AANVRAAG (1) TOT TUSSENKOMST VAN DE VZW BOFAS IN DE BODEMSANERING VAN: (Vak in te vullen door BOFAS, gelieve niets te schrijven) (Gewest) (Slechts één vak aankruisen a.u.b) Stopzetting van de uitbating van een tankstation met een sanering bij wijze van overgangsmaatregel : Enerzijds een tankstation dat gesloten werd na 31 december 1992 en waarvan de bodem- saneringswerken respectievelijk voor Vlaanderen, Brussel en Wallonië, conform het bodemsaneringsproject, het goedgekeurd saneringsplan en de milieuvergunning nog in uitvoering waren na 1 januari 2000 en werden aangevat uiterlijk op 26 september 2004. Anderzijds een tankstation dat gesloten werd vóór 1 januari 1993 en waarvan de bodem- saneringswerken respectievelijk voor Vlaanderen, Brussel en Wallonië, conform het bodemsaneringsproject, het goedgekeurd saneringsplan en de milieuvergunning nog in uitvoering waren na 1 januari 2000 en werden aangevat uiterlijk op 20 maart 2008. Datum waarop het tankstation werd gesloten:... Stopzetting van de uitbating van een tankstation : een tankstation dat uiterlijk op 26 maart 2006 was gesloten en waarvoor de saneringswerken niet gestart zijn. Datum waarop het tankstation werd gesloten:... Verderzetting van de uitbating van een tankstation met een sanering bij wijze van overgangsmaatregel: een tankstation waarvan de activiteiten worden voortgezet en waarvan de bodemsaneringswerken respectievelijk voor Vlaanderen, Brussel en Wallonië conform het bodemsaneringsproject, het goedgekeurd saneringsplan en de milieuvergunning nog in uitvoering waren na 1 januari 2000 en werden aangevat uiterlijk op 26 september 2004. Verderzetting van de uitbating van een tankstation: een tankstation waarvan de activiteiten worden voortgezet en waarvan de bodemsaneringswerken conform het bodemsaneringsproject, het goedgekeurd saneringsplan of de milieuvergunning nog niet zijn aangevat. (1) Gelieve slechts één formulier per tankstation te gebruiken. BOFAS versie 20/09/2007 1
A. HOEDANIGHEID VAN DE AANVRAGER De aanvrager verklaart op te treden als: Saneringswillige Exploitant van het tankstation Saneringsplichtige EN Eigenaar van het terrein (2) Feitelijke gebruiker van het terrein Vroegere exploitant van het tankstation 3 Vroegere eigenaar van het terrein (3) Vroegere feitelijke gebruiker van het terrein (3) B. IDENTIFICATIE VAN DE AANVRAGER Naam + voornaam:... Geboorteplaats en datum:... Woonachtig te:...(straat)... (nummer) BTW plichtig JA NEEN Indien JA: Naam + rechtsvorm:...... (nummer) BTW plichtig JA NEEN Indien JA: C. LIGGING VAN HET TERREIN WAAROP HET TANKSTATION GEVESTIGD IS OF WAS Adresgegevens:... (straat)... (nummer)... (postnummer)... (gemeente) (2) De eigenaar kan slechts van tussenkomst genieten indien er op het moment van deze aanvraag geen tankstation wordt uitgebaat door een exploitant andere dan de eigenaar. (3) Enkel van toepassing bij sanering bij wijze van overgangsmaatregel in combinatie met een stopzetting van de uitbating. BOFAS versie 20/09/2007 2
D. IDENTIFICATIE VAN DE TERREINPERCELEN EN RESPECTIEVELIJKE EIGENAAR(S). Perceel 1* a) Perceelsgegevens: Gemeente (afdelingsnaam):... Afdelingsnummer:... Sectie:... Perceelnummer:... Oppervlakte:... Datum toestand :.../.../... Lambertcoordinaten: X:... Y:... b) Eigenaars: Eigenaar 1 Naam + voornaam:... Geboorteplaats en datum:... Woonachtig te:...(straat)... (nummer) Naam + rechtsvorm:...... (nummer) Eigenaar 2** Naam + voornaam:... Geboorteplaats en datum... Woonachtig te:...(straat)... (nummer) Naam + rechtsvorm:...... (nummer) (*) Indien er meerdere percelen tot het verontreinigd terrein behoren, gelieve gebruik te maken van een kopie van de volgende bladzijde. Gebruik telkens één kopie per perceel. (**) Indien er meer dan twee eigenaars voor één perceel zijn, gelieve gebruik te maken van een kopie van de volgende bladzijde. BOFAS versie 20/09/2007 3
Perceel... (volgnummer)*** a) Perceelsgegevens: Gemeente (afdelingsnaam):... Afdelingsnummer:... Sectie:... Perceelnummer:... Oppervlakte:... Datum toestand :.../.../... Lambertcoordinaten: X:... Y:... b) Eigenaars: Eigenaar... (volgnummer)*** Naam + voornaam:... Geboorteplaats en datum:... Woonachtig te:... (straat)... (nummer) Naam + rechtsvorm:... Adres maatschappelijke zetel:... (straat)...(nummer)...(postnummer)... (gemeente) Eigenaar... (volgnummer)*** Naam + voornaam:... Geboorteplaats en datum:... Woonachtig te:...(straat)... (nummer) Naam + rechtsvorm:...... (nummer) (***) Gelieve de kadastrale percelen en de respectievelijke eigenaars te nummeren. BOFAS versie 20/09/2007 4
E. STATUS BODEMONDERZOEK / BODEMSANERING Gelieve aan te kruisen in welk stadium het bodemonderzoek of de bodemsanering zich op dit ogenblik bevindt, evenals de bijbehorende verklaring van de bevoegde overheden. Doe dit enkel voor het gewest waarin het tankstation gelegen is. Vlaams gewest Oriënterend Bodemonderzoek Aanmaning BBO en/of Bodemattest ja neen Voorstel Beschrijvend Bodemonderzoek Conform verklaard (OVAM) ja neen Beschrijvend Bodemonderzoek Conform verklaard (OVAM) ja neen Bodemsaneringsproject Conform verklaard (OVAM) ja neen Bodemsaneringswerken gestart Startdatum der werken (dd/mm/jjjj).../.../... Eindevaluatie Onderzoek Eindverklaring (OVAM) ja neen Brussels gewest Prospectief onderzoek Goedgekeurd (BIM) ja neen Voorstel nader onderzoek Conform verklaard (BIM) ja neen Nader onderzoek Goedgekeurd (BIM) ja neen Risico onderzoek Goedgekeurd (BIM) ja neen Saneringsonderzoek Goedgekeurd (BIM) ja neen Milieuvergunningsaanvraag Gunstig vergunningsbesluit (BIM) ja neen Bodemsaneringswerken gestart Startdatum der werken(dd/mm/jjjj).../.../... Akkoord eindevaluatie sanering Bewijs (BIM) ja neen Région Wallonne Etude indicative Approbation (DGRNE) oui non Etude de caractérisation Approbation (DGRNE) oui non Etude de risque Approbation (DGRNE) oui non Plan d'assainissement Approbation (DGRNE) oui non Travaux d assainissement de sol en cours Date de début des travaux (jj/mm/aaaa).../.../... Accord évaluation finale de l assainissement Approbation état des lieux (DGRNE) oui non BOFAS versie 20/09/2007 5
F. OMSCHRIJVING VAN DE VERGUNNINGSPLICHTIGE RUBRIEKEN M.B.T. ALLE ACTIVITEITEN DIE OP HET TERREIN PLAATSVINDEN OF HEBBEN GEVONDEN (Indien ruimte onvoldoende is, voeg bijlage toe. Nummer van de eventuele bijlage :...) G. GEGEVENS M.B.T. DE OPSLAG VAN MOTORBRANDSTOFFEN Tanknr Inhoud (in liter) Product Ondergronds Bovengronds Enkel - of dubbelwandig Jaar van plaatsing Datum uitengebruikstelling eventuele Datum laatste druktest Tank 1 Tank 2 Tank 3 Tank 4 Tank 5 Tank 6 Tank 7 (Indien ruimte onvoldoende is, voeg bijlage toe. Nummer van de eventuele bijlage:...) BOFAS versie 20/09/2007 6
Ondergetekende verklaart hierbij dat de door hem/haar verstrekte inlichtingen juist en volledig zijn. Aantal bladzijden aanvraagformulier:... Aantal bijlagen:... (Zie lijst Verplicht bij te voegen stukken )... (Datum + handtekening aanvrager) Dit formulier dient samen met de verplicht bij te voegen stukken bij aangetekend schrijven aan de VZW BOFAS, J.Bordetlaan 166, b1 te 1140 Brussel te worden overgemaakt tegen ten laatste 20 maart 2008. Indien de verstrekte inlichtingen onjuist blijken kan de vzw Bofas de aanvraag onontvankelijk of onvolledig verklaren, weigeren tot verdere behandeling over te gaan of een wijziging vragen. BOFAS versie 20/09/2007 7