Tijdschr. voor Geneeskunde, 56, nr.11, 2000 OPSPOREN VAN RISICOVOETEN BIJ DIABETES-TYPE-2-PATIEÈ NTEN IN DE HUISARTSPRAKTIJK 1 L. FEYEN 2, 3, 5, P. SUNAERT 2, 3, A. GOEMAN 2, R. BAETEN 3, K. VAN ACKER 3, 4 Inleiding De consensustekst,,een interdisciplinaire consensus over het beleid van Niet-Insulinedependente Diabetes Mellitus in Vlaanderen'' verleent huisartsen een centrale, cooè rdinerende rol in de begeleiding van patieè nten met diabetes mellitus type 2 (1). Voor wat de voetproblematiek bij diabetespatieè nten betreft, vervullen huisartsen vooral een preventieve rol. Het bestrijden van risicofactoren voor perifere vaatafwijkingen, het nauwgelet regelen van de diabetes, het vroegtijdig opsporen van risicovoeten en de voorlichting van patieè nten zijn de belangrijkste opdrachten. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat het voetonderzoek binnen de follow-up van diabetespatieè nten dikwijls stiefmoederlijk behandeld wordt. Voetinspectie behoort vaak nog niet tot de routine van het (huis)artsgeneeskundig handelen (2-4). Samenvatting Het voetonderzoek wordt bij de followup van diabetespatieè nten vaak stiefmoederlijk behandeld. Beschikken over goede richtlijnen is een eerste voorwaarde tot implementatie van het voetonderzoek in de dagelijkse praktijk. Recentelijk is in het kader van een onderzoeksproject een protocol van voetonderzoek ontwikkeld, dat huisartsen een eenvoudig en goedkoop instrument biedt voor de opsporing en begeleiding van risicovoeten. Verder onderzoek moet uitwijzen in hoeverre dit protocol implementeerbaar is in de praktijk. Definitie en voorkomen van risicovoet 1 2 3 4 5 85e reeks avondcolloquia voor de practicus, georganiseerd door de Vereniging der Geneesheren, Oud- Studenten der Universiteit te Gent. Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent. Experiment met het functioneren van een diabetesdeskundige binnen lokale samenwerkingsinitiatieven,,diabetes op de voet gevolgd''. Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent (prof. dr. J. De Maeseneer), Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universitaire Instelling Antwerpen (prof. dr. P. Van Royen, prof. dr. J. Denekens), Vlaams Ministerie van FinancieÈ n, Begroting en Gezondheidsbeleid. Diabetische Voetkliniek, Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Correspondentieadres: dr. L. Feyen, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent. Niet alle diabetes-type-2-patieè nten hebben evenveel kans op een ulcus en/of amputatie (bv. van de voet). PatieÈ nten met een verhoogd risico voor ulcus en/of amputatie worden in tabel 1 weergegeven (5). Het is belangrijk om tijdens de follow-up patieè nten met een verhoogd risico op te sporen. De consensustekst raadt een jaarlijks voetonderzoek door de huisarts aan. Afhankelijk van de bevindingen kan de frequentie van de onderzoeken nadien opgedreven worden. Tijdig behandelen of opheffen van risicofactoren heeft zijn nut bewezen. Bij het ontstaan van een diabetische voet spelen verschillende factoren mee. Neuropathie, angiopathie en de verhoogde kans op infectie zijn de belangrijkste. Men spreekt van een risicovoet wanneer bij onderzoek van de 802
TABEL 1 PatieÈnten met een verhoogd risico op ulcus en/of amputatie ± Ulcus en/of amputatie in de voorgeschiedenis. ± Verlies van gevoeligheid. ± Vasculair lijden. ± Orthopedische afwijkingen. ± Aanwezigheid van bepaalde huidletsels. ± Slecht geregelde diabetes. ± Lange duur van diabetes op hoge leeftijd. ± Slechtziendheid. ± Psychosociaal zwakke context. Voor neuropathie zijn dit paresthesieeè n, hyperesthesie, hypo-esthesie, radiculaire pijn of mononeuropathie. Bij vaatlijden komen claudicatioklachten, rustpijn en nachtelijke pijn voor die beteren bij het laten afhangen van de benen. Bij diabetespatieè nten kunnen deze klachten minder uitgesproken zijn door de aanwezige neuropathie. Geen klachten betekent geenszins dat patieè nten geen risicovoeten hebben. voet tekenen van neuropathie en/of vasculair lijden aanwezig zijn. Kwantitatieve gegevens over het voorkomen van risicovoeten in de huisartspraktijk ontbreken. De prevalentie van diabetische ulcera schommelt afhankelijk van het onderzoek tussen 4 tot 8% (6). Richtlijnen met betrekking tot het voetonderzoek in de huisartspraktijk Een eerste randvoorwaarde om het voetonderzoek in de praktijk te implementeren, veronderstelt het beschikken over goede richtlijnen. Recentelijk werd voor het project,,diabetes op de voet gevolgd'', in het kader van een experiment met het functioneren van diabetesdeskundigen binnen lokale samenwerkingsinitiatieven voor de thuiszorg, een protocol van voetonderzoek ontwikkeld (7). Het grote voordeel van dit protocol is dat aan de onderzoeksbevindingen onmiddellijk beleidsadviezen gekoppeld zijn. De huisarts staat als zorgverlener niet alleen in de eerste lijn. Om er tot een goede voetzorg te komen, dient met alle zorgverleners te worden samengewerkt. In het experiment worden ook de bejaarden- en gezinshelpsters, de pedicures, de verpleegkundigen en de podologen betrokken. In het kader van dit artikel wordt enkel het voetonderzoek door de huisarts besproken. Anamnese Onderzoek van de voet PatieÈ nten kunnen klachten vertonen die neuropathie en/of vaatlijden doen vermoeden. Inspectie Een voetonderzoek begint met een zorgvuldige inspectie van de voet. Gelet wordt op: VoethygieÈne Een goede voethygieè ne is een belangrijk onderdeel van de preventie van diabetische voetletsels. Wanneer patieè nten niet in staat zijn zelf hun voeten te verzorgen, dient hulp ingeroepen van familie, verpleegkundigen, verzorgenden of pedicures. Nagels Druk op verkeerd geknipte nagels kan aanleiding geven tot ischemische letsels bij de vasculair belaste patieè nt; ingegroeide teennagels betekenen infectiegevaar. De nagels worden best recht geknipt en niet te kort. Kalknagels en nagelmisvormingen vragen gepaste nagelverzorging door pedicure of podoloog. Kleur en aspect van de huid Een roze, droge, schilferige huid die warm aanvoelt, wijst op een neuropathische voet. Door stoornissen in de autonome activiteit vermindert de zweetsecretie en droogt de huid uit, waardoor gemakkelijk kloofjes ontstaan. Deze laatste zijn een mogelijke ingangspoort voor infectie. Regelmatig invetten van de huid voorkomt uitdroging. Een bleke, eventueel blauw verkleurde, gladde en eerder koud aanvoelende huid wijst in de richting van een ischemische voet. Voetmisvormingen Motorische neuropathie verzwakt de kleine intrinsieke voetspieren, wat leidt tot hamertenen en een holvoet. Een andere, vaak voorkomende misvorming is een hallux valgus. Het schoeisel dient aangepast aan deze misvormin- 803
gen om abnormale drukken te voorkomen, zeker bij de neurovasculaire patieè nt. Een Charcot-voet is een neuropathische artropathie waarbij de voet progressief vervormt als reactie op geringe traumata.,,limited joint mobility'' DiabetespatieÈ nten kunnen een verstijving van de voet vertonen door fibrositis of verstarring van de pezen en bindweefselachtige structuren. Dit belet het vlot afrollen van de voet waardoor overdruk ontstaat op de eerste metatarsale kop en de grote teen. De aanwezigheid van een beperkte gewrichtsbeweeglijkheid kan getest worden door het,,prayer sign''. De patieè nt wordt gevraagd met de ellebogen op de tafel te steunen en beide handen tegen elkaar aan te drukken in een hoek van 90 8. Indien dit niet kan, is dit een pathognomonisch teken voor limited joint mobility. Eeltvorming Voetmisvormingen, al dan niet door neuropathie ontstaan, geven aanleiding tot druk op abnormale plaatsen waardoor eeltvorming ontstaat. Bij aanhoudende druk ontstaat een subkeratotisch hematoom of een vochtcollectie die later eventueel kunnen openbreken. Eeltvorming dient actief opgespoord te worden en efficieè nt verwijderd. Clavi Druk door te nauwe schoenen kan aanleiding geven tot het ontstaan van clavi tussen de tenen. Deze kunnen macereren, opengaan en aanleiding geven tot huidinfecties. Blaarvorming Wrijving van de schoenen kan tot blaarvorming leiden. Bij patieè nten met sensorieè le neuropathie kunnen grote blaren ontstaan zonder enige subjectieve hinder. Deze blaren gaan open en geven aanleiding tot huiddefecten. Schimmelinfectie Schimmelinfecties komen vaker voor bij diabetespatieè nten. Ze gaan gepaard met maceratie van de huid en vormen een ideale ingangspoort voor secundaire infecties. Bij diabetespatieè nten dient men ook steeds tussen de tenen te kijken. Inspectie van schoenen en kousen Naast de voeten dienen ook de schoenen en kousen geõè nspecteerd te worden! Onaangepaste schoenen en kousen zijn vaak de uitlokkende factor bij het ontstaan van voetulcera. PatieÈ n- ten met een verminderde sensibiliteit voelen niet dat schoenen knellen. Door te hoge druk op de tenen en de mediale en laterale voetranden kunnen op die manier ulcera ontstaan. Afhankelijk van de graad van risicovoet worden adviezen gegeven over een aangepast schoeisel. Palpatie van de arterieè le pulsaties Het palperen van de voetarterieè n behoort tot de routine van het voetonderzoek, doch de waarde van dit onderzoek is relatief (8). Afwezige pulsaties in de A. dorsalis en A. tibialis posterior wijzen vaak in de richting van arterieel lijden; aanwezige pulsaties sluiten vaatlijden niet uit. Onderzoek van de gevoeligheid aan de hand van het monofilament Een eenvoudig en goedkoop instrument om gevoelsstoornissen ter hoogte van de voet op te sporen is het Semmes-Weinstein-monofilament (fig. 1) (9, 10). Dit instrument bestaat uit een drukgevoelig nylon filament met een gemeten buigwaarde van 1, 10 of 75 gram. Door het monofilament loodrecht op de huid te plaatsen en te buigen, kan de perceptiedrempel van de huid gemeten worden. Het voelen van het 1-gram-filament betekent dat de gevoeligheid intact is, het niet-voelen van het 75-gramfilament betekent dat de gevoeligheid volledig verdwenen is. In de praktijk volstaat het gebruik van het 10-gram-monofilament omdat uit onderzoek blijkt dat deze waarde het omslagpunt vormt voor het al dan niet aanwezig zijn van een,,beschermende gevoelig- Fig. 1: Semmes-Weinstein-monofilament. 804
TABEL 2 Classificatie van risicovoet en preventief beleid Classificatie risicovoet en preventief beleid Risicovoet graad 0: Risicovoet graad 1: Risicovoet graad 2: Risicovoet graad 3: Diabetici met normale sensibiliteit gevoeligheid maar zonder orthopedische afwijkingen en zonder voorgeschiedenis van ulcera en/of amputaties gevoeligheid en met orthopedische afwijkingen, zonder voorgeschiedenis van ulcera en/of amputaties gevoeligheid en ernstig perifeer vaatlijden gevoeligheid en voorgeschiedenis van ulcera en/of amputaties Maatregel: Maatregel: Maatregel: Maatregel: Instructies over en controleer de (nieuwe) en controleer de nieuwe en controleer de (nieuwe) Jaarlijkse controle Driemaandelijkse controle Driemaandelijkse controle Driemaandelijkse controle Voetverzorging Voetverzorging Voetverzorging voetkliniek, orthopedist voor aangepaste steunzool in semi-orthopedische schoen of voor een orthopedische schoen Verwijs steeds naar voetkliniek voor volledig bilan heid''. Alvorens het onderzoek uit te voeren, wordt het monofilament op de handrug van de patieè nt gedrukt zodat de patieè nt weet hoe de druk aanvoelt. De patieè nt dient de ogen te sluiten tijdens het onderzoek. De testplaatsen ter hoogte van de voet zijn (fig. 2): ± de top van de eerste, derde en vijfde teen; ± de kop van de eerste, derde en vijfde metatarsaal plantair; ± de basis van de eerste en vijfde metatarsaal plantair; ± de hiel. Bij het niet-voelen van eâ eâ n van de testplaatsen is er sprake van verlies van beschermende gevoeligheid en dus van een risicovoet. Bij een afwijkend resultaat wordt de test best Fig. 2: Het aangeven van LOPS (loss of protective sensation) bij diabetespatieè nten met risico op neuropathische voetulcera. (Bron: Curative Health Services, Inc. New York, 1995) 805
enkele malen herhaald vooraleer te besluiten tot een risicovoet. Het monofilament mag niet geplaatst worden op een callus, littekenweefsel, ulcus of necrotisch weefsel. Beleid bij risicovoeten PatieÈ nten kunnen op basis van het voetonderzoek ingedeeld worden in verschillende risicogroepen. Het beleid bij risicovoet graad 0 tot 3 wordt aangegeven in tabel 2 (7). Educatie maakt steeds deel uit van het beleid, ook bij patieè nten zonder risicovoet, en omvat adviezen omtrent en aangepast schoeisel (11). Bij risicovoeten worden andere hulpverleners ingeschakeld bij de zorg voor de voet. De frequentie van inschakelen van deze hulpverleners kan uiteraard individueel verschillen. Besluit Met het hogerbeschreven protocol beschikken huisartsen over een eenvoudig instrument om diabetische risicovoeten op te sporen en te begeleiden in de praktijk. Onderzoek is lopende om na te gaan of dit protocol ook implementeerbaar is in de dagelijkse praktijk van de Vlaamse huisarts. Dankwoord Met dank aan mevr. The reá se Lippens voor het zorgvuldig uittypen van het manuscript. LITERATUUR 1. Een interdisciplinaire consensus over het beleid van Niet-Insulinedependente Diabetes Mellitus in Vlaanderen. VDV, WVVH, VHI: Diabetes Project Vlaanderen, 1997. 2. KONINGS GP, WIJKEL D, RUTTEN GE. Lukt het werken volgens de NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type II? Huisarts en Wetenschap 1995; 38: 10-14. 3. LITZELMAN DK, SLEMENDA CW, LANGEFELD CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1993; 119: 36-41. 4. SCHAPER NC, KITSLAAR PE, NIEUWENHUIZEN- KRUSEMAN AC. Tekortschietende gezondheidszorg voor diabetespatieè nten met voetproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 548-550. 5. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Richtlijnen NDF/CBO Diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet-, harten vaatziekten bij diabetes mellitus. Utrecht, 1998. 6. REIBER GE. The epidemiology of diabetic foot problems. Diabet Med 1996; 13 Suppl 1: S6-S11. 7. Experiment met het functioneren van een diabetesdeskundige binnen lokale samenwerkingsinitiatieven.,,diabetes op de voet gevolgd'', Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg U.G. (prof. dr. J. De Maeseneer), Centrum voor Huisartsgeneeskunde U.I.A. (prof. dr. P. Van Royen, prof. dr. J. Denekens). Studie in opdracht van het Vlaamse Ministerie van FinancieÈ n, Begroting en Gezondheidsbeleid, Brussel. 8. STOFFERS HE, KAISER V, LEMMENS TG, KNOTTNERUS JA. Perifeer arterieel obstructief vaatlijden in de huisartspraktijk: een verborgen ziektebeeld? Huisarts en Wetenschap 1988; 31: 202-206. 9. KUMAR S, FERNANDO DJ, VEVES A, KNOWLES EA, YOUNG MJ, BOULTON AJ. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying diabetic patients at risk of foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract 1991; 13: 63-67. 10. RITH-NAJARIAN SJ, STOLUSKY T, GOHDES DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992; 15: 1386-1389. 11. VAN BALLEGOOIE E, HEINE R. Diabetes Mellitus. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1995. 806