leeskliniek schoolbreed Dyslexie onderzoek Leeskliniek Schoolbreed naar ernstige enkelvoudige dyslexie Vragenlijst ouders/verzorgers Wilt u de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoorden? Uiteraard zullen de door u verstrekte gegevens onder geheimhouding worden bewaard. Deze vragenlijst is ingevuld door: naam:... datum:... adres:... postcode en plaats:... telefoon:... e-mail adres:... Gegevens van het kind achternaam: voornamen: roepnaam:...... jongen/meisje geboortedatum:..geboorteplaats+land:... leeftijd:.burgerservicenummer:... Is de Nederlandse taal de moedertaal van het kind? ja/nee, nl.. Is de Nederlandse taal de meest gebruikte taal binnen het gezin? ja/nee
Bij welke zorgverzekeraar is uw kind aangesloten: Naam: Polisnummer: Wilt u zo vriendelijk zijn een kopie van de polis mee te sturen. Gezinssamenstelling Naam en voorletters vader:.. Geboortedatum:.geboorteplaats+land: Burgerlijke staat: samenwonend/gehuwd/hertrouwd/gescheiden/weduwnaar Heeft vader het ouderlijk gezag: Naam en voorletters moeder:.. Geboortedatum:.geboorteplaats+land: Burgerlijke staat: samenwonend/gehuwd/hertrouwd/gescheiden/weduwe Heeft moeder het ouderlijk gezag: Adres biologische ouder (indien van toepassing):.. Heeft de biologische ouder het ouderlijk gezag:
Schoolgegevens Naam: Adres:.... Postcode en plaats:.. Telefoon:.. Soort onderwijs:.. In welke groep zit uw kind:.. Naam van de leerkracht:... Naam van de schooldirecteur: Heeft u op dit moment met betrekking tot uw kind contact met andere hulpverlenende instanties of personen? Naam instantie Adres Telefoonnummer Reden Wie is uw huisarts? Naam:... Adres:... Postcode en plaats: Telefoon:.. Medische voorgeschiedenis 1. Zijn er tijdens de zwangerschap en/of na de bevalling complicaties opgetreden?! Onbekend Zo ja, van welke aard?...
2. Is uw kind ooit ernstig ziek geweest en/of in een ziekenhuis opgenomen geweest?! Onbekend Zo ja, kunt u dat toelichten (aard van ziekte, reden, opnameduur, etc.).. 3. a) Heeft uw kind langdurig medicijnen gebruikt? b) Gebruikt uw kind die nog? Zo ja, welke medicijnen waren/zijn dat en waarvoor?... 4. Heeft uw kind problemen (gehad) met het gehoor? Zo ja, welke?... 5. Heeft uw kind problemen (gehad) met het gezichtsvermogen, of een gecorrigeerd gezichtsvermogen? 6. Is uw kind gezond? (geef een toelichting)........
7. Is uw kind momenteel onder behandeling van een medisch specialist? Zo ja, welke?... 8. Klaagt uw kind vaak over vermoeidheid, hoofdpijn of misselijkheid? Zo ja, wat is de klacht?... 9. Kreeg uw kind voor korte of lange tijd logopedie? Zo ja, op welke wijze?... Graag ontvangen wij een kopie van het verslag
Ontwikkeling 10. Zijn u dingen opgevallen tijdens de vroege kinderjaren?, namelijk.... 11. Zijn u dingen opgevallen in de taalontwikkeling?, namelijk... Waren er problemen met: Verstaanbaar praten nee/ja, namelijk..... Het onthouden en vinden van woorden nee/ja, namelijk....... Het spreken van goede zinnen nee/ja, namelijk... Het maken/onthouden van liedjes/rijmpjes nee/ja, namelijk.. 12. Heeft u in de opvoeding van uw kind bepaalde moeilijkheden ervaren die u van belang vindt om hier te vermelden?...
School en leren 13. Kunt u de schoolloopbaan van uw kind beschrijven? Met andere woorden, welke opeenvolgende groepen heeft uw kind doorlopen? Bijvoorbeeld basisschool groep 1/2/3/4/5 of (bij zitten blijven) 1/2/3/3/4/5, enzovoorts... 14. Waren er opvallendheden tijdens de kleuterjaren van de basisschool?...... 15. Waren er tot nu toe problemen met de volgende vakken op de basisschool? Rekenen ja/nee/n.v.t. zo ja, welke:. Taal ja/nee/n.v.t. zo ja, welke:. Lezen ja/nee/n.v.t. zo ja, welke:. Schrijven ja/nee/n.v.t. zo ja, welke:. Biologie/aardrijkskunde/geschiedenis ja/nee/n.v.t. zo ja, welke:. 16. Wanneer is het voor u voor het eerst opgevallen dat uw kind problemen heeft met lezen en/of spellen? 17. Welke handvoorkeur heeft uw kind? Links / rechts / geen Heeft uw kind een andere voorkeur gehad? Ja / nee / onbekend 18. Hoe beleeft uw kind het schoolgaan?...... 19. Hoe beleeft uw kind het leesprobleem?
20. Kunt u iets beschrijven over de inzet van uw kind bij het leren?. 21. Kunt u aangeven wanneer uw kind floreert (of goed in z n vel zit)?.. 22. a) zijn er in de familie van uw kind nog meer personen die ernstige lees/spellingsproblemen hebben?, zo ja wie?...! Onbekend b) zijn er in de familie van uw kind nog meer personen bij wie de diagnose dyslexie is gesteld?, zo ja wie?...! Onbekend 23. Hoeveel scholen heeft uw kind de afgelopen 12 maanden bezocht?... 24. Hoeveel leerkrachten heeft uw kind in de afgelopen 12 maanden gehad?... 25. Hoeveel scholen heeft uw kind in totaal bezocht vanaf groep 3?... 26. Is uw kind weleens langer dan 1 maand achtereenvolgens binnen 1 schooljaar niet naar school geweest?, zo ja wat was de reden?...
27. Wanneer er naar uw mening nog andere informatie van belang is, wilt u deze dan hieronder vermelden......... 28. Wordt er momenteel, of is er in het verleden, extra hulp geboden op school?, zo ja op welke wijze.. 29. Wordt er momenteel, of is er in het verleden, thuis extra geoefend met lezen of spelling?, zo ja op welke wijze.. 30. Is er door derden extra hulp gegeven voor de lees- spellingsproblemen?, zo ja op welke wijze? Logopediste / gespecialiseerd bureau / anders Graag ontvangen wij een kopie van het verslag 31. Wat / wie heeft u op ons opmerkzaam gemaakt? Leerkracht / schoolbegeleider / huisarts /zelf informatie gevonden / anders namelijk....
32. Met wie is de aanmelding van uw kind besproken?! Met de leerkracht! Met de intern begeleider (ib er)! Met de directie van de school! Met een vertegenwoordiger van het samenwerkingsverband! Anders namelijk. 33. a) Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder, op grond van uw ervaringen met uw kind, meegeven aan de onderzoeker die gebruikt kunnen worden bij de begeleiding?.... b) bent u in staat en gemotiveerd om actief deel te nemen aan een behandelingstraject indien uw kind hiervoor in aanmerking komt?... Specifieke informatie 34. kunt u zo duidelijk mogelijk formuleren met welke vraag u zich tot ons richt:........ 35. a) is uw kind al eens eerder onderzocht? (psychologisch / pedagogisch / neurologisch / intelligentie) Datum:. Naam instantie:.. Naam onderzoeker:
b) zo ja, wat waren de problemen toen?.......... c) zijn er verslagen van dat onderzoek? zo ja welke instantie:... adres: postcode en plaats:! onbekend Graag ontvangen wij een kopie van het verslag d) is er de laatste 24 maanden een intelligentietest afgenomen? zo ja welke instantie:... adres:. postcode en plaats:.! onbekend Graag ontvangen wij een kopie van het verslag e) heeft u er bezwaar tegen om eventueel gegevens uit eerder onderzoeken te verstrekken?, zo nee, graag een kopieverslag meezenden
Wilt u zo vriendelijk zijn de naam van de onderzoeker of instantie op de toestemmingsverklaring te vermelden? Ondertekening voor aanmelding Beide ouders dienen te ondertekenen Plaats Handtekening Plaats Handtekening.