Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Model B Voor het verstrekken van alcoholhoudende dranken dient u in het bezit te zijn van een drank- en horecavergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet. Dit aanvraagformulier is bedoeld voor een aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. Bij het aanvraagformulier moet u de volgende stukken overleggen: Toegevoegd Actueel uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 3 maanden) Kopie van de statuten van de rechtspersoon Kopie van het bestuursreglement Plattegrond met aanduiding van de maten schaal 1:100 (inclusief de functie en oppervlakte aangegeven) Plattegrond van het terras met aanduiding van de maten schaal 1:100 Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting (bijlage bij model B) van iedere leidinggevende. Kopie van een legitimatiebewijs van iedere leidinggevende (rijbewijs voldoet niet) Uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie van iedere leidinggevende N.v.t. N.B.: Voor een goede beoordeling van de aanvraag is het noodzakelijk dat voor iedere leidinggevende een antecedentenonderzoek wordt uitgevoerd. Wanneer voor de beoordeling van uw aanvraag meer gegevens of bescheiden nodig zijn ontvangt u hierover nader bericht. Aan de burgemeester van de gemeente Zwijndrecht t.a.v. afdeling Gemeentewinkel Postbus 15 3330 AA ZWIJNDRECHT
2 van 5 Aanvraagformulier Drank- en Horecawet Model B Kenmerk gemeente (nr. Mozaiek): De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf door een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. 1. Aanvrager 2. De aanvraag heeft betrekking op: De vestiging van een nieuw bedrijf Andere omstandigheden, namelijk: 3. Rechtspersoon Vestigingsplaats: Kvk-nummer of vestigingsnummer: 4. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon (in ieder geval de voorzitter, secretaris en de penningmeester) Bestuurslid 1:
3 van 5 Bestuurslid 2: Bestuurslid 3: 5. De inrichting waarvoor de vergunning moet gelden 6. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Plaats in de inrichting, eventuele benaming en oppervlakte in m2 1. 2. 3. 4. Ja, de inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet.
4 van 5 Wordt een beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? Ja Nee Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten: 7. Het bestuur van de paracommerciële rechtspersoon heeft het reglement omtrent sociale hygiëne als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Drank- en Horecawet, vastgesteld op: Plaats: Land: 8. Schenktijden: Gedurende de volgende dagen en tijdstippen wordt in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank verstrekt. Maandag van uur tot uur. Dinsdag van uur tot uur. Woensdag van uur tot uur. Donderdag van uur tot uur. Vrijdag van uur tot uur. Zaterdag van uur tot uur. Zondag van uur tot uur. Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land. te: Handtekening: Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Drank- en Horecawet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Drank- en Horecawet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A. BIJLAGE(N) Verklaring(en) van leidinggevende(n) (ten minste 2 leidinggevenden)
5 van 5 Bijlage behorende bij model B Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de horeca-inrichting. 1. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt: 2. Persoonlijke gegevens BSN-nummer: Ja, beschikt over een verklaring sociale hygiëne. verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van: Aldus naar waarheid ingevuld op datum, te woonplaats, land. te: Handtekening: