Gegevens bevoegd gezag Referentienummer Datum ontvangst -ZAAK NR.: I^LA^ GEMEENTE SINT-OEDENRODE ^ DOC. NR.: TEAM INGEK. 2 8 AUG 20U ZAAK NR.: Formulierversie 2013.01 DOC NR.: Aanvraaggegevens Lef op: vu\ het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2013.01 Aanvrager 1 Persoonsgegevens aanvrager/melder Burgerservicenummer Geslacht Man Vrouw Niet bekend Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblljfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
3 Correspondentieadres Adres 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie 2013.01 Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer U Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer O^/ f S ~ J/ $ f 3f j Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie 2013.01 Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgerservicenummer Geslacht Voorletters Man Vrouw Niet bekend Voorvoegsels Achternaam 2 Verblljfsadres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
3 Correspondentieadres Adres 4 Contactgegevens Telefoonnummer Q f j - JfS? / 3 Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-nummer Vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht Voorletters p Man fl Vrouw Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf Postcode Huisnummer Huisletter Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging Straatnaam Woonplaats Adres 4 Correspondentieadres Adres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie 2013.01 Locatie 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden plaatsvinden M Adres H Kadastraal perceelnummer Locatie op Noordzee, Waddenzee of Usselmeer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisletter Huisnummertoevoeging Straatnaam Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze fl Ja aanvraag/melding voor meerdere jjg Nee adressen of percelen? > Specificeer hieronder de locatie(s) Specificatie locatie Toelichting op locatie 3 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 3
Kadastraal perceelnummer Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze \~ Ja aanvraag/melding voor meerdere p N e e adressen of percelen? Specificatie locatie Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel Uw belang bij deze aanvraag U bent eigenaar van het perceel P U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel P Anders 5 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone N-coördinaat 31 32 E-coördinaat ETRS89 / WGS84 Coördinaten Invoerwijze f - Graden.decimale graden P Graden.minuten.decimale minuten Graden.minuten.seconden.decimale seconden Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) H Rechts (Re) 6 Toelichting Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3
Formulierversie 2013.01 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening 1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? 9 Bestemmingsplan Beheersverordening Exploitatieplan f Regels op grond van de provinciale verordening Regels op grond van een AMvB P Regels van het voorbereidingsbesluit Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. (?) Is het beoogde gebruik tijdelijk van aard? Hoeveel hele jaren duurt het gebruik? Ja > Vut hieronder eerst in hoeveel hele jaren het beoogde gebruik duurt en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 jaar en 3 maanden) p< Nee Hoeveel maanden duurt het gebruik? Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. n Ja Nee ; Ja Nee Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Sint-Oedenrode Pagina 1 van 1
Formulierversie 2013.01 Toelichting Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening is hel beoogde gebruik tijdelijk van aard? - Vul hieronder in hoelang het beoogde gebruik duurt. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Sint-Oedenrode Pagina 1 van 1
Formulierversie ICnctOÜ 2013.01 IWDICII Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's / / ^~ (exclusief BTW)? Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2013.01 Toe te voegen bijlagen Gegevens Handelen In strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlage anders Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2013.01 Nawoord en ondertekening Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Zijn de bijlagen bij deze aanvraag ^ Ja compleet Nee De volgende bijlagen dien ik later in Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn De volgende bijlagen dien ik niet in Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de Ja onderdelen geen vergunning p Nee verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/meideren, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? fl Ja p] Nee Geeft u toestemming om de Ja geschatte projectkosten / kosten p Nee van de werkzaamheden openbaar te maken? Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Handtekening aanvrager Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Terugsturen van de aanvraag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Telefoonnummer: Faxnummer: Emailadres: Website: Bereikbaar op: Gemeente Sint-Oedenrode Burgemeester Wernerplein 1 Sint-Oedenrode Postbus 44 5490 AA Sint-Oedenrode 0413-481911 0413-478060 info@sint-oedenrode.nl www.sint-oedenrode.nl van 08:30-12:30 uur en van 13:30-17:00 uur Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Renvooi zone waarvoor het project afwijkmgsbesluit van toepassing is Herinrichting Rltaplein projectafwijkingsbesluit Getekend HvdW Datum 6 augustus 2014 Schaal 1 1000 Tekeningnummer Opmerking Gemeente Sint-Oedenrode Afdeling Taakveld Samenlevingszaken Infrastructuur en Groen formaat A4 [ Burgemeester Wernerplein 1 Postbus 44 5490 AA Sint-Oedenrode Tel (0413)481911 Fax 10413)478060 )