Federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen Dienst Datamanagement ICD-9-CM CODERINGSADVIEZEN Antwoorden op de vragen van de ziekenhuizen 2007 / 2008 / 2009
Voorwoord Het Handboek ICD-9-CM-codering, officiële versie 2007/2008, officiële versie 2009/2010 en de drie volumes van de ICD-9-CM moeten samen gebruikt worden om de medische gegevens van de MZG zo goed mogelijk te kunnen coderen. Hierdoor moet het mogelijk zijn om op nationaal niveau op een harmonieuze wijze te coderen en om op internationaal niveau de gegevens te vergelijken. Het Handboek ICD-9-CM-codering, officiële versie 2007/2008, vormt vanaf 1 januari 2008 de enige referentie voor het coderen van medische gegevens van de MZG (MG-MZG). Het Handboek ICD-9-CM-codering, officiële versie 2009/2010, vormt vanaf 1 januari 2009 de enige referentie voor het coderen van medische gegevens van de MZG (MG-MZG). De codering van medische gegevens is inderdaad een materie die constant evolueert. Het Handboek ICD-9-CM-codering moet dus regelmatig aan de nieuwe ontwikkelingen worden aangepast. De ziekenhuizen reageerden talrijk op de publicatie van het handboek 2007/2008, in de vorm van adviezen en voorstellen tot verbeteringen, inhoudelijke vragen en codeervragen. Er is rekening gehouden met de adviezen en de voorstellen. De fouten zijn verbeterd. De werkgroep heeft de vragen bestudeerd en de antwoorden opgesteld. Al deze antwoorden op de specifieke vragen staan in dit document. Deze antwoorden verduidelijken en preciseren dus hetgeen in het Handboek staat zonder echter de regels ervan te wijzigen. Dit document en de documenten die nog zullen volgen, zouden het werk van de coderingsteams in de ziekenhuizen moeten vergemakkelijken en verbeteren. Algemeen 2
Talrijke meer fundamentele vragen van de ziekenhuizen vinden hun oorsprong in de algemene hoofdstukken (A tot F). Een globaal antwoord werd gegeven in het Handboek 2009/2010, pagina 36 tot 38. De meer specifieke vragen worden hier per hoofdstuk behandeld. B Conventies ICD-9-CM 1. De term "excludes" of "excludeert" 1.1. De term "excludes" heeft soms de betekenis van "use additional code". Kunnen hier een aantal voorbeelden van gegeven worden? A : De definitie van excludes in ICD-9-CM luidt: elders coderen. Dit betekent dat de informatie uitgesloten is of niet onder die code valt. Als een aandoening uit een code is uitgesloten of er niet in voorkomt, moet men een andere of een bijkomende code gebruiken. Voorbeeld 1: een andere code gebruiken De code van de uitgesloten term mag niet gebruikt worden in combinatie met de code waaruit hij is uitgesloten. Een congenitale aandoening mag niet tegelijkertijd met een verworven aandoening worden gecodeerd. Het is het een of het ander. Cyst kidney (congenital) 753.10 Excludes acquired (593.2) Voorbeeld 2: use additional code De code van de uitgesloten term mag tegelijkertijd gebruikt worden. Dislocation shoulder 831.00 Excludes sternoclavicular joint (839.61-839.71) Wanneer beide aanwezig zijn, codeert men 831.00 + 839.61. Voor Mixed headache is er geen specifieke code. De arts moet het juiste type hoofdpijn opgeven (Cf AHA Coding Clinic). Meestal zal het gaan om Tension headache (307.81) en Migraine (346.0-9). De vermelding excludes onder code 307.81 betekent dat de migraine niet onder deze code valt. Dit komt dus overeen met use additional code en men moet twee codes gebruiken om een gemengde hoofdpijn te registreren. Voor nodulus in prostaat en carcinoom: Nodular prostate - 600.10 - excludes malignant neoplasm of prostate (185) De vermelding excludes betekent dat de neoplastische nodulus niet onder de code van Nodular prostate valt. Wanneer beide aanwezig zijn, codeert men beide (600.10 + 185). C 3
Minimale Klinische Gegevens 1. Twee of meer differentieel diagnoses 1.1. Twee of meer differentiaaldiagnosen. Men spreekt over differentiaaldiagnosen en diagnosehypothesen. Onder wat moeten we een vermoeden coderen? De term differentiaal wordt door een arts niet vermeld. Bv. Patiënt heeft buikpijn. Galkoliek, diverticulitis? Dit moeten we dan zien als diagnosehypothese en dan moeten we het symptoom coderen als hoofddiagnose. Indien de arts er bij zou schrijven differentiaaldiagnose dan mogen de diagnosen gecodeerd worden. A : - De term diagnosehypothesen is uit de tekst van het handboek geschrapt - Voor vermoedelijke diagnose, zie hoofdstuk F 3.1. van dit document Zie ook Hoofddiagnose van het handboek. 2. Niet uitgevoerde geplande behandeling 2.1. Geplande behandeling niet uitgevoerd, chemotherapie: dezelfde patiënt komt voor chemotherapie in het dagziekenhuis; na de chemotherapie krijgt hij APO en wordt hij in het ziekenhuis opgenomen: voor ons blijft de diagnose V581 aangezien de diagnose bij de oorspronkelijke ziekenhuisopname chemotherapie was. A : Er zijn twee mogelijkheden: 1. de chemotherapie wordt uitgevoerd, waarna de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen wegens een complicatie: er is slechts één registratie en de HD is de reden na studie die de klassieke ziekenhuisopname rechtvaardigt, nl. het APO 2. de chemotherapie WORDT NIET uitgevoerd, omdat er een tegenindicatie is (ernstige leukopenie bijvoorbeeld): de hoofddiagnose is de aandoening waarvoor de patiënt wordt opgenomen, in dit geval agranulocytose. 3. Nevendiagnoses 3.1. "Enkel de pathologieën die een invloed hebben op de zorg verleend tijdens het verblijf in het ziekenhuis volgens (onder andere) het criterium van een behandeling." Vindt u dat de inname van Nexiam voor een peptische slokdarmontsteking of de inname van Hytrin voor een prostaathypertrofie (die niet relevant zijn tijdens het verblijf) als nevendiagnoses gecodeerd kunnen worden? A : Hier kan men geen eenduidig antwoord op geven. Als een pathologie geen invloed heeft op het verblijf, dan wordt ze niet gecodeerd, zelfs niet wanneer ze "behandeld" wordt. Wanneer daarentegen een pathologie en/of de behandeling ervan de arts of de anesthesist echter kan beïnvloeden in zijn keuzes, is ze "relevant voor het verblijf en mag ze gecodeerd worden. In ieder geval codeert men ter herinnering geen pathologie, omdat de patiënt geneesmiddelen neemt. De arts moet rekening hebben gehouden met de pathologie en ze moet in het dossier zijn vermeld. 4. Andere vermelde diagnoses die niet worden gedocumenteerd 4.1. nevendiagnosen: - de arts vermeldt nergens dat de patiënt lijdt aan hypertensie of hypothyreoïdie maar men kan het uit het dossier en de behandeling afleiden; - de artsen vermelden transfusies, doorligwonden, parenterale voedingen, blaassondes voor uitgezette blaas, niet; - ze geven resultaten van onderzoeken weer zonder dat er ook maar één link kan worden gemaakt met om het even wat, met uitzondering van biologische anomalieën, symptomen die alleen in het verpleegkundig dossier vermeld worden, specifieke gebeurtenissen die niet in het medisch verslag staan, maar in het dossier zijn stukken onderstreept, staan vraagtekens, ; 4
- de chirurgen geven enkel de strikt chirurgische feiten weer. - een patiënt overlijdt na een lang verblijf en vele interne transfers: er is slechts één verslag, het laatste en het is meer dan beknopt. Wat te doen? Mag men coderen of moet men de arts raadplegen? Zo ja, moet de toestemming schriftelijk of mondeling worden gegeven en moet ze bij het verbeterde verslag worden gevoegd? We zullen meer tijd nodig hebben voor het consulteren dan voor het coderen. We zijn bezorgd omdat de artsen niet graag schriftelijk communiceren en onze boodschappen niet zullen overkomen. De coderingen zullen niet overeenkomen met de werkelijke feiten. De DRG s zullen kloppen maar de nevendiagnosen niet. A : In sommige instellingen vormt het bijhouden van een medisch dossier blijkbaar een enorm probleem. Zoals in hoofdstuk D beschreven wordt: "Het is belangrijk, maar ook medisch en wettelijk verplicht om het dossier goed bij te houden. De minimale algemene voorwaarden waaraan het medisch dossier moet voldoen zijn weergegeven in het K.B. van 3 mei 1999". Tijdens de audits zal herhaald worden dat het medisch dossier "duidelijk" en "van een goede kwaliteit" moet zijn. Op termijn zullen controles en sancties waarschijnlijk de enige manier zijn om het bijhouden van de dossiers, en dus onrechtstreeks de globale kwaliteit van de zorg en van de codering substantieel te verbeteren! Daarnaast moeten de afspraken inzake communicatie tussen de ziekenhuisartsen en het coderingsteam binnen het ziekenhuis worden vastgelegd. 4.2. Als de arts dit nodig vindt, mag men ze coderen. Begaat men een fout als men ze niet codeert, wanneer men ze enkel onder de antecedenten terugvindt? En als er geen enkele andere verwijzing is in het dossier? A : De vraag is niet duidelijk. Men kan hier wel nog eens wijzen op twee principes: 1. - vroegere pathologieën die genezen zijn ( antecedenten ) of behandelingen (chirurgie ) die tijdens vorige verblijven uitgevoerd werden, worden niet gecodeerd 2. - pathologieën coderen waarvoor er geen enkele documentatie in het dossier van de patiënt zit, zou indruisen tegen de criteria voor registratie in de MG-MZG. 5. Chronische pathologieën 5.1. Bij de daghospitalisaties wordt men verondersteld de coderingsregels op dezelfde manier toe te passen als bij de klassieke ziekenhuisopnames, met name voor de codering van nevendiagnosen. In de praktijk is het echter moeilijk om uit te maken wat relevant is. Is het bijvoorbeeld juist en verplicht om chronische pathologieën als COPD, Parkinson, dementie, diabetes, te vermelden voor een dagopname (cataract, transfusie, chemo, )? Sommige nevendiagnosen kunnen relevant zijn, bijvoorbeeld in geval van een algemene verdoving (hypertensie, diabetes), maar als de patiënt gewoon voor een ingreep onder lokale verdoving komt? A : Klopt. De codering van de ziekenhuisopnames moet gebeuren volgens de coderingsregels van de nevendiagnosen (relevantie voor het verblijf). Maar het blijft de verantwoordelijkheid van de arts om de pathologieën te vermelden waar volgens hem rekening mee moest worden gehouden bij de dagopname. 6. Codering uitsluitend op basis van abnormale resultaten 6.1. Bij de criteria voor nevendiagnosen is er sprake van behandeling. Wat wordt hieronder verstaan? Zie ook : hypokaliëmie behandeld met kalium IV moet onder de aandacht van de arts gebracht worden als er geen corresponderende diagnose wordt vermeld. In de praktijk is dit niet realistisch. Het feit dat er kalium werd toegediend wijst er toch op dat de hypokaliëmie behandeld werd? A : U moet heel het hoofdstuk C aandachtig herlezen. Automatisch coderen is niet toegestaan. Louter op basis van een abnormaal resultaat of een voorschrift mag de codeerder niet besluiten dat er een pathologie is en die registreren. Het is altijd aan de behandelende arts om aan te duiden of er een pathologie is en of ze voor het verblijf gecodeerd moet worden (vermelding in het dossier, opvolging in 5
de tijd (nieuwe controle van de laboratoriumresultaten), bijkomende onderzoeken uitgevoerd of aangevraagd voor later, behandeling, ). Daarnaast is het aan het ziekenhuis om te beslissen over de modus operandi om deze instructie realiseerbaar te maken. 6.2. Anemie : de transfusies moeten gecodeerd worden. Mag men een anemie coderen wanneer de patiënt een transfusie krijgt en zijn hemoglobinegehalte laag is? Zo niet, naar welke diagnose moet verwezen worden wanneer niet zwart op wit staat dat de patiënt anemisch is? A : Er zijn twee situaties mogelijk: 1. niet elke transfusie wijst op anemie Zo gaat extracorporale circulatie bij hartchirurgie vaak gepaard met een bloedtransfusie tijdens de ingreep zonder dat daarbij sprake is van anemie In dat geval codeert men de 99.04 als procedure en linkt men die aan de diagnose die het meest aan de context van het dossier is aangepast. Belangrijk ook: een transfusie die preventief wordt uitgevoerd tijdens een operatie, wordt niet in aanmerking genomen bij de codering van postoperatieve acute anemieën. 2. transfusie in geval van een anemie In een goed bijgehouden dossier zou de anemie al van tevoren vermeld moeten zijn Een anemie wordt niet gecodeerd op basis van een laboratoriumwaarde of een behandeling, maar wel op basis van een nauwkeurige documentatie van de arts. Bovendien kan er zelfs sprake zijn van anemie, wanneer de patiënt geen transfusie heeft gekregen. D Het medisch dossier als brondocument 1. Voorbeeld D3 het pathologisch-anatomisch onderzoek bevestigt appendicitis met peritonitis: waarom hebt u dan de code 540.9 gecodeerd (appendicitis zonder vermelding van peritonitis) terwijl peritonitis in code 540.1 vervat zit? 6
A : Bijkomende onderzoeken kunnen een diagnose verduidelijken, maar mogen niet verder gaan dan de gegevens vermeld door de behandelende arts. Voorbeeld 1: fractuur van de femurhals volgens de arts Volgens de radiografie situeert de fractuur zich ter hoogte van de basis van de femurhals Op basis van het radiologisch protocol codeert men nauwkeuriger (820.03 ipv 820.8), maar men gaat daarbij niet verder dan de verklaringen van de arts. Voorbeeld 2: appendicitis en peritonitis: peritonitis is een klinisch begrip dat niet afgeleid kan worden uit de pathologische anatomie. Anatomopathologen kunnen weliswaar spreken van een acute appendicitis met peritoneale reactie of een appendiculaire buikvliesontsteking voor zover zij een inflammatoire reactie vinden ter hoogte van het buikvlies dat de blinde darm omgeeft, maar dit is niet hetzelfde als klinische peritonitis. Om 540.0 (Acute appendicitis with generalized peritonitis) te mogen coderen, moet het gaan om een peritonitis in de klinische betekenis van het woord, nl. een ophoping van pus in het abdomen, en moet de behandelende arts dit als dusdanig hebben vermeld. In het dossier moet ook verwezen worden naar een zware ingreep, waar vaak een drain, een lange antibioticakuur, voor nodig was. Zo niet zegt men met code 540.0 meer dan wat de arts heeft willen zeggen. In bepaalde gevallen is het pathologisch-anatomisch onderzoek nuttig om de diagnose van de arts aan te vullen, zonder ervan af te wijken. In geval van twijfel kan men de arts raadplegen vooraleer men een meer specifieke code toekent. Die code mag in geen geval verder gaan dan de diagnose van deze arts. Voorbeeld: bij een tumorectomie voor een borstletsel ter hoogte van het onderste-buitenste kwadrant preciseert het pathologisch-anatomische verslag dat het om een adenocarcinoom van de borst gaat Men codeert 174.5 als hoofddiagnose + de overeenstemmende M-code, ook al heeft de arts tumor geschreven. In geval van twijfel moet men de arts raadplegen. 2. Elke diagnose die niet in het besluit van een ontslagbrief staat en waarvan de codeerder denkt dat hij voor MKG-MZG belangrijk kan zijn, moet aan de arts voorgelegd worden. Hetzelfde voor diagnosen die niet voldoende gespecificeerd zijn. De meeste ziekenhuizen coderen een patiënt ten vroegste 2 à 3 maanden na het ontslag uit het ziekenhuis. Hoe kunnen artsen zich nog de precieze omstandigheden herinneren? Als er voldoende informatie is die erop wijst dat een ontbrekende diagnose moet worden gecodeerd, dan moet de arts worden geraadpleegd: er mag geen enkele diagnose worden toegevoegd zonder de toestemming van de arts. Hoe moet de communicatie gebeuren met de arts en hoe moet deze bewezen worden, moet de ontslagbrief aangepast worden? A : Deze vragen gaan over verschillende punten die al in de voorgaande hoofdstukken zijn toegelicht. Ter herinnering: 1. Het is erg belangrijk dat het dossier goed wordt bijgehouden. Het zal veel makkelijker zijn om goed te coderen als de artsen de patiëntendossiers goed bijhouden. Een kopie van het ontslagverslag maakt integraal deel uit van het dossier, zoals bepaald in het KB van 3 mei 1999. Dit verslag kan dienen als ontslagbrief ter attentie van de huisarts. De ontslagbrief kan ook een beknopter document zijn waarin enkel de voornaamste punten van het verblijf in vermeld staan. In dat geval moet gecodeerd worden op basis van deze brief en de rest van het dossier. 2. De communicatie tussen de ziekenhuisartsen en de codeercel moet binnen de instelling geregeld worden. Dit betekent dat de respectievelijke rollen van de praktiserende arts, de MG-MZG-arts (als die aanwezig is) en de codeerders/codeersters moeten worden vastgelegd en dat er praktische regels (fiche, bij het dossier gevoegde e-mail, enz.) moeten worden opgesteld. 3. Welke oplossing het ziekenhuis ook verkiest, op het moment van de audit worden de MG-MZG vergeleken met het dossier en als uit de controle blijkt dat er een code is toegekend waarvoor men geen enkel objectief spoor van de pathologie terugvindt, dan zal die code niet aanvaard worden. 3. Wanneer mag men zo vrij zijn om in de volgende gevallen een oorzaak toe te kennen aan een ziekte? 7
- artrose: over het algemeen zal de arts de artrose als secundair specificeren als het effectief een secundaire artrose betreft (vastgestelde oorzaak); mag men in de andere gevallen "primaire (idiopathische) artrose" coderen? - oesophagitis: idem, als er een andere oorzaak is, dan is die vaak gespecificeerd. Zo niet gaat men ervan uit dat dit samenhangt met reflux. - hypertensie: als het om een maligne hypertensie gaat, dan wordt dit als dusdanig vermeld. Zo niet gaat men ervan uit dat ze benigne is. Druist een dergelijke werkwijze in die gevallen echt in tegen de codeerregels? A : Men mag de gegevens uit het medisch dossier niet zomaar gaan interpreteren om eventueel ziekteoorzaken te vinden, behalve wanneer bepaalde codeerregels dit toelaten. Zo zijn nierinsufficiëntie en hypertensie standaard met elkaar verbonden. En zo wordt in het Handboek voor ICD-9-CM Codering gepreciseerd dat arteriële hypertensie voortaan als benigne wordt beschouwd behoudens tegenbericht van de arts. Men mag er echter niet van uitgaan dat een oesophagitis aan reflux gelinkt is als dit niet gepreciseerd wordt in het medisch dossier. Een niet-gespecificeerde oesophagitis wordt gecodeerd met code 530.10 of 530.19. Een artrose zonder verdere precisering wat haar primaire of secundaire oorsprong betreft, wordt gecodeerd met code 715.3x. In geval van twijfel moet men de behandelende arts raadplegen. 4. Afspraken met artsen (bv. elke pneumonie vermeld in een dossier mag als een bacteriële pneumonie gecodeerd worden tenzij in specifieke gevallen) die in een protocol zijn vastgelegd: heeft dit protocol enige waarde? A : Deze vraag komt terug op het specifieke punt van de interne protocollen, codelijsten, codeerinstructies, enz. die in sommige ziekenhuizen gebruikt worden. Het standpunt van de FOD is duidelijk: geen automatische codering. De FOD wijst de ziekenhuizen tevens op het feit dat deze instrumenten vaak de bron zijn van systematische fouten die de kwaliteit van de codering en de registratie van de MG-MZG sterk beïnvloeden. 5. Een codeerder mag enkel diagnosen coderen die klinisch geëvalueerd zijn. Wanneer er in de ontslagbrief staat dat een liesbreuk aanwezig is die conservatief behandeld kan worden, is deze liesbreuk dan geëvalueerd en mag ze bijgevolg gecodeerd worden? A : Dit is een goed voorbeeld van een pathologie waar de arts rekening mee heeft gehouden. Hij stelt immers de diagnose van de aandoening en neemt een beslissing over de behandeling ervan. Het uitblijven van een chirurgische ingreep, zoals hier het geval is, betekent niet dat men de liesbreuk, die wel degelijk geëvalueerd is, niet mag coderen. F Basiscodeerrichtlijnen 1. Wijs de residuaire codes (NEC en NOS) toe indien aangewezen 1.1. Wijs de residuaire codes (NEC en NOS) toe indien aangewezen : 8
De codes NEC (Not elsewhere classified) en de codes NOS (Not otherwise specified) mogen nooit worden toegekend zonder dat er zorgvuldig is onderzocht of de andere meer specifieke codes niet van toepassing zijn. Heel wat aandoeningen zijn in de brieven van de arts onvoldoende gespecificeerd zodat de codeerder vaak de codes NEC of NOS dient te coderen. A : Het komt hier telkens op hetzelfde probleem neer, nl. een slecht bijgehouden, onvolledig, onnauwkeurig patiëntendossier. Vele ziekenhuisartsen kennen de codes en de codeerregels niet goed. Maar het moet niet onmogelijk zijn om hun aandacht te vestigen op het belang van een goede codering, met specifieke codes die alle informatie bevatten, en om hen tot een goede medewerking te bewegen. Indien het toch onmogelijk zou blijken om de nodige informatie terug te vinden, dan mogen de residuaire codes gebruikt worden, wetende echter dat het hier enkel om een noodoplossing gaat. 2. Ken meerdere codes toe indien vereist 2.1. Toekenning van meerdere codes indien nodig (al dan niet vermeld in de systematische lijst). Hoe kan men weten of men al dan niet een code mag toekennen om de manifestaties van een pathologie te verduidelijken? A : Meer algemeen gesproken bestaat er geen recept om te weten of men al dan niet een code moet toevoegen, wanneer er geen instructies bestaan. Het coderen is ook een kwestie van gezond verstand en men moet dus bekijken, eventueel samen met de arts, of het nuttig of overbodig is om een code voor een manifestatie toe te voegen. Zo zal men de code toevoegen als de manifestatie niet altijd deel uitmaakt van een pathologie, als het bijzonder belangrijk was tijdens het verblijf (specifieke behandeling), enz. Men zal de code echter niet toevoegen als de manifestatie deel uitmaakt van de ziekte of het syndroom, behalve wanneer de patiënt hoofdzakelijk wordt opgenomen om dit te laten behandelen. 3. Codeer niet bevestigde diagnoses alsof ze wel bevestigd zijn 3.1. Niet-bevestigde diagnoses coderen alsof ze wel bevestigd zijn? En de zekerheidsgraad, hoe moet men die coderen? A : De ICD-9-overeenkomst bestaat erin een waarschijnlijke, mogelijke, vermoedelijke, twijfelachtige,? of uit te sluiten diagnose te registreren. Men moet dus een code toekennen ook al is de diagnose niet definitief gesteld. Deze patiënt heeft een abdominale pijn die waarschijnlijk te wijten is aan een gastritis en deze patiënt lijdt aan gastritis worden onder 535.00 gecodeerd. In het eerste geval wordt de pijn niet gecodeerd, aangezien ze deel uitmaakt van het klinisch beeld van acute gastritis. Deze overeenkomst lijkt misschien soms niet te stroken met de klinische realiteit, maar ze moet gerespecteerd en toegepast worden. Daarnaast worden bij de registratie van de MG-MZG nog andere gegevens met betrekking tot diagnoses geregistreerd, waaronder de zekerheidsgraad. In het eerste geval zal men 1 registreren voor waarschijnlijk, in het tweede geval 2 voor zeker en zelfs 3 voor bevestigd door pathologisch-anatomisch onderzoek als, zoals aannemelijk is, de patiënt een gastroscopie en biopsieën heeft ondergaan. De ICD-9-overeenkomst druist dus niet in tegen het bestaan van MZG. 4. Laat gevolg versus huidige aandoening of letsel 4.1. Een code van acute pathologie en een code van het gevolg ervan mogen niet voor hetzelfde verblijf gebruikt worden. Hoe moet men bij een overbrenging naar revalidatie bv. het volgende coderen wanneer die revalidatie in hetzelfde ziekenhuis plaatsvindt: CVA met hemiplegie en overbrenging naar revalidatie voor gevolg van CVA maar tijdens hetzelfde verblijf? A : Indien een patiënt overgebracht wordt naar een revalidatiedienst moet men voor dit specialisme V57.xx coderen als hoofddiagnose en 438.xx als nevendiagnose, ook al bevindt deze dienst zich in hetzelfde ziekenhuis. Ter herinnering: de V57-codes mogen alleen gebruikt worden onder specifieke voorwaarden (zie hoofdstuk V- en E-codes). 9
1 Classificatie van aandoeningen en trauma s 10
Infectieuze en parasitaire aandoeningen 1. Vragen over sepsis zonder orgaandysfunctie 1.1. Wanneer wordt de code 995.91 gebruikt (= SIRS zonder orgaandysfunctie voorbij 2009- sepsis zonder orgaandysfunctie vanaf 2009)? A : Voor het ogenblik worden de codes 995.91 en 995.93 niet gebruikt. Het betreft een consensus die van toepassing is op de registratie van de MG-MZG in België. De uiteindelijke consensus is dat de SIRS-codes enkel worden gebruikt in geval van orgaandysfunctie, dat wil zeggen enkel de codes 995.92 en 995.94. Deze regel kan mettertijd evolueren. Voor de termen septicemie en sepsis mag enkel code 038.x worden gebruikt. 1.2. De "Codefinder" van 3M geeft ons onmiddellijk de code SIRS 995.91 in geval van sepsis zonder orgaandysfunctie. Deze laatste code mogen we dus niet meer gebruiken? A : Cf punt 1.1. : men mag in geen geval rekening houden met de voorstellen van die softwaretoepassingen die in tegenspraak zouden zijn met het handboek. 1.3. De regels van het handboek zijn in tegenspraak met een AHA codeeradvies van 2006? A : Deze opvatting van een vrij recente AHA Coding Clinic (4 de kwartaal 2006) is de werkgroep niet ontgaan. Er werden heel wat discussies gevoerd omtrent sepsis zonder orgaandysfunctie. Het resultaat daarvan is een consensus die niet de lijn volgt van de ICD-9-CM en de AHA Coding Clinic maar die zal kunnen evolueren in de tijd. Het handboek voor ICD-9-CM-codering van de FOD Volksgezondheid is trouwens de enige referentie die in België erkend wordt voor ICD-9-CM-codering en heeft dus ook voorrang op de AHA CODING CLINIC. 1.4. Wanneer moeten we de code voor SIRS bijcoderen? In de ontslagbrief wordt gesproken over sepsis, maar de term SIRS wordt nooit vermeld. Hoe kunnen we dat afleiden? A : Het is om dit probleem op te lossen dat, na langdurige discussies, de beslissing werd genomen om de SIRS-codes enkel te gebruiken wanneer er een orgaandysfunctie is. De clinici kennen of gebruiken het SIRS-concept namelijk niet en deze term duikt nagenoeg nooit op in het dossier. Bovendien zijn een aantal infectiologen het niet eens met het concept zelf. Daartegenover staat dat een orgaandysfunctie, een shock of een MOF en de behandeling daarvan meestal vermeld worden in het dossier, en dus makkelijk te coderen zijn. Deze consensus voor de registratie van de SIRS-codes maakt codering dus gemakkelijker (de SIRS-acroniem moet niet gezocht worden in het dossier), homogener (alle ziekenhuizen worden op dezelfde lijn gesteld) en vermijdt dat de codeurs de SIRS-criteria moeten interpreteren (wat hoe dan ook niet toegelaten is). Het is ook logisch in die zin dat het de ernstigste infectieuze gevallen zijn waarvoor we die codes gebruiken, belangrijke informatie voor de ziekenhuizen, de FOD, de epidemiologen, etc. 1.5. De regels voor de septicemieën verduidelijken ( wat indien hemoc +?) A : - hemocultuur zonder klinische aanwijzing voor septicemie : bacteriëmie coderen (790.7) - septicemie (klinisch begrip, hemoc + of -) : 038.x - septicemie/sepsis zonder orgaandysfunctie : 038.x - septicemie/sepsis met orgaandysfunctie : 038.x + 995.92 + orgaandysfunctie 2. Vragen over sepsis met orgaandysfunctie. 2.1. Keuze van de hoofddiagnose als de reden van de opname nu tegelijkertijd een ernstige sepsis en een lokale infectie is? A : Indien de reden voor opname zowel ernstige sepsis als een gelokaliseerde infectie is (pneumonie, cellulitis), dan worden de codes voor systemische infectie en SIRS als eerste genoteerd, gevolgd door de code voor de gelokaliseerde infectie. 11
2.2. Welk orgaanfalen mag gecodeerd worden indien in de ontslagbrief MOF staat vermeld, zonder nadere precisering? A : Een MOF van infectieuze oorsprong zonder verdere precisering moet worden gecodeerd als 038.x + 995.92. Een MOF van niet-infectieuze oorsprong zonder verdere precisering moet worden gecodeerd als 038.x + 995.94 2.3. Moet bij een septische shock al dan niet met MOF de code 995.92 altijd gebruikt worden samen met 038.x en 785.52? A : Septische shock zal enkel gecodeerd worden indien de arts er tekstueel melding van maakt in het dossier. Hoewel hij strikt gezien niet gepaard gaat met orgaandysfunctie(s), moet in geval van een septische shock code 995.92 worden gebruikt, samen met codes 038.x en 785.52. 3. Resistente kiemen 3.1. De codes van categorie V09 worden toegekend als secundaire diagnose wanneer de arts specifiek preciseert dat de kiem resistent is geworden tegen een geneesmiddel. Moet dit de behandelende arts zijn of mag dit ook uit nota's van de microbioloog gehaald worden? Termen zoals "multiresistente kiemen" of "kiem die resistent is tegen X" komen regelmatig voor. A : De informatie moet gedocumenteerd zijn in het dossier van de patiënt. Het is waarschijnlijk behoorlijk zeldzaam dat een microbioloog zaken noteert in een hospitalisatiedossier. De behandelende arts moet zich dus het laboratoriumresultaat toe-eigenen. 4. HIV infectie 4.1. Kan men bij AIDS de code 279.10 (immunodeficiency with predominant T-cell defect, unspecified) bijcoderen om weer te geven dat de immuniteit niet hersteld werd door de medicatie? A : Neen. Dat zou redundant zijn. Zie ook in Algemeen de paragraaf over het coderen van pathologieën die genormaliseerd werden door een behandeling. 4.2. In het dossier staat vermeld dat een HIV+ patiënt, anti AIDS medicatie krijgt. Is dit voldoende om de code 042 te gebruiken of moet hier toch V08 gecodeerd worden? A : code 042 4.3. Mogen we de code 795.71 ( Nonspecific serology evidence of human immunodeficiency virus) gebruiken voor alle pasgeborenen met een HIV-positieve moeder of moeten we de zekerheid hebben van een positieve Elisa test? Op welk ogenblik mogen we code V01.79 gebruiken voor een pasgeborene met een HIV-positieve moeder? A : Pasgeborene met een HIV-positieve moeder aan de hand van een positieve Elisa test = 795.71 Indien geen resultaten van de Elisa test vermeld is, dan mag de code V01.79 gebruikt worden als ND. 5. Varia 5.1. Zoals voor de bacteremia, moet men de kiem toevoegen voor de viremia? A : Ja, als men de informatie heeft. 5.2. Endocarditis met Oxacilline Resistente Staphylococcus aureus met septisch embool, dat gevisualiseerd werd ter hoogte van de oogfundus van een patiënt, waarbij de aortaklep in 2001 operatief vervangen werd. A : Voor 2009 HD : endocarditis ND : septisch embool = 038.11 12
+ V09.0 Infection with drug-resistant microorganisms - resistant to penicillins (Infectie met microörganisme dat resistant is aan geneesmiddelen, resistentie aan penicilline) + drager van hartklep Vanaf 2009 HD : endocarditis ND 1 : septisch arterieel embool : 449 ND 2 : 362.3x voor het embool ter hoogte van de retina + 041.12 Methicillin resistant Staphylococcus aureus + drager van hartklep 2 Neoplasmata 1. Morfologie van de tumoren 13
1.1. Wat moeten we coderen voor poliepen of weefselstalen waarvan het anatomo-pathologisch onderzoek ernstige dysplasie aantoont? Worden dat ook allemaal carcinomen in situ? A: In de praktijk krijgen we te maken met laaggradige (I en II) en hooggradige (III) dysplasieën. Onder de term Dysplasia, high grade, focal verwijst de alfabetische lijst naar ' Neoplasm, by site, benign. Hooggradige dysplasieën moeten dus geregistreerd worden als goedaardige neoplasmata, BEHALVE in geval van CIN (Cervix uteri), VIN (Vulva), VAIN (Vagina), PIN (Prostaat) en AIN (Anus) die worden gecodeerd als carcinomen in situ. 1.2. Welke code moeten we gebruiken wanneer een patiënt wordt geopereerd voor een colonpoliep met ernstige dysplasie die een adenocarcinoom blijkt te zijn? A: 153.9: Malignant neoplasm of colon, unspecified M81403 Adenocarcinoma 1.3. De arts geeft aan dat de patiënte een leiomyoom van de uterus heeft maar we hebben geen anatomopathologisch resultaat; mogen we een code M toevoegen? A: Ja. We registreren een 218.9 Leiomyoma of uterus, unspecified + M88900 Leiomyoma NOS 1.4. Hoe moeten we een intraductaal adenocarcinoom coderen in de M-codes? A : M8500/2 of 3 Intraductal carcinoma, noninfiltrating of Infiltrating duct carcinoma 1.5. Als een anatomopathologisch resultaat wijst op een niet-infiltrerend transitioneel carcinoom van de blaas, mogen we daaruit een carcinoom in situ afleiden? Het feit dat er een intravesicale BCG-instillatie wordt uitgevoerd, beïnvloedt dat de interpretatie van de diagnose? A: Er moet een carcinoom in situ gecodeerd worden als de arts die belast is met het dossier besluit dat het gaat om een niet-infiltrerend transitioneel carcinoom. Aangezien het niet toegelaten is om een diagnose te stellen op basis van de opgestarte behandeling, verandert het feit dat er BCG wordt geïnstilleerd niets aan de keuze van de diagnosecode. 1.6. Hoe een adenovilleuze poliep in het caecum coderen? A: 235.2 Neoplasm of uncertain behavior of stomach/intestine/rectum + M 82611 Villous adenoma 1.7. Het anatomopathologisch resultaat wijst op een hooggradige PIN. Gaat het om een PIN III en hoe moeten we dit coderen? A: PIN: Prostate intraepithelial neoplasia (intra-epitheliale neoplasie van de prostaat) Code 233.4 Carcinoma in situ of prostate (Carcinoom in situ van de prostaat) In de praktijk treffen we laaggradige PIN s (PIN I en II) en hooggradige PIN s (III) aan. Hooggradige PIN s (= PIN III) worden gecodeerd als een carcinoom in situ. Er mag niet gecodeerd worden op basis van een ana-path verslag. Dat betekent dat de arts deze informatie uit het histologisch verslag heeft overgenomen, dat hij het probleem heeft geëvalueerd en eventueel bijkomende onderzoeken heeft gevraagd, etc. 2. Codes voor maligne neoplasmata van de vaste organen 2.1. Wanneer bij een interventie wegens vermoeden van een neoplasma (bijvoorbeeld prostatectomie) de histologie een carcinoom in situ (233.4) en een adenocarcinoom (185) aan het licht brengt, moeten we die dan allebei coderen? A: Het is niet toegelaten om ze allebei te coderen omdat het om dezelfde pathologie gaat, maar in verschillende stadia van invasie van de weefsels. HD: 185 Malignant neoplasm of prostate (Maligne neoplasma van de prostaat). Dit voorbeeld is niet in tegenspraak met het voorbeeld van de patiënt die een resectie van de prostaat ondergaat wegens een goedaardige hypertrofie en bij wie men ook een carcinoom in situ ontdekt. De HD blijft prostaathypertrofie en het carcinoom in situ wordt in ND gecodeerd. In bovenstaand vraag wordt, aangezien het gaat om het hoofdstuk over de neoplasmata, impliciet aangenomen dat de interventie werd uitgevoerd voor een vermoeden van kanker. De patiënt bij wie 14
men kanker vermoedt, ondergaat dus een prostatectomie die een neoplasma in verschillende stadia aan het licht brengt. 2.2. Hoe een lipoom van de blaas coderen? Moeten we een goedaardige blaastumor 223.3 coderen met een code M voor lipoom of een intra-abdominaal lipoom 214.3? A : In de alfabetische lijst vinden we onder Lipoma (Lipoom) de codes uit categorie 214.x geassocieerd met M 8850.0. Het is dus deze codering die primeert. 2.3. Hoe een blaaspoliep coderen? De alfabetische lijst plaatst poliep onder 236.7 (blaastumor met onvoorspelbare evolutie) of moeten we coderen op basis van het histologisch resultaat : doorgaans transitioneel carcinoom? A: Blaaspoliep zonder histologisch resultaat: Code 236.7 (M8120/1) Neoplasm of uncertain behavior of bladder Blaaspoliep met een histologie die kenmerkend is voor een carcinoom: a) niet-infiltrerend: 233.7 Carcinoma in situ of bladder b) infiltrerend : 188.x Malignant neoplasm of bladder 2.4. Een patiënt heeft een slokdarmtumor die gelegen is op de scheiding tussen het bovenste derde en het middelste derde. Moeten we codes 150.3 en 150.4 associëren of code 150.8 gebruiken? A: De classificatie bevat codes voor kwaadaardige primaire neoplasmata waarvan de oorsprong niet kan worden bepaald en die zich op meerdere locaties bevinden. HD: 150.8 Malignant neoplasm of esophagus, other specified part 2.5. Er wordt een longneoplasma vastgesteld met meerdere uitbreidingen die positief zijn op Pet-scan. Gezien de toestand van de patiënt en de beslissing om niet therapeutisch op te treden werd er besloten om geen biopsie uit te voeren. Moet alles gecodeerd worden onder neoplasma van niet gespecificeerde aard? Is er een biopsie vereist om het maligne neoplasma te coderen? A: Uit de klinische voorgeschiedenis van deze patiënt blijkt duidelijk dat het gaat om een maligne neoplasma met meerdere metastases. Een oppuntstelling impliceert niet noodzakelijk dat er een biopsie nodig is om een maligne neoplasma te coderen. Het is de conclusie van de arts die primeert. 3. Neoplasmata van lymfatische en hematopoëtische organen 3.1. Hoe coderen we lymfomateuze of leukemische meningitis? A: In tegenstelling tot vaste tumoren, kunnen neoplasmata van de hematopoëtische en lymfatische systemen een of meerdere sites tegelijk aantasten. De verspreiding naar meerdere locaties wordt dus niet beschouwd als een metastase. We moeten dus een extranodaal lymfoom of de leukemie coderen. Als de symptomen van de meningitis belangrijk zijn en een bijzondere behandeling vereist hebben, is het toegestaan een symptoomcode toe te voegen, zoals meningisme. 3.2. Mogen we voor een neoplasma van het lymfatisch en/of hematopoëtisch systeem, dat voorheen werd behandeld via chemotherapie, een antecedentcode gebruiken, ook als er geen sprake is van uitroeiing via chirurgische ingreep? A: Ja. Vanaf het moment dat het neoplasma als uitgeroeid werd beschouwd (ongeacht de methode) en dat de patiënt geen antineoplastische behandeling meer ondergaat, gaat het om een antecedent. 3.3. Hoe een maaglymfoom coderen dat aanvankelijk werd behandeld via een gastrectomie? Moeten we een maagneoplasma 151.x registreren, geassocieerd met een code M voor het lymfoom? A: In de alfabetische lijst vinden we bij Lymphoma (malignant) code 202.8x terug, het vijfde cijfer geeft de localisatie aan ( 0 niet-gespecificeerde plaats, extranodale plaats of vast orgaan plaats). 15
Voor een maaglymfoom gebruiken we dus code 202.80 Malignant lymphoma, unspecified site, extranodal and solid organ sites. 3.4. Is het mogelijk dat een patiënt tegelijkertijd een lymfoom en een acute lymfatische leukemie heeft? Wat als er zich een evolutie voordoet van de ene ziekte naar de andere? A: Maligne lymfomen zijn maligne proliferaties van lymfatische cellen van perifere oorsprong. De cellen vermenigvuldigen zich in lymfatische gebieden, en verspreiden zich vervolgens naar de naburige weefsels door het feit dat ze aan elkaar grenzen, vervolgens naar het bloed, en bereiken uiteindelijk het merg: het gaat dan om de leukemische fase van het lymfoom. Voor de codering zou het dus logischer zijn om te coderen wat momenteel aanwezig is, dus een acute lymfatische leukemie. 4. Metastases 4.1. Een patiënt komt langs voor een ascitespunctie wegens de aanwezigheid van peritoneale metastases. Moeten we de ascitespunctie koppelen aan de metastase of mogen we eveneens de ascites coderen? A: Vóór 2009: De alfabetische lijst verwijst enkel naar code 197.2 Secondary malignant neoplasm of pleura of naar 197.6 Secondary malignant neoplasm of retroperitoneum and peritoneum. Nochtans kunnen pleurale of peritoneale metastases al dan niet gepaard gaan met een vochtophoping. Het is dus toegestaan om aan de code voor metastase code 511.8 Other specified forms of effusion, except tuberculous of code 789.59 Ascites toe te voegen als die laatste manifestaties een specifieke behandeling vergen, die duidelijk gedocumenteerd is in het medisch dossier (drainage, evacuerende puncties, enz.) Vanaf 2009: In het geval van een neoplastische ascites bij een peritoneale metastase, moeten we 197.6 Secondary malignant neoplasm of retroperitoneum and peritoneum en 789.51 Malignant ascites' coderen. Als de patiënt alleen langskomt voor een punctie van deze ascites, wordt die gecodeerd in HD. Code 197.2 Secondary malignant neoplasm of pleura duidt op de aanwezigheid van pleurale metastases, die al dan niet vergezeld kunnen gaan van een vochtophoping, die wordt gecodeerd via 511.81 Malignant pleural effusion. 4.2. Hoe lymfangitis carcinomatosa van de long coderen? Volgens de pneumoloog is er sprake van een interstitiële longfibrose bij de pulmonale metastase, daarom coderen we 516.8 Alveolar and parietoalveolar pneumopathy + 197.0 Secondary malignant neoplasm of lung en/of 197.2 Secondary malignant neoplasm of pleura. Is dat correct? A : In de tabel van de neoplasmata verwijzen de aandoeningen van de lymfevaten naar de neoplasmata van de bindweefsels. Een nota geeft hier aan dat, indien de locatie niet is opgenomen in de onderliggende lijst, de aandoening van de bindweefsels gecodeerd moet worden als het neoplasma van het aangetaste orgaan. In het geval van de bindweefsels van de long, moet men dus gaan kijken bij de secundaire longaantastingen. We moeten dus coderen 197.0 Secondary malignant neoplasm of lung. Er mogen geen codes van intersitiële pathologieën toegevoegd worden. 4.3. Een patiënt is gehospitaliseerd voor een bottumor. Hij krijgt een heupprothese na exerese van het letsel. De histologische resultaten wijzen op een non-hodgkin lymfoom. Moeten we, aangezien de bijkomende oppuntstelling geen andere locatie aan het licht brengt, coderen met een code voor lymfoom of mogen we een code voor botneoplasma gebruiken met een code M voor lymfoom? A : HD: 202.80 Malignant lymphoma, unspecified site, extranodal and solid organ sites M9591/3 Malignant lymphoma, non Hodgkin s type 16
Het laatste cijfer (0) maakt het mogelijk om een aantasting van een vast orgaan te registreren. Of de aantasting enkel- of meervoudig is verandert niets aan de keuze van de diagnose. Deze aandoening mag in geen geval gecodeerd worden als een primaire bottumor. 5. Opeenvolging van de codes voor tumoren 5.1. Een patiënt met een maligne letsel dat enkele weken voorheen werd verwijderd in daghospitalisatie, komt terug voor een ruimere excisie om zeker te zijn van de totale exerese van het neoplasma. Het anatomopathologisch verslag brengt geen residueel neoplasma aan het licht. Wat moeten we coderen? A: Deze situatie komt vaak voor bij melanomen. Het maligne neoplasma wordt gecodeerd in hoofddiagnose. Het feit dat het vooraf volledig werd weggehaald verandert niets aan het feit dat de hoofdreden voor deze hospitalisatie dit neoplasma is. De ruime excisie is een onderdeel van zijn oorspronkelijke behandeling. 5.2. Een patiënte wordt gehospitaliseerd voor de oppuntstelling van een ferriprieve anemie die wordt behandeld via transfusies. Er wordt vastgesteld dat een maligne neoplasma van het colon de oorzaak is. Wat moeten we in hoofddiagnose zetten? A : HD : 153.9 Malignant neoplasm of colon, unspecified ND : 280.0 Iron deficiency anemia secondary to blood loss De hoofddiagnose wordt in de codeerregels (Hfst C) omschreven als de diagnose die de beslissing van ziekenhuisopname motiveert; ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, aan het eind van de ziekenhuisopname. Na onderzoeken (en misschien chirurgie), blijkt kanker van het colon inderdaad het eerste probleem van de patiënt, de anemie door chronisch bloedverlies is daar slechts een manifestatie van. De regels zijn duidelijk voor de registratie van de ziekenhuisopname die voor de eerste keer een primaire tumor aan het licht brengt: zelfs wanneer de reden voor de opname verband houdt met de metastase, wordt de primaire localisatie altijd in hoofddiagnose geregistreerd! Bij voorbeeld, de oppuntstelling van een patiënte die in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een epilepsieaanval, brengt een hersenmetastase van een melanoom aan het licht. Dit huidneoplasma moet in hoofddiagnose gecodeerd worden, zelfs wanneer de patiënte wordt geopereerd aan haar hersenmetastase. 5.3. De toevallige ontdekking van een neoplastische haard bij een patiënt die wordt geopereerd voor een niet-neoplastische pathologie, verandert niets aan de keuze van de hoofddiagnose. De pathologie die ten oorsprong ligt aan de operatie, blijft de hoofdreden voor de hospitalisatie. Moet er in dat geval rekening worden gehouden met exclusies van ICD-9 tussen 600.1x of 600.2x en 185? A : Nodular prostate - 600.10 excludes malignant neoplasm of prostate (185) De vermelding excludes betekent dat de neoplastische nodule niet vermeld staat onder code Nodular prostate. Als de twee aanwezig zijn en de arts de diagnoses heeft overgenomen, coderen we ze allebei (600.10 + 185.) (Zie ook Algemeen, hfst C, 1) 5.4. Een patiënt zonder antecedent komt binnen op de spoeddienst voor intestinale occlusie. De interventie brengt een tumorale stenose van het colon aan het licht die geopereerd wordt (ofwel een ontlastende colostomie, ofwel een colectomie). Wat moeten we in HD zetten : intestinale occlusie of het neoplasma van het colon? A: De hoofddiagnose wordt in de codeerregels (hfst C) omschreven als de diagnose die de beslissing van ziekenhuisopname motiveert; ze wordt dus bepaald na onderzoek of zelfs na chirurgie, aan het eind van de ziekenhuisopname HD: 153.9: Malignant neoplasm of colon, unspecified ND : 560.89 Other specified intestinal obstruction Opgelet: de regels zijn duidelijk voor de registratie van de ziekenhuisopname die voor de eerste keer een primaire tumor aan het licht brengt: zelfs wanneer de reden voor de opname verband houdt met de metastase, wordt de primaire localisatie altijd in hoofddiagnose geregistreerd! Bij voorbeeld, de oppuntstelling van een patiënte die in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een epilepsieaanval, 17
brengt een hersenmetastase van een melanoom aan het licht. Dit huidneoplasma moet in hoofddiagnose gecodeerd worden. 5.5. Wat is de hoofddiagnose van een hospitalisatie voor een epilepsieaanval op basis van een gekende hersenmetastase? A: Wanneer de ziekenhuisopname enkel gerechtvaardigd is voor de behandeling van een epilepsieaanval bovenop een gekende metastase, wordt de epilepsie vermeld als hoofddiagnose, gevolgd door de code van de metastase. HD: 345.90 Epilepsy, unspecified ND: 198.3 Secondary malignant neoplasm of brain and spinal cord 6. Coderen van complicaties die verband houden met een neoplasma of een behandeling 6.1. Tijdens zijn chemotherapiesessie in het dagziekenhuis krijgt een patiënt een acuut longoedeem en wordt hij in het ziekenhuis opgenomen. Wat is de HD? A: Er zijn twee mogelijkheden: 1. de chemotherapie wordt uitgevoerd en de patiënt wordt nadien in het ziekenhuis opgenomen wegens complicaties: de HD is de reden na studie die de klassieke ziekenhuisopname rechtvaardigt. Nota : de richtlijnen zullen in 2010 gepreciseerd worden (registratie 2011). 2. de chemotherapie wordt niet uitgevoerd omdat er een tegenindicatie is. De HD is de tegenindicatie die de opname rechtvaardigt, bij voorbeeld een acuut longoedeem. 6.2. Als de patiënt een cachexie met een neoplasma vertoont, moeten we dan 199.1 of 799.4 vermelden? A : Via de alfabetische lijst komen we voor de neoplastische cachexie terecht bij code 199.1 Malignant neoplasm without specification of site, other. Deze code wordt gebruikt wanneer we het oorspronkelijke neoplasma niet kennen. In het geval van een geïdentificeerde neoplasie wordt de code van die neoplasie gebruikt. Code 799.4 is echter opgenomen in hoofdstuk 16 (Symptoms, signs and ill-defined conditions) en zou dus niet gebruikt mogen worden wanneer de verantwoordelijke pathologie gekend is. De symptomen mogen echter geregistreerd worden als ze een aanzienlijk probleem vormen voor de medische behandeling. Als de patiënte bij voorbeeld parenterale voeding krijgt voor haar cachexie, is het gebruik van 799.4 gerechtvaardigd. In 2009 verwijst de alfabetische lijst naar code 799.4 + see Neoplasm by site. Code 799.4 moet dus altijd geregistreerd worden als de cachexie aanwezig is en werd opgetekend door de arts. 6.3. Hoe coderen we een hand-voetsyndroom na chemotherapie? A: 693.0 Dermatitis due to drug and medicine taken internally E933.1 Antineoplastic/immunosuppressive drug causing adverse effects in therapeutic use 7. Gebruik van de codes V58.x 7.1. Zou u de opnames voor chemotherapie en immunotherapie kunnen toelichten? A: Vóór 2009: Als een patiënt enkel wordt opgenomen voor chemo- of immunotherapie tegen kanker, is de HD V58.1, en wordt de procedure geregistreerd met 99.25 voor de substanties die de kwaadaardige cellen kapot maken, of 99.28 voor de BRM (biological response modifier). Opdat code V58.1 gebruikt kan worden, moet het om een behandeling (chemo- of immunotherapie) tegen kanker gaan. Men gebruikt dus geen code V58.1 voor de behandeling van andere ziektes, ook al gebruikt men antineoplastische geneesmiddelen of BRM s. Hoe weet men of een monoklonale antistof antineoplastisch is of een BRM? Sommige monoklonale antilichamen zetten zich vast op een receptor van de doelcel en blokkeren de groei ervan of vernietigen ze. Dat is het geval van alemtuzumab, rituximab en trastuzumab zoals aangegeven in het 18
handboek. Ibrutomomab is een monoklonaal antilichaam waarop een radioactief yttrium-ion wordt aangebracht. Die vier substanties zijn dus antineoplastisch in strikte zin (Code 99.25). Andere monoklonale antilichamen zijn actief via immunostimulatie of via interactie met bepaalde groeifactoren, etc (Code 99.28) Om correct te coderen, moet aan de oncologen die ze voorschrijven worden gevraagd welke monoklonale antilichamen kankerbestrijdend zijn en welke BRM s zijn. Vanaf 2009 : Code V58.1 werd opgesplitst in V58.11 voor Encounter for antineoplastic chemotherapy en V58.12 voor Encounter for immunotherapy for neoplastic condition. De gebruiksregels blijven identiek aan die van vóór 2009. Wat de monoklonale antilichamen betreft, die worden allemaal als antineoplastisch beschouwd. Toediening van die producten wordt gecodeerd via V58.11 in HD met interventiecode 99.25. V58.12 wordt opgenomen in HD enkel en alleen indien de patiënt wordt behandeld met BCG (met uitzondering van blaasinstillatie), interferon en interleukine. 7.2. Hoe coderen we een intravesicale blaasinstillatie met BCG bij een patiënt met een blaasneoplasma? A: BCG (Bacil Calmette-Guérin) is een niet-specifieke immunotherapeutische agens die wordt gebruikt voor de behandeling van melanomen, longkanker, weke delen sarcoom, colon- of borstcarcinomen. Wat BCG betreft, het gebruik ervan wordt gecodeerd via 99.28 TENZIJ bij gebruik in intravesicale instillaties voor oppervlakkige neoplasmata van de blaas, waar het als kankerwerend wordt beschouwd, zodat code 99.25 gebruikt moet worden. Er mag een code voor intravesicale instillatie toegevoegd worden: 96.49 7.3. Een patiënt die sinds 10 dagen wordt behandeld voor diepe veneuze trombose komt binnen voor dyspnoe. Tijdens het onderzoek stelt men een pancreasadenocarcinoom vast met pulmonale en hepatische metastases. Tijdens zijn verblijf wordt er een Port-a-cath geplaatst en wordt de eerste chemokuur toegediend. Moeten we code V58.1 in HD zetten? A: De codes V58 worden in HD gezet wanneer de patiënt alleen voor een radio, chemo- of immunotherapie binnenkomt. In dit voorbeeld komt de patiënt binnen voor de oppuntstelling van zijn pancreas-adenocarcinoom, vervolgens brengt men een Port-a-cath aan, alvorens de chemo- uit te voeren. De neo moet dus in HD geplaatst worden. 7.4. Patiënt opgenomen voor verschillende dagen chemotherapie. Wat moeten we in HD zetten? A: Als de patiënt binnenkomt voor een chemokuur, ongeacht de voorziene duur, moeten we V58.1 (of V58.11 in 2009) in HD zetten. 7.5. Een patiënt komt binnen voor een chemokuur voor pulmonale metastases die secundair zijn aan een weggehaalde neoplasie van de farynx. Ik weet niet of het antitumorproduct inwerkt op het primaire neoplasma. Hoe moet dit gecodeerd worden? A: Als het primaire neoplasma nog steeds aanwezig is en behandeld wordt : HD: V58.11 (in 2009) Encounter for antineoplastic chemotherapy ND: 197.0 Secondary malignant neoplasm of lung 149.0 Malignant neoplasm of pharynx, unspecified Of als het primaire neoplasma volledig werd weggehaald, en enkel in dat geval: HD: V58.11 (in 2009) Encounter for antineoplastic chemotherapy ND: 197.0 Secondary malignant neoplasm of lung + V10.02 Personal history of malignant neoplasm of other & unspecified oral cavity & pharynx 7.6. Mogen we in geval van hepatische chemo-embolisatie interventiecodes 50.94 Other injection of therapeutic substance into liver en 88.47 Arteriography of other intra-abdominal 19
arteries toevoegen voor de injectie van jodiumhoudende contrast-stoffen tijdens de procedure? A: Ja, als er effectief sprake is van een hepatische arteriële injectie en chemo-embolisatie. 7.7. Wanneer de patiënt langskomt voor een behandeling "parallel" aan de chemotherapie: Bondronat / Pamidronaat / Zometa, etc., moeten we dan in HD V58.1 of het neoplasma (of de botmetastase) zetten en moeten we bij procedure 99.25 of 99.28 zetten? A : We gebruiken V58.1 (of V58.11 in 2009) enkel bij een chemotherapeutische antikankerbehandeling. Deze geneesmiddelen zijn echter bifosfonaten met tot nog toe geen duidelijk aangetoonde antikankerwerking, buiten een niet-bevestigde publicatie die een verlenging van de levensduur van kankerpatiënten zou hebben aangetoond. We coderen dus het neoplasma in HD met code 99.29 als interventie. 7.8. Een patiënte met een borstneoplasma met hypercalcemie door botmetastase wordt opgenomen in daghospitalisatie voor een kuur met Zometa. Wat zetten we in HD? A: HD: 198.5 Secondary malignant neoplasm of bone and bone marrow ND: 174.9 Malignant neoplasm of unspecified site of female breast ND: 275.42 Hypercalcemia Interventie: 99.29 Injection or infusion of therapeutic or prophylactic substance 7.9. Een patiënt komt binnen voor zijn chemokuur. Gezien de ernstige anemie die zich voordeed na zijn vorige chemotherapie, wordt hij gehospitaliseerd voor bloedtransfusies. De derde dag van zijn verblijf krijgt hij eindelijk zijn antitumorkuur. Wat moeten we in HD zetten? A : HD : 284.8 Aplastic anemia ND : E933.1 Antineoplastic/immunosuppressive drug causing adverse effects in therapeutic use ND : het neoplasma Als interventie : 99.04 Transfusion of packed cells + 99.25 Injection or infusion of cancer (antineoplastic) chemotherapeutic substance De ziekenhuisopnames voor chemotherapie vormen een uitzondering op de algemene codeerregels. Voor chemotherapieën die niet werden uitgevoerd wegens een contra-indicatie, is het die contraindicatie die in HD wordt gecodeerd. In alle andere gevallen blijft de oorspronkelijke reden van de hospitalisatie de hoofddiagnose. 7.10. Hoe coderen we de opnames voor chemotherapie met draagbare pomp? Bij bepaalde patiënten gebeurt de chemotherapie ambulant met een continu pompsysteem (bijvoorbeeld in cycli van acht dagen). Bij deze patiënten wordt vooraf een Port-a-cath ingebracht. A: Als de patiënt wordt opgenomen voor de start van de ambulante chemotherapie wordt code V58.1x in HD gebruikt. Als het enkel gaat om een controle van de pomp of het aansluiten tijdens een consultatie, moet er geen MZG-registratie gebeuren. Als hij wordt opgenomen naar aanleiding van een probleem met de pomp of voor een spoeling van de pomp, gebruiken we code V53.99. 8. Opname voor profylactische orgaanverwijdering 8.1. Code V50.49 (profylactische orgaanverwijdering, ander): in welk andere specifieke gevallen moeten we die gebruiken? Afgezien van neo KNO? A: Profylactische hysterectomie bij het syndroom van Lynch, profylactische colectomie in de familiale colorectale polypose 8.2. Een patiënte met een borstneoplasma komt voor een dubbele ovariëctomie. Moeten we code V504 registreren (profylactische verwijdering)? 20