Aanvraagformulier drank- en horecavergunning model A Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (art. 3 van Drank en horecawet) bestemd voor natuurlijke personen en rechtspersonen, met uitzondering rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid. Aan burgemeester en wethouders van de gemeente Veldhoven Ingekomen: 1. Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van : het horecabedrijf het slijtersbedrijf 2. Ondernemingsvorm: natuurlijk persoon/personen rechtspersoon/personen (u kunt vraag 4 en 5 overslaan) (u kunt vraag 3 overslaan) Dossiernummer handelsregister of verenigingsregister van de Kamer van Koophandel: 3. Natuurlijke personen: Ondernemer 1: Pagina 1 van 7
Ondernemer 2: Ondernemer 3: Pagina 2 van 7
4. Rechtspersoon a) Naam: b) Vestigingsplaats: 5. Namen van bestuursleden van de rechtspersoon Bestuurslid 1: Bestuurslid 2: Pagina 3 van 7
Leidinggevende 2: Leidinggevende 3: Pagina 4 van 7
7. Bewijsstukken kennis en inzicht sociale hygiëne (N.B. Originelen dienen te worden getoond) a) Verklaring Svh Onderwijscentrum: Ten aanzien van: datum afgifte: b) Verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en horecawet (Oud): c) Doet u m.b.t. kennis en inzicht sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? Ja Nee Zo ja, hieronder aangeven op grond van welke vergunningsakte: (N.B. gewaarmerkt afschrift bijsluiten) vergunningsakte ten name van: ten aanzien van: datum en plaats afgifte:.. 8. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden: a) Straatnaam en huisnummer:. b) Postcode en plaatsnaam:. c) Telefoonnummer: Pagina 5 van 7
. 9. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten, waarvoor de vergunning moet gelden: Situering in de inrichting en eventuele benaming: oppervlakte in m2: a) b) c) d) 10. Doet u een beroep op artikel 46 van Drank- en horecawet? Ja Nee Zo ja, aangeven op welke grond/gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteiten:... 11. De aanvraag heeft betrekking op: vestiging van een nieuw bedrijf overname van een bestaand bedrijf wijziging van ondernemingsvorm optreden van een nieuwe leidinggevende andere omstandigheden, namelijk: Pagina 6 van 7
12. De inrichting is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen Maandag : van. uur tot. uur Dinsdag : van. uur tot. uur Woensdag : van. uur tot. uur Donderdag : van. uur tot. uur Vrijdag : van. uur tot. uur Zaterdag : van. uur tot. uur Zondag : van. uur tot. uur 13. Bijlagen: a) Aantal verklaringen Bijlage bij Model A... (N.B. per leidinggevende één verklaring) b) Aantal arbeidsovereenkomsten. c) Aantal bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne... d) Aantal overige bijlagen: te weten:. Aldus naar waarheid ingevuld: (plaatsnaam) (datum) (handtekening) Indiening aanvraag: Niet volledig ingevulde formulieren kunnen niet in behandeling worden genomen. Dit formulier moet per post worden ingediend bij gemeente Veldhoven postbus 10101 5500 GA Veldhoven. Pagina 7 van 7