W. Kalk, B.M. Schwencke, N. Droulias, K.M.A. ten Dam Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie kennistoets q-keurmerk redactie ntvt Door verlies van gebitselementen hebben veel mensen een restdentitie in de boven- en de onderkaak. Het al dan niet kunnen realiseren van een standaard gebitsmutilatie is bepalend voor het functieherstel door middel van een prothetische behandeling. In dit artikel wordt gefocust op de behandeling van een restdentitie in de onderkaak in combinatie een edentate bovenkaak, met of zonder botatrofie. In de literatuur bestaat geen consensus over de vraag welke gebitsprothesen in deze gebitsmutilatie zonder toepassing van overkappingsprothesen op implantaten het meest doelmatig zijn. De te kiezen prothetische behandeling is vooral afhankelijk van de reeds opgetreden botresorptie in eerder edentaat geworden kaakdelen en van de beschikbare verticale ruimte om functionele gebitsprothesen te kunnen vervaardigen. Kalk W, Schwencke BM, Droulias N, Dam KMA ten. Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie Ned Tijdschr Tandheelkd 2009; 116: 599-604 Verlies en vervanging van gebitselementen Globaal is het patroon van verlies van gebitselementen met toenemende leeftijd bij alle sociaaleconomische klassen hetzelfde. Wel bestaat er een volgorde van toenemende frequentie van het verlies van de volgende typen gebitselementen: frontelementen in de bovenkaak, premolaren en molaren in de bovenkaak, tweede premolaren en molaren in de onderkaak (Battistuzzi, 2007). Cuspidaten en incisieven in de onderkaak zijn de langst overlevende gebitselementen (Chace en Low, 1993). Vanwege esthetische en functionele eisen worden bij beperkt verlies van gebitselementen veelal vaste prothetische constructies en/of een partiële gebitsprothese vervaardigd. Indien meerdere gebitselementen moeten worden vervangen, hebben gebitsprothesen vanwege de kosten meestal de voorkeur. Bij verder gebitsverval wordt als eerste een volledige gebitsprothese in de bovenkaak vervaardigd, waarbij dan veelal nog een min of meer redelijk gaaf onderfront, al dan niet met enige premolaren en/of een solitaire molaar, intact blijft (Zitzmann et al, 2007). Als laatste gaat het onderfront met 1 of meer premolaren verloren. Indien aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, kan een restdentitie met een vaak nog aanwezig onderfront bepalend zijn voor de wijze waarop prothetisch functieherstel (alsnog) mogelijk is. In dit artikel worden enige richtlijnen gegeven voor prothetisch herstel van een dergelijke dentitie met een frameprothese of een conventionele volledige (overkappings)prothese. Het ontbreken van gebitselementen ten gevolge van oligodontie, evenals de toepassing van overkappingsprothesen op implantaten blijven in dit artikel buiten beschouwing. Richtlijnen voor zorgrichting Om te bepalen in welke fase van gebitsverval een patiënt is aangeland, kunnen de zogenaamde gemodificeerde indelingen van Eichner en Käyser worden gehanteerd. Eichner (1955) maakte een indeling op grond van steunzones in de 4 zijdelingse delen. Hiermee worden de occlusale contacten die zorgen voor verticale afsteuning schematisch weergegeven en aldus wordt de ruimtelijke (contact)relatie in de zijdelingse delen vastgesteld. Deze occlusale contacten kunnen per steunzone compleet of gedeeltelijk aanwezig zijn, dan wel geheel ontbreken. Indien de aanwezige gebitselementen niet meer te restaureren zijn, worden ze als ontbrekend beschouwd (afb. 1). Käyser (1995) bracht de gebruikelijke neergaande levensgang van de dentitie in kaart. Die levensgang noemde hij de natuurlijke afbouw. Elke fase van de natuurlijke afbouw representeert een bepaalde gebitsmutilatie en in elke fase kan worden gepoogd de afbouw te vertragen of stop te zetten door preventieve en restauratieve maatregelen of kan worden besloten tot (directe) afbouw van de dentitie. De indeling in fasen is door de auteurs van dit artikel gemodificeerd. Daarbij wordt niet primair uitgegaan van specifieke therapeutische oplossingen door preventieve en restauratieve maatregelen, maar wordt de zorgrichting centraal gesteld. De zorgrichting weerspiegelt het doel voor de langetermijnplanning van de zorg die past bij een individuele patiënt en die moet leiden tot een zorg- en behandelplan. Voor diverse standaard gebitsmutilaties bestaat globaal een zorgrichting (tab. 1). De indeling is afhankelijk van diverse individuele factoren en de zorgrichting wordt mede bepaald door de wensen van het individu. Klasse Gebitsmutilatie Mogelijke zorgrichting I Gezonde dentitie Monitoren en preventieve maatregelen II Geringe gebitsafwijkingen Monitoren en, indien noodzakelijk, restauratieve behandelingen III A Gemutileerde dentitie Behoud van natuurlijke dentitie of functieherstel met vaste prothetische constructies en/of implantaten III B Gecompliceerde Functieherstel, veelal met partiële gemutileerde dentitie gebitsprothesen IV Pre-edentaat Directe of gefaseerde afbouw van de natuurlijke dentitie en functieherstel met gebitsprothesen V Edentaat Functieherstel met volledige gebitsprothesen of vaste prothetische constructies op implantaten VI Edentaat met atrofie Functieherstel met overkappingsprocessus alveolaris prothese op implantaten Tabel 1. Indeling in klassen van de gebruikelijke neergaande levensgang van de dentitie met mogelijke zorgrichtingen. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 599 116 november 2009
Kalk e.a.: Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie A1 A2 A3 B1 B2 Afb. 2. Voorbeeld van een ingezakte beet ten gevolge van het verlies van occlusale steunzones. B3 B4 C1 C2 Afb. 3. Een premolaar in de bovenkaak rechts die door uitgroei bij prothetisch functieherstel een storende factor in de occlusie wordt. C3 Afb. 1. Gemodificeerde index volgens Eichner (Öwall, 1996). De blauwe gebitselementen occluderen in de zijdelingse delen. Haalbare doelen Ondanks preventieve en restauratieve behandelingen vindt de natuurlijke afbouw veelal toch plaats. Ook is professionele beïnvloeding van de preventieve zelfzorg vaak teleurstellend en soms niet realiseerbaar. Indien een frameprothese wordt toegepast op verzwakte pijlers zullen deze sneller verloren gaan dan bij een frameprothese op gezonde pijlers (Miyamoto et al, 2006; Miyamoto et al, 2007). Daarnaast leidt toepassing van een frameprothese tot een meer virulente en grotere hoeveelheid plaque (Petridis en Hempton, 2001). Vanuit dit gegeven wordt aangeraden bij het opstellen van een zorg- en behandelplan niet alleen te kijken naar de bestaande gebitsmutilatie, maar vooral naar realistische en haalbare doelen. Hierbij wordt niet primair gestreefd naar behoud van zoveel mogelijk gebitselementen, maar naar behoud van functioneel noodzakelijke gebitselementen met een betrouwbare prognose. Het uiteindelijke functieherstel, al dan niet met een vaste prothetische constructie en/of een gebitsprothese, dient gericht te zijn op doelmatigheid, duurzaamheid en uitvoerbaarheid. De zorgrichting wordt daarom bepaald door de in de diagnostiek vastgelegde kwaliteit van de (rest)dentitie en door de zorgvraag en diverse patiëntfactoren, alsmede door het resultaat van de uitgevoerde initiële behandeling. Voor het vaststellen van een haalbare zorgrichting en het verkrijgen van een meer duurzaam resultaat worden door middel van de initiële behandeling de aanwezige complicerende factoren zoveel mogelijk geëlimineerd. Complicerende factoren worden hierbij gedefinieerd als alle factoren die een goede mondgezondheid in de weg staan of bedreigen, inclusief de factoren die de duurzaamheid van conserverende en restauratieve behandelingen beperken. Bij complicerende factoren moet niet alleen op gebitsniveau worden gedacht aan sterk verzwakte of ontstoken gebitselementen, maar ook op patiëntniveau aan bijvoorbeeld desinteresse ten aanzien van duurzaam gebitsbehoud, veel suikerconsumptie, roken, verminderde weerstand en parafuncties. Ook gezonde ge- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 600 116 november 2009
Kalk e.a.: Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie a Afb. 5. Vrij-eindigende frameprothese met linguale plaat. b c Afb. 4. Bestaande frameprothese met linguale bar zonder adequate indirecte retentie omdat de negatieve (blauw) en de positieve (rood) kantellijn op nagenoeg dezelfde positie liggen (a). Nieuwe frameprothese met een Kennedy-beugel voor dezelfde patiënt. De kantellijnen liggen nu verder uit elkaar, hetgeen de indirecte retentie ten goede komt (b). Nieuwe frameprothese met toegankelijke marginale gingiva en een gering aantal ankerarmen en prothese-elementen in situ (c). reductie van de verticale dimensie. Okeson (2007) beschreef dit fenomeen als posterior bite collaps, in het Nederlands weergegeven als ingezakte beet (afb. 2). Indien een initiële behandeling leidt tot een standaard gebitsmutilatie Eichner A1, A2, A3 of B1 met frontcontact en een normale neuromusculaire activiteit, is er veelal nog voldoende occlusale stabiliteit. Dan is de zorgrichting behoud van occlusie en functieherstel door middel van vaste prothetische constructies een haalbaar doel. Bij verlies van occlusale steun na een initiële behandeling die leidt tot een gebitsmutilatie Eichner B2 en B3, vermindert weliswaar de occlusale stabiliteit, maar dit wordt deels gecompenseerd door de afnemende neuromusculaire activiteit bij toenemende leeftijd (Kanno en Carlsson, 2006; Gotfredsen en Walls, 2007). Bij onvoldoende occlusale stabiliteit door gebitsmutilatie Eichner B4, B3 en C1 worden de resterende gebitselementen in de bovenkaak verwijderd indien deze een complicerende factor vormen, bijvoorbeeld bij onvoldoende beschikbare verticale ruimte, een betande kaak en een antagonistische onbetande kaak en/of migraties van gebitselementen (Čelebic en Knezović-Zlatarić, 2003). Resteert na een initiële behandeling een gebitsmutilatie Eichner B4, C1 of C2, dan is er nauwelijks tot geen occlusale stabiliteit meer en is de patiënt pre-edentaat. Dan dient de zorgrichting functieherstel met gebitsprothesen te zijn. Hierbij is het al dan niet kunnen realiseren van een zuivere standaard gebitsmutilatie, bijvoorbeeld Eichner C1 of C2, bepalend voor een optimale prothetische behandeling. In het vervolg worden de prothetische behandelmogelijkheden besproken van patiënten met een gebitsmutilatie Eichner C1 en C2 bij wie functieherstel met gebitsprothesen wordt gerealiseerd zonder gebruik te maken van orale implantaten. bitselementen in een ongunstige ruimtelijke verhouding kunnen binnen een bepaalde gebitsmutilatie een complicerende factor zijn indien deze een prothetische behandeling onmogelijk of onnodig ingewikkeld maken. Indien bij een patiënt met een gecompliceerde gebitsmutilatie diverse gebitselementen verloren zijn gegaan en/ of parodontaal zijn verzwakt, kan dit gevolgen hebben voor de occlusale stabiliteit. Onvoldoende occlusale stabiliteit ten gevolge van verlies van steunzones resulteert uiteindelijk in Betand-onbetand Indien de initiële behandeling leidt tot een gebitsmutilatie Eichner C1 in de onderkaak, dienen de resterende (pre)molaren in de bovenkaak te worden verwijderd waardoor een gebitsmutilatie Eichner C2 ontstaat. Dit is nodig omdat in de gebitsmutilatie Eichner C1 de aanwezigheid van molaren en premolaren in de bovenkaak wordt gezien als een complicerende factor voor functieherstel met een gebitsprothese. In deze mutilatie kan namelijk een ongewenste belasting Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 601 116 november 2009
Kalk e.a.: Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie a b Afb. 7. Bij een vrij-eindigende frameprothese in de onderkaak en een volledige gebitsprothese in de bovenkaak is slechts 1 molaar opgesteld en het lingualized occlusieconcept toegepast. c Afb. 6. Patiënt met een onderfront en een edentate bovenkaak die klaagt over een loszittende bovenprothese (a). De cuspidaten zijn voorzien van kronen met precisieverankering waarop een frameprothese wordt gefixeerd voor een goede (indirecte) retentie (b en c). Het gebalanceerd lingualized occlusieconcept is toegepast (b). van de gebitsprothese in de onderkaak ontstaan. Daar komt nog bij dat bij deze gebitsmutilatie de beschikbare ruimte voor een gebitsprothese doorgaans onvoldoende is en dat de (pre)molaren in de bovenkaak een storende factor vormen in de occlusie en articulatie (afb. 3) (Kalk,1996; Čelebic en Knezović-Zlatarić, 2003). Onderfront en edentate bovenkaak Voldoende verticale ruimte en acceptabele processus alveolares Voor functieherstel van de gebitsmutilatie Eichner C2, al dan niet met 1 of meer premolaren, met voldoende beschikbare verticale ruimte en met qua volume acceptabele processus alveolares in de zijdelingse delen en in de bovenkaak, komen in aanmerking een frameprothese in de onderkaak en een volledige gebitsprothese in de bovenkaak (Akaltan en Kaynak, 2005). In deze gebitsmutilatie geeft een frameprothese met een Kennedy-beugel of linguale plaat een betere (indirecte) retentie dan een frameprothese met alleen een linguale beugel. Dit komt omdat daarmee een negatieve kantellijn te realiseren is (afb. 4 en 5). Immers, de meest gehoorde klacht van een dubbelzijdig vrij-eindigende frameprothese in de onderkaak betreft het loskomen tijdens functie. Dit komt doordat de cuspidaten door hun conische kroonvorm weinig mogelijkheden tot retentie geven. Indien geen premolaren meer aanwezig zijn, is het verkrijgen van (indirecte) retentie veelal lastig omdat de positieve en negatieve kantellijnen (nagenoeg) samenvallen (afb. 4). Als nog wel premolaren aanwezig zijn, kunnen deze een (nog) grotere indirecte retentie bewerkstelligen tijdens negatieve krachten. Dit is mogelijk doordat cervicaal van de buccale bolling van een premolaar doorgaans voldoende ondersnijding is voor het retentieve anker. Bovendien is er bij het gebruik van premolaren als pijlerelementen vanaf de ondersnijdingslocatie meer afstand tot de negatieve kantellijn dan bij gebruik van alleen cuspidaten. Een frameprothese met een Kennedybeugel of een linguale plaat heeft als bijkomend gevolg dat de bovenprothese meer stabiliteit vertoont. Als er geen premolaren meer beschikbaar zijn, kunnende cuspidaten worden voorzien van conuskronen of kronen met (adhesief bevestigde) precisieverankeringen waardoor eveneens een goede (indirecte) retentie is te verkrijgen (afb. 6) (Heners en Walther, 1988; Heners en Walther 1990; Jepson, 2008). Aangezien het zwakste onderdeel, in dit geval de volledige gebitsprothese in de bovenkaak, bepalend is voor het occlusieconcept dienen de occlusie- en articulatiecontacten zo stabiel mogelijk te zijn. Met andere woorden: optimale retentie en stabiliteit van de frameprothese is een vereiste. Tevens geeft het opstellen van slechts 1 molaar in de frameprothese minder storing tijdens articulatie, vooral Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 602 116 november 2009
Kalk e.a.: Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie Afb. 9. Panoramische röntgenopname ter illustratie van enkele kenmerken van het syndroom van Kelly: dentoalveolaire uitgroei van het onderfront en botatrofie van het edentate bovenfront en van de zijdelingse delen van de onderkaak. Afb. 8. Overkappingsprothese in de onderkaak op 2 cuspidaten 10 jaar na plaatsing: nauwelijks botresorptie in de zijdelingse delen en gezonde harde en zachte mondweefsels door intensieve nazorg en zelfzorg. in combinatie met het lingualized gebalanceerde occlusieconcept (afb. 7) (Kalk et al, 1994). Voldoende verticale ruimte en atrofische processus alveolaris maxillae Voor functieherstel van de gebitsmutilatie Eichner C2 met voldoende beschikbare verticale ruimte en met een qua volume acceptabele processus alveolaris in de onderkaak en een atrofische processus alveolaris in de bovenkaak komen in aanmerking een immediate volledige (overkappings)prothese in de onderkaak en een volledige gebitsprothese in de bovenkaak. Het zwakste onderdeel van deze gebitsmutilatie is de belastbaarheid van de processus alveolaris in het front van de bovenkaak. Dit is een kenmerkend symptoom van het syndroom van Kelly (Palmqvist et al, 2003). De verstoorde krachtenverhouding in de betand-onbetand situatie moet met elkaar in evenwicht worden gebracht, zowel in grootte als in richting. Indien het resterende onderfront heeft geleid tot overmatige atrofie van het frontale deel van de bovenkaak, dient het onderfront te worden verwijderd, indien mogelijk met behoud van te overkappen radices. Een overkappingsprothese in de onderkaak geeft een meer gelijkmatige belasting van de volledige gebitsprothese in de bovenkaak dan een vrij-eindigende frameprothese met behoud van het onderfront, of met behoud van een verkorte tandboog in de onderkaak. Met een overkappingsprothese in de onderkaak kan weliswaar meer kracht worden uitgeoefend op de volledige gebitsprothese in de bovenkaak dan met een conventionele volledige gebitsprothese, maar de stabiliteit van de gebitsprothesen en het behoud van proprioceptie zijn gunstige aspecten en deze verhogen ook het orale welbevinden (afb. 8). Daar komt nog bij dat het resorptieproces van de processus alveolaris wordt vertraagd en dat bij een goede gezondheid van het parodontium van de pijlers het (alsnog) mogelijk is de retentie van de onderprothese te vergroten, bijvoorbeeld als op de pijlers gegoten kappen met precisieverankering worden vervaardigd (Jonkman en Plooy, 1992; Preiskel, 1996). Onvoldoende verticale ruimte en zwak onderfront Voor functieherstel van de gebitsmutilatie Eichner C2 met een restauratief of parodontaal verzwakte restdentitie, onvoldoende beschikbare verticale ruimte (uitgegroeid onderfront) en met een qua volume acceptabele of atrofische processus alveolaris in de bovenkaak komen in aanmerking een volledige gebitsprothese in de bovenkaak en in de onderkaak een (immediate) overkappingsprothese als symmetrische pijlers van voldoende kwaliteit beschikbaar zijn. In de onderkaak is ook een (immediate) conventionele volledige gebitsprothese een optie als een overkappingsprothese is gecontra-indiceerd, bijvoorbeeld bij een slechte parodontale gezondheid, asymmetrisch verdeelde pijlers, financiële beperkingen of een slechte mondverzorging (Öwall et al, 2002). Een diepe beet ten gevolge van dento-alveolaire extrusie van het onderfront disloceert de volledige gebitsprothese in de bovenkaak tijdens functie en kan het syndroom van Kelly induceren of verergeren (afb. 9) (Palmqvist et al, 2003). Daarom is het verstandiger het verzwakte onderfront te verwijderen en te vervangen door een volledige immediaatprothese (Zarb en Kalk, 1997). Discussie In de huidige literatuur bestaat geen consensus over de vraag welke gebitsprothesen zonder toepassing van overkappingsprothesen op implantaten het meest doelmatig zijn bij een sterk gemutileerde dentitie. De keuze wordt bepaald door een afweging van veel factoren (Wöstmann et al, 2005). De keuze voor verwijdering van verzwakte gebitselementen steunt vooral op het motief om een behandeling meer voorspelbaar en duurzaam te maken. Bovendien speelt de beschikbare ruimte voor herstel van de verticale dimensie een dominante rol. De keuze tussen rigoreuze of getemporiseerde verwijdering van een restdentitie wordt mede bepaald door de mate van botresorptie in eerder edentaat geworden kaakdelen (Palmqvist et al, 2003). Asymmetrie van beide tandbogen waardoor betande kaakdelen onbetande delen in de andere kaak belasten, kan leiden tot extreme botatrofie in edentate kaakdelen, vooral Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 603 116 november 2009
Kalk e.a.: Behandeling van een sterk gemutileerde dentitie in de onderkaak. Dit dient te worden vermeden. Daarnaast is symmetrie van de pijlers binnen een tandboog een belangrijke factor voor het verkrijgen van een stabiele overkappingssprothese (Kalk, 1996). Bij twijfel over de mogelijkheid en doelmatigheid van behoud van incisieven of cuspidaten ten behoeve van een overkappingsprothese in de onderkaak dient niet te worden geschroomd over te gaan tot extractie. Immers, indien de vervaardigde conventionele volledige gebitsprothese niet leidt tot het gewenste resultaat kan (alsnog) een overkappingsprothese op implantaten worden overwogen (Feine et al, 2002). Tot slot dient nogmaals te worden benadrukt dat in dit artikel de toepassing van implantaten buiten beschouwing is gebleven, maar dat dit in sommige van de beschreven situaties een uitstekende optie kan zijn. Literatuur * Akaltan F, Kaynak D. An evaluation of the effects of two distal extension removable partial denture designs on tooth stabilisation and periodontal health. J Oral Rehabil 2005; 32: 823-829. * Battistuzzi PGFCM. Proefschriften 25 jaar na dato 16. Het gemutileerde gebit. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114: 255-259. * Čelebić A, Knezović Zlatarić D. A comparision of patient satisfaction between complete and partial removable denture wearers. J Dent 2003; 31: 445-451. * Chace R Sr, Low SB. Survival charasteristics of periodontally-involved teeth: a 40-year study. J Periodontol 1993; 64: 701-705. * Eichner K. Gruppeneinteilung der Lückengebisses. Dtsch Zahnärtzl Z 1955; 10: 1831-1834. * Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Montreal, Quebec, Canada. May 24-25, 2002. Int J Prosthodont 2002; 15: 413-414. * Gotfredsen K, Walls AWG. What dentition assures oral function? Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl. 3): 34-45. * Heners M, Walther W. Klinische Bewährung der Konuskrone als perioprothetisches Konstruktionselement- eine Langzeitstudie. Dtsch Zahnärztl Z 1988; 43: 525-529. * Heners M, Walther W. Die Prognose von Pfeilerzähnen mit reduzierten Restzahnbestand. Dtsch Zahnärztl Z 1990; 45: 599-681. * Jepson NJA. De partiële prothese in theorie en praktijk. Houten: Prelum uitgevers, 2008. * Jonkman REG, Plooy J.Wortels onder een kunstgebit, behouden? Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1992. Academisch proefschrift. * Kalk W, Battistuzzi PGFCM, Käyser AF. De overkappingsprothese op natuurlijke pijlers en implantaten. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1994. * Kalk W. The pre-edentulous patient. In: Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE (eds.). Prosthodontics, principles and management strategies. London: Mosby-Wolfe, 1996. * Kanno T, Carlsson GE. A review of the shortened dental arch concept focusing on the work by the Käyser/Nijmegen group. J Oral Rehabil 2006; 33: 850-862. * Käyser A. Kroon en brugwerk, uitgangspunten bij de diagnostiek van het gemutileerde gebit en de behandeling ervan met vaste voorzieningen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995. * Miyamoto T, Kumagai T, Jones JA, van Dyke TE, Nunn ME. Compliance as a prognostic indicator: a retrospective study of 505 patients treated and maintained for 15 years. J Periodontol 2006; 77: 223-232. * Miyamoto T, Morgano SM, Kumagai T, Jones JA, Nunn ME. Treatment history of teeth in relation to the longevity of the teeth and their restorations: outcomes of teeth treated and maintained for 15 years. J Prosthet Dent 2007; 97: 150-156. * Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2007. * Öwall B. Prosthetic epidemiology. In: Öwall B, Käyser AF, GE Carlsson (eds.). Prosthodontics, principles and management strategies. London: Mosby-Wolfe, 1996. * Öwall B, Budtz-Jørgensen E, Davenport J, et al.removable partial denture design: a need to focus on hygienic principles? Int J Prosthodont 2002; 15: 371-378. * Palmqvist S, Carlsson GE, Öwall B. The combination syndrome: A literature review. J Prosthet Dent 2003; 90: 270-275. * Petridis H, Hempton TJ. Periodontal considerations in removable partial denture treatment: a review of the literature. Int J Prosthodont 2001; 14: 164-172. * Preiskel HW. Overdentures made easy: A guide to implant and root supported prostheses. London: Quintessence Publishing Co Ltd, 1996. * Wöstmann B, Budtz-Jørgensen E, Jepson N, et. al Indications for removable partial dentures: a literature review. Int J Prosthodont 2005; 18: 139-145. * Zarb GA, Kalk W. Tooth-supported overdentures. In: Zarb GA, Bolender CL, Carlsson GE (eds.). Boucher s prosthodontic treatment for edentulous patients. St. Louis: Mosby, 1997. * Zitzmann NU, Hagmann E, Weiger R. What is the prevalence of various types of prosthetic dental restorations in Europe? Clin Oral Implants Res 2007; 18 (Suppl. 3): 20-33. Summary Treatment planning in patients with a severe reduced dentition Because loss of teeth many people have a reduced maxillary and mandibular dentition. The appropriate prosthetic rehabilitation is dependent on whether or not a standard mutilation of the dentition can be achieved. In this article, the focus is on treatment of a remaining mandibular dentition combined with an edentulous maxilla, whether or not with a reduced residual alveolar ridge. In the literature, there is no consensus on the appropriate prosthetic treatment if implant-supported overdentures are not applicable. The amount of bone loss in already during some time edentulous maxillary and mandi - bular alveolar ridge segments as well as the available vertical space for the removable (partial) denture are important decision-making factors. Bron W. Kalk, B.M. Schwencke, N. Droulias, K.M.A. ten Dam Uit de sectie Orale Functieleer, Prothetische Tandheelkunde en Biomaterialen van het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, van het Universitair Medisch Centrum Groningen Datum van acceptatie: 5 oktober 2009 Adres: prof. dr. W. Kalk, Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, postbus 196, 9700 AD Groningen w.kalk@med.umcg.nl Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 604 116 november 2009