Fluxus post partum Januari 2016 Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. JIJWIJ maand jaartal
Doel Adequate behandeling bij Haemorrhagia post partum ( HPP) Definitie Bloedverlies post partum meer dan 1000 ml Vroege haemorrhagie: meer dan 1000 ml bloedverlies binnen 24 u pp. Late haemorrhagie: meer dan 1000 ml bloedverlies na 24 u binnen 6 weken pp. Prevalentie In 5% van de bevallingen is er sprake van HPP. Herhalingsrisico ligt tussen de 15-20%. Uitvoerenden Verloskundigen, gynaecologen en anesthesist Medisch beloop Behandelen als atonie tot tegendeel bewezen is Diagnostiek - bloedverlies > 1000 ml - bij atonie: niet goed gecontraheerde uterus - snelle pols - daling van tensie ( hypotensie) - stijging ademfrequentie - duizeligheid, collaberen, verward, niet reageren - daling van de perifere perfusie - oligurie - metabole acidose De diagnose is primair gebaseerd op het wegen van verbanden e en het oordeel van de clinicus. Het wegen van verbanden en van het verloren. Behandeling en zorgbeleid ETIOLOGIE: ( de 4T s) *Tonus / Uterusatonie risicofactoren: - overrekking van de uterus (b.v. polyhydramnion, macrosomie, meerlingen) - weeënzwakte tijdens de baring - langdurige baring - grande multipariteit - chorioamnionitis - fundusexpressie - uterusrelaxantia * Tissue / Vastzittende placenta(rest) risicofactoren: - placenta accreta en placenta-afwijkingen; bilobata - extreme vroeggeboorte - eerdere retentio placentae of manuele placentaverwijdering 2 Titel van het protocol maand jaar
* Trauma van cervix, vagina, vulva risicofactoren: - kunstverlossing - fundusexpressie - foetale macrosomie, - episiotomie - sectio caesarea * Trombine / Stollingsstoornis - Pre-existent: oa. hemofilie A, ziekte von Willebrand; - Verworven: oa. diffuse intravasale stolling (DIS) (tgv: vitale fluxus, abruptio placentae, vruchtwaterembolie, HELLP- syndroom, sepsis, acute leverinsufficiëntie en het dead fetus syndrome'), trombocytopenie/trombocytopathie of anticoagulantia-gebruik *Uterusruptuur risicofactoren: - voorafgaande uterusoperaties: o myoomenucleatie o sectio caesarea - versie en extractie - wanverhouding - meerlingzwangerschap - hoge pariteit * Inversio uteri * Uterus myomatosus Bij zowel eerste als tweede lijn altijd beginnen met je A = airway B= breathing C= circulation Eerstelijns verloskundigen: De placenta dient binnen 30 minuten na geboorte kind geboren te worden. Daarna worden de volgende handelingen gestart: Communicatie: - haal hulp ( in geval van thuispartus hier ambulance met A1 rit bellen) Resuscitatie: - blaas leeg ( indien mogelijk verblijfscatheter) - legt patiënt plat - O2 toedienen 15 L/min - IV toedieningsweg - Toedienen 10 IE synto IM ( max 2 x met interval 20 min) Monitoring en onderzoek: - RR, Pols, Temp - Bloedverlies wegen Opsporen en behandelen oorzaak: - Blaas leeg? - Bij atonie, massage van de uterus - Inspectie vulva en hechten indien VBV uit epi of ruptuur komt 3 Titel van het protocol maand jaar
- Klinische setting: De placenta dient binnen 30 minuten na geboorte kind geboren te worden. Daarna worden de volgende handelingen gestart: Communicatie: - haal hulp ( in geval van thuispartus hier ambulance met A1 rit bellen) - lab inlichten en cito bloedproducten aanvragen indien cliënt in ziekenhuis is. Resuscitatie: - blaas leeg ( indien mogelijk verblijfscatheter) - legt patiënt plat - O₂ toedienen 15 L/min - Intraveneuze toegangsweg - Bloed afnemen ( bloedgroep/rhesus 2x, kruisbloed, Hb, Ht, Tr, APTT, PT en fibrinogeen) - 4 PC bestellen - Infusie crystalloïden ( 2 L NaCl) - Temperatuur van >36 ⁰ Celsius handhaven Transfusie vocht en bloedproducten Bij 1500-2000cc VBV - Crystalloïden Bij >2000cc VBV - O neg ( indien kruisbloed niet voorradig) - PC en FFP ( 6 PC en 3 FFP in 2-1/2-1/2-1) Daarna opnieuw Hb, Ht, Tr, APTT, PT, fibrinogeen. Geïoniseerd Ca en bloedgassen bepalen Monitoring en onderzoek: - Continue Pols en RR - Blaascatheter - Saturatie - Bloedverlies wegen/meten Opsporen en behandelen oorzaak: - Leeg uterus. Placenta compleet? - Blaas leeg? - Massage uterus/ bimanuele compressie - Inspectie vulva, vagina, cervix + hechten - Uterotonica: synto/nalador - Inspectie/natasten op OK - Tamponeren/Bakri ballon - Indien hemodynamisch stabiel: emboliseren - Anders laparotomie ( Aortacompressie, B-Lynch, ligeren art. uterina, uterus extirpatie) Complicaties post partum: - Milde anemie (Hb 6 7.5 mmol/l): bij klachten oraal ijzer voorschrijven; starten na defecatie. - Matige tot ernstige anemie (Hb 5 6 mmol/l): IV ijzertherapie middels Monofer, danwel ijzer per os. 4 Titel van het protocol maand jaar
- Ernstige anemie (Hb 4-5 mmol/l): IV ijzertherapie middels Monofer. Bij ernstige symptomen: overweeg bloedtransfusie -.Zeer ernstige anemie (Hb < 4 mmol/l): bloedtransfusie. Opmerkingen Bronnen - LVR - cie Maternale Sterfte - Bais JM, Eskes M, Pel M. et al. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. A Dutch population-based cohort study on standard (>or=500ml) and severe (>or=1000ml) postpartum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:166-72. - NVOG Richtlijn, Haemorrhagia Postpartum, 2006 - Verbeter- en verankeringspunten bij retentio placentae en HPP, focus groep 2010 - Medische kwaliteitdocumenten, Máxima Medisch Centrum, maart 2012 - Netwerk Acute Zorg Brabant, maart 2014. 5 Titel van het protocol maand jaar