Onderzoek van de mammae Borstkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij vrouwen in Nederland. Daarnaast komen er goedaardige tumoren in de borst voor. De meeste tumoren worden door de vrouw zelf ontdekt. Cruciaal is steeds de vraag of een gevonden tumor in de borst benigne of maligne van aard is. De anamnese en een technisch goed en systematisch lichamelijk onderzoek van de borst en gerelateerde lymfklieren vormen de eerste stap naar de diagnose. Mammaonderzoek is geïndiceerd: 1. Bij (het het vermoeden op op een pathologisch proces in of gerelateerd aan de borst. - Bij borstklachten. - Als ls onderdeel van een routine (gynaecologisch onderzoek bijvoorbeeld in de zwan- gynaecologerschap of ter instructie voor zelfonderzoek. 2. Elke lke vrouw moet worden gewezen op het belang van regelmatig zelfonderzoek van de mammae. Dit kan vóór de menopauze het beste geschieden op het zelfde tijdstip in de cyclus, liefst preovulatoir. 3. Het et mammaonderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en het onderzoek van de oksels. 1
Inspectie Voorbereiding - De onderzoekruimte is goed verlicht en verwarmd. - aat Laat de pati nte patiënte het bovenlichaam volledig ontbloten. - org Zorg voor schone en warme handen. Werkwijze 1. Vergelijk ergelijk steeds links en rechts. 2. Het et onderzoek vindt aanvankelijk plaats terwijl de patiënte recht vóór de onderzoeker zit of staat met de armen hangend langs het lichaam [1]. 3. Let et op: Mammae vorm, grootte (a symmetrie, zwellingen Huid kleur, versterkte unilaterale venentekening, intrekkingen ( dimpling, littekens, beharing, sinaasappelhuid ( peau d orange, ulceraties, eczeem, verhevenheden Tepelhof pigmentatie, grootte, kleur, vorm, zwellingen Tepel stand, plaats, grootte, kleur, vorm, pigmentatie, intrekkingen, schilfering, eczeem, roodheid, ontstekingsverschijnselen, afscheiding: kleur, hoeveelheid. figuur 1 figuur 2 4. Let et ook op: de omgeving van de mammae, de regio sternalis en de regio axillaris. 5. Verricht erricht dezelfde inspectie van de mammae waarbij de patiënte achtereenvolgens de volgende houdingen aanneemt. - taand Staand of zittend met beide armen opgeheven langs het hoofd [2]. - taand Staand of zittend met beide handen in de zij en aangespannen mm.pectorales majores [3]. figuur 3 2
- met patiënte in de heupen, de armen langs het opgeheven hoofd en haar handen steunend in die van de onderzoeker [4, 5]. figuur 4 figuur 5 - Liggend iggend op de rug [6]. [ ]. 6. Let et in deze vier houdingen op veranderingen die kunnen optreden: - contour - (a symmetrie a symmetrie - intrekkingen van de huid en/of en of de tepels. figuur 6 3
Palpatie mammae Voorbereiding De patiënte ligt met volledig ontbloot bovenlichaam plat op de rug op de onderzoekbank [7]. figuur 7 Werkwijze 1. Palpeer alpeer met de vingertoppen van de wijs-, middel- en ringvinger. Maak roterende bewegingen met lichte compressie van mamma weefsel tegen de thoraxwand. 2. Bij palpatie van de buitenkwadranten kan een vrouw die grote mammae heeft de arm aan de zijde van de te onderzoeken borst onder het hoofd leggen [8]. figuur 8 4
3. Palpeer alpeer achtereenvolgens: - binnen-boven kwadrant [ ] [9] figuur 9 - binnen-onder kwadrant [1 ] [10] figuur 10 - buiten-onder kwadrant [11] 5 figuur 11
- buiten-boven kwadrant [12] figuur 12 - axillaire uitloper [13] figuur 13 - de tepel en de tepelhof [14] - de omgeving van de borst parasternaal (parasternaal gebied. 4. Let et op: - pijn ontsteking, (ontsteking, abces abces - tepeluitvloed - consistentie van het mammaweefsel figuur 14
Tumoren Let op: - lokalisatie - grootte geschat (geschat in centimeters centimeters - vorm - consistentie (hard, hard, vast, vast-elastisch, elastisch, week, fluctu ) - oppervlak (glad, glad, irregulair, korrelig, gelobd gelobd - afgrenzing t.o.v. omgeving (scherp scherp of onscherp - beweeglijkheid t.o.v.: huid, onderlaag - pijnlijkheid - dimpling, op te wekken door de huid over de tumor tussen duim en wijsvinger naar elkaar toe te brengen [I5]. figuur 15 5. Oefen efen circulaire druk uit op de tepel [16] [1 ] en observeer of er tepeluitvloed is op te wekken. 6. Let et op: hoeveelheid, kleur (bloed, bloed, melk, pus. pus. 7. Verricht erricht dezelfde handelingen aan de andere borst. figuur 16 7
Palpatie regionale lymfklieren Als er borstklachten zijn moet de onderzoeker altijd de beide okselholten en de infra- en supraclaviculaire ruimten palperen om vast te stellen of er palpabele klieren zijn. Lymfklieren liggen in losmazig bindweefsel en zijn daardoor gemakkelijk wegdrukbaar en verschuifbaar. De onderzoeker moet ze als het ware vangen en onder de vingers voelen wegglippen. Indien lymfklieren palpabel zijn, beoordeel dan grootte, consistentie en beweeglijkheid. figuur 17 Voorbereiding - Dit onderzoek wordt in liggende en zittende positie uitgevoerd [17-24]. De onderzoeker staat naast of vóór de vrouw. - De linker okselholte wordt met de rechterhand gepalpeerd en de rechter okselholte met de linkerhand. figuur 18 Werkwijze 1. Palpatie alpatie oksel. - Abduceer bduceer het schoudergewricht van de patiënte 90. - alpeer Palpeer met vier aaneengesloten vingers zo hoog mogelijk in de okselholte [17-20]. figuur 19 figuur 20 8
- Breng de in de schouder geabduceerde arm losjes tegen het lichaam van de patiënte [21-24]. - eef Geef lichte druk tegen de thoraxwand aan. - alpeer Palpeer met de vier licht gekromde vingers voorzichtig maar stevig de ribben en de intercostale ruimten af, van craniaal naar caudaal en van voor naar achter. figuur 21 2. Let et op: tumoren (lymfklieren, lymfklieren, pijn. 3. Verricht erricht dezelfde handelingen aan de andere oksel. figuur 22 figuur 23 figuur 24
4. Palpatie alpatie achterste okselplooi. - a Ga achter de pati nte patiënte staan - Neem de m. latissimus dorsi tussen duim en vingers en palpeer de gehele achterste okselplooi aan beide zijden [25]. 5. Let et op: tumoren, pijn. figuur 25 6. Palpatie alpatie voorste okselplooi. - a Ga vóór de pati nte patiënte staan. - Neem de m. pectoralis major tussen duim en vingers en palpeer de gehele voorste okselplooi. - Doe dit links en rechts. 7. Let et op: tumoren, pijn. 8. Palpatie alpatie infra- en supraclaviculaire ruimten - a Ga vóór de pati nte patiënte staan [2, [26, 27]. - alpeer Palpeer de mediale hoek van de supraclaviculaire ruimte terwijl u achter de patiënte staat. 9. Let et op: tumoren, pijn. figuur 26 figuur 27 10
Mammaonderzoek bij klachten Palpabele tumor Indien bij palpatie van de mammae (door de vrouw zelf of door een onderzoeker een tumor wordt geconstateerd, is het van groot belang om vast te stellen of deze maligne of benigne van aard is. Om dat te beoordelen is goede kennis van de relatieve waarde van elke diagnostische bevinding (anamnese, lichamelijk onderzoek, mammografie, echografie, cytologie) van belang. Door middel van fysisch diagnostisch onderzoek alleen is het niet mogelijk met zekerheid onderscheid te maken tussen een maligne of benigne aandoening van de borst. Samen met de anamnese en eventueel hulponderzoek zal de aard van de tumor moeten worden vastgesteld. Palpatie van een tumor kan informatie geven over de volgende aspecten: lokalisatie, grootte, consistentie, vorm, oppervlak, relatie met de omgeving (huid en onderlaag en pijnlijkheid. Een tumor die sterk vergroeid is met zijn omgeving is waarschijnlijk maligne. Ook een zeer vaste consistentie en een onregelmatig oppervlak kunnen op maligniteit wijzen. Omgekeerd is een gladde, ronde of ovale tumor die los van huid en onderlaag ligt vaak goedaardig, zeker als de grootte van de tumor wisselt met de menstruele cyclus. Pijnlijkheid gepaard gaande met lokale roodheid is verdacht voor een gelokaliseerde ontsteking. Ten slotte speelt de leeftijd van de vrouw een rol. Onder de 30 jaar zijn maligne tumoren in de borst zeldzaam. Boven de 50jaar wordt de kans dat een palpabele tumor maligne is steeds groter. Palpatie van een tumor moet voorzichtig gebeuren. Bij (te ruwe palpatie is het bevorderen van hematogene en/of lymfogene uitzaaiing niet uitgesloten. Als een palpabele tumor is vastgesteld is het noodzakelijk na te gaan of er metastasen op afstand aanwezig zijn. Tepeluitvloed Spontane uitvloed uit de tepel moet nader onderzocht worden als deze uit bloederig of sereus vocht bestaat. Kleurloos of wit vocht is vrijwel altijd goedaardig en een normaal uitscheidingsprodukt van mamma klierweefsel, zoals dat postpartum in grote hoeveelheid gebeurt. Dubbelzijdige afscheiding is vaak hormonaal bepaald. Eenzijdige bloederige of sereuze afscheiding kan op een intraductaal papilloom of carcinoom berusten. Meestal betreft het echter een goedaardig papilloom. Vocht uit de tepel kan cytologisch worden onderzocht op de aanwezigheid van tumorcellen. Bij verdenking op een maligniteit is invasief onderzoek noodzakelijk. Mastodynie (= pijn in één of beide borsten Het is van belang of de pijn wisselt in de loop van de menstruele cyclus. Als dat het geval is, gaat ze vaak samen met een gespannen gevoel en een gevoel van zwaarte in de mammae. Deze klachten wijzen in de richting van mastopathie. Indien de pijn gepaard gaat met een palpabele tumor, moet deze tumor nader onderzocht worden. Het is gebleken dat pijn geen informatie geeft over het al dan niet maligne zijn van een tegelijk bestaande tumor. 11
Na een stomp trauma van de borst kan deze pijnlijk zijn als gevolg van een contusie. Gaat pijn gepaard met locale roodheid, dan kan er sprake zijn van een mastitis of mamma-abces. Buiten het puerperium is dit zeldzaam. Tepel- en huidafwijkingen Recent ontstane intrekkingen van de huid of tepel zijn verdacht voor een onderlig- maligniteit. Door fibrosering kunnen de ligamenta suspensorii (Cooper schrompelen. Hierdoor ontstaat tractie aan de huid en worden intrekkingen zichtbaar ( dimpling die nader onderzoek rechtvaardigen. Peau d orange (sinaasappelhuid ontstaat door oedeem van de huid veroorzaakt door blokkade van de lymfvaten, veelal ten gevolge van daar gelegen tumorcellen. De huid ziet er uit als een miniatuur kraterlandschap, zoals de schil van een sinaasappel. Als de huid enigszins wordt samengeknepen is dat vaak beter te zien. Recent ontstane schilfering en roodheid van de tepel zijn verdacht voor het tepelcarcinoom van Paget. Huidveranderingen aan de borst kunnen natuurlijk ook onderdeel zijn van een gegeneraliseerde huidaandoening (eczeem, psoriasis, acne, etc.. 12