (n=85) en tevens voor de eerste keer aan de patiënten die in 2007 waren geopereerd (n=173). Tenslotte werd in maart 2009 een reminder verzonden aan de in 2007 geopereerde patiënten die nog niet hadden gereageerd (n=50). 105
Primair werd gekeken naar de subjectieve beleving van de algehele situatie na de ten opzichte van vóór de. Secundair werd gekeken naar effecten op afzonderlijke symptomen als mictie- en defecatieproblemen en klachten rondom seksuele gemeenschap. Complicaties werden elk jaar bijgehouden met complicatieformulieren. Deze werden verzameld en verwerkt in de jaarverslagen verloskunde en gynaecologie. Uit de jaarverslagen van de jaren 2005, 2006 en 2007 werden alle complicaties van POP operaties geëvalueerd. Via het OK-registratiesysteem werd in december 2009 een lijst samengesteld van alle patiënten die in 2005, 2006 of 2007 waren geopereerd in verband met POP en tijdens de follow-up periode tot en met december 2009 een urogynaecologische (her)operatie hadden ondergaan; dit kan dus opnieuw een operatie zijn in verband met POP (recidief in hetzelfde compartiment, dan wel een nieuwe prolaps in een ander compartiment) of het plaatsen van een TOT/TVT-O na eerdere prolapsoperatie. De data werden geanalyseerd met behulp van Microsoft Office Excel en SPSS Statistics 17. Resultaten De totale onderzoeksgroep bestond uit 454 patiënten, van wie 396 patiënten (87,2%) de vragenlijst terugstuurden. Van deze 396 patiënten stuurden tien patiënten de vragenlijst om uiteenlopende redenen oningevuld terug. In tabel 1 staan enkele patiëntkarakteristieken vermeld. Patiënttevredenheid De vragenlijst bevatte een beoordeling van de situatie na de chirurgische ten opzichte van de situatie voor de chirurgische. Van de groep patiënten met alleen een voor- en/of achterwandplastiek gaf 71% aan een goede verbetering te bemerken, 24% bemerkte weinig of geen verbetering en 6% bemerkte een verslechtering. Patiënten die naast een voor- en/of achterwandplastiek ook een vaginale uterusextirpatie of portioamputatie ondergingen, meldden vergelijkbare resultaten: 72% bemerkte een goede verbetering, 23% weinig tot geen verbetering en 5% bemerkte verslechtering. Van de patiënten die in verband met een recidief POP een laparoscopische sacropexie of een prolift anterior/ posterior ondergingen, gaf 64% aan een goede verbetering te bemerken, 24% bemerkte weinig tot geen verbetering en 5% bemerkte een verslechtering. Wanneer we het antwoord van alle 386 patiënten die hebben gerespondeerd samen nemen krijgen we het volgende resultaat: 89% bemerkte een verbetering van de situatie en 11% geen verbetering of een verslechtering (figuur 1). Met de vraag heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt werd het verzakkingsgevoel postoperatief Tabel 1. Karakteristieken van de patiëntpopulatie. Gemiddelde leeftijd in jaren (range) 62 (33-90) Gemiddeld gewicht in kg 69 (52-112) Gemiddelde BMI in kg/m 2 26 (18-38) Duur follow-up in jaren (mediaan) 2,0-4,9 (3,3) teruggestuurde vragenlijsten n=386 VW 47 AW 60 VW+AW 36 VW+AW+portioamputatie 3 VUE+VW 55 VUE+AW 7 VUE+VW+AW 105 Laparoscopische sacropexie 66 Prolift 7 VW=voorwandplastiek/AW=achterwandplastiek/VUE=vaginale uterusextirpatie nagevraagd. Van de 373 patiënten die deze vraag hadden ingevuld gaf 82% aan na de operatie nooit het gevoel te hebben gehad dat er iets uit de vagina stulpte (tabel 2). Van de respondenten gaf 18% aan wel eens het gevoel te hebben gehad dat er iets uit de vagina stulpte; van deze 18% had 27% daar nogal of heel erg last van, 74% helemaal niet of een beetje (tabel 2). Als laatste is aan alle patiënten gevraagd een rapportcijfer te geven, op een schaal van één tot tien, met betrekking tot verzakkingsgevoel, urine-incontinentie, het ontlastingspatroon en gemeenschap/vrijen. Met betrekking tot het verzakkingsgevoel steeg het rapportcijfer na de behandeling met 3,9 punten ten opzichte van het cijfer voor de behandeling (figuur 2a). Met betrekking tot urine-incontinentie steeg het rapportcijfer met 2,9 punt (figuur 2b), met betrekking tot het ontlastingspatroon met 1,1 punt (figuur 2c) en met betrekking tot gemeenschap/vrijen met 0,9 punten (figuur 2d). Gemiddeld genomen trad er dus in alle getoetste onderdelen een verbetering op na de chirurgische. Complicaties In totaal werden er 30 complicaties geregistreerd (tabel 3). Bijna de helft hiervan was een retentieblaas. Deze complicatie lijkt echter onnauwkeurig geregistreerd. Er werden in 2005 twee gevallen van een retentieblaas gemeld, in 2006 11 en in 2007 geen. Van de 13 geregistreerde gevallen van een retentieblaas trad bij zeven vrouwen een spontaan herstel op na 24 uur langer in situ laten van de verblijfskatheter. De andere vijf patiënten herstelden langzamer en gingen naar huis Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer 3-2010 106
Tabel 2. Verzakkingsgevoel postoperatief: antwoorden op de vraag heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt? en mate van last van verzakkingsgevoel postoperatief: antwoorden op de vraag zo ja, hoeveel last heeft u daarvan? VW±AW VUE/portioamputatie Recidiefoperatie Totaal ±VW±AW n= 137 167 69 373 Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt? ja 24 18% 29 17% 16 23% 69 18% nee 113 82% 138 83% 53 77% 304 82% Zo ja, hoeveel last heeft u daarvan? n= 23 29 16 68 helemaal niet 2 9% 4 14% 2 13% 8 12% een beetje 15 65% 18 62% 9 56% 42 62% nogal 5 22% 5 7% 4 25% 14 21% heel erg 1 4% 2 7% 1 6% 4 6% VW=voorwandplastiek / AW=achterwandplastiek / VUE=vaginale uterusextirpatie met zelfkatheterisatie met of zonder distigmine. Distigmine is een indirect, lang werkend parasympathicomimeticum dat de tonus in de blaas bij postoperatieve atonie verhoogt. Alle vijf herstelden volledig binnen een tot zes weken. Heroperaties In de totale onderzoekspopulatie van 454 POP patiënten met een gemiddelde follow-upduur van 3,3 jaar (2,0-4,9 jaar, mediaan 3,3 jaar) vonden we 41 patiënten (9,0%) met een heroperatie in hetzelfde compartiment en negen (2,0%) met een heroperatie in een ander compartiment (tabel 4). Een vaginale uterusextirpatie gecombineerd met een vooren/of achterwandplastiek had een relatief hoog percentage heroperaties van 14,6%. Bij 70% van deze patiënten betrof het een sacropexie na een topprolaps met of zonderrecidief cystocele. Er was een significant verschil (p < 0,05) tussen de leeftijd bij de initiële operatie van de aan POP geopereerde patiënten die binnen de follow-up geen heroperatie kregen (gemiddeld 62 jaar) en de leeftijd van de patiënten die wel een heroperatie kregen (gemiddeld 58 jaar). Bij 17 (3,7%) van de 454 patiënten werd na de initiële operatie alsnog een TOT of TVT-O geplaatst. Bij 13 patiënten (76,5%) van deze groep was bij de initiële operatie de voorwand betrokken. Discussie Uit onze studie blijkt dat 89% van de patiënten een verbetering bemerkt tussen de situatie voor en na de chirurgische. Dit is hoger dan de gerapporteerde subjectieve verbetering in andere studies. Hawkins publiceerde in 2008 een subjectieve verbetering van 59% bij een follow-up van vier tot acht jaar (mediaan zes jaar) 9. Pham publiceerde in 2009 een percentage van 72% subjectieve verbetering drie maanden postoperatief 10. In alle studies werd de PGI-I schaal gebruikt die is gevalideerd in 2009 door Cardozo 11. Tabel 3. Complicaties. Complicatie Aantal % Geen complicatie 424 93,4 Retentieblaas 13 2,9 Blaaslaesie 3 0,7 Wondhematoom 2 0,4 Nabloeding 5 1,1 Overig 7 1,5 Totaal 454 Van de respondenten geeft 18% in de postoperatieve vragenlijst aan een verzakkingsgevoel te hebben. Helaas kunnen we geen vergelijking maken met de situatie preoperatief. Eerder onderzoek van Miedel e.a. vergelijkt wel symptomatologie pre- en postoperatief; in deze studiepopulatie ervaart 82% een preoperatief verzakkingsgevoel en 14% een postoperatief verzakkingsgevoel bij een jaar follow-up 8. Ons percentage van 18% postoperatief komt overeen met de uitkomst van deze studie. Het is bekend dat er postoperatief veel nieuwe klachten met betrekking tot de bekkenbodem kunnen ontstaan. Dit zijn vooral mictieproblemen, slechts 2% is een verzakkingsgevoel 10. Het door de respondenten gegeven rapportcijfer met betrekking tot het verzakkingsgevoel (van een 4,1 preoperatief naar een 8,0 postoperatief) bevestigt dat de klachten van een verzakkingsgevoel sterk zijn afgenomen. Uit onze gegevens blijkt dat er in slechts 6,6% van de POP operaties complicaties optreden, waarvan 2,9% een retentieblaas is. Gezien de sterk ongelijke verdeling over de geëvalueerde jaren lijkt er een onderrapportage van deze 107
Tabel 4. Heroperaties. Heroperatie voor POP zelfde compartiment Heroperatie voor POP ander compartiment VW 53 1 1,9% 4 7,5% AW 65 4 3,1% 2 3,1% VW+AW 41 4 9,8% - - VW+AW+portio 3 - - - - VUE+VW 73 4 5,5% 3 4,1% VUE+AW 11 - - - - VUE+VW+AW 123 18 14,6% - - Lapsc. sacropexie 77 10 13% - - Prolift 8 - - - - Totaal 454 41 9,0% 9 2,0% VW=voorwandplastiek / AW=achterwandplastiek / VUE=vaginale uterusextirpatie complicatie te zijn. Deze onderrapportage wordt nog duidelijker wanneer we onze cijfers vergelijken met de literatuur. Zowel onderzoek uit Korea als Nederland geeft een percentage van ongeveer 30% patiënten met een retentieblaas na een POP operatie 5,6. Alleen het Nederlandse onderzoek (Hakvoort e.a.) beschrijft de methode. Hierbij werd bij alle patiënten de blaaskatheter de eerste dag postoperatief verwijderd. In MMC wordt de blaaskatheter de eerste dag verwijderd, tenzij er is geopereerd aan de voorwand; bij operatie aan de voorwand wordt de katheter de tweede dag postoperatief verwijderd. In het onderzoek van Hakvoort wordt na mictie eventuele retentie bepaald met een bladderscan (retentieblaas indien >200ml, in MMC >150ml) 5. Urineretentie komt frequenter voor bij vrouwen met een grote cystokèle, ernstig peroperatief bloedverlies en toepassing van levator of Kelly-plicatie 5. Door deze evaluatie werden wij op deze onderrapportage gewezen, onze registratie-systematiek is inmiddels aangepast. De cijfers van overige complicaties (blaaslaesie, wondhematoom en nabloeding) komen overeen met de literatuur 6. Een heroperatiepercentage van 11,0% is vergelijkbaar met de 10,8% genoemd in onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk, echter is onze follow-up korter (3,3 versus 11 jaar). Het percentage van 82,0% heroperaties in hetzelfde compartiment is enigszins hoger in vergelijking met de in het Verenigd Koninkrijk gevonden 61,5%. Hetzelfde onderzoek geeft ook aan dat de meeste heroperaties binnen drie jaar na de initiële operatie plaatsvinden, dus binnen onze gemiddelde follow-up duur 7. Deze studie geeft geen inzicht in het totaal aantal recidieven, aangezien vrouwen er mogelijk voor kiezen te leren leven met hun symptomen na niet succesvolle chirurgie voor POP. Recidieven na operatie kunnen ontstaan door direct falen van de chirurgische, maar zijn vaak een reflectie van algeheel zwak bindweefsel in het bekken 12. Hiermee is ook het hoge recidiefpercentage bij een vaginale uterusextirpatie met daarbij een voor- en achterwandplastiek te verklaren, aangezien hier waarschijnlijk sprake is van weefselzwakte in alle compartimenten. Patiënten die na de initiële operatie een heroperatie ondergaan zijn gemiddeld jonger dan patiënten die geen heroperatie ondergaan (58 versus 62 jaar, P-waarde: 0,008); dit komt overeen met eerder onderzoek 4,13,14. Verondersteld wordt dat het op jonge leeftijd reeds aanwezig zijn van prolaps met symptomatologie geassocieerd is met een verminderde weefselkwaliteit en meer zenuw, spier en fascie beschadiging 13,14. Bij 17 (3,7%) van de 454 patiënten is na de initiële operatie alsnog een TOT of TVT-O geplaatst. Dit is vergelijkbaar met onderzoek uit Zweden (3,8%). Ditzelfde onderzoek toont aan dat het herstel van stressincontinentie 42% is na operatie van de voorwand zonder gelijktijdige procedure voor incontinentie. Urge-incontinentie herstelt in 26% na herstel van de voorwand. Conclusie Van de patiënten die in MMC worden geopereerd in verband met POP bemerkt 89% een verbetering postoperatief. Bij 6,6% van de verrichte operaties treedt een complicatie op. Elf procent krijgt na de initiële operatie een heroperatie in verband met opnieuw POP, van wie 82 % in hetzelfde compartiment. Na de initiële operatie krijgt 3.7% een TOT/TVT-O. De resultaten in deze retrospectieve studie zijn vergelijkbaar met de resultaten in de literatuur. Literatuur 1. Maher C,Baessler K,Glazener CMA,Adams EJ,Hagen S. Surgicalmanagement of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007; Issue 3. 2. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer 3-2010 108
Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J 2009;20:1037 1045. 3. Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, Weiss NS. Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Mar;19(3):437-40. 4. Barber MD, Brubaker L, Nygaard I, Wheeler TL, Schaffer J, Chen Z. Spino C. Defining Success After Surgery for Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):600-9. 5. Hakvoort RA, Dijkgraaf MG, Burger MP, Emanuel MH, Roovers JP. Predicting short-term urinary retention after vaginal prolapse surgery. Neurourol Urodyn 2009;28(3):225-8. 6. Nam K-H et al.. Perioperative and long-term complications among obese women undergoing vaginal surgery, Int J Gynecol Obstet 2009. 7. Price N, Slack A, Jwarah W, Jackson S. The incidence of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse: an 11- year experience. Menopause International 2008;14:145-148. 8. Miedel A, Tegerstedt G, Mörlin B, Hammarström M. A 5-year prospective follow-up study of vaginal surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2008;19:1593-1601. 9. Hawkins E, Raajkumar S, Masood M. Long-term patient satisfaction with prolapse surgery in general gynecology. Int Urogynecol J 2008;19:1441-1448. 10. Pham T, Kenton K, Mueller E, et al. New pelvic symptoms are common after reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 2009;200:88.e1-88.e5. 11. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J (2009).. 12. Kerkhof M, Hendriks L, Brölmann H. Changes in connective tissue in patients with pelvic organ prolapse a review of the current literature. Int Urogynecol J 2009;20:461-474. 13. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J 2007;18:1317-1324. 14. Whiteside J, Weber AQ, Meyn L, Walters M. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1533-1538. 109