MEDISCHE ASPECTEN VAN RISICOMANIFESTATIES EN DE OVERHEID

MEDISCHE ASPECTEN VAN RISICOMANIFESTATIES EN DE OVERHEID ONTWIKKELEN VAN EEN WETENSCHAPPELIJKE BASIS VOOR EEN REKENMODEL TER EVALUATIE VAN DE MEDISCHE WORKLOAD VAN RISICOMANIFESTATIES EN DE (ONMIDDELLIJKE) EFFECTEN ERVAN OP DE VOLKSGEZONDHEID DR. W. HAENEN, FEDERAAL GEZONDHEIDSINSPECTEUR PROMOTOR : DHR. M. VAN HOEGAERDEN CO-PROMOTOR : DHR R. DE WIN TEKST VOOR HET BEHALEN VAN DE GRAAD IN RAMPENMANAGEMENT

INHOUD INHOUD...1 VOORWOORD...5 1. INLEIDING : RATIONALE VOOR EEN ANALYSE...6 2. WETTELIJKE BASIS...8 2.1. DRINGENDE GENEESKUNDIGE HULPVERLENING EN NOODPLANNING...8 2.2. UITOEFENING VAN DE GENEESKUNDE...9 Verantwoordelijkheid van de hulpverleners...9 Inleiding...9 Artsen...10 Verpleegkundigen...10 Apotheek...11 Ambulancier versus hulpverlener-ambulancier...13 Overige hulpverleners...14 Internationale hulpverlening...14 2.3. BEVOEGDHEID OVER HET VERLENEN VAN EEN GLOBAAL ADVIES VOOR EEN MEDISCH DISPOSITIEF...15 3. THEORETISCH CONCEPT...16 3.1. VASTSTELLINGEN VANAF HET TERREIN...16 3.1.1. Problemen met de definiëring van de begrippen...16 Is het een risicomanifestatie of een massamanifestatie...16 Medische criteria versus multidisciplinaire criteria...16 Concept van waaruit preventief luik komt...17 3.2. SOORTEN VAN GEZONDHEIDSEFFECTEN...18 3.2.1. Onmiddellijke gezondheidseffecten...18 Definiëring van onmiddellijke gezondheidseffecten...18 Opdeling in graad van ernst en reden van hulpverlening...18 3.2.2. Uitgestelde gezondheidseffecten...19 3.3. UITBOUWEN VAN EEN THEORETISCH CONCEPT VOOR HET MEDISCH LUIK VAN RISICOMANIFESTATIES...19 3.3.1. Definiëring en doelstelling...19 Definitie van risicomanifestatie...19 Incidentie van de standaardpopulatie...20 Basis voor de cijfers...20 Bepaling van normen...21 Resultaat...21 Doel van het medische dispositief...21 Welke populatie wordt in rekening genomen...22 Limieten van de hulpverlening...23 In welke structuur moet de hulpverlening gebed worden...24 Een Medical Director aan het hoofd van de medische organisatie...24 Dr. W. Haenen pagina 1

Communicatie...25 Relatie met omringende bestaande medische structuren...26 3.3.2. Onafhankelijke items (assen) en variabelen (bijlage 2)...26 Onafhankelijke items of assen...26 Isolatierisico...26 Populatierisico...27 Ziekterisico...27 Disaster preparedeness...28 Objectivering van het model...28 Objectivatie van de gegevens...28 Objectivatie via multidisciplinair overleg...28 Wetenschappelijk artikel over deze basis-assen...28 3.3.3. Variabelen voor de medische discipline...29 3.3.3.1. Definitie van medische variabele...29 3.3.3.2 Bepalen van de variabelen...29 3.3.3.3. Demografie van de populatie die deelneemt aan de manifestatie...34 Aantal mensen...34 Leeftijd...34 Ziekte...34 Gebruik van alcohol en/of drugs...35 3.3.3.4 Variabelen van de plaats waar de manifestatie doorgaat...36 Toegankelijkheid van de manifestatie...36 Zitplaatsen...36 Terreinvariabelen...37 Bereikbaarheid van de manifestatie...37 3.3.3.5. Variabelen gebonden aan de soort van manifestatie...38 Type manifestatie...38 Duur van de manifestatie...38 Moment van de dag waarop de manifestatie doorgaat...39 3.3.3.6 Omgevingsvariabelen...39 Temperatuur en vochtigheidsgraad...39 Andere weersomstandigheden...40 3.3.3.7. Overige variabelen...40 3.3.3.8. Preparedness plan voor collectieve incidenten...40 3.3.3.9. Voorzieningen voor omwonenden...40 3.3.3.10. Objectivatie van het model...40 Registraties van risicomanifestaties...41 Definiëren van de outcome...41 Uitbouwen van een nationale registratie door het standaardiseren van de outcome...41 Gebruik van pragmatische cijfers in deze beginsetting...46 Medische literatuur...46 Multidisciplinair bijsturen...46 3.3.4. Andere gezondheidseffecten op korte en lange termijn...47 Gezondheidseffecten op korte termijn en preventie...47 Gezondheidseffecten op lange termijn...49 4. PRAKTISCHE UITBOUW VAN HET THEORETISCH CONCEPT...50 Dr. W. Haenen pagina 2

4.1. MODELLEN VOOR EVALUATIE VAN EEN RISICOMANIFESTATIE...50 4.1.1. 5 verschillende modellen...50 4.1.2. Vergelijking van de modellen met het theoretisch model...50 Gebruik van variabelen...50 4.1.3. Bijsturen van het theoretisch model tot te vragen items...52 4.1.3.1. Isolatierisico...52 Welke variabelen...52 Verschillende vragen...53 Interpretatie van het resultaat...59 Vertaling van de tabel naar een algemene inzet...59 Berekening van de noodzaak aan ambulance en/of MUG...60 Berekening van het aantal BLS-ploegen...60 Berekening aan maatregelen voor omwonenden...61 4.1.3.2. Populatierisico...61 Welke variabelen...61 Verschillende vragen...61 Interpretatie van het resultaat...65 4.2.3.3. Ziekterisico...65 Welke variabelen...65 Verschillende vragen...66 Interpretatie van het resultaat...74 4.2.3.4. Objectivatie...77 Welke variabelen...77 Verschillende vragen...77 Interpretatie van het resultaat...82 Voorgaande registraties...82 Medische literatuur...82 Multidisciplinaire bijsturing...82 4.2.3.5. Preparedness plan...83 Interpretatie van het resultaat...83 4.2. FLOW-CHART VOOR EEN RISICOMANIFESTATIE EN VOORSTELLING VAN HET INVULFORMULIER...84 4.2.1. Inleiding : flow-chart voor risicomanifestatie...84 4.2.2. Invulformulier...85 LUIK 1 : MINIMALE ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VOOR DE MEDISCHE DISCIPLINE...85 LUIK 2 : ESSENTIELE BEVRAGING VOOR INSCHATTING VAN HET RISICO 87 LUIK 3 : UITGEBREIDE RISICO-ANALYSE VIA INVULFORMULIER...88 3.1 ISOLATIERISICO...88 Waarde...88 Interpretatie...89 3.2. POPULATIERISICO...91 Waarde...91 Interpretatie...91 3.3. ZIEKTERISICO...92 Waarde...92 Interpretatie...95 3.4. OBJECTIVATIE...95 Waarde...95 Dr. W. Haenen pagina 3

Interpretatie...96 3.5. PREPAREDNESS PLAN...97 Waarde...97 Interpretatie...98 LUIK 4 : EVALUATIE VAN ANDERE GEZONDHEIDSEFFECTEN...99 Waarde...99 Interpretatie...99 5 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN...100 5.1. WETGEVING...100 5.1.1. Uitoefening van de geneeskunde...100 5.1.2. Bevoegdheidsbepaling voor het evalueren van een risicoprofiel...100 5.2. THEORETISCH CONCEPT...101 5.2.1. Bepaling van basisitems...101 5.2.1.1. Definitie van risicomanifestatie...101 5.2.1.2. Bepaling van de standaardpopulatie...101 5.2.1.3. Definiëren van de risicopopulatie...101 5.2.1.4. Limieten van de hulpverlening...102 5.2.1.5. Structuur van de hulpverlening...102 5.2.2. Onafhankelijke basis-assen...102 5.2.3. Variabelen voor de meting van risico s...102 5.2.3.1. Definiëring van een variabele...102 5.2.3.2. Overzicht van de variabelen...103 5.2.4. Het opleggen van een registratie en de bepaling van de outcome...104 5.2.5. Nagaan van gezondheidseffecten op korte termijn...106 6. BIJLAGEN...107 6.1. BIJLAGE 1 : KB NR. 78 BETREFFENDE DE GEZONDHEIDSBEROEPEN DD. 10/11/1967...107 6.1.1. Artikels 5 en 6 van het KB nr. 78 dd. 10/11/1967 : staand order...107 6.1.2.. Artikel 8 1 van het KB nr. 78 dd. 10/11/1967 betreffende de continuiteit van de zorgen...108 6.3. Artikel 50 1 van het KB nr. 78 dd. 10/11/1967 (niet geregelde beroepen)...108 6.2. BIJLAGE 2 : ARTIKEL VOOR DE EUOPEAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE ALS GEVOLG VAN DEZE THESIS...110 POSITION STATEMENT...110 DEFINING MEDICAL CONCEPTS TO EVALUATE THE MEDICAL REQUIREMENTS AT MASS GATHERINGS...110 Abstract...111 INTRODUCTION...112 Fact 1. The organizer groups a great number of visitors in a limited place...112 Fact 2: An event increases the population in the region...114 Fact 3: An event attracts visitors with common interests and hence a basic pathology...115 Fact 4: An event can roll out to a disaster...115 Fact 5: A risk analysis is a multidisciplinary evaluation...116 Discussion and Conclusion...116 Literature...117 7. LITERATUURLIJST...119 Dr. W. Haenen pagina 4

VOORWOORD Ik heb dit jaar de kans gekregen van de FOD Volksgezondheid om de opleiding rampenmanagement te volgen aan het PIBA, waarvoor ik mijn DG, de heer Van Hoegaerden uiteraard zeer dankbaar ben. De multidisciplinaire inslag van deze opleiding is zeker een meerwaarde te noemen, ook al sta ik al lang in het vak. Onder druk van de nieuwe wetgeving inzake noodplanning is er een algemene vraag naar objectieve sleutels voor de evaluatie van risicomanifestaties, wat meteen het onderwerp van deze tekst verklaart. Het eindwerk had de bedoeling om inleidend een schets te maken van de wetgeving terzake en het aanduiden van de bevoegdheden en daarnaast om een uitgebreide literatuurstudie te maken om zo de variabelen eenduidig vast te leggen. Het probleem bleek bij de literatuurstudie te zijn dat er een totaal gebrek was aan eenduidige definiëring, gestandaardiseerde methodologie en strikt omschreven variabelen. Een meta-analyse bleek dus onmogelijk. Na de definiëring van de termen en de bepaling van de variabelen bleek het echt zonde om daar te stoppen zodat er ook een eenduidig (minimaal) registratieformulier opgesteld werd en uiteindelijk een eerste aanzet van een gestandaardiseerd rekenmodel. Tot aan de vraagstelling was het mogelijk mij te baseren op wetenschappelijke literatuur; de scores werden bepaald op basis van de internationale modellen. De formules zijn zuiver empirisch en moeten nog bijgestuurd worden. De bedoeling is om het model, met name de scores en de formules, nog bij te schaven aan de hand van een uitgebreide databank van reeds gekende manifestaties. Het model kan daarna algemeen gebruikt worden, juist omdat het als eerste in zijn soort een wetenschappelijke basis heeft. Uiteraard moet een voorwoord eindigen met een uitgebreide bedanking. Velen hebben als klankbord gediend voor dit werk en ik moet hier vooral mijn promotor en copromotor, Michel Van Hoegaerden en Rudy De Win, danken. Ik moet ook al het personeel op manifestaties danken die de medische discipline hoog houden en er zo voor zorgen dat manifestatiegangers een (medisch) onbezorgd evenement meemaken en, zo er toch iets gebeurt, ervoor zorgen dat ze de beste medische hulp krijgen en zo mogelijk terug kunnen keren naar de manifestatie. Daarbuiten wil ik ook mijn vrouw Liesbet bedanken, omdat zij akkoord was dat ik de lessen volgde en een eindwerk schreef. Dr. W. Haenen pagina 5

1. INLEIDING : RATIONALE VOOR EEN ANALYSE Manifestaties worden al lang georganiseerd. Vanaf de jaren 60 is de levensstandaard vooral in de Westerse wereld erop vooruitgegaan, resulterend in een uitgebreide sociale wetgeving, ook op vlak van vrije tijd. Dit heeft ertoe geleid dat de vrije tijd zelf een belangrijke industrie geworden is en dat hoe langer hoe meer georganiseerd wordt om deze vrije tijd door te brengen. Tegelijk heeft deze industrie ervoor gezorgd dat het niet als abnormaal gezien wordt dat er betaald wordt om deze vrije tijd door te brengen, en dat ervoor gekozen kan worden om deze vrije tijd in groep door te brengen. Manifestaties allerhande zijn dus gemeengoed geworden in onze maatschappij. Waar het betalen voor de deelname aan een manifestatie als normaal beschouwd wordt, is het openlijk en transparant betalen voor preventie van ongevallen bij deze manifestaties nog steeds not done. Dit is ook logisch omdat het principe van betalen van veiligheidsvoorzieningen rondom manifestaties haaks staat op de industrie, die ervoor zorgt dat mensen op een aangename manier hun vrije tijd doorbrengen. Het openlijk maken van de link naar onveiligheid heeft immers een onmiddellijk effect op de inkomsten en dus op de vrijetijdsindustrie. Nochtans zijn er voorbeelden genoeg van manifestaties (groot en klein) waar het om diverse redenen mis kan lopen met een duidelijk effect op de bezoekers van de manifestaties. Het meest bekende Belgische voorbeeld is ongetwijfeld het Heyseldrama. Door rellen voor de match tussen supporters vielen 39 doden en meer dan 400 gekwetsten. Door dit ongeval is hooliganisme op de kaart geplaatst als het grootste risico in het voetbal. Nochtans toont de brand in het stadion van Bradford aan dat ook andere oorzaken tot een even trieste balans kunnen leiden (52 doden en meer dan 200 gekwetsten). Nochtans heeft de voetbalwet bijna uitsluitend aandacht voor het beheersen van hooliganisme. Niet alleen voetbal vormt een risico. Het overlijden van een kind tijdens de rally van Ieper half de jaren 90 heeft ertoe geleid dat in België een aparte wetgeving kwam rondom de veiligheid van toeschouwers (en deelnemers) bij rally s op de openbare weg. Hoewel het overlijden van een kind de aanleiding was, is ook hier het medische aspect zeker niet het belangrijkste luik van de wetgeving. Soms is het risico van een evenement voorspelbaar. Toen in 2001 de prijs van cocaïne drastisch daalde, verhoogde de kans op het gebruik van cocaïne op het technogebeuren I Love Techno, waar jaarlijks van over gans Europa 35.000 mensen naar toe komen. Omdat de medische literatuur spreekt van een hartstilstand in geval van combinatie van cocaïne en XTC, werden extra middelen geplaatst, die achteraf noodzakelijk bleken, omdat 1 der bezoekers daadwerkelijk een cardiac arrest deed, al was het op een andere oorzaak dan cocaïne en XTC. Vaak is het risico niet zo voorspelbaar. Tijdens de Gentse Feesten van 2008 ontploften enkele gasflessen tijdens het afsluiten van een hamburgerkraam. Hoewel dit rond 05:00 uur s morgens gebeurde, waren er toch 7 gekwetsten en 18 onmiddellijk betrokkenen. Toen CityParade in Gent georganiseerd werd, werden er zo n 80.000 menen verwacht. De medische voorzieningen werden veiligheidshalve uitgetekend op 100.000 mensen. Omwille van het schitterende weer en de goede timing kwamen er echter 220.000 mensen op af. Tegen de avond moest tijdelijk het Medisch Interventieplan afgekondigd Dr. W. Haenen pagina 6

worden om voldoende transportcapaciteit te hebben tussen de manifestatiezone en de ziekenhuizen. Dat ook de preventieve voorzieningen deel uitmaken van het totale risicoplaatje blijkt uit de crash tijdens de airshow van Oostende in 1997, waar brokstukken op een hulppost van het Rode Kruis terechtkwamen en waarbij één van de hulpverleners als gevolg hiervan overleed. Uit deze greep van incidenten blijkt dat een manifestatie steeds leidt tot een verhoogd risico, zowel op medisch vlak als op ander vlak. Ik heb bewust vooral Belgische voorbeelden genomen om duidelijk te maken dat het risico niet steeds veraf gelegen is en dat de noodzaak voor maatregelen wel degelijk lokaal aantoonbaar is. De voorbeelden tonen ook een ander aspect aan van de risicoanalyse. Vaak wordt de risicoanalyse verschoven naar de interveniërende overheid. Zij die met de grootste machtsontplooiing aanwezig zijn bij risicobestrijding hebben hiervan het grootste voordeel. Nochtans blijkt dat ook de organisator alle belang heeft bij de risicoanalyse en bij uitbreiding de ganse vrijetijdsindustrie en de maatschappij in het algemeen, omdat een risico op een zo cruciaal maatschappelijk onderdeel als de vrije tijd de maatschappij raakt in één van haar fundamentele rechten, en vooral dan wanneer kinderen en jongeren slachtoffers zijn. Juist ontspanning is iets waarbij de begrippen veiligheid en risico immers voor de deelnemers aan een manifestatie niet gelden. Dr. W. Haenen pagina 7

2. WETTELIJKE BASIS 2.1. DRINGENDE GENEESKUNDIGE HULPVERLENING EN NOODPLANNING Bij de bespreking van de wettelijke basis beperk ik mij tot de wetgeving die (ook) de medische aspecten behandeld. De wetgeving vertrekt vanuit het feit dat een manifestatie aanleiding kan geven tot dringende medische problemen waarbij hetzij middelen van de dringende geneeskundige hulpverlening (dienst 100) moeten gestuurd worden, hetzij mensen op eigen kracht medische ondersteuning zoeken, hetzij in een ziekenhuis, hetzij bij een huisarts, veelal een huisarts van wacht omdat het merendeel van de manifestaties buiten de normale werkuren doorgaat (het is tenslotte een vrijetijdsindustrie). Daarom werd al snel de wetgeving van de dienst 100 gebruikt om een preventief medisch luik te vragen aan de organisator. Omdat dit niet duidelijk in de wet van 8/7/1964 stond, legde Staatssecretaris Peeters in 1997 aan de gouverneurs op om bij risicomanifestaties een advies te vragen aan de federale gezondheidsinspecteurs, dus aan de vertegenwoordigers van de wet van 8/7/1964 betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening in de provincie. Dit werd bestendigd via het KB van 10/08/98 betreffende de provinciale commissies voor dringende geneeskundige hulpverlening, waar voorzien werd dat aan de commissie een advies gevraagd werd. De brand van Ghislenghien van 2004 heeft de noodplanning in België in een stroomversnelling gebracht en heeft geleid tot een aparte wetgeving rondom de noodplanning, meer bepaald het KB van 16/02/06 betreffende de nood- en interventieplannen. Omdat de wet van 8/7/1964 betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening en zo goede kapstok bleek voor de medische aspecten van hulpverlening in geval van een collectief incident, verwijst het kaderbesluit van 2006 voor de medische inzet systematisch naar de wet van 8/7/1964. Het KB van 16/02/06 haalt impliciet aan dat risicomanifestaties een basisopdracht zijn binnen de wetgeving. De tekst stelt immers dat de wetgeving van toepassing is voor bijzondere risico s (art 3, laatste lid) en de wetgever bepaalt het toepassingsveld van het KB voor noodsituaties en dreigende noodsituaties (art 6 1). De definiëring van het begrip noodsituatie tenslotte (art 6 2) is duidelijk en van toepassing op manifestaties. De uit dit KB voortvloeiende interpretatieve omzendbrief NPU-1 van 26/10/06 haalt expliciet de manifestatie aan als onderwerp van deze wetgeving, met dien verstande dat het volgens deze omzendbrief een massamanifestatie moet zijn of een geplande gebeurtenis en manifestatie met een gevaar voor de openbare orde (rust, veiligheid en gezondheid). De wetgever breidt het toepassingsgebied van het KB van 16/02/06 uit naar allerhande geplande manifestaties, en bevestigt daardoor ook het validiteit van de Wet van 8/7/1964 betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening op vlak van algemene medische risicobeheersing. Naast de Wet van 8/7/1964 bestaat er nog aantal andere regelgeving die het medische luik van manifestaties omvat. Het KB van 28/11/1997 regelt de veiligheid van rally s gehouden op de openbare weg, zo ook de medische aspecten. In dit KB wordt de Dr. W. Haenen pagina 8

evaluatie van het medische luik gelegd in het KB van 10/08/98 betreffende de provinciale commissies voor dringende geneeskundige hulpverlening, zelf een uitvoeringsbesluit van de wet van 8/7/1964. Tot hier is de logische lijn van de wetgever behouden. Naast de wetgeving betreffende rally s bestaat er ook de voetbalwet, waar een aantal regels opgelegd worden. Omdat er voor de medische hulpverlening geen eenduidigheid bestaat in deze wet en haar uitvoeringsbesluiten, is er een nieuwe voetbalwet op komst waarin, naar analogie met de rallywetgeving, de PCDGH een centrale rol toebedeeld krijgt in de risico-analyse. Een aantal sportbonden legt zelf regels op voor haar leden, die soms een medisch luik omvat (zoals de organisatie van wielerwedstrijden). Deze regels zijn echter niet steeds afdwingbaar en niet steeds gestandaardiseerd naar inzet en evaluatie van noodzaak. Daarenboven wordt via de sportverenigingen soms extra wetgeving opgelegd die afkomstig is van gemeenschappen en gewesten, zoals de verplichting een arts aanwezig te hebben bij motorcrossen met kinderen onder de 14 jaar. Het is van belang ook deze te integreren in het medisch dispositief. Tenslotte zijn er de eisen die de verzekeringsmaatschappij kan stellen aan het medisch dispositief wil men adequaat verzekerd zijn. Hoewel nergens vermeld staat dat de adviezen die in het kader van het KB van 10/08/98 (PCDGH) en/of in het kader van het KB van 16/02/06 bindend zijn, zal de overheid die een uitgebracht advies niet volgt moeten argumenteren op welke vlakken en waarom ze dat advies niet volgt. Die enkele gevallen zullen mijns inziens aanleiding zijn tot een discussie en/of een vraag tot verduidelijking. Slechts mits gedegen argumentatie zal een overheid het uitgebrachte advies niet volgen, implicerend dat de verantwoordelijkheid bij een falende medische hulpverlening bij de overheid gelegd wordt die het uitgebrachte advies niet volgde. 2.2. UITOEFENING VAN DE GENEESKUNDE Niet alleen wetgeving met betrekking tot manifestaties is van belang, ook de wetgeving betreffende de gezondheidsberoepen is van groot belang wanneer een georganiseerd systeem van medische hulpverlening opgezet wordt. Immers, deze beroepen zijn in belgië zodanig georganiseerd dat het hebben van een bepaalde beroepstitel automatisch aanleiding geeft tot het stellen van medische acten. Verantwoordelijkheid van de hulpverleners Inleiding Wanneer tijdens een manifestatie medische hulp verleend wordt, betekent dit dat de hulpverlener valt onder de Belgische wetgeving. Het al dan niet betaald worden voor het verlenen van deze hulpverlening heeft hierop geen enkel effect. Binnen de Belgische wetgeving (het KB nr. 78 betreffende de gezondheidsberoepen dd. 10/11/1967) zijn op dit ogenblik de beroepen arts, tandarts, apotheker, kinesist, verpleegkundige (en vroedvrouw) en verzorgende gedefinieerd, naast de paramedische beroepen. Er bestaan geen uitvoeringsbesluiten die alle paramedische beroepen ondubbelzinnig vastleggen. Voor wat betreft de verzorgenden is er een nieuwe regeling waarbij een registratie uitgevoerd wordt. Hulpverleners-ambulancier zijn via een andere wetgeving (het KB van 13/02/98 als uitvoeringsbesluit van de Wet van 8/7/1964) geregeld, als is er actueel een tendens om Dr. W. Haenen pagina 9

ze ook te definiëren binnen het KB nr. 78. De wetgeving voor regeling van andere ambulanciers (het niet-dringend liggend transport) is een materie die behoort tot de gemeenschappen en de gewesten. Deze hebben wel een regeling getroffen, doch de inhoud van het Vlaamse (30/04/04 geen uitvoeringsbesluiten) en het Waalse decreet (29/04/04 uitvoeringsbesluit op 12/05/05) is sterk verschillend. Terwijl het Waalse decreet zeer (mogelijks te) uitgebreid is om als ambulancedienst te volgen, is het Vlaamse decreet een lege doos zonder enig uitvoeringsbesluit. Het regelen van alle ambulanciers binnen het KB nr 78 zou een goede zaak zijn omdat er zo objectieve kwaliteitscriteria qua kennis kunnen vastgelegd worden, terwijl de gemeenschappe en de gewesten de uitbatingscriteria kunnen bepalen. Dit geeft meteen de garantie ana de bevolking die een ambulancier nodig heeft dat deze aan minimale kennisvereisten voldoet én laat toe dat ambulanciers als reserve ingezet worden bij rampen zo er een tekort is aan transportmiddelen. Artsen Voor artsen is de situatie zeer duidelijk. Een arts mag volgens het KB nr. 78 elke medische handeling stellen. Naast de wettigheid van het stellen van de medische handeling is er ook de kennis van de te stellen medische handeling. Wanneer er nood is aan specifieke medische handelingen, kan de vereiste verstrengd worden zodat niet elke arts deze handeling nog mag stellen. In dat geval gaat men ervan uit dat er een minimale ervaring voor die specifieke handeling noodzakelijk is. Voor manifestaties betekent dit dat in specifieke gevallen bepaald wordt dat een arts, gespecialiseerd in die bepaalde medische act, aanwezig moet zijn. De rationale hiervoor is enerzijds het feit dat de kennis van bepaalde handelingen deel uitmaakt van een extra erkenning via het RIZIV (specialisatie), anderzijds het feit dat wanneer medische handelingen door een arts gesteld wordt, deze arts vergeleken wordt met de gemiddelde arts die routinematig die medische handelingen stelt. De aanwezigheid van een al dan niet gespecialiseerde arts wordt derhalve bepaald door de potentiële pathologie. Er is geen nood aan een apart specialisme voor arts op een manifestatie, omdat er geen specifieke manifestatiepathologie bestaat, maar wel hetzij huisartsenpathologie, hetzij urgentiepathologie, hetzij beiden. Verpleegkundigen Verpleegkundigen mogen die handelingen stellen die beschreven zijn in het KB van 18/06/1990 (in uitvoering van het KB nr. 78). Voor het stellen ervan is een voorschrift (hetzij schriftelijk afgeleverd, hetzij mondeling) voldoende. Voor dit voorschrift is het derhalve niet noodzakelijk dat arts en verpleegkundige samen aanwezig zijn bij de patiënt. Een voorschrift mag hier ook geïnterpreteerd worden als een algemene opdracht die kadert binnen de lijst van handelingen. In dat geval behelst het voorschrift in feite de handeling als dusdanig, onafhankelijk van het aantal maal dat de handeling gesteld wordt. Naast de lijst van handelingen bestaat er voor de verpleegkundige ook het Staand Order (art 5 1, 2 e lid, van het KB nr. 78), waardoor een verpleegkundige meer handelingen mag stellen dan voorzien in de bij KB (18/06/90) bepaalde lijst van verpleegkundige handelingen. Hiervoor moet het Staand Order wel aan een aantal voorwaarden voldoen. Deze zijn (minimaal) de volgende : 1. Opleiding gehad hebben over de te stellen handeling 2. Handboek en/of tekst hebben over de te stellen handeling Dr. W. Haenen pagina 10

3. Arts hebben die kan bereikt worden in geval er problemen zouden optreden tijdens de uitvoering van de handelingen, bepaald in het Staand Order. Wanneer het een zeer gespecialiseerde handeli,ng is, moet dit een arts zijn die gepsecialiseerd is in die materie. 4. Het staand order is beperkt in de rijd en afgeleverd door een geneesheer. Idelaiter is het deze geneesheer die bereikbaar is in geval van problemen, al laat men toe dat het een homoloog is van hem buiten de werkuren (wachtdienst en/of dienst 100 (MUG)). Wanneer hieraan voldaan is, moet de arts niet aanwezig zijn tijdens of voorafgaand aan de uitvoering van het Staand Order (in tegenstelling tot de paramedische beroepen, waar dit wel het geval is). Bij manifestaties worden verpleegkundigen regelmatig zonder de aanwezigheid van een arts ingezet. In deze gevallen is het raadzaam dat de verpleegkundige, net zoals het geval is bij het staand order, een arts kan bereiken in geval van problemen. Veelal is dit de dienst 100, wat mij een goede regel lijkt. Volgens mij is het wel noodzakelijk dat, wanneer verpleegkundigen zonder een arts de medische hulp verzekeren op een manifestatie, ze desgewenst kunnen gebruik maken van een handboek met verpleegkundige procedures, zoals dat in een ziekenhuis ook het geval is, ook al is dit voor handelingen die opgenomen zijn in de lijst van verpleegkundige handelingen. Net zoals bij de arts stelt zich de vraag of er een aparte erkenning moet zijn voor verpleegkundigen die actief zijn bij manifestaties. Ook hier is het zo dat de pathologie hetzij courante pathologie is, hetzij urgentiepathologie. De verpleegkundige moet dus hetzij een verpleegkundige met de bijzondere beroepstitel spoedgevallen/intensieve zorgen zijn, hetzij een verpleegkundige van een consultatie, of een verpleegkundige pediatrie (in geval het een evenement met kinderen betreft), uiteraard indien een verpleegkundige nodig is binnen het medisch dispositief. Apotheek Bij de meeste manifestaties hebben de hulpverleners hun eigen medicatie en verbandmiddelen mee zodat patiënten naar behoren geholpen kunnen worden. Wettelijk gezien valt deze medicatie onder het begrip noodtrousse waarbij de inhoud ingegeven wordt door de geschatte aard en hoeveelheid van de verzorgingen. In feite wordt een achterpoort gebruikt in de Belgische wetgeving, aangezien het begrip noodtrousse in feite gecreëerd werd om toe te laten dat een apotheek in een ziekenhuis niet 24/7 bemand moet zijn, maar dat elke dienst de meest noodzakelijke medicatie heeft om s nachts een opgenomen patiënt verder te helpen. Bij manifestaties is deze noodtrousse soms zeer uitgebreid om zo aan alle vragen van de populatie te voldoen die aanwezig is op de manifestatie zodat ze de manifestatie niet moeten verlaten om naar een apotheek te gaan. De vraag moet gesteld worden in hoeverre de noodtrousse nog echt een noodtrousse is dan wel een verkapte apotheek. Uit oogpunt van de wetgever moeten medicatie en verbandmiddelen aangekocht worden bij een apotheek en, in het geval van een grote hoeveelheid, beheerd worden door een apotheker. In het laatste geval zou het wenselijk zijn dat er een aparte erkenning zou zijn voor de voorraad aan medicatie. De rationale hiervoor is het feit dat door de manifestatie (tijdelijk) de norm voor de erkenning van een apotheek overschreden wordt en/of dat de apotheek van wacht wanneer de manifestatie buiten de wachtdienst Dr. W. Haenen pagina 11

doorgaat te ver af ligt van de manifestatie zodat ze voor de bezoekers niet of nauwelijks te bereiken is. Ik zie 2 mogelijke erkenningen : 1. Een tijdelijke erkenning voor de perimeter van de manifestatie waarbij bepaald wordt welke middelen door de tijdelijke apotheek ter beschikking kunnen gesteld worden en voor welke middelen men terecht moet bij de reguliere apotheek (vaak een apotheek van wacht). 2. Een aparte erkenning voor een organisatie die de hulpverlening verzekert in plaats van de erkenning van de manifestatie. Het is een uitdaging voor de Overheid om een sluitende wetgeving te ontwikkelen rondom het gebruik aanwezigheid van medicatie en verbandmiddelen op manifestaties waarbij niet voorbijgegaan wprdt aan de realiteit van de manifestatie, de beperkte duur en vermeden wordt aan irrealistische overregulering te doen. Mijn voorkeur gaat uit naar de tweede mogelijkheid, omdat in dat geval maar een beperkt aantal erkenningen moet toegekend worden. Een manifestatie-erkenning moet dan aan volgende voorwaarden voldoen : 1. Het is een tijdelijke erkenning die geldt voor de duur van de erkenning 2. De erkenning is gebaseerd op de toename aan populatie wanneer deze de wettelijke norm voor het erkennen van een apotheek overschrijdt 3. De erkenning is partieel en voorziet alleen medicatie en verbandmiddelen die hetzij in dringende gevallen gebruikt worden (echte noodtrousse), hetzij volgens de te verwachten pathologie gebruikt zullen worden. 4. De erkenning kan ook toegekend worden wanneer de apotheek van wacht te moeilijk te bereiken is voor de manifestatiegangers. Veelal komen manifestatiegangers met het openbaar vervoer en/of worden ze door ouders naar de manifestatie gebracht, zeker wanneer het een meerdaagse manifestatie is met een camping. Daarenboven promoot de overheid het feit dat mensen hoe langer hoe meer het openbaar vervoer gebruiken zodat hier bij erkenningen op in moet gespeeld worden. Een (moeilijk te passeren) perimeter kan meegeteld worden in dit criterium. Wanneer de medicatie en verbandmiddelen via een apotheker gekocht werden en er dus zo een kwaliteitscontrole is, lijkt het me overbodig om nog eens een apotheker an te duiden voor de manifestatie. In functie van (1) de af te leveren producten (klassieke over-the-counter producten versus gespecialiseerde producten, zoals doorgedreven pijnstilling) en (2) het verwachte volume kan het toch wenselijk zijn een apotheker te hebben voor het beheer. Dit kan in de tweede mogelijkheid opgelost worden omdat er een centraal beheer door een apotheker kan gedaan worden voor meerdere manifestaties. Een afkappunt bepalen is zeer moeilijk, doch via het rekenmodel verde in deze tekst kan een inschatting gemaakt worden van de workload voor de medische diensten en op basis hiervan kan een drempel bepaald worden vanaf wanneer het beheer van medicatie wenselijken/of nodig is. Tegelijk kan een afkappunt bepaald worden volgens Dr. W. Haenen pagina 12

hetwelk de eenvoudige aankoop bij een officina-apotheek voldoende is er er geen nood is aan een apotheek. Ambulancier versus hulpverlener-ambulancier Enkel hulpverleners-ambulancier zijn wettelijk geregeld, zodat alleen zij die handelingen mogen uitvoeren die onderwezen worden in het handboek voor de hulpverlenerambulancier. Om een patiënt te vervoeren van de manifestatie naar (het dichtstbijzijnde) ziekenhuis moet men derhalve aan de vereisten voldoen van de hulpverlener-ambulancier. Het hebben van een badge is althans volgens het KB van 13/02/98 niet noodzakelijk, al zijn er gezondheidsinspecteurs die zich beroepen op het KB van 10/08/98 om een badge te eisen. Om een geldig brevet van hulpverlener-ambulancier te verkrijgen en behouden moet men (a) de basisopleiding en (b) de permanente vorming volgen bij een door de overheid erkende school voor de hulpverlener-ambulancier. In een aantal provincies hebben kandidaten die niet horen tot een 100-dienst weinig tot geen mogelijkheid om de lessen te volgen zodat er een tekort is aan hulpverleners-ambulancier voor het garanderen van ambulancevervoer bij manifestaties. Het gebruik van hulpverlenersambulancier, houder van een badge, is niet vanzelfsprekend omdat het over een gelimiteerd aantal hulpverleners-ambulancier gaat en de (ongelimiteerde) inzet van deze hulpverleners bij een manifestatie ernstige tekorten in het reguliere systeem van de dringende geneeskundige hulpverlening kan veroorzaken. Anderzijds is het zo dat het vervoer van patiënten althans in Vlaanderen wettelijke nauwelijks geregeld is. Wanneer het vervoer buiten de wet van 8/7/1964 gebeurt, mag eenieder het transport uitvoeren. In dat geval is het wel zo dat het onder de verantwoordelijkheid gebeurt van de arts en/of hulpverlener die instaat voor het vervoer en geldt tot het moment dat de patiënt in de spoedgevallendienst verzorgd wordt (art 8 1 van het KB nr. 78 dat handelt over de continuïteit van de zorgen). Wanneer de Provinciale Commissie voor Dringende Geneeskundige Hulpverlening een advies geeft over de grootte en de inhoud van het medische dispositief bij risicomanifestaties, valt dit advies binnen de wet van 8/7/1964 en zijn de regels van deze wet van toepassing op elk vervoer. Om tegemoet te kunnen komen aan het dilemma van de kwaliteit van de hulpverlener-ambulancier versus het gecreëerde tekort (wegtrekken van hulpverleners-ambulancier uit de dienst 100 met tekorten in de reguliere ambulancediensten) zal de overheid een aparte erkenning moeten uitwerken voor de hulpverlener-ambulancier bij manifestaties, voor mij ook te koppelen aan een erkenning voor de inzet bij rampen. Dit kan het eenvoudigst is een federale wetgeving, i.c. het KB nr. 78. Zo kan het aantal hulpverleners-ambulancier dat de basisopleiding en permanente vorming volgt uitgebreid worden en kunnen zij beschikken over een aparte manifestatie/rampenbadge, uitgereikt door de FOD Volksgezondheid. Tenslotte komt dit ook tegemoet aan het artikel 3bis van het KB van 2/4/65 betreffende de modaliteiten van de dringende geneeskundige hulpverlening. Immers, volgens dit artikel kan een link gemaakt worden tussen de ambulance en het hebben van prioritaire signalen. Door het hebben van de specifieke manifestatie/rampenbadge wint de dienst ook het recht op het voeren van prioritaire signalen wanneer deze in opdracht van de gezondheidsinspectie werkt. Tegelijk wordt paal en perk gesteld aan ambulances die prioritaire signalen voeren zonder (objectiveerbare) grond. Dr. W. Haenen pagina 13

Overige hulpverleners Naast de meer reguliere hulpverlener (arts, verpleegkundige en hulpverlenerambulancier) steunt de hulpverlening bij manifestaties vooral op hulpverleners, die veelal een opleiding volgden bij een kruisorganisatie (in Vlaanderen het Rode of het Vlaamse Kruis). Zij zijn wettelijk nauwelijks geregeld en de handelingen die ze stellen vallen derhalve onder de verantwoordelijkheid van een verpleegkundige of arts. Aangezien ze niet vallen onder art. 5 van het KB nr. 78 (het staand order) is er een enigszins zwakke wettelijke basis voor hun optreden volgens art 50 1 (1 e en 2 e lid) van het KB nr. 78. Volgens dit artikel kunnen deze hulpverleners verder werken, juist omdat ze wettelijk nog niet expliciet geregeld zijn. Om te kunnen werken moeten deze hulpverleners handelen alsof ze vallen onder de wetgeving op het staand order en moeten ze voldoen aan de vereisten zoals gesteld bij de verpleegkundigen. Het zou wenselijk zijn dat de Overheid een aparte erkenning uitwerkt voor deze groep van hulpverleners, waarbij er een minimale opleiding vastgelegd wordt (preferentieel in modules) en een erkenning verleend wordt die naar analogie met de opleiding van hulpverlener-ambulancier beperkt is in de tijd (maar verlengbaar na het afleggen van een toets). Via deze modules kan een lijst van handelingen opgesteld worden die deze hulpverleners mogen doen. Wettelijk gezien kunnen ze een onderdeel vormen van hetzij een aparte regeling voor art 54bis, hetzij een apart luik binnen het beroep van verzorgende, hetzij een apart gedeelte van de paramedische beroepen. In deze 3 gevallen kan een regeling binnen het KB nr. 78, wat zowel duidelijkheid als creëert als wettelijk logisch is. De modules die ik voor wenselijk zie zijn de volgende : BLS-hulpverlening EHBO en verzorging in een hulppost Eventueel een opleiding tot ambulancier-begeleider Internationale hulpverlening Ondanks het feit van een vrij verkeer van goederen en diensten is het niet zo dat gezondheidswerkers van andere landen zonder enige registratie in België hulp mogen verlenen. Volgens het KB nr. 78 moet elke keer dat een medische (of een andere via het KB nr. 78 erkende handeling) gesteld wordt door een buitenlander de Minister van Volksgezondheid op de hoogte gebracht worden. Hoewel dit een overbodige regeling lijkt, is het vooral zo dat buitenlandse atleten hun eigen medische ondersteuning meebrengen. Voor het stellen van de medische handelingen is de plaats waar men ze stelt van belang, dus ook wanneer artsen atleten van hun eigen land verzorgen in België, vallen ze onder de Belgische wetgeving. Het is wenselijk om voor manifestaties, en zeker voor internationale sportevenementen, een gestandaardiseerde regeling te maken zodat op voorhand buitenlandse hulpverleners zich naar Belgische wetgeving kunnen melden, onafhankelijk van het stellen van medische acten. Dr. W. Haenen pagina 14

2.3. BEVOEGDHEID OVER HET VERLENEN VAN EEN GLOBAAL ADVIES VOOR EEN MEDISCH DISPOSITIEF De bevoegdheid voor het verlenen van een advies van een medisch dispositief wordt door de wetgever via het KB van 16/02/06 betreffende de nood- en interventieplannen gelegd binnen de dienst, verantwoordelijk voor de toepassing van de Wet van 8/7/1964 betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening. Via het KB van 10/08/98 betreffende de provinciale commissies voor dringende geneeskundige hulpverlening (PCDGH) wordt de bevoegdheid voor het verlenen van een niet bindend advies gelegd in de schoot van deze commissies. Vetrekkend vanuit deze wetgeving is de commissie strictu sensu alleen bevoegd voor het verlenen van een advies betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening, i.c. de urgenties op het manifestatieterrein en het potentiële effect op de omliggende structuren, ingeschakeld in het 100-systeem (de ambulancediensten, de spoedgevallendiensten en de huisartsen met wachtdienst). Het begrip weerslag op het 100-systeem kan evenwel breed geïnterpreteerd worden als zijnde elke potentiële vraag vanwege de manifestatie bij een in het systeem van de dringende geneeskundige hulpverlening ingeschakelde dienst. Voor wat betreft de overige items wordt een advies gegeven in uitvoering van het KB nr. 78, meer bepaald betreffende de kwalificaties van het in te schakelen personeel. Omdat dit personeel ingeschakeld wordt volgens de verwachte medische noodzaak op het terrein is een goede inschatting van het medische risico op het terrein noodzakelijk. Beide adviezen worden gepatroneerd door de federale gezondheidsinspecteur, zodat een gemeenschappelijk advies alle aspecten van het preventieve medische dispositief omvat. De stelling betreffende de bevoegdheid en de verantwoordelijkheid van het medische dispositief is dan ook duidelijk. Dr. W. Haenen pagina 15

3. THEORETISCH CONCEPT 3.1. VASTSTELLINGEN VANAF HET TERREIN 3.1.1. Problemen met de definiëring van de begrippen Is het een risicomanifestatie of een massamanifestatie Noch in het KB van 16/02/06, noch in de omzendbrief van 26/10/06 wordt het begrip massamanifestatie gedefinieerd. Hierdoor is er geen indeling mogelijk van organisaties waarvoor een medisch luik nodig is en andere organisaties. Strictu sensu moet de organisator van de barbecue voor de familie (waar 20 man komt) een medisch luik hebben, gezien het een geplande gebeurtenis is. Het aanrekenen van inkom is niet bepalend voor het al dan niet evalueren en plaatsen van een medisch luik, wel het geplande karakter van de gebeurtenis, zoals bepaald in de omzendbrief. Het is duidelijk dat deze strikte benadering onwerkbaar is en dat er een afkappunt moet zijn waaronder zeker geen medische voorzieningen moeten getroffen worden en/of waarboven er een evaluatie moet zijn van de medische situatie. Bij de gezondheidsinspecties is er evenmin een duidelijke definitie. Enkel in Oost- Vlaanderen wordt het begrip risicomanifestatie gebruikt, alle andere gebruiken in wezen het begrip massamanifestatie omdat het afkappunt om al dan niet tot evaluatie van de manifestatie over te gaan alleen ingegeven wordt door het aantal toeschouwers. Dit aantal varieert van 400 tot 10.000. In de medische literatuur is er ook geen eensgezindheid. Meestal wordt het begrip massamanifestatie (of mass gathering) gebruikt, waarbij er ook hier geen consensus is over het te hanteren afkappunt. Het meest gehanteerde afkappunt om te bepalen of het om een manifestatie met een medisch risico gaat is meer dan 1.000 toeschouwers (29, 35, 48, 50, 58, 65, 70, 73, 76, 80, 88), al wordt ook vaak het afkappunt meer dan 25.000 toeschouwers gebruikt (1). Eén tenor (Barbera) meldt zelfs dat er maar van een massamanifestatie mag gesproken worden indien er minstens 100.000 mensen naar de manifestatie komen. Enkel Arbon geeft een aanzet tot verbreding van de definitie van het begrip massamanifestatie naar risicomanifestatie door het loskoppelen van het risico van een vast minimaal aantal bezoekers (2, 3, 69). Een eenduidige definitie van het begrip massamanifestatie of risicomanifestatie is nochtans van groot belang. Hierbij is het van belang om een afkappunt te bepalen vanaf wanneer een medisch luik noodzakelijk is en welk de (minimale) grootte is van dit medische luik. Medische criteria versus multidisciplinaire criteria Vertrekkend vanuit het Heyseldrama worden voor het medische luik vaak criteria aangehaald die niets te maken hebben met het medische werk. Het KB van 16/02/06 stelt nochtans duidelijk dat de noodplanning opgebouwd is vertrekkend vanuit de monodisciplinaire plannen die samengevoegd worden tot één multidisciplinair geheeld. Dit impliceert dat de medische discipline voor wat betreft het medisch luik moet starten vanaf exclusief medische begrippen, die later samengevoegd worden tot 1 geheel. Wanneer hooliganisme bijvoorbeeld als risico aangehaald wordt, is dit geen medisch Dr. W. Haenen pagina 16

risico, maar een politioneel risico. Ook de grootte van het hooliganisme is een politioneel risico. Een voorbeeld zal dit verduidelijken. Na de match Engeland-Duitsland in Charleroi tijdens Euro2000 braken in Brussel hevige rellen uit tussen rivaliserende supporters. Een ganse nacht waren er problemen en meer dan 300 supporters werden voor een periode van meer dan 24 uur gearresteerd. Tijdens de ganse nacht werden er 54 mensen in de 16 Brusselse ziekenhuizen verzorgd, naast alle hooligans die voor een kortere periode en/of alleen administratief aangehouden werden. Medisch gezien zorgden deze hevige rellen voor geen enkele overlast. Uit een analyse van de verzorgingen bleek dat ernstige rellen leiden tot mineure medische tussenkomsten. Van de 54 mensen die over een periode van een 6-tal uur in de 16 Brusselse ziekenhuizen verzorgd werden (alle voor traumata), konden er slechts 7 niet na verzorging in de spoedgevallendienst onmiddellijk naar huis terugkeren, maar moesten opgenomen worden in het ziekenhuis. Eenzelfde verhaal is er voor tal van andere risico s, in het bijzonder vuurwerk. Vaak wordt vuurwerk immers aangehaald als medische variabele. Nochtans is dit een zuiver brandweerprobleem. Slechts wanneer de brandweer het vuurwerk niet of onvoldoende kan controleren, verschijnt een medisch probleem. Dat probleem is dan niet het vuurwerk aan zich, maar de gevolgen ervan, de brandwonden. De medische literatuur stelt (impliciet) dat er een goede opschaling van het monodisciplinaire plan naar een multidisciplinaire samenwerking moet zijn. Dit kan gaan om de vertaling van risico s naar de volksgezondheid (10, 19, 23, 43), maar eveneens om specifieke problemen, zoals effecten van druggebruik op verkeer (53) of het effect van CO-intoxicaties bij indoor-manifestaties (45) zoals een indoor motorcross. Naast een goede definitie van het begrip massamanifestatie is het derhalve absoluut noodzakelijk om de zuiver medische begrippen te omschrijven waaraan een medische risicoanalyse moet voldoen en is het eveneens noodzakelijk om de grootte van het eventuele medische dispositief eenduidig te bepalen via deze strikt medische criteria. Concept van waaruit preventief luik komt Omdat de vrijetijdsindustrie merkelijk ouder is dan de wetgeving op het preventieve luik, is vanaf het terrein een groei van dergelijke preventieve luiken ontstaan. Er is hierdoor geen eenduidigheid in de filosofie van waaruit deze preventieve luiken startten. Enkele voorbeelden verduidelijken deze stelling. 1. Tijdens Rock Werchter is er een zeer uitgebreid medisch luik aanwezig, waarbij de coördinatie bij het UZ Gasthuisberg gelegen is. Dit uitgebreide luik is gegroeid vanuit de vaststelling dat de dringende geneeskundige hulpverlening niet kan gegarandeerd worden vanuit het ziekenhuis zonder de structuren van het ziekenhuis te ondermijnen. De basisfilosofie om tot een overigens degelijk preventief luik te komen is dus zuiver in het ziekenhuis gelegen en het initiële doel is de preventie van de ziekenhuisstructuur. De voorzieningen zullen dus zoveel als mogelijk een kopie van de ziekenhuisstructuur vormen. 2. Ook bij Graspop is er een zeer uitgebreid medisch luik aanwezig. De coördinatie hier ligt bij het Rode Kruis en het vertrekpunt is niet dat een ziekenhuisstructuur moet gevrijwaard worden, maar dat het aantal patiënten dat moet afgevoerd worden zo laag mogelijk moet zijn omdat de ziekenhuizen in de omtrek vrij ver gelegen zijn van Dr. W. Haenen pagina 17

de plaats waar de manifestatie doorgaat. Binnen deze filosofie is de preventie van doorslaggevend belang en er wordt ruim aandacht besteed aan voorzieningen die het comfort en het aantal medische vragen doet dalen, zoals watervoorziening. 3. Het Sfinksfestival in Boechout is gegroeid vanuit de tuin van een vormingscentrum en trekt een familiepubliek aan. De medische voorzieningen vertrekken dan ook vanuit de familievoorzieningen en gaan uit van de huisartsgeneeskunde. Hoewel dit festival, net zoals de vorige 2, een uitgebreid medisch luik opzet, blijft hier de basisfilosofie dat mensen uit eigen beweging hulp zoeken en dat deze hulp voor een groot deel huisartsenpathologie betreft. Het logische gevolg van deze houding is dat de medische voorzieningen ruime aandacht hebben voor de gewone medische problemen, waar een huisarts mee geconfronteerd wordt en bij uitbreiding de dagdagelijkse maatschappij. Zo is er specifieke aandacht voor noden van kinderen, maar ook andere elementen, zoals bijvoorbeeld de afvalverwerking. Elk van deze 3 voorbeelden brengt door zijn eigen invalshoek een specifiek aandachtspunt naar voor dat bovenop de klassieke medische voorzieningen komt, maar toch de volksgezondheid raakt. Het omschrijven van deze elementen vormt een meerwaarde en moet derhalve opgenomen kunnen worden in een medisch luik. 3.2. SOORTEN VAN GEZONDHEIDSEFFECTEN 3.2.1. Onmiddellijke gezondheidseffecten Definiëring van onmiddellijke gezondheidseffecten Een manifestatie kan een negatief effect hebben op de gezondheid van de deelnemers enerzijds en op de Volksgezondheid in het algemeen anderzijds. Deze effecten worden impliciet opgedeeld op basis van de wet van 8/7/1964 in onmiddellijke en uitgestelde gezondheidseffecten. Tot op heden worden alleen de onmiddellijke gezondheidseffecten, met name kwetsuren en ziekte tijdens de manifestatie behandeld. Deze gezondheidseffecten worden bestempeld als zijnde gelieerd met de manifestatie wanneer de medische vraag zich voordoet tijdens de manifestatie, onafhankelijk van de oorzaak van de klachten. Zo is ziekte tijdens de manifestatie meestal niet het gevolg van de manifestatie maar een uiting van een dagen tevoren reeds aanwezige medische toestand. De definitie van onmiddellijke gezondheidseffecten is dan ook duidelijk : medische klachten, van welke oorzaak ook, die optreden tijdens de duur van de manifestatie bij de populatie binnen de geografische regio van de manifestatie en/of deelnemers aan de manifestatie. Opdeling in graad van ernst en reden van hulpverlening Vertrekkend vanaf de wet van 8/7/1964 kan de preventieve setting tijdens manifestaties opgedeeld worden in dringende en niet-dringende gevolgen. De basisvoorzieningen zijn die voorzieningen waarbij (1) basishulp voorzien wordt voor mensen in een toestand die anders aanleiding zou geven tot een alarmering van het 100-systeem en (2) middelen voorzien worden teneinde de meest nabije spoedgevallendienst niet in de problemen te Dr. W. Haenen pagina 18

brengen door een overflow van patiënten. Alle overige hulpverlening valt onder de noemer service omdat deze in essentie een service is van de organisator naar de al dan niet betalende bezoekers. 3.2.2. Uitgestelde gezondheidseffecten Uitgestelde gezondheidseffecten worden tot op heden niet op een gestructureerde wijze rekening gebracht binnen een medisch dispositief, terwijl dit in feite in de mate van het mogelijke zou moeten. Wanneer de negatieve gevolgen een duidelijke link hebben met de manifestatie, behoren deze effecten tot de uitgestelde gezondheidseffecten op korte termijn. Typische voorbeelden zijn een voedselintoxicatie, gebruik van besmet drinkwater, een te laag waterdebiet, waarbij de medische klachten snel na het beëindigen van de manifestatie optreden. Voor dergelijke uitgestelde effecten is het nuttig om fiches te maken ten behoeve van organisatoren : een goede voorbereiding reduceert negatieve effecten (zowel de medische als de negatieve pers voor de organisator) en verbetert de Volksgezondheid in het algemeen. Dikwijls zijn de effecten niet terug te voeren tot 1 manifestatie, doch is er wel evidentie voor het gevaar van manifestaties. Dit zijn de uitgestelde gevolgen op lange termijn. Voorbeelden hiervan zijn gehoorschade door te luide muziek, obesitas door het promoten van ongezonde voeding, een eventueel opstapfenomeen bij alcohol en drugs of permissiviteit ten aanzien van druggebruik omdat dit gepromoot wordt door het aanwezige publiek (zoals sommige techno-gebeurens). Volgens mij is het zeer belangrijk dat er specifiek onderzoek gebeurt naar deze langetermijneffecten omdat de weerslag ervan groot is op de Volksgezondheid. Ze vallen evenwel buiten het bereik van dit werk. 3.3. UITBOUWEN VAN EEN THEORETISCH CONCEPT VOOR HET MEDISCH LUIK VAN RISICOMANIFESTATIES 3.3.1. Definiëring en doelstelling Definitie van risicomanifestatie Het hanteren van een aantal als afkappunt voor het bepalen van het minimale risico voor een manifestatie is, hoewel praktisch gemakkelijk hanteerbaar, onwetenschappelijk en onlogisch omdat verder in de medische literatuur het aantal mensen één van de variabelen is om te bepalen welke minimale medische inzet noodzakelijk is (zie eerder). Er is een zeer duidelijk wetenschappelijk argument voor het niet gebruiken van een vast aantal als definitie : een variabele kan niet én een variabele zijn én het afkappunt. Het begrip massamanifestatie is in wezen dan ook een verkeerd begrip en zou althans op medisch vlak niet meer mogen gebruikt worden, doch er moet gesproken worden van risicomanifestatie. Het begrip massamanifestatie en risicomanifestatie dekken dezelfde lading maar omwille van het subjectieve karakter van het woord massamanifestatie kan beter de term risicomanifestatie gebruikt worden. Het begrip risicomanifestatie kan medisch als volgt gedefinieerd worden : een risicomanifestatie is een manifestatie met een overmaat aan onmiddellijke Dr. W. Haenen pagina 19