DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is. Er zijn geen "juiste" of "onjuiste" antwoorden. De informatie die u geeft zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. Wilt u uw initialen invullen: Uw geboortedatum (Dag, Maand, Jaar): De datum van vandaag (Dag, Maand, Jaar): bbbb cececdde 31 cececdde Nogal Heel erg 1. Heeft u moeite met het doen van inspannende activiteiten zoals het dragen van een zware boodschappentas of een koffer? 1 2 3 4 2. Heeft u moeite met het maken van een lange wandeling? 1 2 3 4 3. Heeft u moeite met het maken van een korte wandeling buitenshuis? 1 2 3 4 4.. Moet u overdag in bed of op een stoel blijven? 1 2 3 4 5. Heeft u hulp nodig met eten, aankleden, uzelf wassen of naar het toilet gaan? 1 2 3 4 Gedurende de afgelopen week: Nogal Heel erg 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse bezigheden? 1 2 3 4 7. Was u beperkt in het uitoefenen van uw hobby s of bij andere bezigheden die u in uw vrije tijd doet? 1 2 3 4 8. Was u kortademig? 1 2 3 4 9. Heeft u pijn gehad? 1 2 3 4 10. Had u behoefte om te rusten? 1 2 3 4 11. Heeft u moeite met slapen gehad? 1 2 3 4 12. Heeft u zich slap gevoeld? 1 2 3 4 13. Heeft u gebrek aan eetlust gehad? 1 2 3 4 14. Heeft u zich misselijk gevoeld? 1 2 3 4 Wilt u a.u.b. naar de volgende bladzijde gaan
DUTCH Gedurende de afgelopen week: Nogal Heel erg 15. Heeft u overgegeven? 1 2 3 4 16. Had u last van obstipatie? (was u verstopt?) 1 2 3 4 17. Had u diarree? 1 2 3 4 18. Was u moe? 1 2 3 4 19. Heeft pijn u gehinderd in uw dagelijkse bezigheden? 1 2 3 4 20. Heeft u moeite gehad met het concentreren op dingen, zoals een krant lezen of televisie kijken? 1 2 3 4 21. Voelde u zich gespannen? 1 2 3 4 22. Maakte u zich zorgen? 1 2 3 4 23. Voelde u zich prikkelbaar? 1 2 3 4 24. Voelde u zich neerslachtig? 1 2 3 4 25. Heeft u moeite gehad met het herinneren van dingen? 1 2 3 4 26. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling uw familieleven in de weg gestaan? 1 2 3 4 27. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling u belemmerd in uw sociale bezigheden? 1 2 3 4 28. Heeft uw lichamelijke toestand of medische behandeling financiële moeilijkheden met zich meegebracht? 1 2 3 4 Wilt u voor de volgende vragen het getal tussen 1 en 7 omcirkelen dat het meest op u van toepassing is 29. Hoe zou u uw algehele gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? 1 2 3 4 5 6 7 Erg slecht Uitstekend 30. Hoe zou u uw algehele "kwaliteit van het leven" gedurende de afgelopen week beoordelen? 1 2 3 4 5 6 7 Erg slecht Uitstekend Copyright 1995 EORTC Study Group on Quality of Life. Alle rechten voorbehouden. Version 3.0
FACT- (Vierde versie) Hieronder vindt u een lijst met uitspraken die andere mensen, met dezelfde ziekte als u, belangrijk vonden. Geef aan in welke elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. LICHAMELIJK WELBEVINDEN GP1 Het ontbreekt me aan energie... 0 1 2 3 4 GP2 Ik voel me misselijk... 0 1 2 3 4 GP3 Door mijn lichamelijke toestand heb ik moeite om aan de behoeften van mijn gezin/familie tegemoet te komen.. 0 1 2 3 4 GP4 Ik heb pijn... 0 1 2 3 4 GP5 Ik heb last van de bijwerkingen van de behandeling... 0 1 2 3 4 GP6 Ik voel me ziek... 0 1 2 3 4 GP7 Ik moet in bed blijven... 0 1 2 3 4 SOCIAAL WELZIJN EN WELZIJN VAN HET GEZIN/FAMILIE GS1 Ik heb een hechte band met mijn vrienden... 0 1 2 3 4 GS2 Ik krijg morele steun van mijn gezin/familie... 0 1 2 3 4 GS3 Ik krijg steun van mijn vrienden... 0 1 2 3 4 GS4 Mijn gezin/familie aanvaardt mijn ziekte... 0 1 2 3 4 GS5 Ik ben tevreden met de communicatie over mijn ziekte in mijn gezin/familie... 0 1 2 3 4 GS6 Ik heb een hechte relatie met mijn partner (of de persoon die mijn belangrijkste steun is)... 0 1 2 3 4 Q1 Beantwoord a.u.b. de volgende vraag ongeacht het huidige niveau van uw seksuele activiteit. Als u liever wilt antwoorden, kruis dan a.u.b. dit vakje aan en ga door met het volgende gedeelte. GS7 Ik ben tevreden met mijn seksleven... 0 1 2 3 4 Copyright 1987, 1997 Page 1 of 3
FACT- (Vierde versie) Geef aan in welke elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. EMOTIONEEL WELZIJN GE1 Ik voel me verdrietig... 0 1 2 3 4 GE2 Ik ben tevreden over hoe ik met mijn ziekte omga... 0 1 2 3 4 GE3 Ik verlies de hoop in de strijd tegen mijn ziekte... 0 1 2 3 4 GE4 Ik voel me nerveus... 0 1 2 3 4 GE5 Ik maak me zorgen dat ik zou kunnen doodgaan... 0 1 2 3 4 GE6 Ik maak me zorgen dat mijn toestand zal verergeren... 0 1 2 3 4 FUNCTIONEEL WELBEVINDEN GF1 Ik ben in staat te werken (werk thuis inbegrepen)... 0 1 2 3 4 GF2 Mijn werk (werk thuis inbegrepen) schenkt mij voldoening... 0 1 2 3 4 GF3 Ik kan van het leven geen... 0 1 2 3 4 GF4 Ik aanvaard mijn ziekte... 0 1 2 3 4 GF5 Ik slaap goed... 0 1 2 3 4 GF6 Ik ge van wat ik in mijn vrije tijd doe... 0 1 2 3 4 GF7 Op dit moment ben ik tevreden met de kwaliteit van mijn leven... 0 1 2 3 4 Copyright 1987, 1997 Page 2 of 3
FACT- (Vierde versie) Geef aan in welke elke uitspraak voor u van toepassing was tijdens de afgelopen 7 dagen. Omcirkel één (1) cijfer per regel. BIJKOMENDE ZORGEN 1 Ik ben bang dat ik mijn werk kan blijven doen (werk thuis inbegrepen)... 0 1 2 3 4 2 Ik voel me vervreemd van andere mensen... 0 1 2 3 4 3 Ik ben bang dat de transplantatie zal helpen... 0 1 2 3 4 4 De bijwerkingen van de behandeling zijn erger dan ik me had voorgesteld... 0 1 2 3 4 C6 Ik heb een goede eetlust... 0 1 2 3 4 C7 Ik ben tevreden met mijn uiterlijk... 0 1 2 3 4 5 Ik kan mezelf behelpen... 0 1 2 3 4 6 Ik word snel moe... 0 1 2 3 4 BL4 Ik heb zin in seks... 0 1 2 3 4 7 Ik ben bang dat ik geen kinderen zal kunnen krijgen... 0 1 2 3 4 8 Ik heb vertrouwen in mijn verpleegster(s)/verpleger(s)... 0 1 2 3 4 9 Ik heb spijt van de beenmergtransplantatie... 0 1 2 3 4 10 Ik kan dingen onthouden... 0 1 2 3 4 Br1 Ik kan me concentreren... 0 1 2 3 4 11 12 13 14 Ik ben vaak verkouden of heb vaak infecties... 0 1 2 3 4 Ik zie wazig... 0 1 2 3 4 Ik trek het me aan dat het eten me anders smaakt... 0 1 2 3 4 Ik heb tremors (bevende lichaamsdelen)... 0 1 2 3 4 B1 Ik heb last van kortademigheid... 0 1 2 3 4 15 16 17 18 Ik heb last van huidproblemen (bv. uitslag, jeuk)... 0 1 2 3 4 Ik heb problemen met mijn darmen... 0 1 2 3 4 Mijn naaste familieleden lijden persoonlijk onder mijn ziekte... 0 1 2 3 4 De behandelingskosten vormen een financiële last voor mij of mijn familie... 0 1 2 3 4 Copyright 1987, 1997 Page 3 of 3