Kwaliteitsindicatoren

Kwaliteitsindicatoren 2016 Basisset ziekenhuizen In samenwerking met NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra de Federatie Federatie Medisch Specialisten V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Utrecht, september 2015

Voor algemene informatie over kwaliteitsindicatoren en een digitale set indicatoren verwijzen wij u naar de websites www.igz.nl en www.ziekenhuizentransparant.nl. IGZ15-23

Inhoud INHOUD Inleiding 9 Gebruikershandleiding 17 Indicatoren 21 1 Operatief proces 22 1.1 Pijn na een operatie 24 1.1.1 Indicator Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij 24 postoperatieve patiënten 1.2 Heupfractuur 26 1.2.1 Indicator Heroperaties bij een heupfractuur 26 1.2.2 Indicator Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur 28 1.2.3 Indicator Certificering voor Orthopedisch Chirurg-Traumatoloog 30 1.3 Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe 32 1.3.1 Indicator Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe 32 1.4 Bariatrische chirurgie 34 1.4.1 Indicator Volume bariatrische ingrepen 34 1.4.2 Indicator Percentage postoperatieve controles 35 1.5 Registratie orthopedie 37 1.5.1 Indicator Dutch Spine Surgery Registry (DSSR) 37 1.6 Registratie neurochirurgie 40 1.6.1 Indicator Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS) 40 1.7 Gebruikersoverleg Minimaal Invasieve Chirurgie 43 1.7.1 Indicator Multidisciplinair MIC-gebruikersoverleg 43 1.8 Implementatie ZATT richtlijn 45 1.8.1 Indicator Registratie infecties voor indicatiestelling 45 1.8.2 Indicator Registratie apneu s voor indicatiestelling 46 Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 3

2 Spoedprocessen 47 3 Intensive care 48 3.1 Beademingsuren 49 3.1.1 Indicator Beademingsuren kinderen op een IC-afdeling 49 3.2 Deelname en aanlevering van de kwaliteitsregistratie van de NICE 50 3.2.1 Indicator Deelname en aanlevering van de kwaliteitsregistratie 50 van de NICE 3.2.2 Indicator Hypoglycemie 51 4 Polikliniek 52 5 Diagnostiek 53 6 Interventies 54 6.1 Interventies radiologie 55 6.1.1 Indicator Time-out procedure bij vasculaire radiologische 55 interventies 7 Medicatieproces 58 7.1 Elektronisch voorschrijven 59 7.1.1 Indicator Elektronisch voorschrijven 59 7.2 Medicatieverificatie bij kwetsbare groepen 62 7.2.1 Indicator Het percentage patiënten ouder dan 28 dagen en jonger 63 dan 18 jaar bij wie bij opname de medicatie is geverifieerd 7.2.2 Indicator Het percentage patiënten van 70 jaar en ouder bij wie 64 bij opname de medicatie is geverifieerd 7.2.3 Indicator Het percentage patiënten ouder dan 28 dagen en jonger 64 dan 18 jaar bij wie bij ontslag de medicatie is geverifieerd 7.2.4 Indicator Het percentage patiënten van 70 jaar en ouder bij wie bij 65 ontslag de medicatie is geverifieerd 4 Inspectie voor de Gezondheidszorg

8 Verpleegkundige zorg 66 8.1 Wondzorg 68 8.1.1 Indicator Uitkomst behandeling diabetische voetwonden 68 INHOUD 8.2 Ondervoeding 71 8.2.1 Indicator Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen 72 kinderen 8.2.2 Indicator Behandeling van ondervoeding 73 8.2.3 Indicator Screening op ondervoeding op de polikliniek 76 8.3 Delirium 79 8.3.1 Indicator Risico op delirium 80 8.3.2 Indicator Screening op en observatie van delirium 81 8.4 Ziekenhuisbrede pijnmeting 83 8.4.1 Indicator Ziekenhuisbrede pijnmeting 83 9 Oncologie 85 9.1 Continuïteit in de keten 86 9.1.1 Indicator Vast aanspreekpunt in de oncologische keten 86 9.2 Borstkanker 89 9.2.1 Indicator Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante 89 chemotherapie bij borstkanker patiënten 9.2.2 Indicator Borstimplantaten 90 9.2.3 Indicator Deelname aan Dutch Breast Implant Registry (DBIR) 93 9.3 Longcarcinoom 95 9.3.1 Indicator Deelname aan multidisciplinaire kwaliteitsregistratie DLCA 95 9.4 Gastro-intestinaal 98 9.4.1 Indicator Resectie van de pancreas (Whipple of PPPD) 98 9.4.2 Indicator Failure to Rescue 99 9.5 Urologische tumoren 101 9.5.1 Indicator MDO spierinvasief blaascarcinoom 101 9.5.2 Indicator Deelname aan de registratie prostatectomie 103 9.6 Ovariumcarcinoom 105 9.6.1 Indicator Spreiding en organisatie van behandeling ovarium- 105 carcinoom Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 5

9.7 Palliatieve radiotherapie botmetastasen 107 9.7.1 Indicator Palliatieve radiotherapie botmetastasen 107 10 Hart en vaten 109 10.1 Volume van risicovolle interventies 111 10.1.1 Indicator Volume van aneurysma van de abdominale aorta 111 operaties 10.2 Behandeling patiënten met een ST-elevatie acuut myocardinfarct 113 (STEMI) 10.2.1 Indicator Behandeling patiënten met een STEMI 113 10.3 Evaluatie na inbrengen pacemakers en ICD s 117 10.3.1 Indicator Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname 117 aan systematische registratie van gegevens 10.3.2 Indicator Implanteren en/of wisselen van pacemakers en ICD s 118 10.4 Carotischirurgie 120 10.4.1 Indicator Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct 120 10.4.2 Indicator Percentage complicaties 122 10.5 Thoraxchirurgie 124 10.5.1 Indicator Percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis 1244 10.6 Atriumfibrilleren 125 10.6.1 Indicator Percentage nieuwe patiënten met atriumfibrilleren 125 waarvan een CHAD2VASC-score werd vastgelegd 11 Bewegingsapparaat 127 12 Infectieziekten 128 12.1 Ziekenhuisinfecties 129 12.1.1 Indicator Sepsis 129 12.2 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia) 131 12.2.1 Indicator Gebruik scoresysteem CAP 131 12.2.2 Indicator Tijdige toediening van antibiotica bij patiënten 132 met ernstige CAP 6 Inspectie voor de Gezondheidszorg

13 Longen 134 INHOUD 14 Maag-darm-lever (MDL) 135 14.1 Time-out procedure endoscopische verrichtingen 136 14.1.1 Indicator Uitvoering time-out procedure bij endoscopische 136 verrichtingen 14.2 Deelname aan de ERCP kwaliteitsregistratie 138 14.2.1 Indicator Percentage ERCP s ingevoerd in de landelijke kwaliteits- 138 registratie 15 Zenuwstelsel 140 15.1 Parkinson 141 15.1.1 Indicator ParkinsonInzicht (DPIA) 141 16 Perinatale zorg 143 16.1 De spontane bevalling 144 16.1.1 Indicator Percentage spontane partus in de NTSV-groep 144 17 Kwetsbare groepen 146 17.1 Ondervoeding geriatrische patiënten 148 17.1.1 Indicator Screening ondervoeding geriatrische patiënten 148 17.2 Colonchirurgie bij ouderen 151 17.2.1 Indicator Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie 151 17.2.2 Indicator Beoordeling bij kwetsbaarheid 152 17.3 Medebehandeling bij kinderen 154 17.3.1 Indicator Bij klinische opnames van kinderen met niet-interne 154 problematiek 17.3.2 Indicator Hoofdbehandelaarschap kinderarts bij interne 155 problematiek Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 7

18 Algemeen kwaliteitsbeleid 157 18.1 Evalueren van het functioneren van medisch specialisten 158 18.1.1 Indicator Jaargesprekken 159 18.1.2 Indicator IFMS 160 18.2 Disfunctioneren medisch specialisten 162 18.2.1 Indicator Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten 162 19 Volume 163 20 Onverwacht lange opnameduur en heropname 164 20.1 Onverwacht lange opnameduur 165 20.1.1 Indicator Onverwacht lange opnameduur 165 20.2 Heropnamen 167 20.2.1 Indicator Heropnamen 167 Bijlagen 169 Wijzigingen basisset 2016 ten opzichte van 2015 170 Lijst van afkortingen 175 8 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inleiding INLEIDING De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gebruikt kwaliteitsindicatoren om te bepalen welke thema s in een ziekenhuis extra aandacht behoeven of om nader onderzoek vragen. Hiertoe brengt de inspectie jaarlijks de Basisset kwaliteitsindicatoren uit, voor u ligt de veertiende jaargang. Een zorgproces kan om meerdere redenen opvallen, de inspectie noemt dat een inspectieindicatie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de uitslag van een indicator die opvallend afwijkt van wat landelijk gebruikelijk is. Dit kan zijn omdat iets opvallend vaak, of juist opvallend weinig voorkomt. Ook kunnen meerdere op zich niet sterk afwijkende uitslagen samen een indicatie vormen voor nader onderzoek. Daarbij kan de inspectie ook gegevens uit andere IGZ-onderzoeken betrekken, evenals gegevens van andere rijksinspecties. Uit het enkele feit dat er een inspectie-indicatie bestaat, mag worden afgeleid dat er een bijzondere situatie bestaat die nader onderzoek behoeft. De conclusie of sprake is van zeer goede of juist onverantwoorde zorg kan alleen na aanvullend onderzoek worden getrokken. In basisset 2016 heeft de inspectie zoals elk jaar een aantal wijzigingen doorgevoerd. Een compleet overzicht daarvan staat in de bijlage achter in dit boekje. De meeste indicatoren die niet terugkomen in deze set zijn vervallen omdat bijna alle ziekenhuizen in ruime mate aan de doelstelling van de indicator voldeden en de indicatoren geen onderscheidend vermogen meer hebben. Bij de keuze voor nieuwe indicatoren voor basisset 2016 had de inspectie de volgende prioriteiten (in volgorde van belangrijkheid): 1 coördinatie bij complexe processen en kwetsbare groepen; 2 bevorderen van samenwerking tussen professionals; 3 uitwerken van de verpleegkundige inbreng in de basisset; 4 goed gebruik van kwaliteitsregistraties door professionals; 5 het invullen van lacunes in de basisset: diagnostiek, polikliniek en chronische aandoeningen. De nieuwe indicatoren zijn opgenomen binnen de hoofdstukken Operatief proces, Intensive care, Interventies, Verpleegkundige zorg, Oncologie, Hart en vaten, Ziekenhuisinfecties en Kwetsbare groepen. Een nieuw hoofdstuk Zenuwstelsel is toegevoegd. Alle veranderingen zijn het resultaat van overleg met alle partijen betrokken bij deze set. De nieuwe indicatoren zijn voorgedragen door één of meer direct betrokken wetenschappelijke verenigingen. Met de betrokken partijen is afgesproken dat alle thema s van het VeiligheidsManagement Systeem uitgewerkt worden in de basisset. Sepsis is als thema opgenomen in basisset 2016 en is daarmee een van de laatste nog op te nemen thema s in de basisset. Omvang van de set Na een hertelling van basisset 2015 en het enkel tellen van variabelen waarvoor daadwerkelijk in een ziekenhuis informatie moet worden verzameld, is gebleken dat basisset Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 9

2015 bestond uit 253 variabelen in plaats van 307 variabelen. Wederom is dit jaar het aantal variabelen gedaald in de basisset. Basisset 2016 bevat 234 variabelen wat 19 variabelen minder is dan basisset 2015 en 2014. De berekening per variabele is een nauwkeuriger telling dan het aantal indicatoren, omdat het aantal vragen (variabelen) per indicator sterk kan verschillen (van één tot enkele tientallen). Daarbij wordt het aantal structuur-, proces- en uitkomstvariabelen ook zoveel mogelijk constant gehouden, omdat de registratielast van een uitkomstindicator in de praktijk veel groter is dan een structuurindicator. De hoop is dat andere indicatorsystemen dit voorbeeld volgen. Hoe komen de indicatoren tot stand? De inspectie stelt jaarlijks de indicatoren vast na overleg met de professionals en de organisaties van de instellingen waar de inspectie direct toezicht op houdt. Dat zijn de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Federatie Medisch Specialisten (de Federatie). Sinds begin 2012 is de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) ook toegetreden tot dit overleg. Het vaststellen van de indicatoren gebeurt op basis van een voorstel dat is voor bereid door gemandateerde vertegenwoordigers van onder andere wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten. Veel indicatoren hebben betrekking op een proces dat multidisciplinair is. Daarom hebben die indicatoren een coördinator die contacten onderhoudt met andere partijen die een rol spelen bij de ontwikkeling van deze indicator. De keuze om een nieuwe indicator in de basisset op te nemen, is uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de inspectie. Het hele proces, vanaf het eerste voorstel tot aan het moment van het starten van de eerste registratie, beslaat ongeveer twee jaar. Het is het vaste voornemen om indicatoren, nadat ze zijn opgenomen in de set, niet meer te wijzigen na de start van het registratiejaar, tenzij evidente fouten of totaal veranderde omstandigheden een goede registratie onmogelijk maken. Als het toch nodig blijkt, zal een erratum worden gepubliceerd op de website www.ziekenhuizentransparant.nl. Verzamelen van data Bij het opstellen van de indicatoren is zoveel mogelijk getracht methoden te standaardiseren. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk om de indicatoren voor pijn, ondervoeding en delirium in één keer te verzamelen. Dit reduceert de belasting die een indicator oplegt aan het ziekenhuis. Die gezamenlijke manier van gegevensverzameling is natuurlijk niet verplicht. Aanlevering Ziekenhuizen dienen de data vóór 15 april 2017 voor zover beschikbaar aan te leveren op www.ziekenhuizentransparant.nl. Uiterlijk 1 juni dienen de gegevens definitief ondertekend te worden. Tot deze definitieve ondertekening hebben ziekenhuizen nog de mogelijkheid om gegevens aan te vullen en indien nodig aan te passen. De gegevens zijn openbaar zodra alle ziekenhuizen definitief hebben ondertekend. 10 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Indeling De kwaliteitsindicatoren in de basisset zijn ingedeeld aan de hand van vier assen ( hoofdthema s): kritische en basis zorgprocessen, de grootste ziektebeelden, kwetsbare groepen en algemeen. In de tabel (pagina 12) kunt u zien welke indeling de inspectie hanteert. De hoofdthema s staan in de bovenste rij, de indicatoren in de linkerkolom. Bij elke indicator staan mogelijk meerdere kruisjes en elke indicator heeft een V in een donker vakje. De kruisjes geven aan dat de indicator een rol speelt in het betreffende thema. Omdat de meeste indicatoren een rol spelen in meerdere thema s, zijn er meerdere kruisjes per indicator. Het thema waar de indicator de grootste rol in speelt, heeft een donker vakje gekregen en is het hoofdstuk waarin de tekst van de indicator te vinden is. Elke indeling van indicatoren blijft tot op zekere hoogte arbitrair, immers een indicator voor postoperatieve pijn op een verpleegafdeling is een indicator voor het operatieve proces, maar ook voor de wijze waarop verpleegafdelingen functioneren. INLEIDING Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 11

Zorgfunctie Pijn Traumatologie Pre- en peroperatieve richtlijn Bariatrie KNO Neurochirurgie Orthopedie Minimaal invasieve chirurgie Interventies Wondzorg Ondervoeding Delirium Intensive care (IC) Oncologie Mammacarcinoom Longcarcinoom Pancreascarcinoom Urologische tumoren Gynaecologische tumoren Radiotherapie GI-carcinoom Aandoening aan de vaten Aandoening aan het hart Ziekenhuisinfecties Pneumonie Aandoening aan maag, darm, lever Zenuwstelsel Verloskunde Indicator Ziekenhuisbrede pijnmetingen Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten Heroperaties bij een heupfractuur Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur Certificering voor orthopedisch chirurg-traumatoloog Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Uitvoering time-out procedure bij endoscopische verrichtingen Volume bariatische ingrepen Percentage postoperatieve controles Implementatie ZATT richtlijn Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS) Dutch Spine Surgery Registry (DSSR) Multidisciplinair MIC-gebruikersoverleg Interventies time-out procedure radiologie Uitkomst behandeling diabetische voetwonden Screening op ondervoeding bij in de kliniek opgenomen kinderen Behandeling van ondervoeding bij volwassenen Behandeling van ondervoeding bij kinderen Screening op ondervoeding op de polikliniek Screening ondervoeding geriatrische patiënten Risico op delirium Screening op en observatie van delirirum Beademingsuren kinderen op een IC-afdeling Deelname kwaliteitsregistratie NICE Hypoglycemie Vast aanspreekpunt in de oncologische keten Borstimplantaten Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkanker patiënten Deelname aan Dutch Breast Implant Registry (DBIR) Deelname aan Dutch Lung Cancer Audit (DLCA) Resectie van de pancreas (Whipple of PPPD) Deelname aan de registratie prostatectomie MDO spierinvasief blaascarcinoom Spreiding en organisatie van behandeling ovariumcarcinoom Palliatieve radiotherapie botmetastasen Failure to rescue Volume van aneurysma van de abdominale aorta operaties Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct tot operatie Percentage complicaties Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens Implanteren en/of wisselen van pacemakers Percentage nieuwe patiënten met atriumfibrilleren waarvan een CHAD2VASC-score werd vastgelegd Percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis Behandeling van patiënten met een STEMI Sepsis Gebruik scoresysteem CAP Tijdige toediening van antibiotica bij patiënten met ernstige CAP ERCP-registratie ParkinsonInzicht (DPIA) Percentage spontane partus in de NTSV-groep 12 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Operatief proces Spoedproces Intensive care Polikliniek Diagnostiek Interventies Medicatieproces Verpleegkundige zorg Oncologie Hart en vaten Bewegingsapparaat Infectieziekten Longen MDL Perinatale zorg Kwetsbare groepen: Kinderen Kwetsbare groepen: Ouderen Volume Onverwacht lange opnameduur en heropnamen Algemeen kwaliteitsbeleid Zenuwstelsel INLEIDING X X X V X X X X X X X X V X X V X X V X X X V X X V X X X V V X X V X X X X V X V X X X X X V X X V X X X V X X V X X X X V X X X X X V X X X X X V X X X X X X V X X X X X X V X V X X X X X V X V X X V V X V X X X X V X X X V X X V X X X V X X X X V X X X V X X X X X V X X V X X V X V X X X X X V X X X X X V X X X V X X X V X X V X X X V X X V X X X V X X X V X X X X X V X X X X X V X X V X X X X X X V V X V X Plaats indicator in hoofdstuk Indicator speelt een rol in dit zorgproces Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 13

Zorgfunctie Kwetsbare groepen Medicatie Evalueren van het functioneren van medisch specialisten Sterfte en schade Indicator Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie Beoordeling bij kwetsbaarheid Medebehandeling kinderen met niet-interne problematiek Hoofbehandelaarschap bij kinderen met interne problematiek Medicatieverificatie kwetsbare groepen Elektronisch voorschrijven Jaargesprekken IFMS Regeling mogelijk disfunctioneren medisch specialisten Heropnamen Onverwacht lange opnameduur 14 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Operatief proces Spoedproces Intensive care Polikliniek Diagnostiek Interventies Medicatieproces Verpleegkundige zorg Oncologie Hart en vaten Bewegingsapparaat Infectieziekten Longen MDL Perinatale zorg Kwetsbare groepen: Kinderen Kwetsbare groepen: Ouderen Volume Onverwacht lange opnameduur en heropnamen Algemeen kwaliteitsbeleid Zenuwstelsel INLEIDING X X X X V X X X X V X X X V X X X X V V X X V X V V V X X X X X X X X X X X X X X X X X V X X X X X X X X X X X X X X X X X X X V X V X Plaats indicator in hoofdstuk Indicator speelt een rol in dit zorgproces Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 15

Basisfilosofie De volgende vijf uitgangspunten vormen de basisfilosofie van de kwaliteitsindicatoren in ziekenhuizen: Een kwaliteitsindicator geeft een signaal over de (kwaliteit van de) zorg op grond waarvan de inspectie kan besluiten nader onderzoek te verrichten. Over een negatief signaal kunnen door de inspectie vragen worden gesteld, bijvoorbeeld tijdens het jaargesprek. Overigens zal de inspectie niet alleen op basis van de gepubliceerde gegevens een oordeel over een individueel ziekenhuis naar buiten brengen. Indicatoren zijn een hulpmiddel voor het risicogebaseerd toezicht en kunnen een aanvulling geven op informatie uit andere bronnen, zoals thematoezicht en meldingen van en over het ziekenhuis. Ziekenhuizen maken zelf resultaten openbaar. De gekozen kwaliteitsindicatoren kunnen zonder nadere uitleg geen goed beeld geven van de zorg in een individueel ziekenhuis, bijvoorbeeld omdat patiëntenpopulaties per ziekenhuis verschillen. Om die reden wordt aan de ziekenhuizen gevraagd om de eigen resultaten openbaar te maken en van een nadere specifieke uitleg te voorzien. Dit kan in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Zorg en via de website van het ziekenhuis. Interne kwaliteitsverbetering is belangrijk. Naast externe verantwoording is ook het stimuleren van interne kwaliteitsverbetering een doel. Een deel van de kwaliteitsindicatoren wordt al ten behoeve hiervan geregistreerd. Als het ziekenhuis op meer dan één locatie zorg levert, is inzicht in eventuele verschillen in de kwaliteit van zorg van belang, zowel voor de interne kwaliteitsbewaking als voor het toezicht. Registratielast blijft beperkt. Bij de vaststelling van de basisset is rekening gehouden met het gegeven dat indicatoren in (het merendeel van) de ziekenhuizen al om andere redenen worden geregistreerd. Hierdoor blijft de extra registratielast tot een minimum beperkt. Een verzwaring van de registratiedruk is alleen acceptabel als dat ook tot een verbetering van de kwaliteit van zorg leidt. De basisset is een ontwikkelingsmodel. Een indicatorenset voor een complexe sector als de ziekenhuiszorg is nooit af. De ontwikkeling van de indicator is mede afhankelijk van de reacties en de resultaten vanuit de ziekenhuizen. Indicatoren die niet meer relevant zijn of die door iedereen voor 100 procent met ja worden beantwoord, worden na verloop van tijd door andere indicatoren vervangen. 16 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Gebruikershandleiding De Basisset kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen is bedoeld voor alle algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en radiotherapeutische centra en een beperkt aantal categorale ziekenhuizen waar een breed scala aan medische zorg wordt geboden. Veel gegevens worden per locatie gevraagd. De onderstaande tabel helpt u bij het bepalen van het aantal locaties. GEBRUIKERSHANDLEIDING Maatschap/vakgroep Zorgverlening Aantal locaties waarover u indicatorgegevens apart vermeldt 2 (of meer) aparte Op 2 (of meer) locaties 2 (of meer) maatschappen/vakgroepen volledige zorg Gefuseerd/samenwerkend Op 2 (of meer) locaties 2 (of meer) volledige zorg Gefuseerd/samenwerkend Zorg gedeeltelijk gelateraliseerd [1] 2 (of meer) op 2 (of meer) locaties volledige basiszorg, patiënten met specifieke indicatie op 1 locatie geconcentreerd Gefuseerd/samenwerkend Zorg gedeeltelijk gelateraliseerd [1], 1 op 1 (of meer) locatie(s) poliklinische zorg/dagbehandeling, op 1 locatie volledige zorg Gefuseerd Volledige lateralisatie [1], alle zorg 1 op 1 locatie Een indicator en zijn toelichting Iedere indicator begint met een toelichting die een korte samenvatting geeft van het belang van deze indicator in relatie tot de kwaliteit van de zorg. Voor een aantal specifieke voorzieningen is een overzicht opgenomen van de kenmerken die door de betrokken beroepsgroep(en) van belang worden geacht voor de gevraagde voorziening. Deze lijst van kenmerken kan u helpen de situatie in uw ziekenhuis in kaart te brengen. Door het opnemen van de aanwezige kenmerken in de uitleg bij uw antwoord, neemt de transparantie toe over wat uw ziekenhuis heeft te bieden. Verder worden belangrijke begrippen die in definities voorkomen nader uitgelegd. De vragen die gesteld worden in deze tekstgedeelten hoeven niet opgevat te worden als items die beantwoord moeten worden. De daadwerkelijke vragen die horen bij deze indicator, worden gesteld in het lichter gekleurde gedeelte van de tekst. U wordt geacht deze vragen, indien voor uw ziekenhuis van toepassing, allemaal te beantwoorden. In de gevallen waar om een percentage of een [1] Bij gelateraliseerde zorg wordt het hoofdbestanddeel van de zorg nog maar op één locatie uitgevoerd: bijvoorbeeld patiënten met de meest complexe zorgbehoefte op locatie A, patiënten met een meer eenvoudige zorgbehoefte afhankelijk van afstand en vrije keuze op locatie A en B. Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 17

ratio wordt gevraagd, moet u een teller en een noemer invullen en kan een nadere uitleg gegeven worden. De percentages worden op de website automatisch berekend. Verslagjaar De gegevens hebben betrekking op het verslagjaar, te weten de periode van 1 januari t/m 31 december 2016, tenzij in de indicator een andere definitie staat. De registratieperiodes zijn zo gekozen dat alle registraties op 31 december kunnen worden afgesloten, onafhankelijk van de lengte van de follow-up, zodat op tijd met de productie van het jaarverslag kan worden begonnen. De periode voor de noemer is altijd het verslagjaar, zodat ze vergeleken kunnen worden met andere bronnen. Ook de periode voor de teller is bijna altijd het verslagjaar. Dit betekent dat de populatie unieke patiënten die onder de noemer valt, soms net een andere is dan die onder de teller valt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij indicatoren die vragen naar een gebeurtenis na 30 dagen. Minimumnormen per locatie De kwantitatieve minimumnormen gelden per ziekenhuislocatie. Deze aantallen moeten altijd per locatie waar de ingreep wordt uitgevoerd aangeleverd worden. Gebruik landelijke registraties In verband met de administratieve lastendruk als ook de vergelijkbaarheid van de gegevens is er bewust gekozen voor een aantal indicatoren waarbij de gevraagde gegevens uit landelijke registraties zoals die van de wetenschappelijke vereniging, het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ) of het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) gehaald kunnen worden. Voor de basisset van 2016 betreft dit in ieder geval de volgende indicatoren: Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS). Spreiding en organisatie van behandeling ovariumcarcinoom. Deelname aan de registratie prostatectomie. Ongeplande reïnterventies na resectie van een primair colorectaal carcinoom. Percentage ERCP s ingevoerd in de landelijke kwaliteitsregistratie. Percentage spontane partus in de NTSV-groep. Onverwacht lange opnameduur. Heropnamen. ParkinsonInzicht (DPIA). Deelname aan multidisciplinaire kwaliteitsregistratie DLCA. Deelname aan Dutch Spine Surgery Registry (DSSR). Deelname aan Dutch Breast Implant Registry (DBIR). Website is leidend Hoewel de uiterste zorg is besteed aan het opstellen van dit boekje en het maken van de website, is het mogelijk dat er discrepanties zijn tussen de twee belangrijkste publicatievormen van de basisset. Mocht dat zo zijn, dan is de versie zoals die op de website www.ziekenhuizentransparant.nl staat leidend. 18 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Voorbeeld indicatorstructuur: Wordt deze operatie uitgevoerd op meer ja nee dan één locatie? # Is het percentage heroperaties binnen ja nee n.v.t. 30 dagen na een operatie in het verslag- * * jaar bekend? GEBRUIKERSHANDLEIDING Heeft u een steekproef genomen? ja nee Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = Selectiecriteria: Teller: aantal reïnterventies binnen dezelfde opname of binnen 30 dagen na de resectie (langste interval kiezen) binnen het verslagjaar. * Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren Noemer: totaal aantal primaire resecties binnen het verslagjaar. Percentage (wordt automatisch berekend): % Toelichting: Toelichting Als een antwoordoptie is gemarkeerd met een *, dan is een toelichting verplicht. Bij de overige antwoorden wordt een toelichting op de geleverde getallen zeer op prijs gesteld. Wij raden u aan deze toelichtingen met zorg samen te stellen. Als een antwoordoptie is gemarkeerd met een #, dan moet u de gegevens per locatie aanleveren. Steekproef Indien u een steekproef genomen hebt, moet u de grootte van de populatie aangeven naast een specificatie van de selectiecriteria die u hebt toegepast om tot een steekproef te komen (voorbeeld: alle patiënten in de maand april). De teller en noemer worden vervolgens ingevuld op basis van de (niet-geëxtrapoleerde) steekproef. Als u aangeeft geen steekproef genomen te hebben, gaat de inspectie er van uit dat u beschikt over gegevens over alle patiënten. Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 19

20 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Indicatoren INDICATOREN Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 21

1 Operatief proces Tot 50 procent van alle opgenomen patiënten ondergaat een operatieve ingreep. Deze ingreep varieert van een kleine ingreep in dagopname met minimaal (initieel) risico die zeer frequent wordt uitgevoerd tot een uitgebreide hoog risico ingreep waarvan er maar enkele per jaar per ziekenhuis verricht worden. Wat al deze ingrepen gemeen hebben is dat zij na een zoveel mogelijk gestandaardiseerd en voorspelbaar voorbereidingsproces in een gecontroleerde omgeving, binnen hoogstens enkele dagdelen worden uitgevoerd, waarna een steeds korter verblijf in de instelling volgt. In deze relatief korte tijd moet een groot aantal mensen complexe acties op elkaar afstemmen. Dit vraagt om duidelijke communicatie. Deze communicatie is regelmatig onderwerp van door de IGZ uitgevoerd thematoezicht. In dit hoofdstuk komen indicatoren aan bod die voornamelijk gezien worden als onderdeel van het operatieve proces. De volgende indicatoren kunnen een indicatie opleveren voor een nader onderzoek naar dit proces: Peroperatief Heroperaties bij een heupfractuur. Volume bariatrische ingrepen. Percentage postoperatieve controles. Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe. Heupfractuur bij ouderen. Certificatie orthopeden bij heupoperaties. Implementatie van de ZATT richtlijn. Deelname aan Dutch Spine Surgery Registry (DSSR). Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS). Multidisciplinair MIC-gebruikersoverleg. Postoperatief Pijn na een operatie (alle onderdelen). De meeste van deze indicatoren geven ook een indicatie voor onderzoek van een ander belangrijk proces in het ziekenhuis (bijvoorbeeld de indicatoren horend bij Pijn na operatie geven ook een indicatie van de kwaliteit van het verpleegkundig proces). De volgende indicatoren zijn van belang voor delen van het operatief proces, maar zijn opgenomen in andere hoofdstukken: Preoperatief inclusief verwijzing Multidisciplinair overleg (MDO) (alle onderdelen). Resectie van de pancreas (Whipple of PPPD). Volume van aneurysma van de abdominale aorta. Ondervoeding (alle onderdelen). Delirium (alle onderdelen). 22 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Uitkomst behandeling diabetische voetwonden. Screening op kwetsbaarheid bij colonchirurgie. Beoordeling bij kwetsbaarheid. Medebehandeling kinderen met niet-interne problematiek. Wachttijd tussen diagnose en aanvang neo-adjuvante chemotherapie bij borstkanker patiënten. Spreiding en organisatie van behandeling ovariumcarcinoom. Interval bij patiënten met een TIA/herseninfarct tot operatie. OPERATIEF PROCES Peroperatief Percentage diepe sternumwondproblemen, mediastinitis. Postoperatief Delirium (alle onderdelen). Ondervoeding (alle onderdelen). Borstimplantaten. Kwaliteitsbewaking Deelname aan Quality Registry NeuroSurgery (QRNS). Deelname aan Dutch Spine Surgery Registry (DSSR). Deelname aan Dutch Lung Cancer Audit (DLCA). Deelname aan de registratie prostatectomie. Multidisciplinair MIC-gebruikersoverleg. Evaluatie van het inbrengen van pacemakers: deelname aan systematische registratie van gegevens. Percentage complicaties. Failure to rescue. Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 23

1.1 Pijn na een operatie Pijnbestrijding is van belang voor zowel het welbevinden van de patiënt als voor het genezingsproces. Het blijkt dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot meer inzicht in de pijnervaring van patiënten en daardoor tot een effectievere pijnbestrijding. 1.1.1 Indicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten inclusief kinderen De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft een richtlijn opgesteld voor postoperatieve pijnbestrijding, waarin naast medicatieadviezen ook pijnmeting aan de orde komt. Op basis hiervan kunnen ziekenhuizen beleid ontwikkelen met betrekking tot het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en condities van de patiënt waarbij pijnmetingen gedaan worden. Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen is postoperatieve pijn ongewenst, pijn belemmert ook een spoedig herstel. Daarnaast lijkt het zo te zijn dat ernstige postoperatieve pijn in relatie staat tot het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie [1]. Het structureel meten van pijnintensiteit (pijnscore) met een Visual Analogue Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS) of Verbal Rating Scale (VRS) draagt bij aan de effectiviteit van de pijnbehandeling. Een pijnscore van minder dan 4 (op een schaal van 1 tot 10) geeft acceptabele pijn aan, een pijnscore van 4 tot en met 7 matig ernstige pijn en een pijnscore van boven de 7 ernstige pijn. Patiënten waarbij de score is uitgevoerd, maar waarbij deze om communicatieve redenen mislukt is (bijvoorbeeld omdat de patiënt een delier heeft), mogen meegeteld worden bij de teller, mits de reden voor de mislukking is gedocumenteerd in de patiëntendocumentatie. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen opgesteld. Niet alleen postoperatieve pijn, maar ook chronische pijn en acute niet-postoperatieve pijn kunnen nadelige gevolgen hebben voor groei en ontwikkeling van kinderen. Voor pasgeborenen en zuigelingen zijn de gestandaardiseerde meetinstrumenten de COMFORTneo gedragsschaal, NIPS en PIPP voor het aantonen van acute en postoperatieve pijn. Voor kinderen tot 7 jaar kunnen de COMFORT gedragsschaal, de CHIPPS, de POKIS en de FLACC en de CHEOPS gebruikt worden voor het gestandaardiseerd meten van pijn. De VAS en numerieke schalen zijn bruikbaar bij kinderen ouder dan 7 jaar [1]. Patiënten waarbij de score is uitgevoerd, maar waarbij deze om communicatieve redenen is mislukt, mogen meegeteld worden bij de teller, mits de reden voor de mislukking is gedocumenteerd in het patiëntendossier. [1] Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen : De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), 2007. 24 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Inclusiecriterium: Postoperatieve patiënten. Exclusiecriterium: Patiënten in de dagopname. OPERATIEF PROCES Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten ja nee verspreid over meer dan één locatie? # Is het percentage gestandaardiseerde ja nee n.v.t. pijnmetingen bij postoperatieve patiënten * * op de verpleegafdeling in het verslagjaar bekend? Beschikt u over een registratiesysteem voor ja nee pijnmeting bij postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling? Heeft u een steekproef genomen op de ja nee verpleegafdeling? Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = Selectiecriteria: Teller: aantal klinische operatiepatiënten waarbij een gestandaardiseerde pijnmeting op de verpleegafdeling is uitgevoerd. Noemer: totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen. Percentage (wordt automatisch berekend): % Toelichting: * Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 25

1.2 Heupfractuur Bij personen jonger dan 50 jaar komen heupfracturen weinig voor en meestal alleen na een ernstig trauma. In het ziekenhuis zijn oudere patiënten met een heupfractuur extra kwetsbaar. Uit literatuur blijkt een associatie met significant meer comorbiditeit, slechtere gezondheidsuitkomst en hogere mortaliteit [2,3].Op latere leeftijd (boven de 65 jaar) treden heupfracturen steeds vaker op na een val. In 2008 werden bijna 18.500 personen met een heupfractuur in het ziekenhuis opgenomen, waarvan ruim 16.000 personen 65 jaar en ouder waren. Acht procent van de oudere patiënt met een heupfractuur loopt in ziekenhuis schade op die potentieel vermijdbaar is [4].De kans op complicaties is het grootst bij kwetsbare ouderen. 1.2.1 Indicator: Heroperaties bij een heupfractuur Een heroperatie is gedefinieerd als een operatie aan hetzelfde gewricht, binnen 60 dagen na de eerste ingreep met het doel om een complicatie van de eerste ingreep te behandelen. Een heroperatie omvat ook de onbloedige repositie van een geluxeerde endoprothese. Alle heroperaties binnen één verslagjaar worden meegeteld, ook als de primaire ingreep vóór het verslagjaar werd uitgevoerd. Inclusiecriterium teller: Heroperaties uitgevoerd in het registratiejaar waarvan de primaire operatie (die voldoet aan het inclusiecriterium voor de noemer) minder dan 60 dagen voor de start van het registratiejaar is uitgevoerd. Inclusiecriterium noemer: Patiënten van 65 jaar en ouder met een heupfractuur ongeacht het type behandeling. Exclusiecriterium: Multitraumapatiënten met een vastgestelde injury severity score > 15. Indien deze score niet bepaald wordt, of niet beschikbaar is in uw ziekenhuis kan dit exclusiecriterium niet gebruikt worden. Deze indicator beschrijft een situatie waarin de administratieve data geen onderscheid maken tussen twee ingrepen (endoprothese en interne fixatie) die klinisch wel een belangrijk onderscheid hebben. Dat maakt de indicator moeilijker te registreren voor ziekenhuizen zonder een goede klinische informatievoorziening. Daarnaast wordt deze ingreep uitgevoerd door orthopeden en traumatologen. Ook dat maakt de registratie in veel ziekenhuizen ingewikkelder, als de indicator op basis van administratieve data berekend moet worden. De betrokken wetenschappelijke verenigingen vonden het onderscheid zo essentieel voor de evaluatie van de zorg voor deze kwetsbare groep patiënten dat zij van mening waren dat dit gegeven deel uit moet maken van een goede elektronische verslaglegging. [2] Merchant, RA, Lui, KL, Ismail, NH, Wong, HP, Sitoh YY. The relationship between Postoperative Complications and Outcomed after Hip Fracture Surgery. Ann Acad Med Singapore 2005;34:163-8. [3] Moran, WP, Chen GJ, Watters C, Poehling G, Millman F. Using a collaborative approach to reduce postoperative complications for hip-fracture patients: a three-year follow-up. Journal on Quality and Patient Safety, 2006, 32 (1):16-23. [4] Lubberding, S., Merten, H., Wagner, C. Patiëntveiligheid en Complexe Zorg bij oudere patiënten met een heupfractuur Utrecht, NIVEL, 2010. 26 Inspectie voor de Gezondheidszorg

1 Heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur Teller: aantal heroperaties na interne fixatie van een collum femoris fractuur. OPERATIEF PROCES Noemer: aantal mediale collumfracturen met interne fixatie. Percentage (wordt automatisch berekend): % 2 Heroperatie na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese Teller: aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese. Noemer: aantal mediale collumfracturen behandeld met een endoprothese. Percentage (wordt automatisch berekend): % 3 Heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur Teller: aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur. Noemer: aantal pertrochantere fracturen met interne fixatie. Percentage (wordt automatisch berekend): % Toelichting: Teller 1 (ZA 38533) Teller 2 (ZA 38565) Teller 3 (ZA 38535) Noemer 1 (ZA 38533) Noemer 2 (ZA 38565) Noemer 3 (ZA 38535) Het is raadzaam de data over de aantallen heroperaties door een medisch specialist te laten beoordelen, voordat u deze op de website invoert. Indien nodig kunt u een toelichting geven. Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 27

1.2.2 Indicator: Medebehandeling geriatrieteam bij heupfractuur Het is aangetoond dat structurele medebehandeling door een geriatrisch team bij patiënten met heupfractuur (van 70 jaar en ouder) leidt tot minder complicaties in het ziekenhuis tijdens de postoperatieve periode [5]. Ook zijn er aanwijzingen dat standaard geïntegreerde orthopedische of chirurgische en geriatrische zorg voor oudere patiënten opgenomen met een heupfractuur de kans op herstel tot oorspronkelijk functieniveau en ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie verhoogd en de kans op mortaliteit na 30 dagen en 1 jaar verminderd [6,7,8,9,10,11,]. Definities: Een geriatrieteam bestaat tenminste uit een klinisch geriater of internist ouderengeneeskunde en een verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige Geriatrie [12]. Preoperatief in medebehandeling gevraagd kan geregistreerd worden als een intercollegiaal consult (ZA-code 190009) of als een medebehandeling (ZA-code 190017). Inclusiecriteria: Alle unieke patiënten die op de dag van het trauma 70 jaar of ouder waren. Met een heupfractuur gecodeerd volgens: DBC/DOT (11.3019), ICD-10 (S72.0 en S72.1) of een AIS-code (851810.3 en 851812.3). En die daarna een operatieve behandeling hebben ondergaan. [5] Stenvall M, Olofsson B, Lundstrom M, Englund U, Borssén B, Svensson O, Nyberg L, Gustafson. A multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture, Osteoporos Int, 2007, 18(2):167 175. [6] Fisher, A.A., Davis, M.W., Rubenach, S.E., Sivakumaran, S., Smith, P.N., & Budge, M.M. (2006). Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma, 20, 172-180. [7] Leung, A.H., Lam, T., Cheung, W., Chan, T., Sze, P., Lau, T., & Leung, K. (2011). An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care, 71, 5. [8] Lundstrum, M., Edlund, A, Lundstrom, G., Gustafson, Y. (1998). Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci, 13, 193-200. [9] Shyu, Y.L., Liang, J., Wu, C., Su, J., Cheng, H., Chou, S.,Yang, C. (2008). Interdisciplinary Intervention for Hip Fracture in older Taiwanese: Benefits Last for 1 Year. Journal of Gerontology: Medical sciences, 63a (1), 92-97. [10] Stenvall, M., Olofsson, B., Nyberg, L., Lundstrom, M., & Gustafson, Y. (2007b). Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med., 39, 232-238. [11] Vidan, M., Serra, J.A., Riquilme, G., & Ortiz, J. (2005). Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS, 53, 1476-1482. [12] Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG, maart 2010. 28 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Behandelt u patiënten met een heup- ja nee fractuur? * Is de zorg voor patiënten met een heup- ja nee heupfractuur verspreid over meer dan één # locatie? OPERATIEF PROCES Is het aantal patiënten van 70 jaar en ja nee ouder met een heupfractuur waarbij het * geriatrieteam preoperatief in medebehandeling is gevraagd bekend? Teller: aantal medebehandelingen geriatrieteam bij patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. Noemer: aantal opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder met een heupfractuur. Percentage (wordt automatisch berekend): % Toelichting: * Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 29

1.2.3 Indicator: Certificering voor Orthopedisch Chirurg-Traumatoloog De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) heeft het register orthopedisch chirurg, gecertificeerd in traumatologie geopend. Orthopedisch chirurgen die zich extra hebben bekwaamd in het deelgebied traumatologie kunnen zich in dit register laten opnemen. De voorwaarden om hierin opgenomen te worden zijn in de reglementen vastgelegd. Met de voorwaarden die aan deze registratie worden gesteld beoogt de NOV de kwaliteit van zorg van de betreffende deelgebieden van de orthopedisch chirurg te bevorderen. De NOV heeft per specifiek deelgebied regels opgesteld in één of meerdere specifiek(e) reglement(en). Het eerste deelgebied waar een specifiek reglement voor is vastgesteld is voor Orthopedisch Chirurg- Traumatoloog. In algemene zin wordt de persoon die is ingeschreven in het Register bekwaam geacht om werkzaam te zijn in dit deelgebied van de orthopedie en ook de daarvoor benodigde kennis te bezitten. Meer specifiek wordt de persoon deskundig en bekwaam geacht voor de: Diagnostiek en behandeling van acute letsels (en eventuele late complicaties daarvan) van het steun- en bewegingsapparaat in zijn volle omvang. Opvang en orthopedisch-chirurgische behandeling van traumapatiënten. De registratie is officieel 1 januari 2013 van start gegaan. De indicator is een structuur indicator die bedoeld is om inzicht te krijgen in de mate van registratie bij werkzaamheden in het deelgebied traumatologie zoals boven beschreven. Inclusie- en exclusiecriteria Doelgroep: Alle orthopeden die werkzaam zijn in het deelgebied traumatologie. De brongegevens bestaan uit een eigen registratie van inschrijving in het register orthopedisch chirurg, gecertificeerd in traumatologie. Wordt in uw instelling door orthopedisch ja nee chirurgen traumatologie bedreven? Indien voorgaande vraag met ja werd beantwoord, hoeveel orthopedisch chirurgen zijn werkzaam in het deelgebied traumatologie per 1 januari van het verslagjaar? Zo ja, hoeveel: personen 30 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Indien de eerste vraag met ja werd beantwoord, hoeveel van de orthopedisch chirurgen werkzaam in het deelgebied traumatologie waren per 1 januari van het verslagjaar ingeschreven in het NOV register orthopedisch chirurg, gecertificeerd in traumatologie? OPERATIEF PROCES Zo ja, hoeveel: personen Toelichting: Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 31

1.3 Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe 1.3.1 Indicator: Tijdige peroperatieve antibioticaprofylaxe Antibioticaprofylaxe draagt bij aan het verhinderen van postoperatieve wondinfecties (POWI). In de periode 2001 tot en met 2010 kreeg 3,0 procent van de patiënten die geopereerd werden een postoperatieve wondinfectie [13]. Postoperatieve wondinfecties kunnen ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. Alle patiënten die geopereerd worden en waarvoor antibioticaprofylaxe is geïndiceerd, dienen het juiste middel, op het juiste tijdstip toegediend te krijgen. Op deze wijze is het mogelijk een optimale antibioticaspiegel tijdens de operatie te borgen en is de effectiviteit het grootst. Het nut van antibioticaprofylaxe is aangetoond voor een groot aantal ingrepen. In het algemeen is het gebruik geïndiceerd bij operaties bij een verhoogd infectierisico of als een infectie leidt tot ernstige patiëntschade (zoals bij implantatie van een prothese). Het optimale moment van toedienen ligt rond 30 minuten voor de incisie. Zo wordt er voor gezorgd dat tijdens de operatie een goede concentratie van het antibioticum in de weefsels aanwezig is waarvan inmiddels klassiek te noemen onderzoek het belang heeft aangetoond [14,15,16]. Profylaxe die langer dan een uur voor de operatie wordt gegeven, leidt tot meer wondinfecties [17] evenals profylaxe gegeven na de incisie [18,19]. Het tijdstip waarop profylaxe werd gegeven, bleek de belangrijkste determinant voor het optreden van POWI s bij implantatie van heupprothesen [20]. Herhalen van de toediening tijdens de operatie is alleen nodig bij operaties die langer dan 4 uur duren en operaties met veel bloedverlies (meer dan twee liter bij volwassenen). De vastgestelde norm voor de toediening van antibioticaprofylaxe is 15-60 minuten voor incisie (of bloedleegte). In de (geautomatiseerde) OK/anesthesielijst dient volgens de richtlijn Peroperatief proces te zijn opgenomen op welk tijdstip de toediening en incisie hebben plaatsgevonden [21]. Binnen het VMS Veiligheidsprogramma is een praktijkgids Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009) ontwikkeld, waarin voor antibioticaprofylaxe de procedure staat beschreven. Inclusiecriteria: Een overzicht van de mogelijk te gebruiken antibiotica en ATC codes staat op de website van het Farmaceutisch Kompas (www.fk.cvz.nl). Ziekenhuizen maken hieruit een eigen, beperkte keuze. [13] www.prezies.nl/zkhs/powi/ref_cijfers. [14] Dipiro 1984. [15] Burke 1961. [16] Stone 1976. [17] Galandiuk 1989. [18] Clasen 1992. [19] Lizan-Garcia 1997. [20] Kasteren 2007. [21] Richtlijn Peroperatief Traject (2011). 32 Inspectie voor de Gezondheidszorg

Indicatoroperaties Cardio chirurgie: coronaire arteriële bypassoperatie. Algemene chirurgie: colonresectie (CTG code 34738). Vaatchirurgie: reconstructie aorta + bloedvaten in de buik (CTG code 33520, 33554, 33559 en 33561). Orthopedie: totale heupprothese (CTG code 38567). Orthopedie: totale knieprothese (CTG code 38663). OPERATIEF PROCES Is de zorg voor geïncludeerde patiënten ja nee verspreid over meer dan een locatie? # Is het percentage tijdig toegediende ja nee n.v.t. peroperatieve antibioticaprofylaxe in het * * verslagjaar bekend? Heeft u een steekproef genomen? ja nee Indien ja, vul in: Populatiegrootte: N = Selectiecriteria: Teller: aantal indicatoroperaties (zie inclusiecriteria) in het verslagjaar en waarbij tussen de 15:00-59:59 minuten voor de incisie (of bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patiënt. Noemer 1: totaal aantal indicatoroperaties (zie inclusiecriteria) in het verslagjaar waarbij antibioticaprofylaxe gegeven is. Noemer 2: het totaal aantal indicatoroperaties (zie inclusiecriteria) in het verslagjaar. Percentage tijdig toegediende antibiotica- % profylaxe (wordt automatisch berekend): * Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren Percentage indicatoroperaties waarbij % antibioticaprofylaxe is gegeven (wordt automatische berekend): Toelichting: Basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen 2016 33

1.4 Bariatrische chirurgie Sinds de jaren vijftig worden operaties uitgevoerd om ernstig overgewicht te behandelen. Gebleken is dat deze behandelingen een hoog risico kunnen hebben. Gezien de risico s dient aan een aantal voorwaarden te worden voldaan, waaronder directe toegang tot een IC op niveau 1 en het uitvoeren van anesthesie door een ervaren anesthesioloog. De operatieve ingrepen kunnen in drie groepen worden verdeeld: restrictieve ingrepen (beperking voedselinname), malabsorptieve ingrepen (verminderde absorptie uit de darm) en een combinatie van beide. Chirurgische behandeling resulteert in significant gewichtsverlies, maar kan ten koste gaan van een groter risico op operatieve en langetermijncomplicaties. De laparoscopische techniek resulteert in een sneller postoperatief herstel met vergelijkbare resultaten maar de leercurve is vanwege de hoge technische moeilijkheidsgraad wel langer. Adolescenten (kinderen van 14 jaar en ouder) komen in aanmerking voor chirurgische behandeling bij extreme obesitas en obesitasgerelateerde comorbiditeit. 1.4.1 Indicator: Volume bariatrische ingrepen In de richtlijn Morbide Obesitas uit 2011 [22] is onder meer aangegeven dat per ziekenhuis jaarlijks gemiddeld (gemeten over een aaneensluitende periode van drie jaar) tenminste 100 bariatrische procedures plaatsvinden en dat complexe bariatrische ingrepen zoals de laparoscopische gastric bypass procedure, duodenal switch en sleeve resecties pas worden uitgevoerd nadat voldoende ervaring is opgedaan met eenvoudiger procedures (minimaal 100 laparoscopisch verstelbare maagbanden, LAGB) en de professionals voldoende getraind zijn. Maagballonnen worden in de Richtlijn Morbide Obesitas niet genoemd en vallen niet onder de voorwaarden van tenminste 100 bariatrische procedures. De ingreep zou inmiddels niet vaak meer worden uitgevoerd. [23] Worden in het ziekenhuis bariatrische ja nee ingrepen uitgevoerd? * Is de zorg voor geïncludeerde patiënten ja nee verspreid over meer dan een locatie? # Is het aantal patiënten bekend waarbij ja nee n.v.t. maagballonnen zijn geplaatst? * * * Geef toelichting # Gegevens per locatie aanleveren Totaal aantal patiënten waarbij een maagballon is geplaatst: [22] Richtlijn Morbide Obesitas. NVvH, 2011. [23] Het resultaat telt particuliere klinieken 2010, p.56, IGZ (2011). 34 Inspectie voor de Gezondheidszorg