Zorgovereenkomst Huidtherapie 2014 Vrijgevestigd De ondergetekenden: A De Zorgverzekeraar: Correspondentieadres: VGZ Zorgverzekeraar NV IZZ Zorgverzekeraar NV IZA Zorgverzekeraar NV N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg Zorgverzekeraar Cares Gouda N.V. VGZ Contractmanagement EHV R4132 Postbus 445 5600 AK EINDHOVEN En B De Zorgaanbieder: Naam Praktijk Adres: Postcode/Plaats : Correspondentieadres: Postcode/Plaats: AGB code organisatie: Bankrekeningnummer: Verder aangeduid als de Zorgaanbieder ; <Naam> <postadres><nr> <postcode><plaats> «CPP_Postcode» «CPP_Plaats» «CPP_Straat» «CPP_Huisnummer_totaal» «CPV_Postcode» «CPV_Plaats»<AGB> <bankrekeningnummer> Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze overeenkomst, bestaande uit: Zorgovereenkomst Huidtherapie VGZ 2014 Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 Bijlage 1: Zorgverzekeraar en Merken Bijlage 2: Tarieven en nadere voorwaarden Bijlage 3: Verpanding van vorderingen 1
Prestaties en tarieven Artikel 1 Prestaties Artikel 1a Huidtherapeutische zorg 1. De Zorgaanbieder levert huidtherapeutische zorg aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar voor zover zij op deze zorg zijn aangewezen en zich tot de zorgaanbieder hebben gewend. De huidtherapeutische zorg omvat de huidtherapeutische zorg voor zover die behoort tot de aanspraak van verzekerden op grond van de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekeringen van de Zorgverzekeraar. 2. De zorg als omschreven in lid 1 van dit artikel zal worden geleverd in overeenstemming met de vigerende NZa-beleidsregels en prestatiebeschikking. 3. De behandelingen betreffen curatieve zorg. Artikel 2 Voorwaarden levering 1. Machtiging in het kader van de Chronische Lijst: Aan het behandelen van aandoeningen voorkomend op de bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering (de zgn.chronische Lijst) zijn voorwaarden verbonden. Deze voorwaarden betreffen de aandoening, de verwijzing en de behandeltermijn waarvoor maximaal vergoeding vanuit de hoofdverzekering geldt. 2. Voor behandeling van de aandoeningen voorkomend op de chronische lijst is vooraf toestemming vereist van de Zorgverzekeraar. Hierbij geldt de volgende procedure: a. de Zorgaanbieder dient (een kopie van) de verwijzing van de arts ter beoordeling voor te leggen aan de Zorgverzekeraar; (een kopie van) de verwijzing dient in het dossier van de Zorgaanbieder aanwezig te blijven; b. bij correcte aanlevering vindt beoordeling door de Zorgverzekeraar plaats binnen 11 kalenderdagen na ontvangst; c. honorering van declaraties ten laste van de hoofdverzekering voor deze aandoeningen vindt alleen plaats indien een machtiging door de zorgverzekeraar is verleend. 3. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar de zorg binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onverwijld mededeling aan de Zorgverzekeraar. 4. Zorg, waarvoor op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming van de Zorgverzekeraar is vereist, wordt niet eerder verleend door de Zorgaanbieder dan nadat hiervoor door de Zorgverzekeraar schriftelijk toestemming is verleend, tenzij door Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder hierover afwijkende afspraken worden gemaakt. Artikel 3 Kwaliteitseisen en deskundigheid Zorgaanbieder 1. In aanvulling op de eisen doelmatigheid en kwaliteit zoals gesteld in de Algemene voorwaarden Zorginkoop 2014: de zorgaanbieder die conform artikel 34 van de Wet BIG rechtsgeldig de titel voert als huidtherapeut. 2. De Zorgaanbieder verplicht zich er tegenover de Zorgverzekeraar toe goede zorg te verlenen aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar. Bij het verlenen van zorg voldoet de Zorgaanbieder aan de eisen die wet- en regelgeving aan de uitoefening van zijn beroep stellen. Hij laat zich voorts leiden door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in de betrokken beroepsgroep geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 3. De Zorgaanbieder die in het kader van de zorgverlening aan verzekerden van de Zorgverzekeraar een derde partij inzet, anders dan personeel in loondienst van de 2
Zorgaanbieder, blijft verantwoordelijk voor de levering van zorg en de nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst. De Zorgaanbieder zal met deze partij afspraken maken die borgen dat het bepaalde in deze overeenkomst wordt nagekomen. Een derde partij zal te allen tijde in kennis worden gesteld van deze overeenkomst en moet voldoen aan het gestelde ten aanzien van kwaliteit, deskundigheid en continuïteit van zorgverlening. 4. Iedere Zorgaanbieder binnen de praktijk voldoet aan de eisen voor inschrijving in het Kwaliteitsregister Paramedici en indien van toepassing is uw specialisatie geregistreerd in het betreffende register van uw beroepsvereniging. Alleen een gespecialiseerde zorgverlener die ingeschreven is in het specifieke deelregister mag handelingen die onder de verbijzondering vallen verrichten. Een stagiaire functioneert onder de verantwoordelijkheid en supervisie van een Zorgaanbieder die aan deze eisen voldoet. 5. a. De zorg dient adequaat verleend te worden en mede gericht te zijn op het vermijden van over- en ondergebruik van zorg. Om de doelmatigheid van zorg te monitoren voert de Zorgverzekeraar jaarlijks een doelmatigheidstoets uit. Uitgangspunt vormen de gemiddelde behandelkosten per verzekerde over een bepaalde periode van het lopende contractjaar. Bij de berekening van de gemiddelde behandelkosten per verzekerde, zal de Zorgverzekeraar (indien van toepassing) een onderscheid maken tussen de kosten die verband houden met chronische aandoeningen en de kosten die verband houden met niet-chronische aandoeningen. Alle therapeuten die onder één praktijkagbcode declareren worden gezamenlijk beoordeeld op de behandelkosten. Deze gemiddelde behandelkosten worden bepaald aan de hand van het totaal aantal declaraties zoals dat door de Zorgverzekeraar (exclusief de volmachten) is gehonoreerd. b. Indien de gemiddelde behandelkosten per verzekerde van de praktijk meer dan 20% hoger liggen ten opzichte van de gemiddelde behandelkosten per verzekerde bij de Zorgverzekeraar, kan de Zorgverzekeraar de praktijk een verklaring vragen. 6. De Zorgaanbieder administreert en registreert alle relevante gegevens met betrekking tot de behandeling conform de vigerende eisen van de beroepsvereniging. Artikel 4 Klachtenregeling De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. De klachtenregeling van de Zorgaanbieder staat los van het bestaan en functioneren van de klachtenprocedure van de Zorgverzekeraar. Artikel 5 Inrichtingseisen en toegankelijkheid van de praktijkruimte 1. De praktijk van de Zorgaanbieder voldoet aan de vigerende inrichtingseisen van de beroepsvereniging en is minimaal vier dagdelen per week geopend. 2. Alle behandellocaties dienen vermeld te staan in Vektis en dienen te voldoen aan de criteria zoals omschreven bij lid 1. Een locatie dient opengesteld te zijn voor alle verzekerden van de Zorgverzekeraar. 3. De overeenkomst geldt voor alle behandellocaties zoals vermeld in lid 2 van dit artikel. Artikel 6 Praktijkmedewerkers / Waarneming / Stagiaires 1. Voor zover niet anders overeengekomen verleent de Zorgaanbieder de hulp aan verzekerden persoonlijk, met uitzondering van het bepaalde omtrent waarneming, indien sprake is van medewerker(s) in loondienst en begeleiding van een stagiaire. 3
2. De Zorgaanbieder zorgt voor waarneming in geval van zijn afwezigheid of van degene die de zorg feitelijk verleent wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na- of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. De periode van waarneming kan maximaal 12 maanden duren. 3. De Zorgaanbieder kan zijn praktijk uitoefenen in samenwerking met één of meer praktijkmedewerkers in dienstverband. Deze praktijkmedewerkers staan vermeld in Vektis onder dezelfde praktijkagbcode als de gecontracteerde praktijkhouder(s). 4. De Zorgaanbieder kan stagiaires die een opleiding aan een daarvoor erkend opleidingsinstituut volgen, stage laten lopen. De behandeling van verzekerden door de stagiair vindt plaats met instemming van de verzekerde. In beginsel zal een verzekerde steeds door dezelfde stagiair worden behandeld. 5. Handelingen van de praktijkmedewerker c.q. de stagiair c.q. de waarnemer worden beschouwd als handelingen verricht door de Zorgaanbieder, los van de eigen verantwoordelijkheid van de praktijkmedewerker of stagiair of waarnemer. 6. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onmiddellijk op de hoogte als hij, of degene die de hulp feitelijk verleent, als gevolg van een rechterlijke uitspraak is geschorst in de uitoefening van zijn bevoegdheid, of als hem de uitoefening van zijn beroep is ontzegd. In deze situatie kan waarneming alleen plaatsvinden na uitdrukkelijk verkregen toestemming van de Zorgverzekeraar. Artikel 7 Declaraties en Betaling In aanvulling op de bepalingen uit de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar met betrekking tot declaraties en betalingen het volgende overeen. 1a. Declaraties dienen uiterlijk binnen twaalf maanden nadat de zorg is geleverd te worden ingediend. Declaraties die niet tijdig zijn ingediend komen, behoudens aantoonbare overmacht, niet voor vergoeding in aanmerking. De Zorgaanbieder brengt de kosten van deze zorg niet bij de verzekerde in rekening. 1b. De Zorgaanbieder die in het kader van de zorgverlening aan verzekerden van de Zorgverzekeraar een derde partij inzet, anders dan personeel in loondienst bij de Zorgaanbieder, borgt dat de kosten van geleverde verzekerde zorg nimmer bij de verzekerden van de Zorgverzekeraar in rekening worden gebracht. Indien desondanks zorg welke onderwerp is van deze overeenkomst bij een verzekerde in rekening wordt gebracht, is de Zorgaanbieder een direct opeisbare boete ter hoogte van het gedeclareerde bedrag verschuldigd, voor elke declaratie die wordt ingediend bij de verzekerde. 2. 2. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de in bijlage 2 van deze overeenkomst overeengekomen tarieven. 3. De Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen. 4. De Zorgaanbieder levert een keer per maand een declaratie aan bij de Zorgverzekeraar, conform VEKTIS EI standaard PM304/PM305. 5. Indien de Zorgaanbieder constateert dat een persoon zich uitgeeft voor iemand anders en hiermee dus misbruik maakt van de zorgvoorzieningen, verplicht de Zorgaanbieder zich dit te melden aan de Zorgverzekeraar via het mailadres: fraudemeldpunt@vgz.nl. 6. Indien meerdere praktijkeigenaren in een samenwerkingsverband (bijvoorbeeld een maatschap) werkzaam zijn, handelend onder gemeenschappelijke naam, wordt uitgegaan van één declaratie-eenheid. Per notaregel dient de zorgverleners-agb-code van de behandelaar vermeld te worden. De Zorgverzekeraar zal de betaling doen op één bankrekeningnummer. 7. Communicatie over toewijzing, afwijzing en declaratie van zorg aan verzekerden ingeschreven bij de Zorgverzekeraar dient plaats te vinden met de Zorgverzekeraar. Voor verzekerden ingeschreven bij de Volmachthouder dient communicatie plaats te vinden met de betreffende Volmachthouder. 4
Artikel 8 Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop In aanvulling op artikel 17 van de Algemene Voorwaarden komen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar het volgende overeen: 1. Deze overeenkomst kan per direct worden beëindigd als de Zorgaanbieder niet voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen zoals vermeld in artikel 3. 2. Een eventuele opzegging dient gericht te zijn aan het adres genoemd in de tenaamstelling van deze overeenkomst. Artikel 9 Duur van de overeenkomst Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor een bepaalde termijn, te weten tot en met 31 december 2014 en wordt daarna telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van één jaar, tenzij de overeenkomst door één der partijen schriftelijk wordt opgezegd, waarbij een opzeggingstermijn van 3 maanden voor het einde van de contractsperiode in acht wordt genomen. Door ondertekening van deze overeenkomst vervallen alle eerdere overeenkomsten tussen partijen voor de levering van zorg. De Zorgaanbieder verklaart kennis te hebben genomen van deze gehele Zorgovereenkomst, inclusief de : Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 Bijlage 1: Zorgverzekeraar en Merken Bijlage 2: Tarieven en nadere voorwaarden Bijlage 3: Verpanding van vorderingen Partijen verklaren ermee in te stemmen dat deze Zorgovereenkomst en bijlagen de contractuele verhouding tussen partijen beheerst. Opgemaakt d.d.. Ondergetekende verklaart hierbij de Zorgaanbieder rechtsgeldig te vertegenwoordigen. De Zorgverzekeraar, De Zorgaanbieder Bert Bokma Directeur Generieke en Integrale Zorg 5
Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 Geachte lezer, contractant, Voor u liggen de Algemene Voorwaarden van Coöperatie VGZ. Ze gelden voor alle zorgaanbieders waarmee wij een relatie aangaan, en ze vormen een onmisbaar element in het streven van Coöperatie VGZ om samen met alle partijen in de zorg goede, betaalbare en toekomstbestendige zorg te organiseren. Coöperatie VGZ wil voor haar klanten goede zorg organiseren. Goede Zorg is voor ons de optimalisatie van medisch-inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid. Deze drie pijlers van Goede Zorg zijn voor Coöperatie VGZ de komende jaren dé dragers voor het inkoopbeleid. Op basis van deze drie pijlers willen wij bijdragen aan een goede organisatie van de zorg in Nederland en de klant daarover informeren, zodat deze op basis hiervan keuzes kan maken en zoveel mogelijk grip krijgt op de eigen gezondheid. Om dit te kunnen realiseren, hebben we u als zorgaanbieder hard nodig. Natuurlijk hebben we ieder onze eigen rol, maar alleen in onderlinge samenwerking kunnen we ervoor zorgen dat uw patiënt, onze verzekerde, zo goed mogelijk geholpen wordt en dat alle Nederlanders toegang houden tot goede zorg voor een betaalbare prijs. Transparantie is daarin een belangrijk begrip. Van u als zorgaanbieder vragen we inzicht in gegevens over medisch-inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid, zodat we onze inkoop daarop kunnen baseren en onze klanten hierover kunnen informeren en adviseren. Van Coöperatie VGZ mag u verwachten dat wij transparant zijn in ons inkoopbeleid. Vandaar ook dat Coöperatie VGZ de voorwaarden voor zorginkoop waar mogelijk gelijk en eensluidend vastlegt en uitdraagt - de Algemene Voorwaarden. Dit zijn de voorwaarden die Coöperatie VGZ in alle door haar ingekochte zorg wil realiseren, ook zichtbaar voor al haar verzekerden. Ik hoop op een vruchtbare en prettige samenwerking sámen zorgen we ervoor dat de zorg in Nederland van hoge kwaliteit, betaalbaar en voor iedereen toegankelijk is en blijft. Met vriendelijke groet, Rob Hillebrand Bestuurder Coöperatie VGZ 6
Definities In deze algemene voorwaarden wordt verstaan onder: a. AGB: Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB code; b. Betaling: de opdracht aan de bank om tot betaling van een declaratie over te gaan; c. BSN: burgerservicenummer; d. Eigen bijdrage/eigen risico: aandeel in de kosten van zorg die voor rekening van de verzekerde blijft. e. Externe integratie standaard: standaard voor de elektronische berichtenuitwisseling zoals beschreven in het door Vektis opgestelde en gepubliceerde rapport; f. Medewerker: een persoon door de Zorgaanbieder ingezet bij de verlening van de zorg, al dan niet in loondienst bij de Zorgaanbieder g. Overeenkomst: de overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder inhoudende de voorwaarden waaronder de Zorgaanbieder in opdracht van de Zorgverzekeraar zorg zal leveren aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar; h. Tarief: de prijs voor een zorgproduct; i. Vecozo: de door Vecozo B.V. beschikbaar gestelde internetapplicatie voor het administratieve verkeer van aanbieders van zorg; j. Verzekerde: persoon als bedoeld in artikel 1 onder f van de Zorgverzekeringswet, voor zover ten behoeve van hem een zorgverzekering dan wel een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten bij de Zorgverzekeraar. k. Zorg: diensten en/of producten geleverd door de Zorgaanbieder op grond van de overeenkomst tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar. l. Zorgaanbieder: als omschreven in de overeenkomst met de Zorgverzekeraar. m. Zorgverzekeraar: als omschreven in de overeenkomst met de Zorgaanbieder. Doelmatigheid en kwaliteit Artikel 1 Doelmatigheid en Kwaliteit zorgverlening 1. De Zorgaanbieder verleent aan de Verzekerden van de Zorgverzekeraar goede Zorg, waaronder wordt verstaan Zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde en waarbij de personen die de Zorg verlenen, met gebruikmaking van de geschikte hulpzaken, handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid. 2. De Zorgaanbieder laat zich bij de verlening van Zorg mede leiden door overwegingen van doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van de zorg. Hij verleent geen Zorg die leidt tot onnodige kosten. 3. De Zorgaanbieder draagt er Zorg voor dat zijn/haar Medewerkers aantoonbaar beschikken en blijven beschikken over de deskundigheid en vakbekwaamheid die benodigd is voor het verlenen van de Zorg waarvoor de Zorgaanbieder de Medewerker inzet. Screening Artikel 2 Screening medewerkers De Zorgaanbieder draagt zorg voor de screening van medewerkers die hij inzet bij het verlenen van Zorg. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Zorgaanbieder Artikel 3 Verzekering en vrijwaring 1. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe gedurende de periode waarin de Overeenkomst van kracht is een voor zijn beroepsgroep gebruikelijke en adequate beroepsaansprakelijkheidsverzekering in stand te houden. 2. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering. 7
3. Indien de Zorgverzekeraar door een verzekerde aansprakelijk wordt gesteld voor tekortkomingen in de zorgverlening, zal de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar vrijwaren en schadeloosstellen voor schade die een Verzekerde van de Zorgverzekeraar lijdt als gevolg van een tekortkoming in de nakoming van enige verbintenis die op de Zorgaanbieder rust. Bepalingen van administratieve aard Artikel 4 Controle op verzekeringsrecht en BSN 1. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo. 2. De Zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt en de verzekerde dezelfde persoon zijn. 3. De Zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo vóór aanvang van de zorg en vóór inzending van de declaratie. Artikel 5 Declareren 1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard. 2. De Zorgaanbieder levert declaraties elektronisch via Vecozo aan bij de Zorgverzekeraar. 3. Alleen voor zover declaraties zijn afgewezen omdat de kosten niet onder de dekking van de verzekering van de Verzekerde vallen, kunnen deze door de Zorgaanbieder aan de Verzekerde worden voorgelegd. In dat geval informeert de Zorgaanbieder de Verzekerde erover dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar moet indienen, maar deze zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen. 4. De Zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI codes, opgenomen in bijlage 1. 5. De Zorgaanbieder levert minimaal een maal per maand de declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand door de Zorgverzekeraar afgewezen. De Zorgaanbieder is dan gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren. 6. De Zorgverzekeraar is niet gehouden foutief aangeleverde declaratieregels te corrigeren en uit te betalen. Bij regelmatige foutieve aanlevering dan wel hoge uitvalpercentages neemt de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder. 7. De Zorgaanbieder zendt zijn declaratie zo spoedig mogelijk aan de Zorgverzekeraar, doch uiterlijk binnen twaalf maanden nadat de Zorg is geleverd. 8. Indien door problemen de zorgaanbieder de termijn genoemd in het voorgaande lid niet haalt, neemt de Zorgaanbieder voor het verstrijken van voornoemde termijn contact op met de Zorgverzekeraar. Artikel 6 Verhaal van de Zorgverzekeraar op derden De Zorgaanbieder zal de Zorgverzekeraar in staat stellen om zorgkosten die het gevolg zijn van een bedrijfs- of verkeersongeval, zo veel mogelijk te verhalen op derden. Daarbij wordt er rekening mee gehouden dat voor het verstrekken van gegevens de toestemming van de Verzekerde nodig is. Artikel 7 Retourinformatie 1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard. 2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over door middel van de retourinformatie via Vecozo. 3. De Zorgverzekeraar stelt conform de specificaties van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden. 4. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via Vecozo ingediende declaraties zo spoedig mogelijk beschikbaar via Vecozo, maar uiterlijk binnen 14 dagen, tenzij de Zorgverzekeraar overgaat tot een voorlopige betaling als bedoeld in artikel 11 lid 5. 8
Artikel 8 Declareren via derden 1. De Zorgaanbieder kan de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uitbesteden. De Zorgaanbieder staat er tegenover de Zorgverzekeraar voor in, dat de betreffende derde voldoet aan dezelfde eisen waaraan door de Zorgaanbieder zelf ingediende declaraties moeten voldoen. 2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverzekeraar tenminste 14 kalenderdagen voor de eerste verzending van de declaratie schriftelijk wordt geïnformeerd dat de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan een derde. Hij verstrekt de Zorgverzekeraar de naam en de contactgegevens van deze derde en deelt aan de Zorgverzekeraar schriftelijk mee aan wie in het vervolg betaling dient plaats te vinden. 3. Beëindiging en wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de Zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk aan de Zorgverzekeraar meegedeeld te zijn. 4. De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de derde de bepalingen met betrekking tot het declareren naleeft. 5. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de Zorgaanbieder te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van de verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht hetgeen tussen de Zorgaanbieder en de derde is overeengekomen. 6. De Zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor enige tekortkoming van de derde in de naleving van de bepalingen met betrekking tot het declareren. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven van de bepalingen door de derde. 7. Betaling door de Zorgverzekeraar vanaf melding als bedoeld in lid 2 van de uitbesteding, geldt als bevrijdende betaling aan de Zorgaanbieder. Artikel 9 Herdeclaraties en correcties 1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat correcties op declaraties ten gevolge van eerdere afwijzingen van een declaratie door de Zorgverzekeraar of als gevolg van een interne correctie, binnen 30 dagen na beschikbaarstelling van de retourinformatie via Vecozo opnieuw wordt gedeclareerd. 2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de Zorgverzekeraar, worden door Zorgaanbieders door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden. Financieel Artikel 10 Recht op betaling 1. De Zorgaanbieder heeft tegenover de Zorgverzekeraar recht op betaling van de geleverde Zorg overeenkomstig het tussen partijen voor die Zorg overeengekomen Tarief. 2. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling van een declaratie indien of voor zover: a. de Verzekerde jegens de Zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende zorg of op vergoeding van de kosten van die Zorg; b. de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet in de declaratie in mindering is gebracht; c. de declaratie betrekking heeft op andere Zorg dan die waarop de overeenkomst van toepassing is; d. de declaratie niet overeenkomt met het volgens lid 1 toepasselijke Tarief; e. de declaratie op andere wijze is ingediend dan tussen partijen is overeengekomen of niet voldoet aan de eisen die aan de declaratie worden gesteld; f. na de maand waarin de zorg is geleverd twaalf maanden zijn verstreken; g. sprake is van fraude. Artikel 11 Betalingswijze en -termijn 1. De Zorgaanbieder informeert de patiënt of Verzekerde voor aanvang van de behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde geen recht op vergoeding 9
heeft op grond van zijn zorgverzekering of indien een voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar nodig is. 2. De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de Zorgaanbieder op het door de Zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer. 3. Bij digitale declaraties hanteert de Zorgverzekeraar voor de betaling ten opzichte van de datum van ontvangst van de declaratie een betaaltermijn van ten hoogste 30 dagen. 4. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de Verzekerde een eigen risico heeft, zal de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag volledig aan de Zorgaanbieder vergoeden. 5. Indien de Zorgverzekeraar een door de Zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan voldoen en er geen retourmelding is gedaan, gaat hij zo spoedig mogelijk over tot voorlopige betaling van 90% van het gedeclareerde bedrag. 6. Als blijkt dat het bedrag van de voorlopige betaling hoger was dan waarop de Zorgaanbieder aanspraak had, is de Zorgaanbieder het teveel betaalde verschuldigd aan de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder verschuldigd is. Controle Artikel 12 - Controle 1. De Zorgverzekeraar is bevoegd de declaraties van de Zorgaanbieder achteraf te controleren. De Zorgverzekeraar neemt daarbij de regels in acht die voortvloeien uit weten regelgeving alsmede uit de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. 2. De Zorgverzekeraar heeft het recht declaraties achteraf te controleren tot 2 jaar nadat een declaratie is ingediend. 3. Onverminderd verdere uit wet of overeenkomst voortvloeiende rechten is de Zorgverzekeraar gerechtigd het bedrag van een uitbetaalde declaratie bij de Zorgaanbieder terug te vorderen voor zover sprake is van: a. ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties; b. incorrecte tarieven; c. fraude; of d. reeds eerder uitbetaalde declaraties. 4. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door hem geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties ten gevolge van achteraf controles en de wijze waarop zij voornemens is de terugvordering uit te voeren. 5. Indien de Zorgaanbieder de vordering van de Zorgverzekeraar die voortvloeit uit een achteraf controle betwist, wordt hij gedurende 42 kalenderdagen in de gelegenheid gesteld aan te tonen dat de declaratie terecht bij de Zorgverzekeraar is ingediend. Artikel 13 Overige 1. In het kader van toetsing en controle op naleving van de in deze Overeenkomst neergelegde bepalingen kan de Zorgverzekeraar de administratie van de Zorgaanbieder controleren, daartoe is iedere partij gehouden de ander alle inlichtingen te verschaffen die deze redelijkerwijs behoeft. De Zorgverzekeraar neemt hierbij de geldende regelgeving in acht, alsmede de op hem rustende verplichtingen op grond van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. De Zorgaanbieder is gehouden ten behoeve onderzoek door of namens de Zorgverzekeraar toegang te geven tot zijn administratie, dan wel een bij het declaratieverkeer betrokken derde te instrueren daaraan mee te werken. 2. Indien blijkt dat de Zorgaanbieder verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is de Zorgverzekeraar gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen. 3. Ingeval van aantoonbaar frauduleus handelen door de Zorgaanbieder of een in zijn opdracht ter zake de declaratie handelende derde, is de Zorgverzekeraar naast het bepaalde in artikel 13 lid 2 gerechtigd de onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is de Zorgverzekeraar in die situatie gerechtigd om de gegevens van de Zorgaanbieder op te 10
nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. Informatie Artikel 14 - Informatie 1. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op eerste verzoek al die informatie die de andere partij redelijkerwijs nodig heeft teneinde: a. de Zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van materiële controle, met inachtneming van de daarvoor bij of krachtens de wet gestelde regels; b. ook overigens vast te stellen of de andere partij de Overeenkomst nakomt; c. elkaar in staat te stellen op zinvolle wijze overleg te plegen; d. het inzicht te vergroten in kwaliteit, doelmatigheid en tijdigheid van de Zorg alsmede de kostenontwikkeling daarvan. 2. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van ieder vermoeden van fraude aangaande een declaratie van Zorgaanbieder, verstrekt de Zorgverzekeraar ter zake alle beschikbare gegevens en verleent alle redelijkerwijs te verlangen medewerking aan onderzoek door of namens de Zorgverzekeraar. Deze verplichting geldt ook ten opzichte van een derde aan wie de Zorgaanbieder het declaratieverkeer heeft uitbesteed. 3. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onmiddellijk indien de Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelt dat de Zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van zorg dient te staken, of indien er tuchtrechtelijke maatregelen zijn genomen. Artikel 15 Bescherming van gegevens 1. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van Zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode(s), de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag en uitwisseling van persoonsgegevens en bedrijfsvertrouwelijke informatie. 3. De Zorgaanbieder stemt in met vermelding van de hem betreffende relevante NAW en andere gegevens ter voorlichting van verzekerden op de website van de Zorgverzekeraar en voor verstrekking van die gegevens via de telefonische helpdesk van de Zorgverzekeraar. Algemene bepalingen Artikel 16 Overdracht van rechten en verplichtingen 1. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan de rechten en verplichtingen uit de Overeenkomst geheel of gedeeltelijk aan derden over te dragen of deze door derden te laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar kan aan het verlenen van toestemming voorwaarden verbinden. 2. De overdraagbaarheid van vorderingsrechten van de Zorgaanbieder jegens de Zorgverzekeraar wordt uitgesloten in de zin van artikel 3:83 lid 2 BW. Artikel 17 Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop 1. De Overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist: a. met wederzijds goedvinden; b. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating zorginstellingen wordt ingetrokken; c. in geval aan de Zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of hij in staat van faillissement wordt verklaard. 2. De Zorgverzekeraar kan de Overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang opzeggen indien: a. de Zorgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd, zijn faillissement is aangevraagd dan wel beslag is gelegd op een of meer activa van de Zorgaanbieder; b. de Zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt; 11
c. een zodanige wijziging zich voordoet in de zeggenschap van de Zorgaanbieder dat van de Zorgverzekeraar in redelijkheid niet kan worden verlangd de overeenkomst voort te zetten; 3. De Zorgverzekeraar kan voorts de Overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang geheel of gedeeltelijk opzeggen of opschorten indien de Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelt dat de Zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van zorg dient te staken, of indien er tuchtrechterlijke maatregelen zijn genomen. 4. De Overeenkomst kan tussentijds en met onmiddellijke ingang worden opgezegd door een der partijen in geval van ernstige gedragingen van de wederpartij jegens die partij of derden, die naar algemeen aanvaarde (beroeps)opvattingen een schending vormen van de zorgvuldigheid en het vertrouwen welke van een Zorgaanbieder dan wel de Zorgverzekeraar mag worden verwacht. 5. Het bepaalde in de voorgaande leden laat onverlet de bevoegdheid van partijen de Overeenkomst te ontbinden wegens een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een verbintenis. 6. Verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de Overeenkomst voort te duren blijven na beëindiging van de overeenkomst bestaan. 7. De Zorgaanbieder blijft gehouden aan een Verzekerde die op het moment van beëindiging van de Overeenkomst zorg ontvangt van deze Zorgaanbieder, aan deze Verzekerde zorg te blijven verlenen als ware de Overeenkomst niet geëindigd. De Zorgverzekeraar is voor die zorg aan de Zorgaanbieder het Tarief verschuldigd dat zou gelden indien de Overeenkomst ongewijzigd zou zijn voortgezet. Artikel 18 - Wijzigen/aanvullen van de overeenkomst 1. Aanvullingen of wijzigingen op deze overeenkomst dienen schriftelijk te worden vastgelegd en ondertekend door beide partijen. Aan niet schriftelijk overeengekomen afspraken kunnen geen rechten worden ontleend. 2. Elke handmatig aangebrachte wijziging of opmerking maakt deze overeenkomst niet rechtsgeldig, tenzij beide partijen de wijziging door bevoegde functionarissen hebben geparafeerd. 3. Door de Zorgaanbieder gebruikte algemene voorwaarden zijn niet op de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder van toepassing. 4. In geval de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder en de daarop van toepassingen zijnde algemene voorwaarden, bepalingen bevatten die strijdig zijn met een of meer bepalingen uit de overeenkomst en algemene voorwaarden die van toepassing zijn in de relatie tussen Zorgaanbieder en de Verzekerde, dan prevaleren de bepalingen uit de overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder en de daarop van toepassing zijnde algemene voorwaarden. Artikel 19 - Verwijzingsregister De Zorgverzekeraar is gerechtigd om de gegevens van de Zorgaanbieder op te nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. 12
Bijlage 1 Zorgverzekeraar en Merken Deze bijlage kunt u ook terugvinden op www.vecozo.nl onder: ik ben zorgverlener, zorgverzekeraars, informatie, zorgverzekeraar VGZ, overeenkomsten. Zorgverzekeraar en Merken Onder de werking van de zorgovereenkomst vallen alle verzekerden van de hieronder genoemde zorgverzekeraars. Declaraties met een behandeldatum/leveringsdatum ingaande 1 januari 2014 van deze verzekerden dienen te geschieden onder de bijhorende UZOVI-codes. Deze bijlage vervangt indien van toepassing de bijlage bij uw zorgovereenkomst. Zorgverzekeraar Verzekering UZOVI-code: NV Univé Zorg Merk Univé 0101 Merk Stichting 0212 Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK) Merk ZEKUR 0101 Merk Zorgzaam Verzekerd 0101 VGZ Zorgverzekeraar NV Merk VGZ 7095 Merk IZA Cura (Drechtsteden en 7095 Roerdalen) Merk Bewuzt 7095 Merk Plus 7095 Volmacht IAK Verzekeringen B.V. 8972 Volmacht Caresco BV 8965 Volmacht Turien & Co Assuradeuren 8401 Volmacht Aevitae 8956 Volmacht VPZ Assuradeuren 8956 Volmacht Turien / IZA Cura (gemeente Den Haag en Ooievaar, gemeente Zuid Limburg, Rotterdam) 8401 IZZ Zorgverzekeraar NV Merk IZZ 9015 IZA Zorgverzekeraar NV Merk IZA 0699 Merk IZA Zorgverzekeraar NV 3334 NV Zorgverzekeraar UMC Merk UMC 0736 Zorgverzekeraar Cares Gouda NV Volmacht Aevitae-De Goudse 3330 Volmachten De volmachten zijn weliswaar aan o.a. VGZ gelieerd, maar zij voeren wel een volledig zelfstandige administratie. VGZ heeft geen toegang tot deze gegevens. Al uw vragen over declaraties, correctieverzoeken en andere administratieve zaken betreffende volmachten dient u dan ook te richten aan de volmachten zelf. 13
Correspondentie volmachten: IAK Verzekeringen Afdeling Zorgschade Postbus 90165 5600 RV EINDHOVEN Caresco Postbus 1815 3800 BV AMERSFOORT Turien & Co Assuradeuren Postbus 216 1800 AE ALKMAAR Aevitae (incl. VPZ) Afd. Zorgservices Postbus 2705 6401 DE HEERLEN 14
Bijlage 2: Tarieven en nadere voorwaarden De Zorgverzekeraar zal de Zorgaanbieder maximaal honoreren volgens de onderstaande tarieven. Alleen in de onderstaande tabel genoemde prestaties vallen onder de zorg die de Zorgaanbieder levert als bedoeld in de overeenkomst. Prestatie code 7002 7305 7306 7004 7309 7310 7100 7103 7106 7101 7104 7107 7102 7105 7108 Prestatie omschrijving Zitting lymfe-oedeemtherapie Zitting lymfe-oedeemtherapie incl. toeslag uitbehandeling Zitting lymfe-oedeemtherapie inclusief inrichtingstoeslag Zitting littekentherapie * Littekentherapie inclusief toeslag uitbehandeling* Littekentherapie inclusief inrichtingstoeslag* Screening Screening inclusief toeslag uitbehandeling Screening inclusief inrichtingstoeslag Intake en onderzoek na screening Intake en onderzoek na screening inclusief toeslag uitbehandeling Intake en onderzoek na screening incl. inrichtingstoeslag Intake en onderzoek na verwijzing Intake en onderzoek na verwijzing inclusief toeslag uitbehandeling Intake en onderzoek na verwijzing incl. inrichtingstoeslag Max. tarief 2014 39,23 50,58 44,90 28,91 40,26 34,58 10,02 21,37 15,69 31,00 42,13 36,56 37,50 48,63 43,06 * Het gaat om littekens die een bewegingsbeperking in een gewricht veroorzaken. 15
Bijlage 3: Verpanding van vorderingen De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar, in aanmerking nemende: - dat de zorgaanbieder een vordering op de patiënt/verzekerde heeft, uit hoofde van de geneeskundige behandelovereenkomst waarvan de hoogte afhankelijk is van de omvang/mate van de dienstverlening en de hoogte beoordeeld dient te worden in het licht van de verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar met de verzekerde heeft gesloten, alsmede de Zorgovereenkomst die de Zorgverzekeraar met de Zorgaanbieder heeft gesloten. zijn overeengekomen als volgt: 1 De Zorgaanbieder draagt bij dezen zijn hierboven in de considerans omschreven vordering op de patiënt/verzekerde over aan de Zorgverzekeraar, welke overdracht de Zorgverzekeraar bij dezen aanvaardt. 2 De cessie beperkt zich tot de vordering die de Zorgaanbieder heeft op de patiënt/verzekerde en die resteert nadat de Zorgverzekeraar jegens de verzekerde en jegens de zorgaanbieder aan zijn verplichtingen heeft voldaan die uit hoofde van de Zorgovereenkomst met verzekerde en Zorgaanbieder op de Zorgverzekeraar rusten. 3 Overdracht van bovengenoemde vordering vindt plaats op het moment dat de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar via externe integratie een nota aanbiedt, die verband houdt met de geneeskundige behandelovereenkomst als hierboven bedoeld en de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hiervoor het bedrag van de nota betaalt. 4 De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar zijn bevoegd deze cessie terstond schriftelijk mede te delen aan de patiënt/verzekerde, dit onder bijvoeging van een afschrift van deze cessie akte alsmede een nader op te maken cessie akte waarin bovengenoemde vordering verder zal worden geïndividualiseerd en nader omschreven. 5 De zorgaanbieder staat niet in voor de solventie van de patiënt/verzekerde, maar de Zorgaanbieder staat er wel voor in dat de overgedragen vordering bestaat, dat zij overdraagbaar is, dat zij niet aantastbaar is op grond van (juridische) verweren van de patiënt/verzekerde en dat zij niet oninbaar is ten gevolge van een (mogelijk) beroep op verrekening door de patiënt/verzekerde. 6 De Zorgaanbieder staat ervoor in dat de vordering hem toebehoort en dat hij volledig bevoegd is de vordering volledig aan de Zorgverzekeraar over te dragen, dat de vordering onbeslagen is, niet verpand is en onmiddellijk, in de hiervoor genoemde nader op te maken cessie akte per in die akte te bepalen datum, opeisbaar is. Aldus overeengekomen en ondertekend, De zorgaanbieder Naam:... Handtekening: 16