ADVIES VETERANENZORG Juli 2004 C.J.M. de Veer Luitenant-generaal b.d. van de Koninklijke Luchtmacht 1
Inleiding In januari 2004 heeft de staatssecretaris van Defensie mij, als voormalig Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht, verzocht hem te adviseren over aanvullende maatregelen die het huidige veteranenbeleid verder kunnen verbeteren. Voor u ligt het resultaat van mijn onderzoek. In 1990 is in de nota "Zorg voor veteranen in samenhang, hoofdlijnen van het veteranenbeleid" het fundament van het huidige veteranenbeleid neergelegd. Deze nota is gebaseerd op drie uitgangspunten te weten het bevorderen van maatschappelijke erkenning, het bieden van zorg voor materiële noden en het verbeteren van immateriële zorg. Die nota concentreerde zich vooral op de positie van de veteranen uit de Tweede Wereldoorlog, voormalig Nederlands-Indië, voormalig Nederlands Nieuw-Guinea en Korea. Sinds het verschijnen van deze veteranennota heeft de tijd niet stilgestaan: er is veel gebeurd, maar er is ook veel bereikt. De maatschappelijke erkenning is toegenomen en de materiële en immateriële zorg is verbeterd. Tevens is het besef gegroeid dat ook de zorg voor de zogenaamde 'jonge' veteranen constante aandacht vraagt. Het aantal militairen dat is ingezet bij vredesoperaties in VN-, WEU-, NAVO-verband groeit gestaag. Gebleken is dat die inzet niet zonder risico's is. Gebleken is ook dat extra inzet nodig is om de effecten van ingrijpende ervaringen op de gezondheid van actief dienenden militairen en veteranen te beheersen. Deze inzet betreft het terrein van preventie, curatieve zorg en nazorg. Mijn onderzoek heeft zich dan ook toegespitst op de vraag welke maatregelen getroffen kunnen worden om de zorg voor veteranen te verbeteren. Om deze vraag te beantwoorden richtte mijn onderzoek zich ook op de vraag hoe de zorg voor actief dienenden is gestructureerd. Personeelszorg rond uitzendingen en veteranenzorg liggen immers in elkaars verlengde en zijn op tal van deelterreinen nauw met elkaar verweven In dit advies schets ik het huidige zorgsysteem en vermeld ik waar naar mijn oordeel verbeteringen mogelijk zijn. Voorts zet ik uiteen hoe in het verlengde daarvan de zorg voor veteranen verbeterd kan worden. Daarnaast doe ik aanbevelingen op het terrein van de financieringsstructuur van deze zorg. Achtergronden Veteranen met aan hun inzet gerelateerde gezondheidsklachten waren tot de jaren negentig voor nazorg vrijwel geheel aangewezen op particuliere organisaties als de Bond voor Nederlandse Militaire Oorlogs- en Dienstslachtoffers (BNMO), Centrum '45 en de civiele instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. In 1990 is de veteranenzorg in de Tweede Kamer besproken aan de hand van de eerder genoemde nota Zorg voor veteranen in samenhang, hoofdlijnen van het veteranenbeleid. Een belangrijk uitgangspunt in die nota was de scherpe scheiding tussen de zorg voor actief dienenden en veteranen. Actief dienenden werd hulp geboden binnen het systeem van de militaire gezondheidszorg. Hoewel de genoemde veteranennota voor nieuwe veteranen een opening bood om in de eerste drie jaar na dienstverlating gebruik te maken van defensiezorginstellingen, was en bleef de psychosociale zorg voor veteranen vrijwel geheel een zaak van de 'algemene zorginstellingen', zoals het algemeen maatschappelijk werk en de regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (de RIAGG's). Wel nam het ministerie van Defensie met de veteranennota in toenemende mate haar verantwoordelijkheid om voor veteranen hulp te vinden en te krijgen. De in het kader van het veteranenbeleid opgerichte Stichting Dienstverlening Veteranen diende vanaf 1991 steeds nadrukkelijker als aanspreekpunt voor veteranen en als coördinator bij het doorverwijzen naar de juiste zorginstellingen. Hiervoor kwamen de afgelopen tien jaar ook de defensiezorginstellingen in aanmerking, omdat mede op aandringen van de Tweede Kamer de scherpe scheiding tussen zorg voor actief dienende militairen en veteranen in 1994 werd losgelaten. De defensie-instellingen voor psychosociale zorg 2
staan sindsdien dus open voor veteranen. De keuzevrijheid van de veteraan staat daarbij echter voorop. Veteranen zijn niet gedwongen gebruik te maken van defensie-instellingen. Mede door zorg van de Stichting Dienstverlening Veteranen is het overleg en de samenwerking tussen civiele zorginstellingen en defensiezorginstellingen in de loop van de negentiger jaren geïntensiveerd. Die lijn is doorgezet. Zo functioneert onder auspiciën van het in 2000 opgerichte Veteraneninstituut de Werkgroep Geestelijke Gezondheidszorg Veteranen. Deze bestaat uit leden afkomstig uit civiele en militaire hulpverleningsinstellingen. Het doel is de coördinatie van de hulpverlening, het signaleren van de knelpunten en het geven van mogelijke oplossingen. Hoewel de defensiezorginstellingen zoals de Maatschappelijke Dienst defensie, de Geestelijke Verzorging, de afdelingen geestelijke gezondheidszorg van de krijgsmachtdelen en de afdeling Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal in principe toegankelijk zijn voor veteranen, is mij gebleken dat de bekendheid van toegang naar deze hulpmogelijkheid bij vooral jonge veteranen en hun gezinnen gering is. Ook is gebleken dat krijgsmachtdelen geen eenduidig beleid voeren t.a.v. de veteranenhulp. De bekendheid van het Veteraneninstituut als aanspreekpunt voor jonge veteranen lijkt toe te nemen. Toch functioneert het VI niet als eerstelijns instantie bij gezondheidsklachten van (jonge) veteranen. Op het moment dat een militair de actieve dienst verlaat, wordt hij overdragen aan de civiele huisarts. Alleen gebeurt deze overdracht nog niet gestructureerd. Dit bemoeilijkt de signaleringsfunctie van de civiele eerstelijnszorg en vormt een barrière voor een goede zorgverlening aan veteranen. Ik kom daar later op terug. Vanaf 1994 is in toenemende mate onderkend dat de zorg voor het personeel in actieve dienst is verbonden aan de veteranenzorg. Die relatie ligt in de verantwoordelijkheid van de werkgever Defensie met betrekking tot de gezondheid van haar werknemers en ex-werknemers alsmede in de inhoudelijke samenhang tussen de beiden zorgfasen. In mijn onderzoek naar mogelijkheden om de zorg voor veteranen te verbeteren heb ik mij dan ook eerst geconcentreerd op de zorg die aan actief dienenden wordt geboden. In deze nota wordt bovendien speciaal aandacht geschonken aan de geestelijke gezondheidszorg, omdat psychische klachten en psychologische verwerkingsproblemen belangrijke aandachtsgebieden in de veteranenzorg vormen. Huidig zorgsysteem voor actief dienenden Algemeen Binnen de krijgsmacht wordt bijzondere aandacht besteed aan de gezondheid van militairen waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen het lichamelijk, het geestelijk en het sociaal welzijn. De verplichtingen en regelingen ten aanzien van die bijzondere aandacht zijn opgenomen in het Algemeen Militair Ambtenaren Reglement, hoofdstuk 9. In deze nota wordt onder gezondheidszorg verstaan de geneeskundige (somatische en psychische) zorg en de maatschappelijke zorg, als samenhangend aandachts- en activiteitenveld. De beroepsmatige activiteiten worden uitgevoerd door professionele hulpverleners van de geneeskundige diensten en van de maatschappelijke dienst. De aandacht voor gezondheidsaspecten beperkt zich niet tot de periode vóór, tijdens of na de militaire inzet. Reeds eerder, bij de wervings-, selectie- en keuringssystematiek, is sprake van medische en psychologische keuringseisen. Ook bij de militaire opleidingen en trainingen wordt aandacht besteed aan gezondheidsaspecten. Bij de voorbereiding op missies wordt uitvoerig aandacht besteed aan de mogelijke gezondheidsrisico's. Verder wordt het gezondheidszorgsysteem toegespitst op de algemene en bijzondere gezondheidsrisico's. Tenslotte wordt er bij de missies een specifiek nazorgtraject gevolgd om mogelijke nadelige gezondheidseffecten op te sporen en, zonodig, te behandelen. Dit mede naar aanleiding van de rapporten van de commissies Tiesinga waarin bijzondere aandacht werd geschonken aan de zorg vóór, tijdens en na uitzending om verwerkings- en aanpassingsproblemen te voorkomen. 3
De uitvoering van de militaire gezondheidszorg De eerstelijns gezondheidszorg, te weten de huisartsgeneeskundige en bedrijfsgezondheidszorg, wordt geleverd door de gezondheidscentra bij de eenheden. De eerstelijns militaire arts is de poortwachter en 'casemanager' voor de gezondheidsaspecten. Vanuit zijn integrale verantwoordelijkheid adviseert hij ook over de reïntegratiemogelijkheden van militairen. In die eerste lijn is ook maatschappelijke zorg beschikbaar via de regionale afdelingen van de Maatschappelijke Dienst defensie. De Sociaal Medische Teams waarborgen een multidisciplinaire aanpak van problemen. Bij de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Marechaussee is een eerstelijns klinisch psycholoog direct toegankelijk. Dit geldt niet voor de Koninklijke Marine en Koninklijke Luchtmacht. Er zijn op dit moment nog twee militaire geneeskundige registratiesystemen in gebruik. Deze worden thans vervangen door één registratiesysteem. Dit nieuwe systeem moet er toe leiden dat de verantwoordelijke militaire arts beter geïnformeerd is over de individuele gezondheidstoestand van de militair en dat bij overplaatsingen beschikt kan worden over de juiste en actuele medische gegevens. Tenslotte kan met het nieuwe systeem beter inzicht worden verkregen in klachtenpatronen op groepsniveau. De aanbevelingen van de commissiestiesinga zijn inmiddels geïmplementeerd. Geconstateerd wordt dat alle krijgsmachtdelen invulling geven aan preventieve, curatieve en nazorg in relatie tot uitzendingen. Echter de vorm en inhoud daarvan verschillen per krijgsmachtdeel. De uitvoering van de militaire geestelijke gezondheidszorg. De geestelijke gezondheidszorg is een onderdeel van de militaire gezondheidszorg. Binnen de militaire geestelijke gezondheidszorg is specifieke kennis aanwezig op het gebied van aan uitzendingen gerelateerde problematiek en posttraumatische stoornissen. De militaire geestelijke gezondheidszorg strekt zich soms ook uit tot gezinsleden en burgerwerknemers van Defensie. De werkgebieden van de Maatschappelijke Dienst defensie en de Geestelijke Verzorging alsmede de activiteiten die lijn- en personeelsfunctionarissen in het kader van het begeleiden van militairen ontplooien worden niet tot het domein van de geestelijke gezondheidszorg gerekend. Toch wordt het belang en de toegevoegde waarde van een multidisciplinaire aanpak van en coördinatie tussen deze instanties wel degelijk onderkend. Deze vinden plaats in de zogenaamde Sociaal Coördinatie Commissie of het Sociaal Medische Team. De Maatschappelijke Dienst defensie heeft daarin ook een inbreng, alsmede de diensten Geestelijke Verzorging van de krijgsmacht. De militaire geestelijke gezondheidszorg is in de krijgsmacht grotendeels ondergebracht in een tweedelijns zorgorganisatie. Elk krijgsmachtdeel heeft daartoe eigen instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Alleen de Koninklijke Landmacht en de Koninklijke Marechaussee beschikken over een aanvullende eerstelijns klinisch psychologische hulpcapaciteit, die is ondergebracht in de Afdeling Individuele Hulpverlening. Ten slotte beschikt de krijgsmacht over de Afdeling Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal. Deze afdeling levert specialistische tweedelijns psychiatrische zorg. Als een specifiek specialisme niet binnen deze afdeling beschikbaar is, wordt verwezen naar civiele zorginstellingen (bijv. Centrum 45). De coördinatie van de militaire geestelijke gezondheidszorg vindt plaats in de Doctrine Advies Commissie van de Maatschappelijke Dienst defensie. Geconcludeerd kan worden dat de uitvoering van de geestelijke gezondheidszorg bij alle krijgsmachtdelen plaatsvindt, maar niet op eenduidige wijze. De uitvoering van de militair maatschappelijk-sociale zorg Het bedrijfsmaatschappelijk werk wordt bij alle defensieonderdelen uitgevoerd door autonome professionals van de Maatschappelijke Dienst defensie. Zij werken vanuit een regionale structuur, centraal geleid door een landelijke staf. Het bedrijfsmaatschappelijk werk is in principe kortdurend, niet therapeutisch en kent een relatie met het functioneren in de defensieorganisatie. De hulp- en dienstverlening wordt inzichtelijk gemaakt door middel van een 4
procesregistratiesysteem. Sedert april 2004 is hiervan een geheel nieuwe versie operationeel, waardoor beter aan de behoefte aan managementinformatie kan worden voldaan. De Maatschappelijke Dienst defensie verzorgt voorlichting aan uit te zenden personeel. Daarbij wordt het personeel bewust gemaakt van de veranderingen die een uitzending met zich mee kunnen brengen, wordt verteld hoe dergelijke signalen kunnen worden herkend en wordt geadviseerd op welke wijze hierop kan worden gereageerd. Zowel de uit te zenden militair als het thuisfront worden tijdens de thuisfront-informatiedagen voorbereid op de uitzending waarbij duidelijk wordt gemaakt op welke hulp en zorg een beroep kan worden gedaan. De Maatschappelijke Dienst defensie participeert in de thuisfront organisaties. Ook in het uitzendgebied kan hulp en zorg geboden worden aan de uitgezonden militair. Deelname in het Sociaal Medisch team vormt de grondslag voor activiteiten in samenhang tussen verschillende zorg- en hulpverleners. De Maatschappelijke Dienst defensie heeft ook een rol in de periode na de uitzending. Afhankelijk van het krijgsmachtdeel waartoe het personeel behoort, is dit in een adaptatieprogramma (KM) of middels terugkeergesprekken (KL/KMAR). Voor KLu-eenheden bestaat per gelegenheid een aanpak op maat in overleg met de uitgezonden eenheid. In het adaptatieprogramma worden nog in de afrondingsfase van de uitzending (of tijdens de terugreis over zee bij een varende eenheid) groepsgesprekken gevoerd met het personeel. Met KL- en KMar- personeel worden de terugkeergesprekken ongeveer tien weken na afloop van de uitzending gevoerd. In overleg met de commandant van de eenheid zijn dit individuele of groepsgesprekken. Grosso modo is het doel van zowel het adaptatieprogramma als de terugkeergesprekken hetzelfde: de militairen worden in de gelegenheid gesteld om te praten over hun uitzendervaringen en er worden aanzetten gegeven voor het verwerken van deze ervaringen. De commandant is eindverantwoordelijk en dient zich ervan te overtuigen dat de militair de draad weer heeft opgepakt (of oppakt). De militairen worden gewezen op de beschikbaarheid van hulpinstanties mochten zij aanpassings- of verwerkingsproblemen ondervinden. Belangrijk is te onderstrepen dat ook het thuisfront tijdens en na de uitzending een beroep kan doen op de Maatschappelijke Dienst defensie bij (psychosociale) problemen. Over de rol van de Maatschappelijke Dienst defensie op het gebied van zorg en nazorg zijn nog enige bijzonderheden op te merken. De Maatschappelijke Dienst defensie verzorgt binnen haar reguliere verzorgingsgebied permanent de berichtgeving aan het thuisfront. Bij uitzendingen kan de bedrijfsmaatschappelijk werker hierbij betrokken worden door de commandant. Bij overlijden of anderszins ernstige gebeurtenissen wordt het thuisfront op de hoogte gesteld. Zeker zo belangrijk is de opvolging van de berichtgeving middels nazorg, welke in een aantal ernstige gevallen nog jarenlang (enige) betrokkenheid van de Maatschappelijke Dienst defensie bij nabestaanden vraagt. Daarnaast biedt de telefonische hulpdienst die de Maatschappelijke Dienst defensie, die 24 uur per dag beschikbaar is, een vorm van zorg die laagdrempelig en direct toegankelijk is. Alhoewel de Maatschappelijke Dienst defensie niet tot de geestelijke gezondheidszorg organisatie behoort, kan geconcludeerd worden dat zij een belangrijke bijdrage levert aan de zorg aan de actief dienende militairen. In de eerstelijns uitvoering is de coördinatie met de gezondheidszorg geborgd in de Sociaal Medische Teams. Knelpunten en aanbevelingen met betrekking tot zorg voor actief dienenden Zorgvisie Binnen Defensie bestaat thans geen éénduidige visie over de zorgverlening. Enerzijds wordt een visie onderkend die uitgaat van de eigen verantwoordelijkheid van de werknemer voor zijn eigen gezondheid. Dit kan leiden tot een reactieve opstelling in de zorgverlening. Anderzijds kan men de collectieve verantwoordelijkheid benadrukken en zich vanuit de werkgever actiever opstellen. De huidige onduidelijkheid leidt ertoe dat krijgsmachtdelen, maar ook individuele beroepsbeoefenaren 5
verschillend invulling geven aan de zorgverlening. Deze situatie is naar mijn oordeel ongewenst. Er zal duidelijk richting moeten worden gegeven aan de verantwoordelijkheid van de werknemer en die van Defensie. Er moet daarom mijns inziens een zorgvisie geestelijke gezondheidszorg organisatie worden geformuleerd die richtinggevend is voor de militair geneeskundige beroepsgroep. Door het ontbreken van een dergelijke visie is het thans niet mogelijk om te komen tot systematische kwaliteitsbewaking. Die is mijns inziens onontbeerlijk. In zo'n kwaliteitssysteem moeten aspecten als multidisciplinaire benadering, continuïteit in de zorgverlening, ketenbenadering en samenwerking tussen de complementariteit van geestelijke gezondheidszorg -instanties en Maatschappelijke Dienst defensie aan de orde komen. Echelonnering De militaire gezondheidszorg en dus ook de militaire geestelijke gezondheidszorg organisatie, baseert zich op de normen en systematiek die gelden in de civiele gezondheidszorg. In de civiele gezondheidszorg wordt het begrip echelonering gebruikt om aan te duiden dat de meer specialistische vormen van zorg via een toegangspoort toegankelijk zijn. Dat schept de mogelijkheid om een deskundige (eerstelijns zorgverlener) een doelgerichte verwijzing naar de juiste (eerste- of tweedelijns) zorgverlener te laten uitvoeren. Een duidelijke echelonnering leidt tot minder medicalisering en beheersing van kosten. In de civiele somatische gezondheidszorg bestaat een redelijk duidelijke overeenstemming over de functie van de huisarts als eerstelijns poortwachter en 'casemanager' van de gezondheidsaspecten. Hij is drempelloos toegankelijk en verwijst indien nodig naar andere eerstelijns voorzieningen als maatschappelijk werk en thuiszorg of naar tweedelijns voorzieningen (klinisch specialisten). Ook in de militaire gezondheidszorg is dit zo geregeld. In de civiele geestelijke gezondheidszorg bestaan daarentegen meerdere opvattingen en modellen. Zo is in de eerste plaats is niet altijd duidelijk wie tot de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) behandelaars gerekend mogen worden: de rollen van psychiater, gezondheidszorgpsycholoog, maatschappelijk werker en bedrijfspsycholoog zijn niet eenduidig geformuleerd. Ook is niet altijd duidelijk of zij als eerste- of tweedelijns voorziening gesitueerd zijn, verder werken ze niet allemaal in een duidelijke (terugkoppelings)relatie met de huisarts. De echelonnering is mede afhankelijk van de manier van financiering. Bij psychische/sociale problematiek bestaat bij de militaire GGZ ook geen eenheid van opvatting en uitvoering. In de militaire organisatie is het van belang dat er duidelijkheid is over de wijze waarop een hulpverlener benaderd kan worden (drempelloos of via een poortwachter) en wie verantwoordelijk is voor de eerstelijnsgezondheidszorg van een militair. Hoewel niet onder alle omstandigheden alle vormen van hulpverlening direct beschikbaar zijn, moet een militaire patiënt toch op de juiste wijze geholpen kunnen worden door een hulpverlener die voldoende op de hoogte is van de voorgeschiedenis. Tevens moet de commandant eenduidig geadviseerd worden over de gezondheidsrisico s bij operationele inzet van betrokken persoon. De militaire zorg is derhalve onderverdeeld in een eerste en tweede echelon. De eerstelijns militaire zorg, bestaande uit eerstelijns arts, klinisch psycholoog en maatschappelijk werker, is laagdrempelig en beschikt over voldoende expertise op GGZ-gebied om de grenzen voor de eigen mogelijkheden tot behandeling en begeleiding te kennen, verantwoord onderling te overleggen en te verwijzen naar tweedelijns voorzieningen. Hun verantwoordelijkheid en kwaliteit is wettelijk of via de eigen beroepsgroep vastgelegd. Het tweede echelon is alleen via verwijzing door het eerste echelon bereikbaar. Na afloop van en, zonodig gedurende de behandeling, vindt er terugkoppeling plaats naar de eerstelijns verwijzer. De tweedelijns GGZ-hulpverleners (psychologen, psychiaters) dienen te voldoen aan de BIG-registratie. De behandeling dient onder supervisie te staan van een psychiater. Alle GGZ-organisaties moeten worden aangestuurd c.q. dient binnen de kaders te functioneren die worden aangegeven door de Directeur Militaire 6
Gezondheidszorg. Er zullen vanuit het eerste en tweede echelon meer activiteiten moeten worden ontplooid om aandacht te geven aan preventie van geestelijke gezondheidsproblematiek. Harmonisatie van de militaire geestelijke gezondheidszorg (GGZ) De werkwijze van de militaire GGZ-organisaties verschilt onderling aanzienlijk. De verschillen zijn historisch gegroeid en worden bepaald door de specifieke wijze van optreden van het desbetreffende krijgsmachtdeel. Er bestaan daarnaast bij professionals en leidinggevenden verschillen van inzicht over de wenselijkheid van pro-actief optreden, over de effectiviteit en individuele - en groepsdebriefings en over de timing van deze debriefings. Dit betekent dat nazorgtrajecten na uitzending bij verschillende krijgsmachtdelen verschillend verlopen. Er zijn ook verschillen van inzicht over de beschikbaarheid van specialistische hulpverleners in of buiten het uitzendgebied. Omdat bij grote operaties thans bijna uitsluitend 'joint' wordt geopereerd, zijn de geschetste verschillen mijns inziens niet langer automatisch gerechtvaardigd. Verschillen in aanpak kunnen naar mijn oordeel alleen nog worden gerechtvaardigd door de specifieke aard van een missie en het mede daaruit voortvloeiende zorgtraject. Mijns inziens dient het zorgtraject dan ook bij de voorbereiding en planning van een operatie te worden betrokken. De aanpak van de zorg bij een specifieke missie moet daarom op centraal niveau onder verantwoordelijkheid van de Chef Defensiestaf (CDS) door de Directeur Militaire Gezondheidszorg worden vastgesteld op basis van een risicoanalyse. Deze procedure moet worden vastgelegd in een CDS-aanwijzing. Daarna zal per uitzending ook de psychosociale begeleiding (de wijze van zorg voor, tijdens en na de uitzending) in de operatieorder moeten worden opgenomen. Voor de directe zorg tijdens een operatie kan worden gekozen voor permanente specialistische hulp in het operatiegebied of voor inzet van een zogenaamd SPRINT-team. Dit is een Special Psychic Rapid Intervention Team dat bestaat uit gespecialiseerde hulpverleners die op indicatie kunnen worden ingevlogen. Voor de zorg na afloop van de inzet zullen er keuzes moeten worden gemaakt uit de verschillende manieren van debriefen. Omdat er in de wetenschappelijke wereld (ook internationaal) nog geen overeenstemming is over de effectiviteit, de bijwerkingen, de juiste momenten en de specifieke technieken zal voor een specifieke operatie telkens de best practise voorgeschreven worden. Daarbij zal er niet alleen oog moeten zijn voor de psychologische bewezen effecten. Vanuit militair organisatorisch belang zijn ook militaire redenen voor debriefing. Daarnaast is uit het oogpunt van zorgvuldig werkgeverschap een persoonlijk gesprek na een uitzendperiode een middel om steun te verlenen bij de terugkeer in het reguliere leven en werken in Nederland. Defensie geestelijke gezondheidszorg organisatie (GGZ) De somatische militaire gezondheidszorg is reeds verregaand geharmoniseerd. Ook de Maatschappelijke Dienst defensie is ondergebracht in één paarse organisatie. Bij de GGZafdelingen van de krijgsmachtdelen is dat nog niet het geval. Om ook bij de geestelijke gezondheidszorg te komen tot een éénduidige tweedelijnszorg is het noodzakelijk om één Defensie GGZ-organisatie te formeren. Binnen deze organisatie, die regionaal georganiseerd kan worden, kan en moet ruimte blijven voor specifieke zorg aan eenheden met een specifieke taakstelling. Netwerkvorming met civiele GGZ-instanties Bij de activiteiten van de GGZ zijn meerdere instanties betrokken, zowel binnen als buiten Defensie. Tussen die instanties bestaan in het algemeen losse samenwerkingsverbanden. Het ontbreken van een duidelijke structuur in die samenwerking doet afbreuk aan de samenhang van de zorg. De Afdeling Militaire Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal vormt het centrale punt in de tweedelijns militaire psychiatrie. Deze afdeling is kwalitatief en kwantitatief toegerust om vrijwel alle aspecten van de psychiatrische zorg voor actieven en post-actieven te coördineren en aan te sturen. Het is daarom noodzakelijk dat gebruik wordt gemaakt van een zorgnetwerk. Daar waar geen expertise is op specifieke gebieden, wordt gebruik gemaakt van de civiele zorginstellingen die daarin gespecialiseerd zijn. Derhalve zullen in dat netwerk ook de civiele 7
zorginstellingen met specifieke expertise op het terrein van verslavingsproblematiek en traumaverwerking moeten worden opgenomen. Ik noem in dit kader de Bureaus voor Alcohol en Drugsverslaving, Centrum 45 en het Sinaï-centrum. Het is in het kader van kwaliteitsborging en gestructureerde behandeling en begeleiding van belang dat de militaire zorg nauw aansluit bij de civiele normen en ontwikkelingen. De huidige zorg van Veteranen Ex-militairen en dus ook veteranen zijn na hun dienstverlating aangewezen op de civiele eerstelijns gezondheidszorg. Hun eerste aanspreekpunt is de huisarts of de eerstelijns maatschappelijk werker. In sommige gevallen is een eerstelijns psycholoog beschikbaar. Uit onderzoek en enquêtes blijkt dat de kennis over en de aandacht voor specifiek veteranenproblematiek in dat veld niet optimaal is en over het algemeen door veteranen als niet voldoende wordt ervaren. Bij dienstverlating wordt de geneeskundige zorg door de militaire arts overgedragen aan de huisarts. Alhoewel de overdracht van zuiver medische gegevens goed is geregeld, is ook geconstateerd dat de overdracht van informatie over de uitzendervaring van betrokken militair en de mogelijke later ontstane (geestelijke) gezondheidsrisico's verbetering behoeft. Thans wordt voorlichtingsmateriaal ontworpen om zowel de betrokken militair als zijn/haar huisarts te attenderen op de mogelijke symptomen en hulpmogelijkheden indien hij of zij gezondheidsproblemen zou krijgen.. Een belangrijke aanbeveling van de commissies Tiesinga was te komen tot een eenduidig en herkenbaar aanspreekpunt voor veteranen met aan hun uitzending gerelateerde problemen of vragen. Met de oprichting van het Veteraneninstituut werd aan deze aanbeveling gehoor gegeven. Voor veteranenproblematiek is er bij het Veteraneninstituut een Centraal Aanmeldingspunt. Afhankelijk van de vraagstelling en de gesignaleerde problematiek wordt de 'intake' gedaan door een maatschappelijk werker en besproken in een multidisciplinair overleg. Dat overleg geeft een professioneel advies over het verdere behandelings- en begeleidingstraject. Het behandelingstraject van psychologische/psychiatrische problemen kan met instemming van betrokkene binnen Defensie-instellingen worden uitgevoerd. Ook kan worden verwezen naar gespecialiseerde civiele instellingen. De zorgverlening binnen Defensie wordt geleverd door de militaire GGZ-organisaties. Daarnaast levert de Afdeling Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal, specialistische zorg. Militair geneeskundige zorgverlening voor somatische aandoeningen is thans formeel niet mogelijk. Om de samenhang in de GGZ hulpverlening aan veteranen te bevorderen is thans de werkgroep GGZ-veteranen actief bij het Veteraneninstituut. In deze werkgroep hebben zowel de militaire GGZ-vertegenwoordigers zitting als de civiele instanties die bij de veteranenzorg zijn betrokken. Het werkverband staat nu onder voorzitterschap van het hoofd van het Kennis- en Onderzoekscentrum van het Veteraneninstituut. Naast de klinische zorg wordt ook maatschappelijke zorg verleend. In de periode van de actieve dienst geschiedt dit door de Maatschappelijke Dienst defensie. Bij dienstverlating wordt deze zorg, indien nodig en (door betrokkene) gewenst, overgedragen aan de maatschappelijke werkers van het Veteraneninstituut of aan andere instanties. Over de aard en inhoud van deze zorg vindt gestructureerd overleg plaats tussen betrokken hulpverleningsinstanties. De maatschappelijke zorg aan veteranen wordt dus voornamelijk verleend door het Veteraneninstituut. Voor deze zorg wordt gebruik gemaakt van maatschappelijk werkers van de BNMO, de Stichting Veteraneninstituut en een militair maatschappelijk werker van de Maatschappelijke Dienst defensie. Deze capaciteit is vanuit de BNMO regionaal gestructureerd. 8
Daarnaast zijn sinds 1999 vier functies voor maatschappelijk werkers uit de Maatschappelijke Dienst defensie beschikbaar voor de zorg aan (toekomstige) veteranen. Knelpunten en voorstellen ter verbetering van de zorg voor veteranen Het beslissende moment voor het onderscheid in de zorg voor actief dienenden militairen en veteranen is het moment van dienstverlating. Voor dienstverlating vindt een inventarisatie plaats van de eventueel nog lopende zorgprogramma s. Daarna vindt de overdracht van geneeskundige informatie van betrokkene aan de huisarts plaats. Er zijn initiatieven genomen om deze overdracht te verbeteren en de huisarts te informeren over de zorgmogelijkheden bij specifieke aan de uitzending gerelateerde gezondheidsproblemen. Deze initiatieven moeten worden gecompleteerd en geïmplementeerd. Defensie beschikt thans niet over een sluitend registratiesysteem voor militair personeel dat de dienst heeft verlaten. Daarmee ontbreekt de mogelijkheid om alle veteranen op de hoogte te houden van relevante ontwikkeling in het zorgaanbod. Ook is het door het ontbreken van een dergelijk systeem bijzonder moeilijk om veteranen actief te benaderen als achteraf blijkt dat in bepaalde uitzendgebieden gezondheidsrisico's zijn opgetreden. Om te komen tot een meer actieve invulling van de werkgeververantwoordelijkheid jegens veteranen is het dan ook gewenst om een complete en "up to date" veteranenadministratie op te zetten. Naast actuele gegevens over naam, adres en woonplaats, moet in deze administratie ook gegevens worden vastgelegd over het uitzendverleden van betrokkene. In het nieuwe personeels- en organisatiesysteem van Defensie dat dit jaar wordt geïmplementeerd, zijn deze gegevens al opgenomen en kunnen derhalve worden overgenomen in een nieuw op te zetten veteranenadministratie. Dit systeem zal, wil het actueel en functioneel blijven, moeten worden gevoed door de gemeentelijke basisadministratie. De Wet Gemeentelijke Basisadministratie biedt daartoe de mogelijkheid. De historische gegevens betreffende veteranen die voor 2004 de dienst hebben verlaten zullen ook in deze administratie moeten worden ingebracht. Dit zal zeker nog de nodige aandacht en inspanning vergen. De loketfunctie voor veteranenzorg ligt thans bij het Veteraneninstituut, een niet-defensieinstelling. De doorverwijzing van veteranen vindt derhalve onder haar verantwoordelijkheid plaats. Defensie is vervolgens verantwoordelijk voor de wijze waarop de inhoudelijke veteranenzorgverlening plaatsvindt. Deze scheiding van verantwoordelijkheden is, gelet op die werkgeversrol van Defensie, ongewenst. Immers bij een foutieve doorverwijzing draagt Defensie de verantwoordelijkheid voor de gevolgen daarvan, terwijl zij die doorverwijzing niet daadwerkelijk kan beïnvloeden. Het ligt derhalve in de rede om de verantwoordelijkheid voor de coördinatie, het case-management en de uitvoering van die zorg eenduidig bij Defensie neer te leggen. Die verantwoordelijkheid kan worden ingevuld door het creëren van één frontoffice binnen Defensie als aanspreekpunt voor de veteranenzorg. Om de (gezondheids)zorg voor veteranen verder te verbeteren is het mijns inziens noodzakelijk om voor de verantwoordelijkheid voor die zorg een éénduidige lijn te hanteren. In 1990 is er voor gekozen om de zorg voor veteranen primair te borgen bij civiele zorginstellingen. Gebleken is echter dat de specifieke zorg en kennis bij uitzendgerelateerde problematiek bij civiele zorginstellingen die geen directe relatie met Defensie of het Veteraneninstituut hebben, niet altijd beschikbaar is. Binnen het militaire zorgsysteem zijn die kennis en expertise uiteraard wel aanwezig. Als de gezondheidsklachten van de veteranen gerelateerd zijn aan het uitzendverleden ligt het voor de hand de behandeling daarvan binnen het militair gezondheidssysteem mogelijk te maken. Het past echter niet in de Nederlandse systematiek om buiten het normale civiele eerstelijnszorg systeem om een categorale (militaire) zorg aan te bieden. Het militair gezondheidszorgsysteem en militair maatschappelijk zorgsysteem zouden echter voor betrokkenen en de civiele zorg verleners beschikbaar moeten zijn om een behandelings- en begeleidingstraject af te spreken. Derhalve ligt het voor de hand om te komen tot één plaats, waar 9
Defensie de geneeskundige en maatschappelijke zorg voor veteranen borgt en coördineert. Soms zal de inbreng alleen uit advies en expertise bestaan en soms zal een deel van een behandelingstraject worden overgenomen. Hierbij zou ook gebruik kunnen worden gemaakt van civiele zorginstellingen. Het spreekt vanzelf dat dit alles in overleg plaatsvindt met de betrokken veteraan en diens civiele arts of behandelaar. Het gaat erom dat Defensie het uiterste doet om de juiste zorg voor een veteraan beschikbaar te maken. Dienstslachtoffers Hoewel niet geheel vallend binnen mijn taakopdracht wil ik toch kort aandacht schenken aan militaire dienstslachtoffers geen veteraan zijnde. Anders dan bij veteranen, waar sprake kan zijn van dreigende gezondheidsklachten verband houdende met de betoonde inzet, gaat het bij de militaire (oorlogs- en) dienstslachtoffers om reeds erkende ziekten en gebreken verband houdende met de uitoefening van de militaire dienst. Overigens zullen in de praktijk de begrippen veelal samengaan, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn. Heeft die erkenning plaatsgevonden tijdens de actieve dienstperiode, dan leidt dit tot een geordende dossieroverdracht vanuit de krijgsmachtdelen naar de militaire pensioenadministratie bij het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds te Heerlen. Bij deze instantie gaat het overigens niet alleen om pensioenen en uitkeringen. Zeker zo belangrijk zijn de voorzieningen en de geneeskundige verstrekkingen, alsmede de reïntegratie-inspanningen. In feite betreft het een totaalpakket aan materiële zorg voor de militaire (oorlogs- en) dienstslachtoffers. De materiële zorg voor deze groep is afdoende geregeld. Er zijn echter ook veel gevallen waar pas geruime tijd na de dienstverlating het contact met de pensioenadministratie in beeld komt. Hetzelfde doet zich voor bij de nabestaanden, als zij na dienstverlating te maken krijgen met overlijden. Ook bij die doelgroepen zal helder moeten zijn waar binnen Defensie het eerste aanspreekpunt ligt. In die zin bestaat voor veteranen en dienstslachtoffers een overeenkomstige behoefte in de sfeer van coördinatie, intake, voorlichting en doorverwijzing en is gebruikmaking van dezelfde hiervoor vermelde front-office voor de hand liggend. Daarnaast bestaat ook bij de militaire (oorlogs- en ) dienstslachtoffers behoefte aan hulp vanuit Defensie op het vlak van geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijk sociale zorg, daar ook bij de uitvoering in Heerlen blijkt dat die zorg niet altijd bij de civiele zorginstellingen beschikbaar is. Ook op dit punt kan derhalve een overeenkomstige aanpak gevolgd worden, waarbij de frontoffice als een verbindingsschakel kan fungeren tussen de pensioenadministratie en de zorgverlener binnen Defensie. Bovendien ontstaat via een front-office de mogelijkheid om onder directe Defensieverantwoordelijkheid uitvoerende activiteiten te organiseren die meer de immateriële zorgbehoefte van de militaire (oorlogs- en) dienstslachtoffers raken. Dit aspect van zorg, waar duidelijk behoefte aan bestaat binnen de doelgroep, zal nader ontwikkeld moeten worden. Ook hier ligt een parallel met de activiteiten voor veteranen en ligt centrale coördinatie voor de hand. Klachtenregeling Omdat veteranen gebruikmaken van verschillende zorginstellingen, hulpverleners en begeleiders blijkt het voor hen vaak moeilijk om gehoor te vinden voor hun klachten over de ontvangen zorg, begeleiding of hulp. Zij worden verwezen naar de specifieke klachtenregelingen van de betrokken instelling of beroepsgroep. Zij komen daarbij in een woud van regelingen. Omdat er bij instellingen en hulpverleners formele (en wettelijke) klachtenregelingen zijn, is het niet mogelijk om die te vervangen door een alomvattende klachtenregeling voor zorg voor veteranen. Maar er zou wel een aanspreekpunt moeten zijn, waar veteranen advies en hulp kunnen krijgen bij het formuleren 10
van een klacht/bezwaar en het vinden van de juiste procedure. Wellicht dat dit belegd kan worden bij de Inspecteur-Generaal der Krijgsmacht. Wetenschappelijk onderzoek Er is in toenemende mate belangstelling voor en behoefte aan kennis over stressgerelateerde aandoeningen bij militairen en veteranen. Thans houden zich diverse instanties bezig met onderzoek naar het welzijn van militairen en veteranen. Binnen de krijgsmacht wordt onderzoek gedaan door gedragswetenschappelijke onderzoekers van de krijgsmachtdelen, de GGZorganisatie, de Koninklijke Militaire Academie (KMA) en het Koninklijk Instituut voor de Marine (KIM). Het Veteraneninstituut beschikt over een kennis- en onderzoekscentrum dat zich vooral richt op het verzamelen, bewerken en verspreiden van relevante kennis en informatie en het stimuleren van onderzoek alsmede het in beperkte mate zelf uitvoeren van aanvullend onderzoek. Daarnaast wordt op diverse universiteiten in Nederland, al dan niet in opdracht van Defensie, onderzoek uitgevoerd. Ik noem in dat verband onderzoek in Nijmegen, Maastricht en Amsterdam. De veelheid, de diversiteit, de dislocatie, maar ook het niveauverschil van de verschillende onderzoeken leiden ertoe dat een samenhangende onderzoeksvisie ontbreekt. Voorts is niet geborgd dat wetenschappelijke gefundeerde inzichten gestructureerd leiden tot aanpassing van beleid, bijvoorbeeld op het terrein van werving en selectie, of op het terrein van preventieve, curatieve of nazorg. Bundeling van kennis en coördinatie van onderzoek naar preventie en behandeling bij stressgerelateerde aandoeningen van militairen en veteranen en van andere aan uitzendingen gerelateerde problematiek ligt in de rede. Sinds 1 juli 2001 bestaat er een gestructureerde samenwerking tussen de Afdeling Militaire Psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal en het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Onder supervisie van de Hoofd Divisie Psychiatrie van het UMC wordt onderzoek gedaan naar biologische en psychiatrische (of: biologisch-psychiatrische) parameters bij militairen en veteranen met een posttraumatisch stress-syndroom (PTSS). Ook wordt onderzoek gedaan naar de behandeleffecten van uitgezonden militairen en veteranen die zijn teruggekeerd met onbegrepen lichamelijke klachten. Er is behoefte aan een verbreding en verdieping van de kennis met betrekking tot de preventie en behandeling van stressgerelateerde aandoeningen bij militairen en veteranen. Die behoefte beperkt zich niet tot (biologisch) psychiatrische aspecten, maar strekt zich ook uit naar het terrein van psychologische en psychosociale componenten. Er is tevens behoefte aan een bundeling van kennis en coördinatie van defensiegerelateerd onderzoek op dat terrein met een academische kwaliteitsborging. Een dergelijke bundeling van expertise verbetert de mogelijkheden tot terugkoppeling naar de beleidsmakers en de uitvoering van de zorg en biedt mogelijkheden voor een versterking van professionele samenwerking met instituten zoals Centrum 45, het Sinai Centrum en de Stichting Impact. Een dergelijke expertisecentrum biedt ook mogelijkheden van een structurele samenwerking met buitenlandse instituten. Tenslotte zou een dergelijk expertisecentrum mijns inziens een belangrijk adviesinstrument voor Defensie kunnen zijn om de zorgverlening verder te verbeteren en te professionaliseren. Mij is gebleken dat het UMC in staat en bereid is om in overleg met Defensie een dergelijk breed expertisecentrum inhoud en vorm te geven. Indien wordt besloten tot het formeren van dit expertisecentrum bij het UMC dient aandacht te worden geschonken aan het takenpakket van alle bij dit soort onderzoeken betrokken partijen, waaronder het kennis- en onderzoekscentrum van het Veteraneninstituut. Uitgangspunt daarbij zou daarbij moeten zijn dat de GGZ gerelateerde onderzoekscapaciteit in principe binnen het expertise centrum UMC wordt ondergebracht. 11
Financiering Het veteranenbeleid wordt thans op twee manieren gefinancierd. In de eerste plaats uit de defensiebegroting onder de noemer "intensivering veteranenbeleid" en in de tweede plaats in de vorm van subsidies voor het Veteraneninstituut en het Veteranenplatform. Het totale budget dat daarmee is gemoeid bedraagt dit jaar plm 4,5 M aan subsidies en 1,4 M voor de intensivering veteranenbeleid. De subsidieverstrekking aan het Veteranenplatform is ten behoeve van de belangenbehartiging van de veteranen door deze stichting. Onder de intensivering veteranenbeleid vallen posten als de nazorgvragenlijst, de verstrekking van krijgsmachtdeelperiodieken aan de veteranen, het wetenschappelijk onderzoek van het KOC (inclusief de personele kosten), het lotgenotencontact en de personele kosten van het defensiepersoneel werkzaam bij het SVi, de eenmalige uitkering (voorheen de fl 1000,- regeling) en de kosten betreffende de Nederlandse veteranendag vanaf 2005. De subsidieverstrekking aan de Stichting Veteraneninstituut is ten behoeve van de uitvoering van het veteranenbeleid, zoals de verstrekking van de veteranenpas en de daarbij behorende faciliteiten, maatschappelijke erkenning en de exploitatie van de SVi. In deze verdeling zijn de zorgcomponenten verwerkt in zowel de begroting als in de subsidieverstrekking aan het SVi. Deze wijze van financiering is niet eenduidig en ondoorzichtig. De financiering van het veteranenbeleid dient mijns inziens inzichtelijker te worden gemaakt in de begroting. Het verdient derhalve aanbeveling om de financiering van het Veteraneninstituut niet meer als subsidieverstrekking te verlenen, maar via klant-leverancier relaties in convenanten en/of contracten vast te leggen. Tevens zal inzichtelijker moeten worden gemaakt welke bedragen gemoeid zijn met wetenschappelijk onderzoek en de medische, psychologische en maatschappelijke zorg van veteranen, die door Defensie geleverd wordt alsmede de kosten aan verstrekkingen en voorzieningen voor die groep. Conclusie en aanbevelingen De zorg voor actief dienende militairen en veteranen is onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is daarom noodzakelijk te komen tot een eenduidige zorgvisie. Vooral voor de geestelijke gezondheidszorg dient een visie te worden geformuleerd die richtinggevend is voor de verantwoordelijkheid van Defensie als werkgever. In die zorgvisie moet aandacht worden besteed aan een effectief systeem van kwaliteitsbewaking. De echelonnering en harmonisatie van de GGZ-organisatie moet worden uitgewerkt, met als uitgangspunt het formeren van een Defensie GGZ organisatie. In die zorgvisie moet ook de positie van de Maatschappelijke Dienst defensie helder tot uitdrukking worden gebracht. Tevens zal de relatie met de civiele zorginstellingen met specifieke expertise op het terrein van verslavingsproblematiek en traumaverwerking in een netwerk opgenomen moeten worden. De aanpak van de zorg bij een specifieke missie moet onder verantwoordelijkheid van de Chef Defensiestaf door de Directeur Militaire Gezondheidszorg worden vastgesteld op basis van een risicoanalyse en worden vastgelegd in de operatieorders van de betreffende missies. De verantwoordelijkheid voor de zorg aan uitgezonden militairen en veteranen (voor zover het uitzendings gerelateerde problematiek betreft) ligt bij Defensie als werkgever. Het ligt daarom in de rede de verantwoordelijkheid voor de coördinatie, het case-management en de uitvoering van de veteranenzorg eenduidig bij Defensie neer te leggen. Creëer daartoe één frontoffice binnen Defensie als aanspreekpunt voor de veteranenzorg. Dit front office zou tevens kunnen dienen als aanspreekpunt voor de categorie militaire oorlogs- en dienstslachtoffers om invulling te geven aan de zorgbehoefte van deze groep. 12
Het beslissende moment voor het onderscheid in zorg voor actief dienende militairen en veteranen is het moment van dienstverlating. De initiatieven om de overdracht van de geneeskundige informatie van militairen aan de huisarts te verbeteren en de huisarts te informeren over de specifiek aan de uitzending gerelateerde gezondheidsproblemen moet worden gecompleteerd en geïmplementeerd. Defensie beschikt thans niet over een sluitend registratiesysteem voor militair personeel dat de dienst heeft verlaten. Deze lacune moet worden gedicht. Om te komen tot een invulling van een meer actieve invulling van de werkgeversverantwoordelijkheid ten aanzien van veteranen, moet een veteranenadministratie worden opgezet die gekoppeld is aan de Gemeentelijke Basisadministratie. Creëer een aanspreekpunt waar veteranen advies en hulp kunnen krijgen bij het formuleren van een klacht/bezwaar naar aanleiding van de ontvangen zorg. Omdat er bij instellingen en hulpverleners formele (en wettelijke) klachtenregelingen zijn, is het niet mogelijk een alomvattende klachtenregeling voor zorg voor veteranen te vervaardigen. Wellicht dat deze functie belegd kan worden bij de Inspecteur Generaal der Krijgsmacht. Het wetenschappelijk onderzoek wordt nu verspreid over veel verschillende organisatiedelen uitgevoerd. Bundeling van kennis en coördinatie van onderzoek naar preventie en behandeling bij stressgerelateerde aandoeningen van militairen en veteranen en van andere aan uitzendingen gerelateerde problematiek is wenselijk. Er is behoefte aan een bundeling van kennis en coördinatie van defensiegerelateerd onderzoek op dat terrein met een academische kwaliteitsborging. Creëer een expertisecentrum voor Defensie als belangrijk adviesinstrument om de zorgverlening verder te verbeteren en te professionaliseren. Het UMC is in staat en bereid om in overleg met Defensie een dergelijk breed expertisecentrum inhoud en vorm te geven. De wijze van financiering van het veteranenbeleid is ondoorzichtig en niet eenduidig. De financiering van het veteranenbeleid dient inzichtelijker te worden gemaakt in de begroting. Het verdient derhalve aanbeveling om de financiering van het Veteraneninstituut niet meer als subsidieverstrekking te verlenen maar via klant-leverancier relaties in convenanten en/of contracten vast te leggen. Tevens dient inzichtelijk te worden gemaakt welke kosten gemoeid zijn met de speciale voorzieningen voor veteranen (medische, psychologische en maatschappelijke zorg, voorzieningen/verstrekkingen en wetenschappelijk onderzoek). 13