IV.02 1
Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 2. Hoofdlijnen van de Wet BIG 5 3. Registratie en titelbescherming 8 4. Periodieke registratie of herregistratie 10 5. Regeling specialismen 11 6. Voorbehouden handelingen 12 7. Tuchtrechtspraak 17 8. Maatregelen wegens ongeschiktheid 21 9. Kwaliteit 22 10. Strafbepalingen 24 11. Nog vragen? 25 Literatuur 26 2
1. Inleiding Op 1 december 1997 is de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) in werking getreden. Deze wet is voor artsen van groot belang, al was het alleen maar omdat door de nieuwe wet een aantal voor artsen belangrijke wetten is ingetrokken. Gedoeld wordt onder meer op de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG), de Medische Tuchtwet en de aan deze wetten verwante regelgeving. De Wet BIG kent wezenlijk andere regels met betrekking tot de uitoefening van op het individu gerichte gezondheidszorg, de bescherming van de titel arts en de specialistentitels, en het tuchtrecht. Een aantal van die regels is voor iedere arts van belang, andere slechts voor sommigen, maar enige kennis van de Wet BIG is voor iedere arts noodzakelijk. Hieronder zal op de verschillende aspecten van de Wet BIG worden ingegaan. Hierbij wordt steeds vanuit het perspectief van de arts naar de onderwerpen gekeken. Voorgeschiedenis van de Wet BIG In november 1993 heeft de Eerste Kamer het wetsvoorstel Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) aangenomen. Daarmee kwam een eind aan de lange weg die dit wetsvoorstel is gegaan. Enigszins overdreven kan gezegd worden dat de voorbereiding van de Wet BIG reeds in de negentiende eeuw begonnen is, toen na de inwerkingtreding van de Wet op de uitoefening van de geneeskunst (WUG) in 1865 langzaam maar zeker duidelijk werd dat deze wet een te rigide karakter had ten aanzien van het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst door anderen dan artsen. De WUG is destijds tot stand gekomen omdat er sprake was van een onoverzichtelijke situatie, waarin een groot aantal beroepsbeoefenaars even zovele bevoegdheden op het gebied van de geneeskundige zorg had. De WUG maakte hieraan een eind in die zin, dat in het vervolg de geneeskunst in haar volle omvang alleen door een universitair opgeleide geneeskundige zou mogen worden uitgeoefend. Ondanks het feit dat later ook tandartsen, verloskundigen en paramedici wettelijk bevoegd werden om bepaalde handelingen op het gebied van de geneeskunst te verrichten, bleven er vele situaties bestaan waarin formeel gesproken het wettelijk verbod op het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst overtreden werd. Te denken valt aan niet-artsen die de alternatieve geneeskunst bedrijven in een van de vele verschijningsvormen die deze sector kent. Doordat bijvoorbeeld ook advisering teneinde ziekte te voorkomen of te genezen strikt genomen door de WUG bestreken werd, is in dergelijk gevallen sprake van een overtreding. Ook valt te denken aan het verrichten van psychotherapie door niet-artsen, in welk geval formeel eveneens sprake is van onbevoegde uitoefening van de geneeskunst. Daarnaast bestond er sinds tijden het probleem dat verpleegkundigen, radiologisch laboranten en anderen dagelijks handelingen op het gebied van geneeskunst verrichtten zonder daartoe een wettelijke bevoegdheid te hebben. De in het verleden ontwikkelde verlengde arm -constructie werd door velen slechts als een tijdelijke oplossing beschouwd. Alhoewel deze problemen, met name door de ontwikkelingen op het gebied van de gezondheidszorg, de laatste decennia steeds meer naar voren zijn gekomen, werd reeds in 1916 door de Centrale Gezondheidsraad naar voren gebracht, dat naar diens inzicht onbevoegde uitoefening van de geneeskunst niet te voorkomen was. Deze raad gaf destijds al aan dat de inzichten op dit punt in brede lagen van de bevolking veranderd waren ten opzichte van de opvattingen die in 1865 heersten. Ondanks dit inzicht in de ontwikkelingen heeft dit pas veel later geleid tot daadwerkelijke initiatieven die het beginsel van de WUG bedreigden. De KNMG heeft steeds zitting gehad in de diverse commissies die zich over deze materie hebben gebogen. Uiteindelijk heeft dit geleid tot het instellen van de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening die in 1973 een rapport heeft uitgebracht. Tijdens de bespreking van dit rapport in de kamercommissie kwam naar voren dat een aantal onderwerpen in nieuwe wetgeving geregeld zou moeten worden. Dit betrof in het bijzonder de afschaffing van het integrale verbod op de uitoefening der geneeskunst door onbevoegden met daaraan gekoppeld het benoemen van voorbehouden handelingen, titelbescherming en registratie. Daarnaast zou het tuchtrecht, dat sinds 1928 door de Medische Tuchtwet werd beheerst, aan modernisering onderworpen moeten worden. In 1981 is een voorontwerp van de Wet BIG gepubliceerd en vervolgens is in 1986 het wetsvoorstel aangeboden aan de Tweede Kamer, waar het aan een uitgebreide parlementaire behandeling begon. Tijdens deze behandeling is het wetsvoorstel op een aanzienlijk aantal punten gewijzigd, totdat het uiteindelijk in 1992 door de Tweede Kamer is aangenomen. De Eerste Kamer heeft in 1993 hetzelfde gedaan. 3
De inwerkingtreding van de Wet BIG Alhoewel de Wet BIG reeds in 1993 door het parlement aanvaard is, heeft de inwerkingtreding van verreweg de meeste bepalingen pas op 1 december 1997 plaatsgevonden. Dit heeft onder andere te maken met de grote administratieve en personele gevolgen die de inwerkingtreding met zich mee heeft gebracht en nog brengt. Zo moest voor een aantal beroepen een register worden ingesteld en moest aan de verschillende beroepsbeoefenaars (artsen, apothekers, verpleegkundigen en anderen) de gelegenheid worden geboden zich in dit register in te schrijven. Alleen al het registreren van verpleegkundigen heeft geruime tijd in beslag genomen. Ook de uitbreiding van de tuchtcolleges vergde veel tijd en aandacht. Relatie met andere wetgeving De Wet BIG maakt deel uit van een indrukwekkende hoeveelheid regelgeving die de wetgever de laatste jaren op het terrein van de gezondheidszorg tot stand heeft gebracht. Te denken valt aan de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in het Burgerlijk Wetboek (WGBO), de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Voorzover nodig zal bij de bespreking van de diverse onderwerpen die de Wet BIG regelt andere wetgeving ter sprake worden gebracht. 4
2. Hoofdlijnen van de Wet BIG De Wet BIG kent een aantal hoofdlijnen waarop de verdere invulling van de wet gebaseerd is. Het centrale motief van de wet is het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Dit is de leidende gedachte die aan de Wet BIG ten grondslag ligt. Daarop gebaseerd zijn de andere hoofdlijnen van deze wet. Deze zijn: ˆ afschaffing van het integrale verbod op de uitoefening van de geneeskunst door onbevoegden; bescherming van de patiënt door middel van regels met betrekking tot: titelbescherming en registratie; specialistenregeling; het strafbaar stellen van het verrichten van voorbehouden handelingen door onbevoegden; uitbreiding en herziening van de tuchtrechtspraak; de mogelijkheid om maatregelen wegens ongeschiktheid te nemen. Deze hoofdlijnen hebben alle gemeen dat zij enerzijds beogen aan de patiënt de keuze te laten tot welke hulpverlener deze zich wil wenden en anderzijds de patiënt zoveel mogelijk tegen onzorgvuldig handelende hulpverleners te beschermen. Het gaat daarbij om mogelijkheden die zowel van te voren (opleidingseisen, periodieke herregistratie, voorbehouden handelingen) als achteraf (tuchtrecht, strafrecht) voor de patiënt van belang kunnen zijn. De hoofdlijnen worden soms in de wet zelf nader ingevuld en soms laat de wet ruimte over om bepaalde onderwerpen nader te regelen door middel van een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). Met betrekking tot dergelijke onderwerpen biedt de Wet BIG slechts een kader en wordt dan ook wel kaderwet genoemd. Het voordeel van het treffen van een regeling middels een AMvB is, dat dergelijke regelingen niet de lange weg via het parlement hoeven te gaan en daardoor sneller tot stand gebracht of veranderd kunnen worden. Individuele gezondheidszorg Wat onder individuele gezondheidszorg moet worden verstaan is van belang, omdat daarmee wordt aangegeven of bepaalde werkzaamheden al dan niet door de Wet BIG bestreken worden. De wetgever heeft bedoeld om dit begrip ruim te interpreteren zodat niet alleen de directe curatieve zorg hieronder zou vallen. Ook niet-curatieve activiteiten die gericht zijn op het voorkómen van schade aan de gezondheidstoestand van een individu vallen onder het begrip individuele gezondheidszorg. Te denken valt bijvoorbeeld aan een keuring. Ook verpleegkundige of verzorgende handelingen die op een individu gericht zijn vallen onder de Wet BIG, evenals bijvoorbeeld spraaklessen door een logopedist. Het is niet vereist dat de persoon op wie de handelingen betrekking hebben ziek is. Evenmin is nodig dat er rechtstreeks contact is met de betrokkene. Te denken valt aan de klinisch chemicus die wel handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg verricht, maar geen rechtstreeks contact heeft met de patiënt. Onder handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg wordt in de Wet BIG verstaan: 1. handelingen op het gebied van de geneeskunst, te weten: a. alle verrichtingen het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen, danwel verloskundige bijstand te verlenen; b. het bij een persoon afnemen van bloed of wegnemen van weefsel voor andere doeleinden dan die bedoeld onder a; c. het wegnemen van weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie; 2. alle andere verrichtingen - het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen - rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Uit het voorgaande volgt dat er ook handelingen zijn die niet als individuele gezondheidszorg te bestempelen zijn. Te denken valt aan handelingen op het gebied van algemene preventie of werkzaamheden op epidemiologisch terrein. De wetgever noemt ook bejaardenzorg, sportmassage en gezinsverzorging als voorbeelden van handelingen die niet als 5
individuele gezondheidszorg te benoemen zijn. Artsen die dergelijke werkzaamheden verrichten hebben overigens wel met de Wet BIG te maken, omdat bijvoorbeeld de regels voor registratie, titelbescherming en die voor het tuchtrecht op alle artsen van toepassing zijn. Beroepen in de BIG Beroepsbeoefenaars op het gebied van de gezondheidszorg kunnen in het licht van de Wet BIG in drie groepen verdeeld worden, te weten: 1. de beroepen die onder de zogenaamde zware regeling van de Wet BIG vallen (de artikel 3-beroepen); 2. de beroepen die onder de zogenaamde lichte regeling van deze wet vallen (de artikel 34-beroepen); 3. de beroepen die niet onder de Wet BIG vallen. Artsen zullen vallen onder de eerstgenoemde regeling. De zware regeling De Wet BIG plaatst een achttal beroepen onder de zogenoemde zware regeling. Dit houdt in dat de wet voor deze beroepen regels bevat ten aanzien van: registratie en titelbescherming; mogelijkheid tot specialismenregeling; wettelijk tuchtrecht; de mogelijkheid maatregelen wegens ongeschiktheid te treffen; ˆ opleidingsvereisten; deskundigheidsgebied. ˆ Dit stelsel is van toepassing op alle zogenaamde artikel 3-beroepen, te weten: de arts; de tandarts; de apotheker; de gezondheidszorgpsycholoog; de psychotherapeut; de fysiotherapeut; ˆ de verloskundige; de verpleegkundige. ˆ De motivering om voor deze acht beroepen de zware regeling te laten gelden is ten eerste gelegen in de behoefte deze beroepen onder het wettelijk tuchtrecht te laten vallen. Bovendien verricht een aantal van deze beroepsbeoefenaars regelmatig handelingen die onder het stelsel van de Wet BIG voorbehouden zijn aan bepaalde personen. De bepalingen voor de registratie en titelbescherming, specialismenregeling, tuchtrecht en de mogelijkheid maatregelen wegens ongeschiktheid te treffen zijn voor alle genoemde beroepen gelijk. De opleidingsvereisten en de bepaling van het deskundigheidsgebied worden per beroepsgroep vastgesteld. De lichte regeling De lichte regeling is van toepassing op de zogenaamde artikel 34-beroepen. Voor deze beroepen gelden geen regelingen op het gebied van registratie, specialismen, tuchtrecht of maatregelen wegens ongeschiktheid. Wel voorziet de wet erin, dat voor deze beroepen opleidingseisen en het deskundigheidsgebied worden vastgesteld en dat de opleidingstitel beschermd wordt. Deze regeling is een groot aantal beroepsgroepen van toepassing. Gedacht moet worden aan beroepen als ergotherapeut, radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant, mondhygiënist, diëtist, ziekenverzorgende en orthoptist. Niet-BIG-beroepen Er is een groot aantal beroepen dat niet op grond van de Wet BIG geregeldwordt. De verscheidenheid van deze beroepen is groot en soms is van een beroep niet eens sprake. Voor sommige beroepsbeoefenaars die tot deze categorie behoren zijn aparte regelingen getroffen. Met name moet hierbij gedacht worden aan beroepen als 6
doktersassistent en opticien. Ook de alternatieve genezers vallen onder dit hoofdstuk, voorzover zij niet tevens een artikel 3- of artikel 34-beroep uitoefenen. Voor deze beroepen gelden geen regelingen op het gebied van (periodieke) registratie, specialismen, tuchtrecht of maatregelen wegens ongeschiktheid, althans niet op grond van de Wet BIG. 7
3. Registratie en titelbescherming Eén van de pijlers waarop de Wet BIG steunt is de regeling van de registratie van de beroepsbeoefenaars en het daaraan gekoppelde systeem van titelbescherming. Daartoe is door de overheid een register (verder: het BIG-register) in het leven geroepen waarin de artikel 3-beroepsbeoefenaars zich kunnen laten opnemen. Opneming in het BIG-register is ook voor artsen van belang. Dat heeft ten eerste te maken met de titelbescherming: alleen zij die ingeschreven staan in het BIG-register mogen de titel arts voeren. Dat geldt niet alleen voor artsen, maar voor alle artikel 3-beroepen. Het voeren van één van deze titels zonder dat men ingeschreven staat in het desbetreffende BIG-register is strafbaar. Hetzelfde geldt voor het voeren van een daarop gelijkende benaming danwel een op die titel betrekking hebbend onderscheidingsteken. Te denken valt aan het gebruik van een esculaap. Inschrijving in het BIG-register heeft ook tot gevolg dat men onder het tuchtrecht valt. Daarnaast is een arts pas na inschrijving in het BIG-register bevoegd tot die handelingen die ingevolge de Wet BIG, danwel ingevolge andere wetgeving, aan artsen zijn voorbehouden. Inschrijving in het BIG-register Dit alles betekent, dat indien een arts zich als zodanig wil presenteren en de aan de arts toekomende bevoegdheden wil uitoefenen, deze arts zich eerst zal moeten laten opnemen in het BIG-register. Dat geldt in het bijzonder ook voor artsen die als huisarts, verpleeghuisarts, sociaal-geneeskundige danwel medisch specialist in één van de KNMG-registers willen worden ingeschreven of ingeschreven willen blijven. Voor hen geldt dus een dubbele registratie, eerst in het BIG-register en vervolgens ook in één van de KNMG-registers. In het kader van een overgangsregeling hebben alle artsen tot zes maanden na 1 december 1997 de gelegenheid gehad zich zonder nadere voorwaarden in het BIG-register te laten inschrijven. Die overgangsregeling is thans voorbij, maar uiteraard zal voor nieuw afgestudeerden inschrijving mogelijk blijven. Wil men zich laten registeren, bijvoorbeeld nadat de opleiding tot arts voltooid is, dan kan men zich wenden tot het BIG-register. Het systeem is erop gebaseerd dat de kosten van het register door de beroepsbeoefenaars zelf gedekt worden. Dit betekent, dat aan de beschrijving kosten verbonden zijn (e 59,-) prijspeil 2005. Men is overigens niet verplicht zich te laten registreren. Als een arts er geen belang aan hecht de titel te mogen voeren en evenmin andere aan artsen voorbehouden bevoegdheden wil uitoefenen, heeft registratie mogelijk geen waarde. Inhoud BIG-register Het register bevat de achternaam, voornamen, geslacht, geboortedatum, nationaliteit, adres en de datum van inschrijving. Ook eventueel opgelegde beperkingen in de beroepsuitoefening worden in het register opgenomen. Te denken valt aan een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid om het betrokken beroep uit te oefenen of de voorwaarden waaronder registratie heeft plaatsgevonden. Opgelegde tuchtrechtelijke maatregelen als een waarschuwing of een berisping worden niet in dit register vastgelegd. Daarnaast is ook van belang dat weliswaar aan een ieder die dat wenst bepaalde gegevens worden verstrekt, maar dat derden geen toegang hebben tot alle gegevens die over de geregistreerden opgenomen zijn. Aan hen wordt slechts medegedeeld óf iemand geregistreerd is danwel dat een inschrijving geschorst is en of een maatregel, zoals hierboven besproken, opgelegd is. Eventuele voorwaarden die aan de registratie verbonden zijn, bijvoorbeeld een bevoegdheidsbeperking en/of een tijdelijke inschrijving, worden ongevraagd bekend gemaakt aan de werkgever of de instelling waar een arts zijn werkzaamheden verricht. Ook wordt daarvan melding gemaakt in een dag- of weekblad, meestal in de Staatscourant. Ander gebruik BIG-registers De BIG-registers kunnen in bepaalde gevallen ook voor andere doeleinden dan kwaliteitsbewaking gebruikt worden. In de Wet BIG is aangegeven wanneer dat toegestaan is. De gegevens mogen alleen worden gebruikt: ˆ ten behoeve van het samenstellen van overzichten, op zo n manier dat de gegevens niet tot individuele personen herleidbaar zijn; 8
ˆ ˆ voor het, na toestemming van de minister, aanschrijven van de geregistreerden in het kader van het verrichten van beleidsondersteunend of wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de volksgezondheid; ten behoeve van de toezending van informatie op het gebied van de volksgezondheid door het Staatstoezicht op de volksgezondheid of door andere door de minister aangewezen overheidsorganen. Artsen die in het buitenland zijn opgeleid Ook artsen die in het buitenland zijn opgeleid kunnen zich in het BIG-register als arts laten registreren. Daarbij geldt, dat door de minister aan in het buitenland behaalde getuigschriften een zelfde waarde kan worden toegekend als aan het in Nederland behaalde getuigschrift. Ten aanzien van onderdanen van een lidstaat van de Europese Economische Ruimte (EER) die een getuigschrift hebben behaald in een EER-lidstaat is de minister hiertoe verplicht. Deze personen hebben van rechtswege de mogelijkheid zich in het register in te laten schrijven, zonder dat aan de inschrijving allerlei voorwaarden mogen worden gesteld. Als de betrokkene geen onderdaan is van de EER en/of zijn getuigschrift niet behaald heeft in een EER-lidstaat, kan de minister bepalen, dat registratie niet automatisch op een verzoek daartoe volgt. In dergelijke gevallen zal een individuele verklaring van geen bezwaar moeten worden verkregen van de minister om voor registratie in aanmerking te komen. In alle gevallen echter kan de inschrijving worden geweigerd als blijkt dat degene die zich wil inschrijven in het BIG-register in het buitenland door een rechterlijke instantie de bevoegdheid tot het uitoefenen van het beroep geheel of gedeeltelijk (tijdelijk) ontzegd is. Een verklaring dat hiervan geen sprake is moet bij de aanvraag worden overlegd. Blijkt van deze maatregel onverhoopt pas nadat de inschrijving heeft plaatsgevonden, dan kan de inschrijving alsnog worden doorgehaald. Is een in het buitenland opgeleide arts in het BIG-register ingeschreven, dan gelden voor hem dezelfde rechten en plichten als voor de in Nederland opgeleiden. Zo zal op deze arts ook het tuchtrecht van toepassing zijn. Wil die arts zich vervolgens ook in een KNMG-specialistenregister laten inschrijven, dan zal hij of zij zich moeten wenden tot een van de registratiecommissies. 9
4. Periodieke registratie of herregistratie Voordat men in het BIG-register wordt opgenomen zal aan bepaalde vereisten moeten zijn voldaan. Bij de eerste inschrijving zal men aan moeten kunnen tonen dat aan de opleidingseisen voldaan is. Van belang is echter dat de Wet BIG bepaalt dat de inschrijving in het BIG-register na verloop van een nader te bepalen tijdsduur zal komen te vervallen en dat men zich vervolgens opnieuw zal moeten laten registreren. Dit stelsel van periodieke herregistratie, dat mogelijk voor alle artikel 3-beroepen zal gaan gelden, heeft als doel, dat de beroepsbeoefenaars hierdoor aan bepaalde waarborgen voldoen. Anders namelijk dan de eerste registratie die zonder meer zal plaatsvinden als aan de opleidingseisen is voldaan, zullen aan de herregistratie wel voorwaarden verbonden worden. Die voorwaarden zijn dat men ofwel voldoende werkzaam is geweest als arts danwel bijscholing heeft gevolgd. Naast het verricht hebben van bepaalde werkzaamheden op het gebied van de concrete hulpverlening of het gevolgd hebben van voldoende bijscholing, kan men ook in aanmerking komen voor herregistratie als men werkzaamheden heeft verricht die via een ministerieel besluit gelijkgesteld zijn aan de eerstgenoemde normale werkzaamheden (de gelijkgestelde werkzaamheden). Deze mogelijkheid is in de wet opgenomen om personen die bijvoorbeeld een bureaufunctie hebben toch voor herregistratie in aanmerking te laten komen. Te denken valt aan functies als directeur patiëntenzorg of inspecteur voor de gezondheidszorg. Reeds voor de inwerkingtreding van de wet werden door de KNMG en ook door anderen grote vraagtekens gezet bij nut en noodzaak van deze periodieke herregistratie. Invulling van de voorwaarden waaraan de werkzaamheden, de bijscholing of de gelijkgestelde werkzaamheden zouden moeten voldoen zal namelijk grote, misschien zelfs onoverkomelijke problemen opleveren. Dat heeft onder andere te maken met de diversiteit van de functies die door artsen worden uitgevoerd en het gegeven dat een groot aantal van die functies niet is gelegen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Het zal derhalve zeer moeilijk zijn te beslissen welke werkzaamheden wel en welke werkzaamheden niet zullen meetellen voor de herregistratie. Tevens zal het niet eenvoudig zijn om te bepalen wat de inhoud van de bijscholing behoort te zijn noch welke werkzaamheden als gelijkgestelde werkzaamheden zullen worden benoemd. Deze onzekerheden hebben ertoe geleid dat er met betrekking tot de periodieke herregistratie nog weinig bekend is. Zelfs is nog niet bekend hoelang de periodes van registratie zullen zijn. Daarbij moet bedacht worden dat dit stelsel van periodieke herregistratie niet alleen voor artsen zal gelden, maar voor alle art. 3-beroepen. Dat zijn in totaal ongeveer 337.240 beroepsbeoefenaars (aantal BIG-geregistreerden op 20 oktober 2002). De arts n.p. Mocht het stelsel van herregistratie van de basisberoepen echter toch doorgang vinden, dan is duidelijk dat een aantal artsen, doordat zij aan geen van de vereisten voldoen, op termijn niet voor herregistratie in aanmerking zal komen en de titel zal verliezen. Daarbij komt, dat artsen die hun werkzaamheden neerleggen vanwege het bereiken van een bepaalde leeftijd uiteindelijk allemaal niet meer voor herregistratie in aanmerking zullen komen. Dit is vanuit het perspectief van het doel van de periodieke herregistratie - namelijk dat de patiënt aan de titel die gevoerd wordt kan zien dat het om een geregistreerde, erkende hulpverlener gaat - wel invoelbaar, maar het verlies van het recht de titel te voeren kan voor artsen moeilijk te accepteren zijn. De KNMG heeft daarom in het verleden gepleit voor de mogelijkheid dat artsen die niet (meer) voor herregistratie in aanmerking komen de titel arts n.p. (niet praktiserend) mogen voeren. Het is nog niet duidelijk of dit geaccepteerd wordt en zo ja, hoe dit zich dan zou verhouden tot de strafbepaling die het voeren van een titel of een daarop gelijkende benaming of onderscheidingsteken verbiedt. 10
5. Regeling specialismen Specialisatie is voor artsen geen onbekend begrip. Binnen de KNMG bestaat al jaren een regeling inzake de erkenning en registratie van medische specialisten, huisartsen, verpleeghuisartsen en sociaal-geneeskundigen. Een wettelijke basis voor deze regeling ontbrak tot voor kort. Dat had in het bijzonder tot gevolg, dat de specialistentitels niet wettelijk beschermd waren. De Wet BIG voorziet wel in deze wettelijke basis, waardoor de bescherming van de specialistentitels geëffectueerd kan worden. De bepalingen met betrekking tot deze materie gaan uit van zelfregulering door de beroepsorganisaties. Dit betekent, dat de beroepsorganisaties zelf een specialistenregeling op kunnen zetten, die vervolgens door de minister erkend kan worden. Een dergelijke regeling dient dan wel aan een aantal vereisten te voldoen. Zo moet de organisatie die de regeling treft voldoende representatief zijn voor de beoefenaars van het beroep, mogen alleen personen die opgenomen zijn in het BIG-register in aanmerking komen om in een specialistenregister opgenomen te worden en mag de erkenning van een beroepsbeoefenaar als specialist niet afhankelijk zijn van het lidmaatschap van de beroepsorganisatie die de specialismenregeling uitvoert. De specialismenregeling van de KNMG is in 1998 geheel herzien, door de minister erkend en op 1 oktober 1998 in werking getreden. Dat betekent, dat nu ook de titels die door middel van inschrijving in een van de registers (HVRC, MSRC, SGRC) verkregen worden, wettelijk beschermd zijn. 11
6. Voorbehouden handelingen De Wet BIG heeft tot gevolg dat het uitoefenen van de geneeskunst in beginsel vrij is. Een ieder die dat wil mag individuele gezondheidszorg bedrijven, ook als men daartoe niet een bepaalde opleiding heeft gevolgd. Niettemin zijn in de wet enige waarborgen ingebouwd om te voorkomen dat patiënten te veel risico lopen. Het wettelijk verbod om ongeregistreerd een artikel 3-titel te voeren is één manier om het publiek te beschermen, een andere wordt gevormd door het stelsel van de voorbehouden handelingen. Voor deze handelingen namelijk blijft het verbod om deze onbevoegd of zonder opdracht door een bevoegde uit te voeren bestaan. Gedachte hierachter is, dat deze handelingen, indien deze door een ondeskundige zouden worden uitgevoerd, voor een patiënt een aanmerkelijk risico kunnen vormen. In de loop der jaren zijn het stelsel op zich en de lijst van voorbehouden handelingen in het bijzonder regelmatig onderwerp van discussie geweest. Zo werd door sommigen betwijfeld, of het mogelijk is alle handelingen die een aanmerkelijk risico voor een patiënt vormen te vangen in een lijst die, gezien het uitgangspunt van de wet - namelijk dat de geneeskunst in beginsel vrij wordt gegeven - beknopt zou moeten zijn. Met name de Gezondheidsraad heeft er op gewezen, dat talloze handelingen een gevaar voor de patiënt kunnen vormen. Uiteindelijk is de lijst van voorbehouden handelingen er als volgt komen uit te zien. Voorbehouden handelingen zijn: ˆ heelkundige handelingen, waaronder worden verstaan handelingen, liggende op het gebied van de geneeskunst, waarbij de samenhang der lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt; het verrichten van verloskundige handelingen; het verrichten van endoscopieën; het verrichten van katheterisaties; het geven van injecties; het verrichten van puncties; het onder narcose brengen; ˆ het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden; het verrichten van electieve cardioversie; het verrichten van defibrillatie; het toepassen van elektroconvulsieve therapie; steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden; ˆ het verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap. Beroepsmatig en buiten noodzaak Voorbehouden handelingen mogen slechts door bevoegden, danwel in opdracht van een bevoegde worden verricht. Voor deze handelingen blijft derhalve het verbod van onbevoegde uitoefening bestaan. Belangrijk is wel, dat dit verbod alleen geldt voor het beroepsmatig verrichten van deze handelingen. Zodoende is het aan een onbevoegde wel toegestaan om in een privésituatie een voorbehouden handeling te verrichten. Te denken valt aan de vrouw die haar man thuis verpleegt en hem dagelijks een insuline-injectie geeft. Uiteraard betekent dit niet, dat men binnen de privésfeer ongelimiteerd voorbehouden handelingen mag verrichten als daardoor schade aan de gezondheid van een ander ontstaat. De Wet BIG stelt dergelijke handelingen strafbaar, maar ook het Wetboek van Strafrecht kent delicten die in zo n geval telaste gelegd zouden kunnen worden (bijvoorbeeld het toebrengen van lichamelijk letsel). Naast de bepaling dat het moet gaan om het beroepsmatig verrichten van voorbehouden handelingen, geldt het verbod ook niet als er sprake is van een noodsituatie. Nood breekt wet, ook de Wet BIG. 12
Bevoegd, bekwaam, deskundig Het beroepsmatig verrichten van voorbehouden handelingen is alleen toegestaan aan degenen die hiertoe ingevolge door de wet bevoegd zijn. Artsen zijn voor alle hierboven genoemde voorbehouden handelingen bevoegd; tandartsen en verloskundigen voor sommige daarvan. Andere artikel 3-beroepsbeoefenaars hebben deze zelfstandige bevoegdheid niet. Dat artsen voor alle voorbehouden handelingen in beginsel bevoegdheid hebben verkregen wil nog niet zeggen dat zij daarmee zonder meer elke voorbehouden handeling mogen verrichten. De Wet BIG stelt namelijk bekwaamheid als voorwaarde voor het ontstaan van deze bevoegdheden. Of een arts bekwaam is een bepaalde (voorbehouden of niet-voorbehouden) handeling te verrichten wordt in beginsel door de betrokkene zelf bepaald. Kan de arts deze bekwaamheid redelijkerwijs bij zichzelf niet veronderstellen, dan is het deze arts niet toegestaan de handeling te verrichten. Overtreding van deze bepaling is strafbaar gesteld en zou tevens tot een tuchtrechtelijk verwijt kunnen leiden. Ook het deskundigheidsgebied kan van belang zijn als het gaat om het verrichten van voorbehouden handelingen. Dit geldt niet zozeer voor artsen die een ruim omschreven deskundigheidsgebied hebben (te weten: het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst), maar wel voor de andere artikel 3-beroepen die een beperkter deskundigheidsgebied kennen. Zo zijn tandartsen in beginsel bevoegd tot het verrichten van injecties, maar alleen voorzover dit past binnen hun deskundigheidsgebied, te weten het verrichten van handelingen op het gebied van de tandheelkunst. Daarnaast kan in dit verband gewezen worden op de professionele standaard waarnaar met name de WGBO verwijst. Art. 7:453 van deze regeling bepaalt, dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Ook het verrichten - of juist het niet verrichten - van bepaalde voorbehouden handelingen behoort tot de professionele standaard. Daarnaast is mogelijk dat een arts ingevolge een tuchtrechtelijke maatregel bepaalde voorbehouden handelingen niet meer mag verrichten. Te denken valt aan een chirurg aan wie is opgelegd dat hij geen operaties meer mag verrichten. Ook kan een overheidsbesluit ertoe leiden dat een arts een bepaalde voorbehouden handeling in een bepaalde situatie niet mag verrichten. Zo is het verrichten van IVF slechts toegestaan in daartoe aangewezen klinieken. Is een arts niet in een dergelijke kliniek werkzaam, dan mag deze arts geen handelingen op het gebied van IVF verrichten. Samengevat: artsen zijn in beginsel bevoegd om elke voorbehouden handeling te verrichten, maar in concrete gevallen zal dit afhankelijk zijn van, onder meer, de bekwaamheid en de professionele standaard. De voorbehouden handelingen nader beschouwd Alhoewel in de wet is aangegeven welke handelingen voorbehouden handelingen zijn, kan het soms toch moeilijk zijn vast te stellen of een bepaalde handeling een voorbehouden handeling is of niet. Een voorbeeld is het toedienen van medicijnen met behulp van een infuus. Een dergelijke handeling kan niet op eenvoudige wijze ondergebracht worden in een van de 13 categorieën van voorbehouden handelingen. Dat geldt bijvoorbeeld ook voor handelingen als het verwijderen van drains, het toedienen van zuurstof en verzorgen van wonden. Formeel gesproken zijn dit derhalve geen voorbehouden handelingen. Wil men echter toch dat de patiënt op enigerlei wijze tegen het ondeskundig toepassen van dergelijke handelingen beschermd wordt, dan kan dat op ten minste twee manieren. Een eerste oplossing is door de wetgever gehanteerd bij de (later te bespreken) regeling van de zogenoemde functionele zelfstandigheid. Die oplossing is, dat een handeling enigszins kunstmatig onder 1 van de 13 categorieën van voorbehouden handelingen wordt geplaatst. Een voorbeeld is de endotracheale intubatie. Dat lijkt op het eerste gezicht geen voorbehouden handeling, omdat die handeling moeilijk onder een van de categorieën te plaatsen is. Dit is echter opgelost door intubatie als een katheterisatie te kwalificeren. Ook het inbrengen van een maagsonde, het inbrengen van een infuusnaald en zelfs het extuberen van een patiënt zijn door de wetgever als een katheterisatie bestempeld en zodoende onder de regeling van de voorbehouden handelingen geplaatst. Ten tweede kunnen handelingen die formeel geen voorbehouden handeling zijn in de praktijk wel als zodanig gehanteerd worden. Dat zal dan in het bijzonder tot uiting kunnen komen in onderlinge (arbeidsrechtelijke) 13
afspraken. Zo kan in een bepaald ziekenhuis de regel worden gesteld, dat het toedienen van zuurstof bij patiënten, alhoewel formeel gesproken geen voorbehouden handeling, toch als zodanig wordt aangemerkt. Dat betekent dan dat zo n handeling alleen in opdracht van een arts mag plaatsvinden. Dergelijke afspraken moeten gezien worden als aanvulling op de Wet BIG en hebben tot doel dat voldaan wordt aan de verplichting die op hulpverleners rust om kwalitatief goede zorg te leveren. Die verplichting, die voornamelijk voortvloeit uit de Kwaliteitswet zorginstellingen, betekent onder andere ook, dat een zorginstelling moet zorgen voor een adequate verantwoordelijkheidstoedeling. Aandacht verdient nog het voorschrijven van medicijnen. Dit is niet in de lijst van voorbehouden handelingen opgenomen. Op deze materie is namelijk de Wet op de geneesmiddelenvoorziening van toepassing. Daarin is opgenomen dat bepaalde medicijnen alleen op recept door een apotheker of een apotheekhoudend arts geleverd mogen worden. Een recept mag alleen door een arts, tandarts of verloskundige worden afgegeven. Deze wet maakt een nadere regeling in de Wet BIG overbodig. De voorwaarden waaraan een recept moet voldoen, nu nog vastgelegd in de Wet op de uitoefening van de geneeskunst, kunnen onder de Wet BIG in een AMvB geregeld worden. Het verrichten van voorbehouden handelingen in opdracht Naast artsen, tandartsen en verloskundigen worden in de praktijk ook door veel andere beroepsbeoefenaars handelingen uitgevoerd die in de Wet BIG voorbehouden zijn aan bevoegden. Te denken valt aan verpleegkundigen, doktersassistenten en radiologisch laboranten. De Wet BIG geeft aan deze andere beroepsbeoefenaars geen zelfstandige bevoegdheid om voorbehouden handelingen uit te voeren. Het is echter wel toegestaan dat een ander in opdracht van een zelfstandig bevoegde (bijvoorbeeld een arts) voorbehouden handelingen verricht. De functie of het beroep van die ander is formeel gesproken niet van belang; dit kan in beginsel een ieder zijn. Voordat echter een dergelijke opdracht tot stand kan komen moeten zowel de opdrachtgever als de opdrachtnemer aan een aantal cumulatieve vereisten voldoen. Als voorbeeld wordt genomen de arts die aan een verpleegkundige de opdracht geeft bij een patiënt een blaaskatheter in te brengen. De arts mag de verpleegkundige een dergelijke opdracht alleen geven als: a. de arts redelijkerwijs mag aannemen dat de opdrachtnemer, i.c. de verpleegkundige, bekwaam is tot het verrichten van de handeling; b. de arts, indien dat redelijkerwijs nodig is, aanwijzingen geeft; c. de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst door de arts voldoende verzekerd is, voorzover dat redelijkerwijs nodig is. De verpleegkundige mag de opdracht vervolgens alleen verrichten als: a. de opdracht daartoe door een bevoegde is verstrekt; b. de verpleegkundige zichzelf redelijkerwijs bekwaam mag achten de handeling naar behoren te verrichten; c. de verpleegkundige eventuele aanwijzingen opvolgt. Is aan al deze eisen voldaan dan is de verpleegkundige bevoegd deze handeling te verrichten. Overigens is daarbij niet vereist dat de opdrachtgever zelf de opgedragen handeling beheerst. Of een arts redelijkerwijs mag aannemen dat iemand bekwaam is tot het verrichten van een bepaalde voorbehouden handeling hangt ook af van de functie die iemand bekleedt. Van verpleegkundigen mag over het algemeen verwacht worden dat zij in staat zijn bepaalde handelingen uit te voeren. De bekwaamheid kan dan zonder bezwaar verondersteld worden en voor het geven van aanwijzingen zal meestal geen noodzaak zijn. Hetzelfde zal gelden voor ervaren doktersassistenten, radiologisch laboranten en anderen. Het vereiste van toezicht en tussenkomst zou echter voor praktische probleem kunnen zorgen, alhoewel die vereisten al vrij genuanceerd zijn vastgelegd. De Wet BIG kent echter naast de hierboven beschreven mogelijkheid om voorbehouden handelingen te laten verrichten door anderen ook een andere opening die nog meer aansluit bij de praktijk. Dit is de mogelijkheid van de zogenaamde functionele zelfstandigheid. Functionele zelfstandigheid Functionele zelfstandigheid houdt in, dat bepaalde voorbehouden handelingen tot het deskundigheidsgebied van een bepaalde beroepsgroep worden gerekend. In het bijzonder is hierbij gedacht aan verpleegkundigen, maar ook andere artikel 3- of artikel 34-beroepsbeoefenaren kunnen hiervoor in aanmerking komen. Om welke handelingen het gaat 14
en welke beroepsgroepen het betreft is in het Besluit functionele zelfstandigheid vastgelegd. Voor artsen is in het bijzonder de regeling die met betrekking tot verpleegkundigen en ambulanceverpleegkundigen is getroffen van belang. Tot het deskundigheidsgebied van verpleegkundigen wordt gerekend het zonder toezicht of tussenkomst: geven van injecties (i.m., s.c., i.v.); katheteriseren van de blaas; inbrengen van een maagsonde; inbrengen van een perifeer infuus; ˆ verrichten van een venapunctie; verrichten van een hielprik bij neonaten. ˆ Voor ambulanceverpleegkundigen (verpleegkundigen met een SOSA-diploma) geldt bovendien dat tot hun deskundigheidsgebied wordt gerekend het zonder toezicht of tussenkomst: toepassen van electieve cardioversie; toepassen van defibrillatie; in- of extuberen van de trachea; ˆ verrichten van een coniotomie; verrichten van een drainagepunctie bij een spanningspneumothorax. ˆ Hiermee krijgen deze beroepsgroepen geen zelfstandige bevoegdheid voor deze handelingen; een opdracht van een bevoegde blijft een noodzakelijke voorwaarde. Alhoewel de mogelijkheid van het toekennen van een functionele zelfstandigheid in eerste instantie van belang lijkt voor de verpleegkundigen of andere opdrachtnemers, is het praktisch nut met name voor de opdrachtgevers/artsen aanwezig. De eisen die de Wet BIG namelijk stelt aan het geven van een opdracht tot het verrichten van een voorbehouden handeling zijn namelijk minder strikt als de opdrachtnemer voor deze handeling een functionele zelfstandigheid heeft. Dan namelijk hoeft de opdrachtgever niet aan het vereiste van toezicht en tussenkomst te voldoen. De andere vereisten blijven wel van kracht, evenals de eisen waaraan de opdrachtnemer moet voldoen. Het toekennen van een functionele zelfstandigheid betekent voor de opdrachtgevende arts eveneens dat de bekwaamheid bij de opdrachtnemer in verreweg de meeste gevallen verondersteld mag worden en dat aanwijzingen slechts in uitzonderingssituaties nodig zullen zijn. Bekwaamheidsverklaringen De bekwaamheidsverklaring wordt als zodanig in de Wet BIG niet genoemd. Niettemin worden deze verklaringen regelmatig gebruikt als middel om het verrichten van voorbehouden handelingen door onbevoegden, in het bijzonder verpleegkundigen of verzorgenden, te regelen. Zoals hierboven beschreven legt de Wet BIG bij de uitvoering van voorbehouden handelingen de nadruk op het vereiste dat er bekwaamheid moet zijn tot het verrichten van een bepaalde handeling. De bekwaamheid heeft een dubbele functie als het gaat om onbevoegden die voorbehouden handelingen willen verrichten. Zowel opdrachtgever als opdrachtnemer moeten redelijkerwijs van die bekwaamheid bij de opdrachtnemer uit kunnen gaan. Zoals hiervoor beschreven zullen verpleegkundigen voor bepaalde handelingen een functionele zelfstandigheid krijgen. In dergelijke gevallen zal de arts niet gehouden zijn een diepgaand onderzoek naar de bekwaamheid van de individuele verpleegkundige in te stellen. Er zijn echter ook andere beroepsgroepen die voorbehouden handelingen verrichten. Te denken valt aan ziekenverzorgenden, radiologisch of radiotherapeutisch laboranten en doktersassistenten. Deze beroepsgroepen zullen naar verwachting geen functionele zelfstandigheid krijgen. Daarnaast is het mogelijk dat binnen een bepaalde instelling bepaalde verpleegkundigen regelmatig bepaalde meer specifieke voorbehouden handelingen verrichten, waarvoor zij als beroepsgroep geen functionele zelfstandigheid zullen krijgen. Te denken valt aan verpleegkundigen die intubaties verrichten, arteriële lijnen inbrengen enzovoort. De Wet BIG verbiedt dit niet, mits dit in opdracht van een arts gebeurt en de overige vereisten daarbij in acht worden genomen. 15
De vraag of bekwaamheidsverklaringen in deze situaties een functie kunnen vervullen laat zich niet eenvoudig beantwoorden. Duidelijk is, dat de Wet BIG niet vereist dat bekwaamheid uit een dergelijke verklaring moet blijken. Anderzijds kan een bekwaamheidsverklaring voor de arts duidelijk maken dat bijvoorbeeld een ziekenverzorgende of een radiologisch laborant een bepaalde bekwaamheid in ieder geval lijkt te hebben. Bekwaamheidsverklaringen kunnen dan een functie vervullen op instellingsniveau, waar men de waarde ervan voldoende kan inschatten en waar men bijvoorbeeld via protocollering aan het hebben van een bekwaamheidsverklaring bepaalde regels heeft verbonden. Op instellingsniveau kan ook bepaald worden door wie een bekwaamheidsverklaring ondertekend moet worden. Ook zonder bekwaamheidsverklaring echter mogen voorbehouden handelingen in opdracht van een arts worden verricht, ongeacht of de beroepsgroep waartoe de opdrachtnemer behoort een functionele zelfstandigheid voor die handeling heeft of niet. Studenten, leerlingen, co-assistenten De wet stelt geen voorwaarden aan de functie die of het beroep dat door een opdrachtnemer wordt uitgeoefend. Dit betekent, dat in principe iedereen in opdracht van een arts een voorbehouden handeling mag verrichten, mits voldaan is aan de eisen die de Wet BIG hiertoe stelt. Bekwaamheid van de opdrachtnemer is een van de belangrijkste van deze eisen. Ook studenten, leerlingen of co-assistenten mogen derhalve voorbehouden handelingen verrichten als dit in opdracht van een arts (en soms in opdracht van een verloskundige) gebeurt. In zo n geval zal de toetsing van de bekwaamheid van de opdrachtontvanger over het algemeen wel meer inhoudelijk moeten plaatsvinden, omdat er dan geen sprake is van personen die een opleiding hebben voltooid. Er kan dan niet zomaar worden aangenomen dat het verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen in voldoende mate in de opleiding is aangeleerd en daarom zal bekwaamheid niet snel aanwezig mogen worden geacht. Dat betekent uiteraard niet dat zij onder geen enkele voorwaarde voorbehouden handelingen mogen verrichten, omdat zij dan nooit de bekwaamheid daartoe zouden kunnen verwerven. Wel betekent het, dat degene die een handeling nog moet aanleren door de opdrachtgever in eerste instantie uitgebreid van aanwijzingen en toezicht zal moeten worden voorzien, zodat dankzij die aanwijzingen en dat toezicht toch voldoende bekwaamheid aanwezig is om een voorbehouden handeling te mogen uitvoeren. Instellingen zullen in het beleid dat met betrekking tot de voorbehouden handelingen wordt gevoerd ook aandacht moeten besteden aan deze groep personen. Richtlijnen KNMG/NU 91 In de brochure Voorbehouden handelingen in de praktijk; richtlijnen voor de samenwerking tussen artsen, verpleegkundigen en ziekenverzorgden wordt nader ingegaan op de regeling van de voorbehouden handelingen. In een gezamenlijk standpunt van de KNMG en NU 91, de beroepsorganisatie voor de verpleging, wordt aangegeven hoe de regels van de Wet BIG in de praktijk kunnen worden toegepast. Daarmee is tevens voldaan aan de verwachting die de regering in de toelichting op het wetsvoorstel BIG uitsprak, namelijk dat de beroepsgroepen daar waar nodig zelf tot nadere invulling van de begrippen in de Wet BIG zouden overgaan. 16
7. Tuchtrechtspraak Met de inwerkingtreding van de Wet BIG is de Medische Tuchtwet uit 1928 komen te vervallen en vervangen door de bepalingen die over het tuchtrecht in de Wet BIG zijn opgenomen. Hieronder zal kort ingegaan worden op de bepalingen die de Wet BIG op het gebied van de het tuchtrecht kent. Uitgebreidere informatie over het tuchtrecht is te vinden in het KNMG- Arts en klacht of geschil. Wie vallen door de BIG onder het tuchtrecht? Het tuchtrecht op basis van de Wet BIG zal gelden voor de acht artikel 3-beroepen. Dit zijn ook de personen die op basis van die registratie titelbescherming hebben. Registratie, titelbescherming en tuchtrecht vormen derhalve voor de artikel 3-beroepen een drie-eenheid. Is men niet meer in het register opgenomen dan kan men alleen voor de periode dat men wel geregistreerd was tuchtrechtelijk aansprakelijk gesteld worden. Het tuchtrecht in de Wet BIG heeft een wettelijk karakter. Daarnaast is er de private tuchtrechtspraak van de KNMG. Alleen leden van de KNMG zijn hieraan onderworpen. Patiënten kunnen van de interne tuchtrechtspraak geen gebruik maken. Klachtgerechtigden Een klacht dient in eerste aanleg ingediend te worden bij het juiste regionale tuchtcollege. De verjaring is daarbij gesteld op 10 jaar, te rekenen vanaf het moment waarop de gebeurtenis waarover geklaagd wordt plaatsvond. Degenen die een klacht kunnen indienen zijn: a. een rechtstreeks belanghebbende; b. degene die aan iemand die onder tuchtrecht valt een opdracht heeft gegeven; c. de werkgever of het bestuur van de instelling waar een vrijgevestigd arts werkzaam is; d. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur voor de gezondheidszorg; e. de zorgverzekeraar met wie de hulpverlener een overeenkomst heeft. Wie rechtstreeks belanghebbende is, is op voorhand niet altijd te zeggen. Meestal zal dit de patiënt zelf, diens naasten of nabestaanden zijn, maar het kan ook een collega zijn. De opdrachtgever als klachtgerechtigde ten aanzien van degene die deze opdracht zou moeten uitvoeren bestond voorheen niet. Deze mogelijkheid is in het leven geroepen mede met het oog op het verrichten van voorbehouden handelingen in opdracht van een zelfstandig bevoegde (arts, tandarts of verloskundige). Vertegenwoordiging/rechtsbijstand Zowel de klager als degene over wie geklaagd wordt kunnen zich in een procedure laten vertegenwoordigen door een gemachtigde of zich laten bijstaan door een raadsman. Deze raadsman of vertegenwoordiger behoeft geen advocaat te zijn. In beginsel kan een ieder als zodanig optreden, maar de tuchtcolleges kunnen onder voorwaarden (bijvoorbeeld vrees voor ordeverstoring) weigeren een niet-advocaat als raadsman toe te laten. Toetsnormen De normen waaraan een hulpverlener in het tuchtrecht getoetst wordt zijn: ˆ heeft het handelen of nalaten strijd opgeleverd met de zorg die een beroepsbeoefenaar behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt of diens naasten; ˆ heeft het handelen of nalaten strijd opgeleverd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. De eerste tuchtnorm richt zich in het bijzonder tot de verhouding tussen arts en patiënt. Niet alleen wordt gedoeld op de normale arts-patiëntrelatie, maar ook op de situatie waarin een patiënt in nood verkeert en er geen behandelingsovereenkomst is, bijvoorbeeld als een arts wordt gevraagd hulp te verlenen bij een verkeersongeval. Dat in de eerste tuchtnorm ook de naasten van een patiënt genoemd worden geeft aan, dat een hulpverlener ook ten opzichte van deze personen bepaalde verplichtingen heeft. 17
De tweede tuchtnorm heeft meer het algemeen belang dat gelegen is in een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg voor ogen. Als voorbeelden worden in de kamerstukken genoemd het niet toelaten van een arts tot een waarneemregeling, het onjuist declareren bij een ziektekostenverzekeraar of een onzorgvuldig optreden in de media waardoor ten onrechte onrust bij het publiek ontstaat. De tuchtnormen zijn zodanig ruim geformuleerd dat ook verplichtingen die uit andere wettelijke bepalingen (bijvoorbeeld WGBO, Wetboek van Strafrecht), uit de KNMG-gedragsregels voor artsen, protocollen, afspraken, richtlijnen van een wetenschappelijke vereniging en dergelijke voortvloeien, onder de tuchtnormen geplaatst kunnen worden. Zo kan het niet voldaan hebben aan de plicht een patiënt voldoende te informeren (een plicht ingevolge de WGBO) eveneens tot een tuchtrechtelijk verwijt leiden. Vooronderzoek; minnelijke oplossing Nadat een klacht is ingediend wordt een vooronderzoek verricht. Dit vooronderzoek hoeft niet beperkt te blijven tot datgene waarover geklaagd is. De klager en degene over wie geklaagd is worden vervolgens in de gelegenheid gesteld gehoord te worden. Degene die het vooronderzoek verricht kan naar aanleiding van deze gesprekken proberen een minnelijke oplossing tot stand te brengen. Als een minnelijke oplossing mogelijk is, wordt deze op schrift gesteld en door beide partijen ondertekend. De klager geeft daarmee aan zijn klacht te hebben ingetrokken. Intrekken klacht; overlijden aangeklaagde De klager kan ook zonder dat een minnelijke oplossing tot stand is gekomen de klacht intrekken. Dan zal de behandeling van de zaak worden gestaakt, tenzij de aangeklaagde schriftelijk aangeeft voortzetting van de behandeling te wensen of als het tuchtcollege zelf meent dat het algemeen belang met zich mee brengt dat de zaak wordt doorgezet. Ook als reeds terechtzitting heeft plaatsgevonden, zal de zaak, ondanks intrekking van de klacht, voortgezet worden. Mocht de aangeklaagde overlijden voordat de behandeling van de klacht afgerond is, dan wordt de behandeling van de zaak gestaakt. De voorheen bestaande mogelijkheid dat de behandeling van de zaak wordt gestaakt als de praktijk is neergelegd is niet in de Wet BIG opgenomen. Vooronderzoek/eindbeslissing vóór terechtzitting Wanneer het niet lukt om een minnelijk oplossing tot stand te brengen zal het vooronderzoek voortgezet worden. Daartoe kunnen de vooronderzoekers getuigen, deskundigen of de regionaal inspecteur raadplegen. De zaak kan in het vooronderzoek stranden doordat het tuchtcollege reeds voor de terechtzitting een eindbeslissing neemt, te weten: ˆ de klager wordt niet-ontvankelijk verklaard, omdat de klager niet het recht had om te klagen (bijv. geen belanghebbende) of omdat de klacht niet aan de gestelde eisen voldoet, bijvoorbeeld omdat het feit verjaard is; de klacht wordt afgewezen omdat deze kennelijk ongegrond is of onvoldoende gewicht heeft. ˆ Terechtzitting Is een minnelijke oplossing niet gelukt en is de klacht niet in raadkamer afgewezen en klager ontvankelijk verklaard, dan zal terechtzitting volgen. Beide partijen worden in de gelegenheid gesteld de terechtzitting bij te wonen, te worden gehoord en van de processtukken kennis te nemen. Partijen zijn niet verplicht om te verschijnen. Getuigen en deskundigen kunnen opgeroepen en gehoord worden. Samenstelling van de tuchtcolleges In eerste aanleg worden klachten behandeld door een regionaal tuchtcollege, waarvan er vijf zijn. Een dergelijk college bestaat uit twee juristen en drie artsen. Bij eenvoudige zaken kan dit aantal worden teruggebracht tot de voorzitter en twee artsen. Openbaarheid De zittingen van de tuchtcolleges zijn in beginsel openbaar, tenzij het college om gewichtige redenen bepaalt, dat de behandeling van een zaak geheel of gedeeltelijk met gesloten deuren zal plaats vinden. 18