AANVRAAGFORMULIER GEMEENTELIJKE AANPASSINGSPREMIE WONING SENIOREN Je kan deze premie voor de aanpassing van je woning aanvragen als je ouder bent dan 65 jaar. Vul het aanvraagformulier volledig en duidelijk in en vergeet zeker niet de gevraagde documenten toe te voegen, dan kunnen wij je aanvraag sneller verwerken. Voor inlichtingen kan je steeds terecht bij de duurzaamheidsambtenaar, Burgemeester Omer De Meyplein 1, 9170 Sint-Gillis-Waas tijdens de openingsuren van het gemeentehuis of telefonisch 03 727 17 52. A. GEGEVENS OVER DE AANVRAGER Naam en voornaam:. Straat en nummer:.. Postcode en gemeente: Telefoon of GSM:.. Geboortedatum:../../ B. GEGEVENS OVER DE PARTNER VAN DE AANVRAGER Naam en voornaam:.. Geboortedatum:.././ 1
C. ADRES VAN DE WONING WAAR DE AANPASSINGSWERKEN ZIJN UITGEVOERD Straat en nummer:.. Postcode en gemeente:.. D. REKENINGNUMMER Vul het rekeningnummer in waarop de premie kan worden overgeschreven. Je mag alleen een rekeningnummer vermelden dat op jouw naam, op naam van de partner of op naam van beiden staat Rekeningnummer - - op naam van.. E. EIGENAAR OF HUURDER Je bent eigenaar als je de volle eigendom hebt, vruchtgebruiker of mede-eigenaar of een recht van bewoning hebt. eigenaar van de woning huurder van de woning F. AANTAL AANVRAGEN De aanvrager vraagt deze premie aan voor: eerste keer/tweede keer/derde keer (schrappen wat niet past) (meerdere aanvragen zijn mogelijk zolang het max. bedrag van 2.500 euro niet is overschreden) 2
G. DUID DE UITGEVOERDE WERKEN AAN EN VERMELD HET FACTUURBEDRAG Uitgevoerde werken factuurbedrag aanbrengen van handgrepen en steunmiddelen... automatiseren van de bestaande toegangsdeur (ook parlofoon/videofoon), garagepoort of rolluiken... toegankelijk maken van de woning door hellende vlakken aan te brengen, de toegangsdeur te verbreden, al dan niet met automatische bediening, en hinderlijke drempels weg te werken..... verhogen of verlagen van vloeren in de woning zodat de niveauverschillen verdwijnen op de woonverdieping... creëren van voldoende ruimte in de woning door het aanpassen van de gangbreedte en de deuropeningen of het vergroten of functioneel herschikken van de woonvertrekken of sanitaire lokalen aanpassen van één badkamer of één toilet. (met uitz. van het eerste toilet met waterspoeling/tweede toilet kan enkel betoelaagd worden als deze zich op een andere verdieping bevindt) installeren van een traplift of rolstoelplateau verbouwings- en inrichtingswerken om in de woning een entiteit in te richten waarin de senior zelfstandig en afzonderlijk kan wonen. 3
H. VERPLICHT BIJ TE VOEGEN DOCUMENTEN duidelijke kopieën van de facturen. (Facturen moeten op naam staan van de aanvrager en op het adres van de woning waar de werken zijn uitgevoerd.) een kopie van het aanslagbiljet van het gezamenlijk belastbaar gezinsinkomen een kopie van het aanslagbiljet onroerende voorheffing afschriften van de eventuele toegekende premies m.b.t. de opgesomde aanpassingswerken indien men huurder is, dient de eigenaar-verhuurder een verklaring van eer af te leggen waaruit blijkt dat de eigenaar-verhuurder akkoord gaat met de geplande werken én dat hij zich verbindt om de huurprijs niet te verhogen als gevolg van de uitgevoerde werken. (zie bijlage 1) Het attest van de recente gezinssamenstelling wordt bij je dossier toegevoegd door het gemeentebestuur. I. VERKLARING OP EER De aanvrager verklaart op eer dat hij/zij slechts 1 woning in volle eigendom of vruchtgebruik heeft op het moment van de aanvraag tot het bekomen van de aanpassingspremie. De aanvrager verklaart hierbij eveneens kennis te hebben genomen van het gemeentelijk premiereglement aanpassingspremie woning senioren.. Sint-Gillis-Waas DATUM + HANDTEKENING 4
VAK VOORBEHOUDEN AAN HET GEMEENTEBESTUUR SINT-GILLIS-WAAS Datum ontvangst: / /. Aanvraagdossier volledig onvolledig Op te vragen ontbrekende documenten: dossier weerhouden dossier niet weerhouden 5
Bijlage 1 VERKLARING OP EER VAN DE EIGENAAR-VERHUURDER (Enkel in te vullen als je een woning of appartement huurt: dan moet je deze verklaring laten ondertekenen door de eigenaar-verhuurder.) Ik, ondergetekende (naam van de eigenaar-verhuurder invullen).. eigenaar van de woongelegenheid gelegen te.. verklaar hierbij dat ik akkoord ga dat mijn huurder (naam van de huurder invullen). op zijn/haar kosten volgende aanpassingswerken heeft uitgevoerd: aanbrengen van handgrepen en steunmiddelen automatiseren van de bestaande toegangsdeur (ook parlofoon/videofoon), garagepoort of rolluiken toegankelijk maken van de woning door hellende vlakken aan te brengen, de toegangsdeur te verbreden, al dan niet met automatische bediening, en hinderlijke drempels weg te werken verhogen of verlagen van vloeren in de woning zodat de niveauverschillen verdwijnen op de woonverdieping creëren van voldoende ruimte in de woning door het aanpassen van de gangbreedte en de deuropeningen of het vergroten of functioneel herschikken van de woonvertrekken of sanitaire lokalen aanpassen van één badkamer of één toilet (met uitz. van het eerste toilet met waterspoeling/tweede toilet kan enkel betoelaagd worden als deze zich op een andere verdieping bevindt) installeren van een traplift of rolstoelplateau verbouwings- en inrichtingswerken om in de woning een entiteit in te richten waarin de senior zelfstandig en afzonderlijk kan wonen Ik verklaar eveneens dat ik de huurprijs niet zal verhogen naar aanleiding van deze uitgevoerde aanpassingswerken. Handtekening eigenaar-verhuurder 6