Wanneer dit formulier invullen? Als u een openbare inrichting wilt exploiteren, oprichten, overnemen, beëindigen of vrijstelling wilt. Hulp nodig? De medewerkers van Vergunningverlening & Handhaving helpen u graag! Bel: 14 010. 1. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning wordt aangevraagd Overige informatie: Het behandelen van uw aanvraag duurt maximaal 8 weken. Lever daarom dit formulier op tijd in. Dan heeft u de vergunning binnen op het moment dat u het nodig heeft. Heeft u nog geen vergunning ontvangen, dan mag u niet starten met uw onderneming. Wij ontvangen graag met dit formulier diverse stukken. Onderaan deze aanvraag staat een overzicht welke documenten dit zijn. Inschrijfnummer kamer van koophandel: Straatnaam + huisnummer Postcode Telefoonnummer /mobiel (*privé en inrichting) : Woonplaats: Wat is uw rechtsvorm? Natuurlijke persoon eenmanszaak vennootschap onder firma (vof) commanditaire vennootschap (cv) maatschap Ga naar vraag 2 Rechtsvorm met rechtspersoonlijkheid besloten vennootschap (bv) naamloze vennootschap (nv) vereniging coöperatie en onderlinge waarborgmaatschappij stichting Ga naar vraag 3 2. Vul hier de gegevens in van de natuurlijke perso(o)n(en): Ondernemer 1 Straatnaam + huisnummer Postcode Telefoonnummer /mobiel (*privé en inrichting) : Woonplaats: Pagina 1 van 8
Zijn er meerdere ondernemers: Ja, ga naar vraag 4 Ondernemer 2 Straatnaam + huisnummer Postcode Telefoonnummer /mobiel (*privé en inrichting) : Woonplaats: Geeft leiding in dit horecabedrijf sinds: Ondernemer 3 Straatnaam + huisnummer Postcode Telefoonnummer /mobiel (*privé en inrichting) : Woonplaats: 3. Vul hier de gegevens in van de rechtsperso(o)en: Rechtspersoon A Naam Vestigingsplaats Pagina 2 van 8
Zijn er meerdere rechtspersonen: Ja, ga naar vraag 4 Rechtspersoon B Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon C Naam Vestigingsplaats 4. Namen bestuursleden van de rechtsperso(o)n(en): Bestuurslid 1 Bestuurslid 2 Bestuurslid 3 Pagina 3 van 8
5. Namen leidinggevende van de rechtsperso(o)n(en): Leidinggevende 1 Is in loondienst : Ja Op welke dagen en welke tijdstippen is de leidinggevende aanwezig in het horecabedrijf: Leidinggevende 2 Is in loondienst : Ja Op welke dagen en welke tijdstippen is de leidinggevende aanwezig in het horecabedrijf: Leidinggevende 3 Is in loondienst : Ja Op welke dagen en welke tijdstippen is de leidinggevende aanwezig in het horecabedrijf: Pagina 4 van 8
6. Is de ondernemer of bestuurder ook ondernemer of bestuurder van een (horeca-)bedrijf dat ergens anders is gevestigd? Ja Indien ja, wat is het kvk-nummer van dit bedrijf / zijn de kvk-nummers van deze bedrijven? 1. 2. 3. 7. Is één van de leidinggevende binnen de laatste 5 jaar leidinggevende geweest van een inrichting die op last van de burgemeester gesloten is of waarvan de drank- en horecavergunning of exploitatievergunning is ingetrokken? Ja, er is gehandeld in strijd met de Wet op de kansspelen. Ja, daar door misdrijf verkregen voorwerpen zijn verworven, voorhanden zijn of werden overgedragen dan wel zijn bewaard of verborgen. Ja, daar wapens zoals bedoeld in de Wet wapens en munitie aanwezig waren waarvoor geen ontheffing, vergunning dan wel verlof is verleend. Ja, daar zich in de inrichting andere feiten of omstandigheden hebben voorgedaan die de vrees wettigen dat het geopend blijven van die ruimte ernstig gevaar opleverde voor de openbare orde, zedelijkheid of gezondheid. Ja, daar er heeft discriminatie plaatsgevonden naar godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook. Ja, daar er is een middel (drugs) als bedoeld in lijst I of II van de Opiumwet verkocht, afgeleverd of verstrekt dan wel daartoe aanwezig was. Naam Leidinggevende: Datum incident: Toelichting: Pagina 5 van 8
8. Wat wilt u aanvragen/doorgeven?: Oprichting exploitatie per : / / (dd/mm/jj) Beëindiging van exploitatie per : / / (dd/mm/jj) ga naar vraag Verzoek om vrijstelling van de vergunningsplicht per: / / (dd/mm/jj) Overname exploitatie per Nieuwe exploitant per : / / (dd/mm/jj) : / / (dd/mm/jj) 9. Het horecabedrijf is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen: Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag 10. Wat voor type of categorie exploitatie is de onderneming? Afhaalrestaurant Croissanterie Poolcentrum Automatiek Dansschool Pool - snookercentrum Bar-dancing Discotheek Restaurant Bistro Eetcafé Shoarmazaak Buurthuis Eethuis Snackbar Café Hotel Sociëteit Café bar Kiosk Sportkantine Café restaurant Koffiesalon Wegrestaurant Cafetaria Ontmoetingscentrum IJssalon Coffeeshop Pension Ondersteunende horeca Motel Pizzeria Zalenexploitatie Crêperie Anders, namelijk Pagina 6 van 8
Gaat het om ondersteunende horeca? Ja, ga naar vraag 12 Wat is de hoofdfunctie? Wat is de totale vloeroppervlakte? Wat is de oppervlakte van het horecagedeelte? 11. Wilt u bij de onderneming, indien mogelijk een terras exploiteren? Ja, ga naar vraag 12 Zo ja, stuur een exacte situatietekening mee met deze aanvraag met hierop aangegeven het aantal vierkante meters van het terras en hoe u het terrasmeubilair gaat opstellen. Geef aan welke attributen (terrasmeubilair) u gaat gebruiken: Terrasverwarming Vlonders Parasols Niet van toepassing Terrasschotten Luifel(s) Loungesets Gevelverwarming Uitgiftebuffet Set tafel/stoeltjes Anders, namelijk Drank- en horecavergunning 12. Gaat u bedrijfsmatig alcoholhoudende dranken verstrekken en kan dit ook ter plekke genuttigd worden? Ja Vraag naast deze aanvraag ook een drank- en horecavergunning aan. Ontheffing geluidshinder 13. Gaat u livemuziek levende of mechanische muziek in de inrichting ten gehore brengen? Ja Aanwezigheidsvergunning 14. Wilt u speelautomaten plaatsen in de inrichting of, indien al aanwezig behouden? Ja Vraag naast deze aanvraag ook een aanwezigheidsvergunning speelautomaten aan. Pagina 7 van 8
15. Toe te voegen documenten Stuur uw aanvraag met de kopieën en overige aanvraagformulieren toe die op u van toepassing zijn. Onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen. Een schriftelijk stuk waaruit de juridische relatie van de ondernemer met het desbetreffende perceel tot uitdrukking komt, zoals een eigendomsovereenkomst of een huurovereenkomst; Een vergunning, dan wel een aanvraag om vergunning als bedoeld in artikel 3 van de Drank- en Horecawet; Een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de betrokken ondernemer(s) en leidinggevenden. Een opstellingsplan (een tekening waaruit de opstelling/inrichting van het horecabedrijf blijkt inclusief afmetingen en inclusief eventueel terras). 16. Aldus naar waarheid ingevuld Plaats: Datum Naam Handtekening: Pagina 8 van 8