DE NOMENCLATUUR Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg Vesalius leergangen Leuven 2 juni 2004 Rob van den Oever LCM Brussel
NOMENCLATUUR inleiding definitie historiek doelstelling financiële betekenis inhoudelijk begrippenkader
NOMENCLATUUR: inleiding ECONOMISCHE PRINCIPES vergoeding voor arts = honorarium (vrij beroep) soorten van vergoeding uitzonderingspositie: gemeenschap betaalt!!! waardoor...
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg) uitzonderingspositie: ziekteverzekering betaalt waardoor: consumer 1) moral hazard provider 2) gewone marktmechanismen niet werken vraag/aanbod
NOMENCLATUUR: inleiding (vervolg) P1 VRAAG PRIJS AANBOD P2 VOLUME
NOMENCLATUUR: definitie een lijst van intellectuele en technische geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een koninklijk besluit op basis waarvan het honorarium voor de arts, het remgeld en de tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt.
NOMENCLATUUR: historiek vóór 1944: - vrije honoraria - lokale akkoordenn tss artsen/zkf over terugbetaling met vrijwillige toetreding tot verzekering 1944-1963: - vrije honoraria - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering
NOMENCLATUUR: historiek (vervolg) vanaf 1963: - honoraria vastgelegd in akkoord - nat. overeenkomsten tss artsen/zkf over honoraria en terugbetaling met verplichte toetreding tot verzekering Artsenstaking: - privacy - tekorten/financiële verantw. - nationale HMO
NOMENCLATUUR: historiek wetgeving 09-8-1963 : Wet Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14-7-1994 (art. 34 en 50) 14-9-1984: Koninklijk Besluit Koninklijk besluit tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake de de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen * KB 24-12-1963 * KB 16-11-1973
NOMENCLATUUR: doelstelling instrument tot: verdeling financiële midd. voor de zorgverleners basis voor tariefzekerheid patiënt uitgavensturing en -beheersing overheid/beleid (epidemiologie)
NOMENCLATUUR: financiële betekenis in mio EUR Totale besteding Overheidsbesteding verstrekkingen ZIV-budget geneesheren 1996 18.325 12.023 3.683 1997 18.447 11.711 3.477 1998 19.256 12.437 3.708 1999 20.387 13.190 3.905 2000 21.627 13.968 4.102 2001 22.172 14.926 4.344 2002 4.291 2003 4.749 2004 5.012
NOMENCLATUUR: financiële betekenis Plethora 30.000 25.000 20.000 Huisartsen Huisartsen Specialisten Specialisten 20254 20605 20851 21130 21415 21614 21698 12653 18846 17258 17639 18104 18553 19065 16997 16390 15.000 10.000 5.000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
NOMENCLATUUR: financiële betekenis gemiddelde ZIV-uitgaven 2001 per discipline: erkend huisarts 52.056 pediater 80.224 psychiater 51.216 reumatoloog 93.471 anesthesist 181.038 internist 181.945 cardioloog 277.776 neurochirurg 191.996
NOMENCLATUUR: kostprijselementen Complexity of case Seriousness and Severity of illness Physical effort Technical skill Time Uncertainty regarding diagnosis or treatment Mental effort Judgement Possible iatrogenic harm to patient Stress RBRSV Harvard
NOMENCLATUUR: vergoedingssystemen nomenclatuur à l acte nomenclatuur forfaitair budget per pathologie/discipline/ziekenhuis... gesalarieerd mengvormen (à l acte/forfaitair)
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie K 63 codenummer ambulant omschrijving coëfficientgetal codenummer ter verpleging opgenomen sleutelletter
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 codenummer 6 cijfers voorlaatste cijfer onpaar ambulante prest. voorl. cijfer paar ter verpleging opgenom. verschil 11 behalve laatste cijfer = 6 558596 558600
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie K 63 omschrijving benaming en/of beschrijving van medische akte 558552 558563 Elektromyografie K 63 sleutelletter artikel 1 nomenclatuur (vervolg)
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie K 63 N D E K B/F A/C I Q adviezen, bezoeken, raadpleg., techn. akten beschikbaarheid verplaatsingskosten andere technische akten klinische biologie toezichtshonoraria/permanentiehonoraria percutane interventionele verstrekkingen accrediteringssupplement
NOMENCLATUUR: inhoudelijk 558552 558563 Elektromyografie K 63 coëfficiëntgetal bepaalt hoegrootheid honorarium wordt vastgelegd in Medico-mut verschillende waarden naargelang discipline K = 1,019212 op 01.01.2004 63 x 1,019212 = 64,21225 EUR Honorarium = 64,21 EUR
NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR TGR NCGZ VC Min. Soc. Zaken KB CBC RvState
NOMENCLATUUR: procedure Werkgroepen TGR TGR Samenstelling TGR - 7 leden universiteit - 11 geneesheren (7 spec./4 HA) - 9 leden VI Opdracht TGR - voorstellen van interpretatieregels nom. - voorstellen formuleren voor aanpassing nom. - opdrachten overheid
NOMENCLATUUR: procedure Inw. geneesk. Chirurgie Med. Beeldv. Werkgroep Algemene Kl. BioIogie Huisartsen. TGR Plenaire ad hoc/ gemengde..
NOMENCLATUUR: indeling art. 1 algemene bepalingen: sleutelletter, fysische aanwezigheid, stagedoende art. 2 art. 3 art. 4, 5,6 art. 7 adviezen, raadplegingen en bezoeken techn. geneeskundige verstrekkingen tandverzorging kinesitherapie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 8 art. 9 art. 10 art. 11 art. 12 art. 13 verpleegkundige zorg verlossingen+vroedvrouwen algemene bepalingen special. zorg alg. speciale verstrekkingen anesthesie reanimatie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 14 heelkunde a) algemene heelkunde b) neurochirurgie c) plastische heelkunde d) heelkunde op abdomen e) heelkunde op thorax f) bloedvatenheelkunde g) gynecologie h) oftalmologie i) ORL j) urologie k) oftalmologie l) stomatologie m) transplantaties
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 15 art. 16 art. 17 art. 18 toepassingsregels heelkunde operatieve hulp medische beeldvorming radiotherapie en nucleaire geneesk. art. 19 toepassingsregels art. 18
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 20 art. 21 art. 22, 23 art. 24 inwendige geneeskunde a) inwendige geneeskunde b) pneumologie c) gastro-enterologie d) kindergeneeskunde e) cardiologie f) neuropsychiatrie g) reumatologie dermato-venerologie fysiotherapie klinische biologie
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 25 art. 26 art. 27 art. 28 art. 29 art. 30 toezichtshonoraria dringendheidshonoraria bandagisterie synthesemateriaal + rolwagens orthopedische toestellen opticiens
NOMENCLATUUR: indeling (vervolg) art. 31 art. 32, art. 33 art. 34 art. 35 art. 36 gehoorprothesisten pathologische anatomie genetische onderzoeken interventionele verstrekkingen implantaten logopedie
NOMENCLATUUR: begrippenkader bekwaming/beroepstitel fysieke aanwezigheid stagedoende geneesheer toepassingsregels: cumul, maximum, guidelines, controle, voorschrift, plaats van verstrekking, tarificatieregels (anesthesie + opereerstreken), connexiteit, a priori/posteriori goedkeuring AG
NOMENCLATUUR: begrippenkader (vervolg) remgeld accreditering interpretatie/assimilatie regeling derde betalende controle
NOMENCLATUUR: begrippenkader guidelines EBM b.v. PET kostenbesparing b.v. zwangerschapsecho controle door VI/RIZIV??? zinvol om dit op te nemen in de
NOMENCLATUUR: begrippenkader accreditering kwaliteitspromotie diferentiatie honoraria verstrekker en instelling forfait/à l acte
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit algemene bepaling art. 10 4 nomenclatuur: De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een bepaald specialisme worden eveneens gehononeerd wanneer ze verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid en binnen de perken die eventueel zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken specialismen.
NOMENCLATUUR: begrippenkader connexiteit (vervolg) chirurgie: interconnexiteit art. 15 1 inwendige geneeskunde: interconn. art. 20 2 radiotherapie/nucl. geneesk.: art. 19 5 dermatologie: art. 20 1 (radiotherapie) en art. 20 4 via toepassingsregel
NOMENCLATUUR: begrippenkader remgeld KB 23-03-82 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbende of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium van bepaalde verstrekkingen gedifferentieerde tarieven (VT/niet-VT) gedifferentieerde tarieven (ambulant/gehosp.) vast bedrag (geïndexeerd)/percentage onderfinanciering remgeld
NOMENCLATUUR: begrippenkader interpretatie/assimilatie interpretatie: verduidelijking over bestaande prestaties officiële interpr. gepubliceerd in Staatsblad assimilatie: gelijkstelling van nieuwe medische akte/techniek met bestaande prestatie voorstel VC vs. regeling Frankrijk
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86) rechtstreekse betaling door het ziekenfonds aan de zorgverlener verplicht voor verstrekkingen tijdens opname en gelijkgestelden (maxi-, A-B-C-D-forfait, hemodialyse, labo s met omzet > 25.000 euro, borstkankerscreening) verbod voor raadplegingen, bezoeken en adviezen met uitz. statuut patiënt en plaats verstrekking (art. 6)
NOMENCLATUUR: begrippenkader regeling derde betalende artsen (KB 10-10-86) modaliteiten arts toepassing RDB voor andere verstrekkingen (art 4bis) - geconventioneerd (uitz. wachtdienst) - RDB toepassen voor alle toegelaten verstrekkingen en alle rechthebbenden - geen sanctie hebben opgelopen - geen verbod op RDB hebben - aanvraag per aangetekend schrijven
NOMENCLATUUR: herijking pediatrie: psychiatrie: geriatrie: - toezichtshonoraria - technische prestaties -liaison - toezichtshonoraria - ontkoppelen neurologie - liaison (intake/outtake) - toezichtshonoraria - ambulante check-up pre-rvt -liaison
NOMENCLATUUR: herijking (vervolg) reumatologie oncologie endocrinologie consultatie neuropediater huisarts...
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen Voordelen en nadelen van een nomenclatuur met een financiering à l acte voordelen: * gedetailleerde databank * loon naar werken * aanpassingsmogelijkheden * consensusmodel
NOMENCLATUUR: algemene beschouwingen (vervolg) Voordelen en nadelen van een nomenclatuur met een financiering à l acte nadelen: * provider induced demand * inkomensongelijkheden * complexiteit tarificatie-software * te weinig kwaliteitscriteria * te weinig erkenningscriteria * zuiverheid honorarium