FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN HET STATUUT VAN BESCHERMDE AFNEMER Het ingevulde en door alle meerderjarige personen ongetekende formulier te verzenden, samen met de bijlagen (zie pagina 4) naar het volgende adres: BRUGEL, Kunstlaan 46, 1000 Brussel E-mail: info@brugel.be Gratis nummer: 0800 97 198 Het formulier dient te worden ingevuld in de taal waarin u, overeenkomstig uw wens, uw dossier zal worden behandeld in de taal. Si vous souhaitez que le dossier soit traité en français, veuillez utiliser la version francophone du formulaire.gelieve dit formulier in uw eigen belang zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. LEES AANDACHTIG WAT VOLGT ALVORENS FORMULIER ZORGVULDIG TERUG TE ZENDEN 1. Wie kan het statuut van beschermde afnemer aanvragen? De Brusselse gezinnen die een onbetaalde schuld hebben ten aanzien van hun huidige energieleverancier. 2. Waarom het statuut van beschermde afnemer aanvragen? Het statuut van beschermde afnemer laat toe de procedures te schorsen voor de afsluiting van energie die door uw leverancier werden opgestart. Het maakt het ook mogelijk om te genieten van een voordelig energietarief, dat specifiek sociaal tarief wordt genoemd. Het laat dus toe uw energiefacturen te verminderen om u in staat te stellen uw schuld af te betalen op basis van een afbetalingsplan dat met uw leverancier moet worden onderhandeld en moet worden nageleefd. Het statuut van beschermde afnemer is tijdelijk. Zodra uw schuld aangezuiverd zal zijn, zal u terugkeren naar uw commerciële leverancier. 3. Hoe het statuut van beschermde afnemer bekomen? U dient een ingebrekestelling te hebben ontvangen van uw leverancier en een onbetaalde energieschuld. Naar wie u te wenden: a. Vraag het statuut van beschermde afnemer rechtstreeks aan bij SIBELGA indien : u reeds geniet van het federaal sociaal tarief of het BIM/OMNIO-statuut heeft of verwikkeld bent in een procedure van schuldbemiddeling of van collectieve schuldenregeling, Om het formulier SIBELGA te bekomen: Viskoperstraat 13, 1000 Brussel. Tel.: 02.549.41.00 of via de website www.sibelga.be. of b. Het OCMW van uw gemeente kan u eveneens het statuut van beschermde afnemer toekennen. of c. Indien u niet voldoet aan de bovenvermelde voorwaarden, vraag het statuut aan bij BRUGEL door dit formulier met de gevraagde bijlagen(zie pagina 4) te verzenden. Het statuut van beschermde afnemer wordt door BRUGEL toegekend op basis van de belastbare inkomsten en de de samenstelling van het gezin. De maximum bedragen van de inkomsten zijn in januari 2014 de volgende: Aantal personen ten laste 1 enkel inkomen in het gezin 2 inkomen of meer in het gezin 0 20.741 23.046 1 24.198 26.503
2 25.927 28.231 3 27.655 29.960 Deze maximum bedragen van de inkomsten worden verhoogd met 1.500 per bijkomende persoon ten laste. Deze bedragen worden elke maand geïndexeerd op basis van de index van de consumptieprijzen van augustus 2007. 4. Gevolg van het statuut van beschermde afnemer en vermogensbegrenzer Zodra u beschermde afnemer zal zijn, zal SIBELGA een vermogensbegrenzer plaatsen op uw elektriciteitsmeter. Uw afname zal beperkt worden tot 2.300W elektriciteit. Alleen het OCMW kan de verhoging vragen van het elektrisch vermogen, en dit onder bepaalde voorwaarden. Voorbehouden voor de administratie Date in : Behandelende ambtenaar: Dossier nummer: CPBK_2014- *Verplichte velden FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN HET STATUUT VAN BESCHERMDE AFNEMER 1. Coördinaten van de aanvrager (coördinaten van de consument) *Burgerlijke stand Mevr. Dhr. *Naam: *Geboortedatum: *Voornaam: *Nationaal rijksregisternummer: Beroep: *Straat: *Postcode: *N (+N Bus): *Gemeente: *Tel.: *GSM: E-mail: @ Aard van de inkomsten in het referentiejaar 1 : Wedde of loon Pensioen Overlevingspensioen Inkomsten als zelfstandige Vervangingsinkomsten *Opgemaakt te, op / / *Naam en voornaam: *Handtekening: 2. Type van verbruik (U kan deze informatie terugvinden op uw gas en/of elektriciteit factuur) 1 Het referentiejaar wordt gedefinieerd als zijnde het voorlaatste jaar dat voorafgaat aan het jaar van de indiening van de aanvraag. Bij gebrek aan inkomsten in het referentiejaar: het laatste aanslagbiljet of uw inkomsten van de laatste 12 maanden meedelen. Brugel formulaire demande client protégé 2014 NL.docx Page 2 sur 6
*Naam van de leverancier:.. *Uw klantreferentie:.. *EAN codes : a) Gas EAN code gas: 54144 18 cijfers en/of b) Elektriciteit EAN code elektriciteit: 54144 EAN code elektriciteit: 54144 Overeenkomstig de bepalingen van de wet van 8 december 1992 betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer met betrekking tot de verwerking van persoonsgegevens, heeft u op elk ogenblik recht op inzage en verbetering van uw gegevens, en heeft u het recht u gratis te verzetten tegen de verwerking en mededeling ervan aan derden. Het volstaat hiervoor te schrijven naar BRUGEL, Kunstlaan 46 te 1000 Brussel. Brugel formulaire demande client protégé 2014 NL.docx Page 3 sur 6
2. Coördinaten van de meerderjarige leden van het gezin (Opdat de aanvraag geldig zou zijn moeten alle leden van het gezin hun volledige identiteit meedelen, alsook de aard en het bedrag van hun inkomen/inkomsten) 2 *Burgerlijke stand Mevr. Dhr. *Naam: *Geboortedatum: Beroep: *Straat: *Postcode: Tel. : *Voornaam: Nationaal rijksregisternumme r: *N (+Bus N ): *Gemeente: GSM: E-mail: Aard van de inkomsten in het referentiejaar: Wedde of loon Pensioen Overlevingspensioen Inkomsten als zelfstandige Vervangingsinkomsten *Opgemaakt te, op / / *Naam en voornamen: *Handtekening: @ Burgerlijke stand Mevr. Dhr. *Naam: *Voornaam : *Geboortedatum: *Nationaal rijksregisternumme r: Beroep: *Straat: Postcode: Tel. : N (+Bus N ): *Gemeente: GSM: E-mail: @ Aard van de inkomsten in het referentiejaar: Wedde of loon Pensioen Overlevingspensioen Inkomsten als zelfstandige Vervangingsinkomsten 2 U mag deze pagina's kopiëren indien het gezin meer dan twee meerderjarige leden telt. Brugel formulaire demande client protégé 2014 NL.docx Page 4 sur 6
*Opgemaakt te, op / / *Naam en voornamen: *Handtekening: 3. Identiteit van de minderjarige personen (-18 jaar) die ten laste zijn of onder hetzelfde dak wonen 3 *Naam : *Voornaam : * *Lijst van de verplichte over te maken documenten (bijlagen): 1. Afschrift van ALLE PAGINA S van het aanslagbiljet betreffende de inkomsten van het referentiejaar voor ALLE MEERDERJARIGE LEDEN van het gezin. Of het laatste aanslagbiljet dat u ontvangen heeft. Het is mogelijk een afschrift van dit document te bekomen bij de belastingdienst (Pachecolaan, 13 te 1000 Brussel) a) In geval van vermindering van de inkomsten van meer dan 10% sinds het laatste fiscaal jaar: een verklaring op eer, voor echt verklaard en ondertekend, dat het bedrag vermeldt van alle inkomsten die werden ontvangen tijdens de laatste 12 maanden + bewijsstukken. b) In geval van onmogelijkheid om het aanslagbiljet voor te leggen: een verklaring op eer, ondertekend en voor echt verklaard, waarin de aard en het totale jaarlijkse bedrag worden vermeld van alle belastbare inkomsten die in de loop van het referentiejaar werden ontvangen door elk lid van het gezin + bewijsstukken. 2. Certificaat van gezinssamenstelling, afgeleverd door het gemeentebestuur. 3. Kopie van de ingebrekestelling van uw leverancier. 4. Attesten van het Kinderbijslagfonds voor alle kinderen ten laste. 5. Indien u of enig ander lid van het gezin eigenaar bent van onroerende goederen : het overzicht van alle kadastrale inkomens van de goederen gelegen in België of in het buitenland (kopie van het (of de) kadastrale uittreksel(s)). 3 U mag deze pagina's kopiëren indien het gezin meer minderjarige personen telt. Brugel formulaire demande client protégé 2014 NL.docx Page 5 sur 6
Formulier en bijlagen terug te zenden (via post, fax of e-mail) aan: BRUGEL Kunstlaan 46 1000 Brussel Fax : 02/563 02 13 E-mail: info@brugel.be Een besluit op basis van uw aanvraag zal worden genomen binnen 20 dagen. Het is mogelijk dat aanvullende documenten worden gevraagd door de dossierbeheerder. U zal over een termijn beschikken van een maand om ze ons te bezorgen. Indien we op het einde van de termijn niet in het bezit zijn van de nodige documenten, zal uw aanvraagdossier onontvankelijk zijn. Een nieuwe aanvraag zal evenwel kunnen worden ingediend. Brugel formulaire demande client protégé 2014 NL.docx Page 6 sur 6