Prothetische dilemma s Vroeg of laat belasten van implantaten in de edentate onderkaak

Transcriptie

1 G.T. Stoker, D. Wismeijer Prothetische dilemma s Vroeg of laat belasten van implantaten in de edentate onderkaak De meeste edentate patiënten ervaren retentieproblemen met hun onderprothese en dit resulteert vaak in functionele maar ook sociale klachten. Sinds het gebruik van orale implantaten als retentiemechanisme is deze patiëntengroep succesvol te behandelen met een aantoonbaar positief effect voor langere tijd. Het traditionele protocol gaat echter uit van een late belasting van de implantaten. Directe belasting van 4 implantaten met een overkappingsprothese of een vaste prothetische constructie is gebleken even succesvol te zijn als late (niet-directe) belasting. Tot nu toe waren onderzoeksresultaten met slechts 2 implantaten gebaseerd op behandelprotocollen die uitgaan van vroege, maar niet-directe, belasting door middel van een overkappingsprothese en vaak met een nog niet definitieve retentievorm. Recent onderzoek laat zien dat directe belasting van 2 implantaten met een overkappingsprothese even succesvol is als niet-directe belasting en bovendien niet duurder. Door nieuw ontwikkelde behandelconcepten hoeft late belasting niet langer meer een automatische keuze te zijn. Stoker GT, Wismeijer D. Prothetische dilemma s. Vroeg of laat belasten van implantaten in de edentate onderkaak Ned Tijdschr Tandheelkd 2008; 115: Inleiding Van alle patiënten die tandheelkundige hulp zochten, heeft de groep edentate patiënten in de afgelopen decennia misschien wel het meest geprofiteerd van de behandelmogelijkheden met orale implantaten (Adell et al, 1981). Veel edentate patiënten hebben functionele problemen met hun onderprothese. Doorgaans zijn de klachten gebrek aan retentie en onvoldoende stabiliteit en daardoor hebben edentate patiënten problemen met kauwen, wat weer aanleiding kan geven tot een beperkte dieetkeuze (Van Waas, 1990). Tot ongeveer 20 jaar geleden waren de middelen en de mogelijkheden om deze retentieproblemen op te lossen beperkt en zeer ingrijpend. Alleen door middel van een vestibulumplastiek, waarbij huidlappen in de mond op de kaak werden aangebracht, of een absolute kaakverhoging, waarbij autoloog bot op de onderkaak werd bevestigd, kregen patiënten meer houvast voor hun onderprothese. Spijtig was het dan te zien dat het nieuw verworven houvast al binnen enkele jaren grotendeels verloren ging door voortgaande atrofie van de onderkaak. Dientengevolge moest de gedragen gebitsprothese veelvuldig worden aangepast (Boerrigter et al, 1995). Toen in de tweede helft van de jaren 80 van de vorige eeuw orale implantaten beschikbaar kwamen en opgenomen werden in het verstrekkingenpakket van het ziekenfonds, ontstonden voor de zorgverleners nieuwe dilemma s. Onderzoek was nodig om vast te stellen welke behandelmodaliteit voor deze patiëntengroep was geïndiceerd (Cune et al, 1995). Doordat er voldoende patiënten beschikbaar waren en inmiddels ook konden worden behandeld, was klinisch onderzoek eenvoudig op te zetten. Dit heeft nationaal en internationaal geresulteerd in talrijke wetenschappelijke artikelen die veelal waren gebaseerd op gerandomiseerde klinische onderzoeken ( randomised clinical trials, RCTs) waarmee statistisch accurate conclusies konden worden onderbouwd (Naert et al, 1997; Mericske-Stern, 1998; Ekelund et al, 2003; Meijer et al, 2003; Doundoulakis et al, 2003; Attard en Zarb, 2004). Dergelijke onderzoeken werden in Nederland veelal uitgevoerd in academische centra, maar ook perifere centra voor bijzondere tandheelkunde hebben hun bijdrage geleverd (Wismeijer et al, 1999). Het aantal implantaten per patiënt was in het begin voornamelijk ingegeven door de bezorgdheid voor (mogelijk) implantaatverlies. Uit onderzoek is gebleken dat voor de meeste patiënten 2 implantaten voldoende zijn (Naert et al, 1998; Batenburg et al, 1998; Wismeijer et al, 1999; Meijer et al, 2004; Timmerman et al, 2004; Visser et al, 2005). Internationaal is in 2002 de McGill-consensus opgesteld waarin op grond van wetenschappelijk onderzoek werd vastgelegd dat de standaardprocedure voor de edentate patiënt een overkappingsprothese in de onderkaak op 2 implantaten is (Feine et al, 2002). Alleen wanneer zeer korte implantaten moeten worden geplaatst vanwege de geringe kaakbothoogte in de interforaminale zone, kan met 4 implantaten meer zekerheid worden ver- 589

2 wacht, omdat daarmee de geringere bot-implantaatoppervlakte per implantaat wordt gecompenseerd. Andere argumenten voor 4 implantaten kunnen zijn: een betande antagonerende bovenkaak, een zeer jonge leeftijd van de patiënt, oligodontie en anodontie en een ziektegeschiedenis met oncologie. Bij deze patiënten is er een grotere kans op initieel implantaatverlies (Alsaadi et al, 2007). Het verankeringsprincipe van de overkappingprothese op implantaten in de onderkaak is door de jaren weinig veranderd (Meijer et al, 2008a). De staaf-hulsverankering, waarmee de implantaten aan elkaar worden verbonden, en een bevestigingshuls in de gebitsprothese werd vooral in de beginjaren gekozen uit oogpunt van starheid. Eenvoudiger zijn magneten of drukknoppen (Cune et al, 2006). Magneten hebben wel het nadeel van een beperkte retentie en zijn onderhoudsgevoelig. Vooral de duurzaamheid van magneten is beperkt door de fysische belasting en de chemische belasting (het milieu van de mond). De benodigde hoeveelheid nazorg van drukknoppen lijkt sterk beïnvloed door het ontwerp van de drukknop en activeren van de matrix blijkt regelmatig nodig (Naert et al, 1999; Davis en Packer, 2000; Chaffee et al, 2002; Walton 2003; Stoker et al, 2007). In het laatste onderzoek bleken patiënten met drukknoppen meer tussentijdse consulten nodig te hebben dan patiënten uit de groepen met 2 of 4 implantaten met een staaf-hulsverankering (Stoker et al, 2007) ). Locators kunnen worden beschouwd als een drukknopvariant waarbij retentie en noodzaak tot activeren gunstig lijken af te steken ten opzichte van de bol-drukknoppen. Dankzij nieuwe technologische ontwikkelingen liggen er verbeteringen in de behandelingsmogelijkheden in het verschiet: het direct belasten van implantaten is mede door de huidige mogelijkheden van guided surgery meer in de belangstelling gekomen (Meijer et al, 2008a). Tijdens guided surgery wordt zonder mucoperiostale opklap met behulp van een dwingende boormal transmucosaal geïmplanteerd (afb. 1). Direct, vroeg, of laat belasten Voor een goede osseo-integratie van implantaten golden jarenlang als vereisten een goede primaire stabiliteit en een Afb. 1. Boormal voor guided surgery. wachttijd van 3-6 maanden voordat de implantaten mogen worden belast. De noodzaak van wachten met belasten was echter meer ingegeven door klinisch gevoel dan door wetenschappelijke evidentie (Schroeder et al, 1976; Brånemark et al, 1977). Het moment van belasten van implantaten wordt ingedeeld in 3 categoriën (Cochran et al, 2004): > Directe belasting ( immediate loading/function ), waarbij de implantaten binnen 48 uur na plaatsing worden belast. > Vroege belasting ( early loading/function), waarbij de implantaten na minstens 48 uur tot 3 maanden na plaatsing worden belast. > Late of conventionele belasting ( conventional loading/ function ), waarbij de implantaten 3 tot 6 maanden na plaatsing worden belast. Door verbeteringen van het implantaatontwerp en het implantaatoppervlak zijn de gebruikte wachttijden steeds verder ingekort. Daarom is directe belasting van de implantaten als behandeloptie interessant. Gezien de definities van vroege en late belasting kunnen deze min of meer samengenomen worden tot 1 categorie. Een wachttijd langer dan 48 uur kan dus worden uitgelegd als niet-directe belasting. De verdere behandeling voor het vervaardigen van de suprastructuur is voor directe belasting wezenlijk anders dan voor niet-directe belasting. Bij directe belasting wordt namelijk de suprastructuur al voor het plaatsen van de implantaten (nagenoeg) volledig vervaardigd. Over het algemeen kan worden gesteld dat vooral behandelmodaliteiten met directe belasting van de implantaten meer deskundigheid vereisen dan de behandeling bij niet-directe belasting. Ook nemen met directe belasting vaak de complexiteit van de behandeling en daarmee ook de kosten toe (Attard et al, 2006). Daar staat tegenover dat de patiënt maar kort onder behandeling is en veel sneller profiteert van de voordelen van de behandeling. Vooral de (lange) wachttijd tussen het plaatsen van de implantaten en de uiteindelijke plaatsing van de suprastructuur staat veel patiënten tegen en betekent in de praktijk vaak een periode van ongemak en regelmatige nazorg. Directe belasting met een overkappingsprothese De directe belasting van implantaten is altijd een uitdaging geweest voor tandheelkundige zorgverleners, waarbij meestal wordt aangedragen dat deze vraag van de patiënt komt. Bezorgdheid voor implantaatverlies heeft altijd geleid tot terughoudendheid. Voor de edentate onderkaak is het echter geen nieuw fenomeen. Ledermann was één van de eersten die de 4 implantaten onderling verbond door middel van een staafconstructie en deze direct belastte met een overkappingsprothese (Ledermann, 1979; 1983). Het aantal behandelde patiënten was echter gering en pas in 1997 meldde een goed gedocumenteerd multicentrisch onderzoek een succespercentage van de implantaten van 96,9 (Chiapasco et al, 1997). Uit een later literatuuroverzicht bleek dat directe belasting van minimaal 4 implan- 590

3 Stoker en Wismeijer: Vroeg of laat belasten van implantaten taten, geplaatst in de interforaminale zone en onderling verbonden door een staaf en belast door een overkappingsprothese, resulteert in een zelfde succespercentage voor de implantaten als met de standaard conventionele belasting na een inhelingsfase van 3 tot 6 maanden. Een goede botkwaliteit en primaire stabiliteit zijn daarbij wel eerste vereisten (Chiapasco et al, 2004). Er zijn ook onderzoeken waarin is getracht die directe belasting met slechts 2 implantaten in de onderkaak te realiseren. Een onderzoek onder 17 patiënten toonde aan dat directe belasting van 2 implantaten met drukknopverankering en een overkappingsprothese mogelijk was (Marzola et al, 2007). De eerste week mochten de patiënten de onderprothese niet uitnemen. Na 1 jaar waren alle implantaten nog functioneel, maar er traden nog te veel prothetische problemen op. Een zeer recent artikel laat zien dat directe belasting van 2 implantaten met een staaf-hulsconstructie zeer succesvol is (Cannizzaro et al, 2008). In dit onderzoek echter had een grote groep patiënten, te weten 11 van de 30 personen uit de groep met directe belasting, postoperatieve complicaties, ondanks de toepassing van transmucosale chirurgie waarbij geen mucoperiostale opklap wordt gedaan. De resultaten na 1 jaar lieten zien dat deze behandelmethode niet onderdoet voor de conventionele benadering. Gewacht moet worden op meer resultaten voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken. Directe belasting met een vaste brugconstructie Mede door het succes van de directe belasting met een overkappingsprothese zijn er alternatieven ontwikkeld met vaste brugconstructies. Schnitman was een van de eersten die resultaten publiceerde over het direct belasten van implantaten door middel van een vaste, tijdelijke, vast te schroeven brug (Schnitman et al, 1990; Schnitman, 1995; Schnitman et al, 1997). Gezien de kostbare behandeling werd door anderen gekozen voor het plaatsen van meer dan 4 implantaten ook buiten de interforaminale zone (Balshi en Wolfinger, 1997; Tarnow et al, 1997). Het door Maló geïntroduceerde All-on-four -concept gaat uit van een vaste brug op 4 implantaten in de interforaminale Afb. 2. De plaatsbepaling van de boorgaten in de nieuwe onderprothese. zone (Maló et al, 2003; Meijer et al, 2008b). In dit onderzoek waren echter uit voorzorg bij 24 van de 44 patiënten 62 extra implantaten geplaatst, die ook in de uiteindelijke definitieve brugconstructie werden opgenomen. In het eerder genoemde literatuuroverzicht van Chiapasco (2004) wordt geconcludeerd dat het succespercentage voor behandeling met directe belasting door een vaste brugconstructie varieert van 80 tot 100 en gesuggereerd mag worden dat de resultaten overeenkomen met die van implantaten met een conventionele belasting. De eindconclusie is wel dat er voor een vaste brug ten minste 4 implantaten moeten worden geplaatst, die met zeker 35 Ncm moeten worden vastgezet. Daarnaast blijft een goede botkwaliteit een belangrijke factor voor de langetermijnprognose van de implantaten. Vroege belasting Wanneer langer dan 48 uur na het plaatsen van de implantaten wordt gewacht met het belasten daarvan, kunnen de voordelen van een snelle behandeling afnemen, maar zijn andere behandelopties mogelijk. Ook de complexiteit van een behandeling neemt af als duidelijkere behandelperiodes te onderscheiden zijn in de totale procedure. Door iets langer te wachten met belasten kunnen eventueel ook minder dan 4 implantaten worden gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat bij de overkappingsprothese in de onderkaak 2 implantaten gelijkwaardig presteren als 4 implantaten (Visser et al, 2006; Stoker et al, 2007). Op grond hiervan wordt dit artikel beperkt tot het bespreken van de behandeling met 2 implantaten en een overkappingsprothese. Bij vroege belasting zijn vooral de onderzoeken interessant die een zeer korte wachttijd - 10 tot 21 dagen - vermelden al vorens de implantaten worden belast (Roynesdal et al, 2001; Payne et al, 2002; Tawse-Smith et al, 2002; Attard et al, 2005). In deze onderzoeken werd gebruikgemaakt van zowel drukknoppen als staaf-hulsconstructies en de resultaten waren vergelijkbaar. Oramianer et al (2006) beschrijven een ge modificeerd belastingsprotocol waarbij een afdrukmateriaal wordt gebruikt als buffer tussen de implantaten en de gebitsprothese. Dit afdrukmateriaal wordt een aantal keren vervangen tot de uiteindelijk geko- Afb. 3. De onderprothese wordt gebruikt als boormal voor de positie van de implantaten. 591

4 Afb. 4. Aansluitend aan de chirurgische behandeling worden afdrukkappen geplaatst voor de afdruk voor de staaf en de huls. zen retentievorm na 3 maanden. Stricker et al (2004) benaderen nog het dichtst directe belasting door al na 7 dagen de implantaten te belasten met de overkappingsprothese, maar de patiënten moeten het die eerste week wel stellen zonder onderprothese. Ontwikkelingen Het eerder genoemde onderzoek van Marzola is de eerste publicatie waarin 2 implantaten direct worden belast met een overkappingsprothese (Marzola et al, 2007). De gekozen retentievorm, drukknoppen, is gewaagd te noemen. Direct na het implanteren zijn de knopankers en daarop de matrices geplaatst, gesepareerd met stukjes cofferdam. Met koudpolymeriserende kunsthars werden de matrices vastgezet in de reeds 2 maanden gedragen nieuwe onderprothese. De patiënten mochten deze de eerste week niet uitdoen. Geen van de geplaatste implantaten ging verloren, maar een aantal patiënten had prothetische problemen waaronder breuk van de gebitsprothese. Meer onderzoek moet plaatsvinden om vast te stellen of de goede resultaten ook met grotere aantallen patiënten worden gerealiseerd. Aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) is in 2007 een gerandomiseerd klinisch onderzoek gestart waarin edentate patiënten aselect werden verdeeld in 2 behandelgroepen, waarvan een groep met directe belasting van de 2 implantaten. In de andere groep werden de implantaten na 8 weken belast. Dit onderzoek is gebaseerd op de resultaten van een in de periode uitgevoerd klinisch onderzoek met 124 patiënten in een praktijk voor implantologie (Stoker, 2008). De gemiddelde evaluatieperiode was 1,2 jaar. Om de 2 implantaten direct te kunnen belasten werd de hele behandelprocedure aangepast. De procedure begint met het maken van een conventionele gebitsprothese. Op de dag van implanteren wordt deze gebitsprothese gebruikt als boormal (afb. 2 en 3) voor de positie van de implantaten en direct na het implanteren als afdruklepel gebruikt voor de staaf en het aanbrengen van de huls in de gebitsprothese (afb. 4 en 5). Deze conventionele volledige gebitsprothese is voorafgaand aan de chirurgische behandeling niet door de patiënt gedragen, maar wel gecontroleerd op esthetiek, pasvorm, spraak en occlusie en Afb. 5. De boorgaten in de onderprothese/toekomstige overkappingsprothese worden aan de onderkant groter gemaakt om ruimte te krijgen voor de afdrukkappen. articulatie. Op dezelfde dag van plaatsing van de implantaten werden later op de dag ook de staaf en de overkappingsprothese geplaatst, waarbij de huls vanaf het eerste moment actief was. De patiënt kon zo s middags al eten met de s morgens geplaatste implantaten en de overkappingsprothese (afb. 6). De patiënt moest de gebitsprothese alleen de eerste nacht inhouden, zodat deze kon dienen als druk- en wondverband. Daarna mocht de patiënt de gebitsprothese s nachts niet meer dragen. Er werden geen restricties gesteld aan het dieet. De resultaten toonden slechts een verlies van 3 van de 248 geplaatste implantaten (succespercentage 98,8) na een periode van meer dan 1 jaar. Het verlies van de eerste 2 implantaten kon ten dele worden toegeschreven aan de leercurve van de behandelaar en het ontwikkelen van de procedure. Relining of reparatie van de overkappingsprothese was gedurende de evaluatieperiode van 3 maanden tot 2,5 jaar voor geen enkele patiënt nodig. De toegepaste procedure is inmiddels omgedoopt tot het active-in-oneday -concept. Het voordeel van deze procedure is dat zowel chirurgisch als prothetisch en tandtechnisch geen specifieke extra vaardigheden vereist zijn. Ook is deze behandeling niet duurder dan de conventionele methode met de gebruikelijke wachttijd (Attard et al, 2006). Afb. 6. In een tandtechnisch laboratorium wordt diezelfde dag de staaf gemaakt en wordt de huls bevestigd in de overkappingsprothese. 592

5 Stoker en Wismeijer: Vroeg of laat belasten van implantaten Conclusies Het plaatsen van implantaten in de edentate onderkaak als bevestiging voor een prothetische constructie is een betrouwbare en voorspelbare behandeling gebleken met een grote patiënttevredenheid en een significante verbetering van functie, spraak en sociaal welbevinden. In Nederland is de edentate patiënt bevoorrecht dat hij adequaat en naar internationale wetenschappelijke standaard kan worden behandeld met vergoeding vanuit de basisverzekering en een voor de patiënt zeer beperkte eigen bijdrage. Dit betekent wel dat een overkappingsprothese vaker als eerste behandelkeuze wordt aangemerkt omdat een vaste brugconstructie vrijwel volledig voor eigen rekening van de patiënt komt. Tot voor kort kon directe belasting in de onderkaak alleen succesvol worden gerealiseerd door middel van 4 implantaten met een vaste prothetische constructie of een overkappingsprothese, maar recent onderzoek toont aan dat directe belasting ook mogelijk is door middel van een overkappingsprothese op slechts 2 implantaten. Deze behandeloptie is zeker voor Nederland interessant omdat het kostentechnisch past binnen de basisverzekering. Voorts worden van het mondzorgteam geen specifieke extra vaardigheden geëist, in tegenstelling tot bij veel andere directe belastingsprotocollen. Wel moet als uitgangspunt worden gesteld dat directe belasting alleen dan tot een goed resultaat kan leiden als er voldoende primaire stabiliteit kan worden verkregen in voldoende bot van een goede kwaliteit. Niet-directe belasting van implantaten is op dit moment veelal nog de standaardbehandeling voor de edentate patiënt, maar hoeft in de toekomst met de nieuw ontwikkelde concepten niet langer een automatische keuze te zijn. Literatuur > Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: > Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, Steenberghe D Van. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34: > Attard NJ, Laporte A, Locker D, Zarb GA. A prospective study on immediate loading of implants with mandibular overdentures: patientmediated and economic outcomes. Int J Prosthodont 2006; 19: > Attard NJ, David LA, Zarb GA. Immediate loading of implants with mandibular overdentures: One year clinical results of a prospective study. Int J Prosthodont 2005; 18: > Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant overdentures: the Toronto study. Int J Prosthodont 2004; 17: > Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 1997; 6: > Batenburg RH, Raghoebar GM, Oort RP van, Heijdenrijk K, Boering G. Mandibular overdentures supported by two or four endosteal implants. A prospective, comparative study. Int J Oral Maxillofac Surg 1998; 27: > Boerrigter EM, Stegenga B, Raghoebar GM, Boering G. Patient satisfaction and chewing ability with implant-retained mandibular overdentures: a comparison with new complete dentures with or without preprosthetic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53: > Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw: experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 11: > Cannizzaro G, Leone M, Esposito M. Immediate versus early loading of two implants placed with a flapless technique supporting mandibular bar-retained overdentures: a single blinded, randomised controlled clinical trial. Eur J Oral Implantol 2008; 1: > Chaffee NR, Felton DA, Cooper LF, Palmqvist U, Smith R. Prosthetic complications in an implant-retained mandibular overdenture population: initial analysis of a prospective study. J Prosthet Dent 2002; 87: > Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder T. Implantretained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: > Chiapasco M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 (Suppl): > Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 Suppl: > Cune MS, de Putter C, Hoogstraten J. Characteristics of 5410 edentulous implant candidates and the treatment they receive. Community Dent Oral Epidemiol 1995; 23: > Cune MS, Kampen FM van, Bilt A van der. Patiënttevredenheid met verschillende mesostructuren op implantaten in de edentate onderkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2006; 113: > Davis DM, Packer ME. The maintenance requirements of mandibular overdentures stabilized by Astra Tech implants using three different attachment mechanisms - balls, magnets, and bars; 3-year results. Eur J Prosthodont Restor Dent 2000; 8: > Doundoulakis JH, Eckert SE, Lindquist CC, Jeffcoat MK. The implantsupported overdenture as an alternative to the complete mandibular denture. J Am Dent Assoc 2003; 134: > Ekelund JA, Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Brånemark System implants over more than 20 years. Int J Prosthodont 2003; 16: > Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25, Int J Prosthodont 2002; 15: > Ledermann PD. Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. Dtsch Zahnärztl Z 1979; 34: > Ledermann PD. Sechsjaehrige klinische Erfahrung mit dem titanplasmabeschichteten ITI-Schraubenimplantat in der Regio Interforaminalis des Unterkiefers. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1983; 93:

6 > Maló P, Rangert B, Eng M, Nobre M. All-on-four immediate function concept with Brånemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 2 9. > Marzola R, Scotti R, Fazi G, Schincaglia GP. Immediate loading of two implants supporting a ball attachment-retained mandibular overdenture: a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2007; 9: > Meijer HJ, Raghoebar GM, Hof MA van t. Comparison of implantretained mandibular overdentures and conventional complete dentures: a 10-year prospective study of clinical aspects and patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: > Meijer HJ, Raghoebar GM, Hof MA van t, Visser A. A controlled clinical trial of implant-retained mandibular overdentures: 10 years' results of clinical aspects and aftercare of IMZ implants and Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 2004; 15: > Meijer HJA, Raghoebar GM, Wismeijer D, Bruggenkate CM ten. Aanbevelingen voor orale implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008a; 115: > Meijer HJA, Reintsema H, Slot JWA. Prothetische dilemma s. Suprastructuurkeuze in de edentate bovenkaak. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008b; 115: > Mericske-Stern R. Treatment outcomes with implant-supported overdentures: clinical considerations. J Prosthet Dent 1998; 79: > Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A 5-year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants in the mandibular overdenture therapy. Part I: Peri-implant outcome. Clin Oral Implants Res 1998; 9: > Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, van Steenberghe D. A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture: prosthetic aspects and patient satisfaction. J Oral Rehabil 1999; 26: > Naert IE, Hooghe M, Quirynen M, van Steenberghe D. The reliability of implant-retained hinging overdentures for the fully edentulous mandible. An up to 9-year longitudinal study. Clin Oral Investig 1997; 1: > Ormianer Z, Garg AK, Palti A. Immediate loading of implant overdentures using a modified loading protocol. Implant Dent 2006; 15: > Payne AGT, Tawse Smith A, Duncan WD, Kumara R. Conventional and early loading of unsplinted ITI implants supporting mandibular overdentures. Clin Oral Implants Res 2002; 13: > Roynesdal AK, Amundrud B, Hannaes H. A comparative clinical investigation of 2 early loaded ITI dental implants supporting an overdenture in the mandible. Int J Orl Maxillofac Implants 2001; 16: > Schnitman PA. Brånemark implants loaded with fixed provisional prostheses at fixture placement: nine-year follow-up. J Oral Implantol 1995; 21: > Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 1990; 16: > Schnitman PA, Wohrle PS, Rubinstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Tenyear results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: > Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Gewebsreaktion auf ein Titan-hohlzylinder-implantat mit Titan-Spritzschichtoberflache. Schweitz Monatsschr Zahnheilkd 1976; 86: > Stricker A, Gutwald R, Schmelzeisen R, Gellrich NG. Immediate loading of 2 interforaminal dental implants supporting and overdenture: clinical and radiological results after 24 months. Int J Oral Maxillofac implants 2004; 19: > Stoker GT, Wismeijer D. Immediate loading of 2-implants mandibular overdentures A new treatment protocol. IADR General Session, Toronto, 2008; Abstract: > Stoker GT, Wismeijer D, Waas MA van. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of aftercare and cost-analysis with three types of mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res 2007; 86: > Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: > Tawse-Smith A, Payne AGT, Kumara R, Thomson WM. Early loading of unsplinted implants supporting mandibular overdentures using a one-stage operative procedure with two different implant systems: a 2-year report. Clin Implant Dent Relat Res 2002; 4: > Timmerman R, Stoker GT, Wismeijer D, Oosterveld P, Vermeeren JI, Waas MA van. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of participant satisfaction with three types of mandibular implantretained overdentures. J Dent Res 2004; 83: > Visser A, Meijer HJ, Raghoebar GM, Vissink A. Implant-retained mandibular overdentures versus conventional dentures: 10 years of care and aftercare. Int J Prosthodont 2006; 19: > Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2005; 16: > Waas MA van. The influence of clinical variables on patients' satisfaction with complete dentures. J Prosthet Dent 1990; 63: > Walton JN. A randomized clinical trial comparing two mandibular implant overdenture designs: 3-year prosthetic outcomes using a sixfield protocol. Int J Prosthodont 2003; 16: > Wismeijer D, Waas MA van, Mulder J, Vermeeren JI, Kalk W. Clinical and radiological results of patients treated with three treatment modalities for overdentures on implants of the ITI Dental Implant System. A randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 1999; 10:

7 Stoker en Wismeijer: Vroeg of laat belasten van implantaten Summary Prosthetic dilemmas. Immediate versus conventional loading of implants in the edentulous mandible Most edentulous patients experience retention problems with their lower denture, which often results in functional problems and also social ones. Since the introduction of the osseointegration concept for the edentulous patient, this patient group has been successfully treated, with demonstrably positive effects for long periods of time. The traditional protocol calls for late loading of the implants. Immediate loading of 4 implants with a bar-retained overdenture or a fixed dental prosthesis has proved to be as successful as the delayed (non-immediate) loading concept. The treatment of the edentulous patient with an overdenture on two implants has until recently been based on a treatment protocol which called for early, but not immediate, yet not definitive retention form. However, recent research shows that immediate loading of 2 implants with an overdenture is just as successful and what s more not more expensive. Because of newly developed treatment concepts delayed loading no longer has to be an automatic choice. Bron G.T. Stoker 1,2, D. Wismeijer 1 Uit 1 de afdeling Orale Functieleer van de Universiteit van Amsterdam/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 2 een privépraktijk voor implantologie en prothetische tandheelkunde in Spijkenisse Datum van acceptatie: 27 juni 2008 Adres: G.T. Stoker, Hogeweg 5, 3212 LG Simonshaven geertstoker@wxs.nl 595