DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN JONGEREN Kinderdiabetes team Universitair kinderziekenhuis Brussel
Kinderdiabetesteam UZ Brussel Multidisciplinair Artsen Educatoren Verpleegkundigen diëtisten Psychologe secretaresse 2
Wat is diabetes? Overzicht Type 1 2 - diabetes bij kind en adolescent Diabetes mellitus type 1: Kliniek Diagnose Behandeling Complicaties 3
Wat is diabetes? Suikerziekte. Chronische hyperglycemie tgv absoluut en/of relatief tekort aan insuline Oorzaak en behandeling variabel naargelang vorm. Differentieel diagnose: Stress hyperglycemie Labofout Dehydratatie 4
Wat is diabetes? Insulinetekort Hyperglycemie 5
Wat is insuline? polypeptide hormoon, molecuulformule: C 254 H 377 N 65 O 75 S 6. Twee polypeptiden ketens verbonden door twee zwavelbruggen Aangemaakt door bétacellen in eilandjes van Langerhans - pancreas Stimulatie opname suiker uit de bloedbaan Stimuleert synthese van glycogeen, vetzuren en eiwitten 6
Insulinewerking BLOEDBAAN CELLEN Suiker Suiker Suiker Suiker Suiker insulin insulin insulin insulin insulin 7
Oorzaken insulinetekort Type 1 Type 2 Β cel destructie Verminderde gevoeligheid insuline Insulinetekort 8
Gevolgen insulinetekort Insulinetekort Hoog suiker in bloed Suiker (energie) tekort in cellen 9
Insulinetekort: hoge bloedsuiker Veel plassen Veel drinken Uitdroging 10
Insulinetekort: suikertekort intracellulair Vermoeidheid Energie-aanvoer vanuit vetten Vermagering Productie ketonen Misselijkheid buikpijn braken Keto-acidose 11
Verschillende vormen van diabetes bij kinderen en adolescenten Type 1 diabetes > 95% Andere: - Type 2 diabetes ( < 2%) - Monogenetische diabetes of MODY (1-8) - Mucoviscidose gerelateerde diabetes - Mitochondriale cytopathie - Medicatie gerelateerde diabetes (Asparaginase/Corticoïden) - Genetische syndromen - Neonatale diabetes 12
Pathofysiologie van diabetes mellitus type 1 Β-cel destructie Irreversiebel progressief Auto-immune ziekte Infiltratie met lymfocyten Circulerende specifieke auto-antistoffen High-risk HLA genotypen Latente pre-klinische fase Positieve auto-antistoffen Normale glycemie Geen klachten Symptomatische klinische fase Positieve auto-antistoffen Hyperglycemie Specifieke klachten 13
Voorkomen diabetes mellitus type 1 1/ 700 jongeren < 18 jaar België: kinderen 0-18 jaar: geschat op 3000, met jaarlijkse incidentie van 15,3/100 000 jongens = meisjes piek 4-6 jaar en 10-14 jaar Toename laatste 10 jaar (stijging 3%/jaar): voornamelijk <5 jaar en bij jongens In 10% familiale geschiedenis van type 1 diabetes 14
Diabetes mellitus type 2 bij kinderen Veel minder frequent dat type 1 Risicofactoren Meisjes Obesitas Mediterraanse origine Familiale antecedenten Behandeling Aanpak overgewicht Orale medicatie Insuline injecties Preventie Risico screening Doorverwijzing overgewicht, acanthosis nigricans 15
Verschillen tussen type 1 en type 2 diabetes 16
Twee meest frequente soorten diabetes bij kinderen Diabetes type 1 - meestal op jongere leeftijd < 40 jaar - 10% van de diabetici - veel drinken, plassen - Bètacellen van de pancreas maken geen insuline meer aan Hyperglycemie in bloed - Ontwikkelt zich over korte periode, snelle metabole ontsporing Diabetes type 2 - meestal op oudere leeftijd >40 jaar - 90% van de diabetici, ~ de helft weet het niet gevaar - Insulineproductie initieel aanwezig, maar onvoldoende werking thv de cellen - Ontwikkeling meestal traag 17
Ontstaan en preventie Type 1 diabetes antilichamen in bloed, gericht tegen onderdelen van de bètacellen van de alvleesklier Erfelijk voorbeschikt Geen preventie mogelijk Type 2 diabetes duidelijk verband met zwaarlijvigheid en tekort aan lichaamsbeweging manifeste erfelijke factor Preventie mogelijk: gezonde levensstijl bij vroegtijdige detectie risico patiënt 18
Diagnose diabetes mellitus Hyperglycemie Glucosurie Ketonurie Vermagering Polyurie-polydipsie 19
Behandeling van diabetes mellitus type 1 INSULINE EDUCATIE ZELFCONTROLE VOEDING BEWEGING 20
Insuline IV insuline igv keto-acidose SC insuline igv goede algemene status: basaal bolus systeem met minimum 4 injecties (ultra)snelwerkend analoog insuline bij maaltijd/snack langwerkend analoog bij slapengaan continu insuline subcutaan via insuline pomp: ultrasnelwerkend 21
SOORTEN INSULINES 22
Kinderen < 6 jaar Novorapid continu sc via pomp Variabele koolhydraatporties - grammen Flexibiliteit voedingsinname 23
Wat is een insulinepomp? Een klein apparaatje dat bestaat uit: Een computer, beeldscherm en bedieningstoetsen Een batterij, motor en aandrijfas Insulinereservoir, verbonden met lichaam door infusieset De infusieset geeft insuline af aan het onderhuidse weefsel 24
Wat doet een insulinepomp? Continue Subcutane Insuline Infusie: 1. Basale toediening: continue afgifte gedurende 24 uur van snelwerkende insuline ( E/uur ) 2. Bolus toediening: insuline dosis gegeven door gebruiker voor koolhydraten van de maaltijd of voor een hoge bloedsuiker 25
Insuline: pomp 26
Soorten insulinepompen Paradigm Veo 85% Accu-Chek Spirit Combo 15 % Connectie 3 meters Boluswizard in pomp Basaal 0,025 E /u CGM & laag pompstop Analyse gegevens: Carelink Personal Connectie 1 meter Meter = afstandsbediening Boluswizard in meter Advies sport, Analyse gegevens:meter 27
Voordelen van pomptherapie Gebruiksgemak: Infusieset slechts om de 2 tot 3 dagen vervangen, geen 4 of meer inspuitingen/ dag Smartpomp: boluscalculator voor berekenen correctie- en maaltijdbolus Betere metabole controle lager HbA1c Minder (nachtelijke) hypoglycemies Door continue toediening van insuline, betere opname, minder schommelingen in glycemie. Bij recente diagnose en kleine kinderen mogelijkheid voor geven van heel kleine dosissen insuline (0,025 0,05 IE) Alleen gebruik van ultra- snelwerkende insuline: snel en kort effect van interventies. Periodes van stress, ziekte, onregelmatige uren zijn beter op te vangen Flexibiliteit: eten waneer, wat en hoe vaak u wilt en niet omdat u moet eten Uitslapen is mogelijk, de pomp voorziet u 24u van insuline 28
Nadelen pomptherapie Risico op keto-acidose Mechanische problemen Lokale problemen thv injectie site Psychologische problemen Zichbaarheid Continue confrontatie Intensievere therapie: nadenken, tellen kostprijs 29
Kinderen 6-12 jaar Actrapid - Levemir Vaste koolhydraatporties 3 hoofdmaaltijden 3 tussendoortjes 30
Kinderen 6-12 jaar 31
Voorbeeld voedingsschema bij Actrapid 8u: 3 sneden brood + choco + melk 10u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie) 12u: warme maaltijd met vaste portie koolhydraten + yoghurt natuur zonder suiker 14 u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie) 17u: 3 sneden brood + kaas of charcuterie + fruit + melk 19 u: fruit of koekje of yoghurt met suiker (1KH portie) Levemir 32
Kinderen > 12 jaar Novorapid Levemir Apidra - Lantus Variabele koolhydraatporties 3 hoofdmaaltijden geen tussendoortjes (tenzij bijspuiten) 33
Kinderen > 12 jaar 34
Voorbeeld voedingsschema bij Novorapid/Apidra/Humalog 8u: keuze aantal sneden brood en beleg en drank 12u: warme maaltijd variabele portie, keuze dessert 17u: keuze aantal sneden brood en beleg en drank Bij elke snack: EXTRA inspuiting noodzakelijk!! Levemir/Lantus 35
Voeding Gezonde voeding volwassenen = gezonde voeding kinderen aangepast aan de leeftijd (zowel voor diabeten als niet-diabeten) 36
2 soorten koolhydraten Snelle suikers = zoete suikers Trage suikers = niet zoete suikers 37
Beweging Door fysische inspanning veranderingen in het metabolisme van de dwarsgestreepte spieren, waardoor vanuit spierglycogeen glucose wordt vrijgesteld. De spieren verbruiken hierna glucose uit het bloed. De glucose-uptake uit het bloed door de spier wordt vergemakkelijkt door up-regulatie GLUT 4 glucose transporter thv celmembraan via stimulatie van AMP-activated proteïne kinase De daling van glycemie verlaagt de insuline productie en verhoogt de vrijstelling van catecholamines en glucagon. 38
Beweging Door deze hormonale veranderingen stimulatie glycogenolyse en neoglucogenese ter hoogte van de lever, waardoor bloedsuikerwaarde stabiel kan blijven Bij verder doorgedreven fysische inspanning zorgen catecholamines, glucagon, cortisol en groeihormoon voor lipolyse, vrijstelling van vrije vetzuren en ketogenese. Na de fysische inspanning wordt spierglycogeen reserve opnieuw opgebouwd. 39
Beweging bij diabetes: hypo- risico Door sporten verhoogde doorbloeding van de spieren van het gebruikte lidmaat, hierdoor betere resorptie van insuline vanuit injectie site Door aanwezigheid van insuline onderdukken glycogenolyse en neoglucogenese thv lever Verminderd hypogevoel na sportinspanning (hypo-awareness) Afhankelijk van Laatste insuline-injectie: welke insuline, tijdstip injectie, dosis insuline, locatie van injectie Laatste inname van koolhydraten Timing, intensiteit en duur van de sport aktiviteit Fysieke conditie van de persoon Buitentemperatuur 40
Voordelen beweging bij diabetes Sport geeft betere metabole controle van diabetes, essentieel onderdeel van de behandeling van diabetes mellitus bij het kind. Lagere HbA1c waarden Lagere insuline behoefte Psychosociale voordelen Meer zelfvertrouwen Sociaal integratie bij leeftijdsgenoten als sporten in groep Verbeteren van zelfbeeld, indruk van fysische fitheid Vermindering van gevoelens van angst en depressiviteit Acceptatie van de chronische ziekte 41
Beweging Insuline niet injecteren in lichaamsdeel waarvan spieren intensief zullen gebruikt worden tijdens sport inspanning Bij hyperglycemie met ketose niet sporten Bij hyperglycemie voor sport eventueel voorzichtige correctie Aanpassen (vermindering) insuline dosis snelwerkend insuline voor laatste/volgende maaltijd langwerkend insuline voor de nacht Aanpassen koolhydraat inname bij laatste maaltijd voor/tijdens/na sport aktiviteit Voldoende vochtinname voor/tijdens/na sportinspanning 42
Aanpassen insuline dosis ultrasnelwerkend insuline: dosis verminderen met 20-50% als sport aktiviteit binnen de drie uur na spuit en maaltijd snelwerkend insuline: dosis verminderen met 30-50%, zelfs voor sportinspanningen meer dan drie uur na insuline injectie eventueel verminderen met 10% van dosis lang- of ultralangwerkend insuline voor het slapengaan als langdurige sportinspanning 43
Aanpassen insuline dosis insuline pomp: maaltijdbolus 30 50 % bij vorige en/of volgende maaltijd tijdelijk basaal insuline verminderen met 20 80 % gedurende langere tijd (tijdens en na sport) Pomp stoppen maximum 2 uur, bij contactsporten, bij watersporten. Als sport inspanning langer duurt, bolus insuline als depot voor afschakelen. 44
Aanpassen koolhydraat inname inname extra koolhydraten (10 15 gram koolhydraten, best snel opneembare suikers) voor sport als glycemie te laag (< 100 mg/dl) reken op ongeveer 10 15 gram koolhydraten extra per half uur sport (tijdens sport gemakkelijks te nemen als vloeibare suikers) neem helft als snelle en helft als trage suikers 45
zelfcontrole BGM: glucometer CGM: continue monitoring FGM: Flash 46
Zelfcontrole Voor elke maaltijd en voor het slapengaan Bij twijfel over hypo- of hyperglycemie Voor en na sportactiviteit Bij gebruik van snelwerkend analoog twee uur na de maaltijd Twee uur na extra insuline injectie ter correctie van hyperglycemie Twee uur na uitgebreide maaltijd Bij hoge ochtendwaarden: om O2u en/of 05u Extra controles bij ziekte 47
BGM: Soorten glucose-meters Losse strips Cassette van 50 strips Boluscalculator Aangesloten op I- phone Ketonen meter Communicatie met insuline pomp 48
BGM: glucometer Was en droog de handen Voer de teststrip in de meter Duw stevig met het priktoestel tegen de zijkant van de vingertop en druk op de vrijgaveknop Houd de tip van de strip in de bloeddruppel. Na5 seconden wordt de bloedsuikerwaarde weergegeven. Elke dag wordt een nieuw De prikdiepte wordt aangepast aan de dikte van de huid 33G= fijnste lancet 49
CGM: continue glucose monitoring Elke 5 min ontvangt insulinepomp of ontvanger een Real-time weefselglucosewaarde via zender, gemeten door onderhuidse sensor Correcte kalibratie, op moment van stabiele bloedsuikerwaarde is vereist Alarmen wanneer ingestelde waarden worden overschreden Automatische pompstop closed loop 50
Nadelen CGM Verstorende alarmen Achterlopen interstitiële glucose waarde Kostprijs geen terugbetaling Kalibratie vingerprik twee maal daags nodig 51
Flash glucose monitoring Interstitiële glucose waarde Geen calibratie nodig Geheugen van 8 uur in sensor Geen alarmen Geen connectie met pomp Sinds augustus 2016 terugbetaald 52
Verschillende stappen in behandeling Glucose waarde meten Insuline dosis bepalen Timing tov maaltijd Injectieplaats injectietechniek 53
Ernstige acute complicatie HYPOGLYCEMIE HYPERGLYCEMIE 54
Ernstige hyperglycemie Glycemie > 250 mg/dl Aanwezigheid van ketonen en acidose => risico keto-acidose en coma Bij elke patiënt met diabetes mellitus type 1 op elk moment mogelijk 55
Ernstige hyperglycemie 56
Oorzaken hyperglycemie Te weinig insuline Te veel suiker Stress 57
Wat te doen bij hyperglycemie? Glycemie > 250 mg/dl Ketonen meten Ketonen negatief: oorzaak hoge waarde opzoeken eventueel insuline bijspuiten controle dex na 2 uur vochtintake Ketonen positief: Steeds insuline bijspuiten Overleg met behandelend arts 58
Behandeling hyperglycemie Insuline Sc: bijspuitschema, 10 20% van totale dagdosis extra Iv: 0.05 0.1 IE/kg/u Vocht Po: water drinken Iv: 100 ml/kg/u Ketonen testen Urine bloed 59
Ernstige hypoglycemie Glycemie < 60 mg/dl Risico op syncope convulsies Bij elke patiënt met diabetes mellitus type 1 op elk moment mogelijk 60
Ernstige hypoglycemie 61
Oorzaken hypoglycemie Te veel insuline Te weinig suiker sporten 62
Wat te doen bij hypoglycemie? Glycemie < 60 mg/dl Snelle suikers: 1 dextro / 10 kg lichaamsgewicht 30 ml cola / 10 kg lichaamsgewicht Controle dex na 10 minuten < 60 mg/dl: Herhaal snelle suiker Stop insuline pomp (tijdelijk) > 60 mg/dl: Trage suiker (1 koolhydraatportie) als volgende maaltijd > 30 minuten en geen pomp 63
Behandeling van hypoglycemie Snelle suiker Glycemie controle Eventueel koolhydraten Bij verminderd bewustzijn Frisdrank met rietje Honing/confituur in mond Hypofit Glucagen 64
Ernstige hypoglycemie Bewustzijnsverlies < 12 jaar: 0.5 mg IM (1/2 ampoulle) > 12 jaar: 1 mg IM (1 ampoulle) 65
Vragen? 66