FAQ s over het gebruik van Antidepressiva 1. Aan wie worden antidepressiva voorgeschreven? Een behandelaar schrijft antidepressiva voor als de diagnose depressie is vastgesteld. De behandelaar volgt de classificatiecriteria uit het handboek voor psychiatrie, de zogenaamde DSM-IV-TR. Dit handboek is bedoeld om psychiatrische aandoeningen eenduidig te benoemen en geeft een gedetailleerde beschrijving van de verschijnselen en symptomen bij psychische stoornissen. Gebaseerd op deze criteria spreekt men van een depressieve stoornis als iemand: Bijna elke dag en dan de hele dag in een sombere of geïrriteerde stemming is, en/of Weinig interesse heeft in leuke dingen doen of er niet van kan genieten. Naast minimaal één van de bovengenoemde symptomen, moet de patiënt ook minimaal vier van de volgende symptomen vertonen om de diagnose depressie te krijgen. Gewichtsverandering of verlies van eetlust, of juist heel veel eten; Bijna elke dag last hebben van slapeloosheid, slecht slapen of juist veel slapen; Zich bijna elke dag extreem onrustig voelen en moeite hebben om stil te zitten; Bijna elke dag erg moe en traag zijn in alles wat iemand doet en een gebrek aan energie hebben; Bijna elke dag een gevoel hebben niets waard te zijn of een schuldgevoel hebben; Moeite hebben met concentreren, denken en beslissingen nemen; Vaak denken aan de dood en aan zelfdoding. Heeft iemand slechts enkele van de depressieve klachten, dan hebben antidepressiva weinig effect. Het is niet raadzaam om na enkele maanden van somberheid met antidepressiva te beginnen, omdat er in die fase ook andere alternatieven zijn. Antidepressiva worden daarnaast toegepast bij angststoornissen, waaronder fobieën, dwangneurosen, sociale angsten, gegeneraliseerde angsten, en posttraumatische stress stoornissen. Voor de meeste van deze angststoornissen zijn inmiddels goede (gedrags)therapeutische behandelingsmethoden en -technieken ontwikkeld, waardoor antidepressiva niet langer de enige en uitsluitende behandeltherapievormen. Andere toepassingen van antidepressiva zijn bij de behandeling van bedplassen ( enuresis nocturna ) door kinderen boven de 5 jaar en bij bestrijding van lichamelijke pijn. Het meest gebruikelijke middel daarbij is amitriptyline (tryptizol). 2. Is combinatie van antidepressiva met andere therapievormen gewenst? Een combinatie van medicijnen met andere therapie is niet altijd noodzakelijk, maar vaak wel aan te bevelen. In de eerste plaats krijgt de patiënt psycho-educatie: uitleg over de aandoening waarvoor hij of zij behandeld wordt en over de werking van de medicatie. Daarnaast dec2013 1
praat de behandelaar met de patiënt over de mogelijkheden om zelf de klachten aan te pakken. Nadruk ligt daarbij op actief blijven en sociale contacten blijven onderhouden. Er is veel onderzoek verricht waaruit blijkt dat de combinatie van antidepressiva met psychotherapie vaak beter werkt dan afzonderlijke behandelingsvormen. Bij ernstige en bij recidiverende depressies is een combinatie van behandelingen van groot belang. Bekende werkzame therapievormen bij lichte tot matig ernstige depressies en angststoornissen zijn: Cognitieve therapie Cognitieve therapie is een kortdurende psychotherapie (14 tot 16 sessies). De behandeling bestaat uit het kritisch ter discussie stellen en daarmee corrigeren van onjuiste en ondermijnende denkbeelden die iemand over zichzelf heeft. Daarnaast worden angstige gedachten aangepakt. Cognitieve therapie gaat niet op zoek naar de 'onderliggende' aanleiding van deze negatieve gedachten en wordt praktisch altijd gecombineerd met het oefenen van gedragstechnieken. Cognitieve therapie kan zelfstandig of in combinatie met medicatie gegeven worden. Interpersoonlijke therapie Interpersoonlijke therapie behelst een kortdurende (16 tot 20 sessies) psychotherapie, die per sessie ongeveer een uur duurt. In overleg wordt één van de volgende vier thema s gekozen om de aandacht op te richten. Interpersoonlijke conflicten (met de partner, werkgever, familieleden, collega s, enzovoorts.) Interpersoonlijke tekorten Rouw (over een persoon) Rolveranderingen in het leven, die de betrokkene emotioneel raken, zoals een baan verliezen, status kwijt raken of juist krijgen, scheiden of het krijgen van een kind. Een depressie hoeft niet de oorzaak te zijn van het uit balans raken, maar kan er wel door worden onderhouden. Tijdens de verdere behandeling is de therapie gericht op het samen met de patiënt afgesproken aandachtspunt ( focus ). Interpersoonlijke therapie kan zelfstandig of in combinatie met medicatie gegeven worden. Kortdurende psychodynamische therapie Bij depressie kan kortdurende psychodynamische therapie verlichting geven. Volgens de psychodynamische benadering kennen mensen zowel bewuste als onbewuste drijfveren die van invloed zijn op hun gedachten en gedrag. In sommige gevallen kunnen deze bewuste en onbewuste drijfveren met elkaar botsen. Gedurende de psychodynamische psychotherapie leert de patiënt contact te maken met de onbewuste processen en krijgt hij van de therapeut begeleiding bij zijn oplossingsvermogen. Alternatieven voor behandeling, afhankelijk van het type depressie en van de wensen en behoeften zijn: Hardlopen (running therapy). Verschillende vormen van fysieke inspanning lijken een positief effect te hebben bij de behandeling van depressie. Een van de vormen die als behandeling wordt aangeboden is runningtherapie, waarbij iemand regelmatig (alleen of in een groep) gaat hardlopen. Gedragsinterventies Uiteenlopende gedragstherapeutische interventies worden wel toegepast bij mensen met depressieve klachten. Allerlei suggesties komen aan bod. Een lijst opstellen van alle dingen die iemand vroeger leuk vond om te doen bijvoorbeeld, en daar per dag twee van doen, bijvoorbeeld niet tv kijken, wel de krant lezen, het structureren van de dagen met een vast dagnachtritme, zichzelf dwingen voor 12 uur 's ochtends naar buiten te gaan, elke dag minstens één contact te hebben enzovoorts. dec2013 2
Lichttherapie Mensen die een (seizoensgebonden) winterdepressie hebben kunnen baat hebben bij lichttherapie. Hierbij krijgt de patiënt een lamp aangeboden die het zonlicht nabootst. De meest voorkomende, over het algemeen lichte bijwerkingen zijn vermoeide ogen, misselijkheid en hoofdpijn. Elektroconvulsieve therapie (ECT)elektroshock(therapie) Door het met elektriciteit opwekken van een epileptische aanval kunnen met name levensbedreigende en therapieresistente depressies worden behandeld. ECT wordt slechts in uiterste gevallen toegepast, zoals bij een levensbedreigende situatie (als iemand door somberheid niet meer wil of kan eten of drinken) of bij depressieve patiënten bij wie eerdere intensieve behandelingen niet tot verbetering hebben geleid (therapieresistente depressie). ECT-behandeling wordt onder narcose uitgevoerd en is een veilige behandelingsvorm die alleen in gespecialiseerde instituten mag worden uitgevoerd. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rtms) Dit is een neurofysiologische techniek waarbij door middel van magnetische velden stroom wordt opgewekt in het brein, waardoor hersengebieden kunnen worden gestimuleerd of juist geremd. rtms is een behandeling die overwogen kan worden bij therapieresistente depressies. rtms is waarschijnlijk effectief, hoewel bij therapieresistente depressie ECT waarschijnlijk effectiever is. Stimulatie van de Nervus Vagus (NVS) en Diepe hersenstimulatie (DBS) worden momenteel alleen in onderzoeksverband aangeboden bij therapieresistente depressie en zijn geen routinebehandelingen. Sint-Janskruid is een alternatief voor antidepressiva bij mensen met een lichte tot matig ernstige depressie die liever geen psychotherapie of reguliere antidepressiva willen. Sint- Janskruid is een plant met een antidepressieve werking. Net als andere medicijnen tegen depressiviteit beïnvloedt Sint-Janskruid de lichaamseigen stoffen in de hersenen die een rol spelen bij stemmingen en emoties. Hoe het precies werkt is nog niet helemaal bekend. De werkzaamheid van Sint-Janskruid op lange termijn is nog onduidelijk. Het voordeel van Sint- Janskruid is dat het weinig bijwerkingen heeft. Bij Sint-Janskruid is het van groot belang om het gebruik vooraf te bespreken met de zorgverlener, omdat er veel gevallen bekend zijn waarin Sint-Janskruid de werkzaamheid van andere geneesmiddelen beïnvloedt en er zelfs gevaarlijke interacties mee kunnen optreden. 3.Wat is de plek van kalmerings- of slaapmiddelen naast antidepressiva? Totdat de antidepressiva aanslaan, kan de huisarts of psychiater ook kalmerings- of slaapmiddelen voorschrijven. Deze middelen werken direct en helpen tegen slapeloosheid, angstgevoelens, spanning en onrust. Meestal zijn deze medicijnen niet langer dan enkele weken nodig. Aangezien deze middelen de kans hebben verslavend te werken wordt aangeraden deze kalmerings- of slaapmiddelen niet langer dan ongeveer twee tot drie weken te gebruiken. 4. Op grond waarvan bepaalt de behandelaar de keuze voor een antidepressivum? Spelen persoonskenmerken van de patiënt daarbij een rol? Persoonlijkheidskenmerken van de patiënt spelen een ondergeschikte rol bij de keuze van het medicament. dec2013 3
5.Welke soorten antidepressiva zijn er en wat bepaalt de keuze voor een medicijn? Antidepressiva worden onderverdeeld in vier groepen. TCAs Niet-TCAs MAO-remmers Overig clomipramine fluoxetine (SSRI) tranylcypromine trazodon desipramine fluvoxamine (SSRI) fenelzine venlafaxine dosulepine paroxetine (SSRI) mirtazapine doxepine sertraline (SSRI) hyperiplant imipramine maprotiline amitriptyline nortriptyline citalopram (SSRI) escitalopram (SSRI) venlafaxine (SSRI bij lage dosering, SNRI bij hoge dosering) duloxetine (SNRI) Bupropion (NDRI) TCA = tricyclisch antidepressivum. Niet-TCA s= Niet-tricyclisch antidepressivum; hieronder vallen de selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI), de serotonine-norepinefrineheropnameremmers (SNRI) en norepinefrine-dopamineheropnameremmers (NDRI). MAO-remmer = monoaminineoxidase-remmer. Bron: Publieksversie Richtlijn Depressie 2012 Omdat SSRI s over het algemeen beter verdragen worden, zijn SSRI s meestal eerste keus, gevolgd door een TCA. De MAO remmers tranylcypromine (Parnate ) en fenezine (Nardil ) zijn beschikbaar, maar deze mogen alleen toegepast worden als alle andere middelen tekort geschoten zijn. Bij MAO-remmers moet een dieet gevolgd worden. Ze kunnen levensgevaarlijke interacties geven in combinatie met SSRI s en TCA s, maar ook met anti-migrainemiddelen en pijnstillers (opiaten). De werking van antidepressiva kan verschillen per antidepressivum en per persoon. Het is daarom niet altijd eenvoudig om direct het medicijn te vinden dat bij de betreffende persoon goed werkt. Het kan een tijd duren voordat duidelijk is of een medicijn helpt en de depressieve verschijnselen verminderen. Meestal wordt daar 4-6 weken voor aangehouden. Als een bepaald antidepressivum niet werkt, is overschakelen op een ander antidepressivum belangrijk. Dit kan alleen in overleg met de behandelaar, die het eerste antidepressivum verantwoord afbouwt. Dit kan ontwenningsverschijnselen geven. Begeleiding van de zorgverlener dec2013 4
én de sociale omgeving is heel belangrijk bij de zoektocht naar het juiste medicijn per individu. Soms worden er combinaties van medicijnen toegepast. De combinatie van een TCA met het middel lithium werkt bijvoorbeeld vaak goed bij depressies die niet goed herstellen. Antidepressiva bestrijden de depressieve klachten, maar kunnen de oorzaak van de ziekte niet genezen. De pillen werken niet als een antibioticakuur, die een ontsteking in een paar dagen wegnemen. De resultaten van antidepressiva worden pas duidelijk na een langere periode. Na langer verloop van tijd is het - bij voldoende herstel - mogelijk dat iemand de antidepressiva gaat afbouwen. Dit gebeurt altijd in overleg met de behandelaar. Voor een goed resultaat en het verminderen van de kans op een terugval na het afbouwen is het belangrijk de medicijnen lang genoeg, zeker zes (eerste depressie) tot twaalf maanden (bij een herhaling van een depressieve periode), te gebruiken. 6. Hoe werken antidepressiva? In onze hersenen zijn stoffen actief die ervoor zorgen dat de verschillende delen van onze hersenen goed met elkaar communiceren. Deze stoffen worden ook wel boodschapperstoffen of neurotransmitters genoemd. Serotonine en noradrenaline zijn twee voorbeelden van neurotransmitters. Boodschapperstoffen zijn belangrijk bij het overbrengen van signalen binnen de hersenen en daarmee ontstaan gevoelens zoals angst en somberheid. Het samenspel van verschillende hersengebieden en boodschapperstoffen reguleren deze gevoelens. Antidepressiva zijn medicijnen die de boodschapperstoffen beïnvloeden die te maken lijken te hebben met stemming en angst. Antidepressiva hebben invloed op de (her-)opname van neurotransmitters. Ze werken niet direct, het duurt een aantal weken voordat je merkt of ze effect hebben. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat antidepressiva voor veel mensen met een ernstige depressie goed werken en redelijk goed verdragen worden. Deze medicijnen worden door artsen voorgeschreven. 7. Wat zijn bijwerkingen van antidepressiva? Bijwerkingen zijn ongewenste of onbedoelde effecten die optreden bij bijvoorbeeld het gebruiken van medicijnen. Antidepressiva kunnen bijwerkingen geven. Voor sommige van die bijwerkingen zijn weer andere medicijnen te gebruiken om de bijwerkingen te beperken. Mogelijke bijwerkingen van SSRI s zijn: maag- en darmklachten (zoals misselijkheid, braken en diarree) nervositeit hoofdpijn gevoelloosheid toegenomen prikkelbaarheid of agressie gewichtstoename slapeloosheid seksuele stoornissen of het verlies van seksuele gevoelens bloedingsstoornissen (waardoor sneller blauwe plekken kunnen ontstaan) gevoelloosheid in sociaal contact Mogelijke bijwerkingen van TCA s zijn: droge mond dec2013 5
droge ogen en wazig zien moeilijk plassen verstopping van de darmen seksuele functiestoornissen (zoals minder zin in seks) duizeligheid versnelde hartslag door tijdelijk verlaagde bloeddruk sufheid gewichtstoename (door meer eetlust) verminderde hartwerking Mogelijke bijwerkingen van MAO remmers zijn: MAO remmers zijn in Nederland niet geregistreerd als antidepressiva en kunnen uitsluitend op bij therapieresistente depressies en angststoornissen voorgeschreven worden. Er moet daartoe een speciale artsenverklaring worden gemaakt. MAO-remmers hebben als nadeel het zogenaamde kaas-effect waarvoor een tyramine-arm dieet moet worden gevolgd. Tyramine is een eiwit (aminozuur) dat o.a. in oude kaas, camembert en een aantal andere voedingsstoffen zit. Tyramine kan bij gebruikers van MAO-remmer een levensbedreigende hoge bloeddruk uitlokken. MAO remmers worden gekozen, als andere 'gewone' antidepressiva niet werken. MAOremmers geven dan in 30-50% van de gevallen alsnog een gunstig antidepressief effect. 8. Hoe om te gaan met bijwerkingen van antidepressiva? Bijwerkingen kunnen in de loop van de behandeling verminderen omdat het lichaam zich aanpast. Soms zijn de bijwerkingen sterker dan de werking, of zijn er alleen maar bijwerkingen. Dan is het raadzaam dat arts en patiënt dit samen bespreken. Het is niet zo dat iedereen sowieso van (alle) bijwerkingen last krijgt, maar overleg met de arts is altijd raadzaam bij vervelende bijwerkingen. Er zijn geen blijvende effecten van antidepressiva en nadat iemand ermee stopt, houden de bijwerkingen na verloop van tijd op. 9. Kunnen patiënten een rol spelen bij het maken van een keuze? Een patiënt dient actief betrokken te worden bij het maken van een keuze. De psychiater of arts bespreekt het natuurlijk beloop van een depressie, maar ook de mogelijke variaties daarop. Hij betrekt daarbij de patiënt, vertelt over de werkzaamheid van een medicijn en overlegt over de keuze, waarbij hij rekening houdt met welke bijwerkingen de patiënt onacceptabel vindt. Samen kijken ze wat er mogelijk is en wat iemand eventueel zelf kan doen om bepaalde bijwerkingen te voorkomen. Deze voorlichting, ook wel psycho educatie genoemd, is van groot belang, ook om gezamenlijk belastende en ontlastende (sociale steun) factoren in je leven op te sporen. Een goede behandeling hoort dus altijd in goed overleg te gaan. 10. Worden alle antidepressiva vergoed door de verzekeraar? Antidepressiva worden door de ziektekostenverzekeraars vergoed. Slaapmiddelen die nogal eens worden gebruikt bij depressies worden echter niet vergoed. Datzelfde geldt voor Sint Janskruid. dec2013 6
11. Welke informatie moet een behandelaar minimaal geven bij de aanvang van het gebruik van antidepressiva? Een aantal belangrijke punten hoort aan bod te komen: 1. De intrede van de werking kan enige tijd kan duren; vaak duurt het twee tot vier weken voordat men het effect kan merken. Vaak merken patiënten het effect zelf later dan de omgeving. Soms is pas na zes weken echt goed duidelijk of een middel aanslaat of niet. Deze wachttijd of latentietijd geldt voor zover we nu weten voor alle antidepressiva. 2. De verwachte bijwerkingen (het bijwerkingenprofiel) van het te geven antidepressivum worden besproken. De bijwerkingen beginnen soms al binnen een half uur. Gewoonlijk worden deze bijwerkingen minder in de loop van de behandeling. 3. MAO remmers mogen niet gecombineerd worden met diverse medicijnen (waaronder SSRI s en tricyclische middelen, maar ook anti-migraine middelen en sommige pijnstillers) omdat er levensbedreigende situaties kunnen ontstaan. 4. Bij het wisselen van antidepressiva wordt vaak aanbevolen een periode (een halve week tot twee weken) geen antidepressiva te gebruiken. Dit om eventuele interacties te voorkomen. Soms kan de wisseling van de ene op de andere dag. Vooral bij het gebruik van MAO remmers moet eerst een pauze van minimaal twee weken genomen worden voordat iemand op een ander middel overgaat. Ook omgekeerd geldt dit, een patiënt dient minimaal twee weken vrij te zijn van andere antidepressiva alvorens met MAO remmers te kunnen starten. 5. Wisselwerkingen zijn mogelijk tussen verschillende gewone medicijnen en de antidepressiva. Daarnaast bevat grapefruitsap een stof (furanocuramines) die van een aantal psychofarmaca de afbraak in de lever sterk vermindert, zodat deze zich in het lichaam kunnen stapelen, soms met nadelige gevolgen. Meerdere antidepressiva hebben een wisselwerking met bloedverdunners (antistollingsmiddelen, zoals marcoumar en sintrom), waardoor de bloedingstijd bij gebruik van deze middelen verlengd wordt. 6. Therapietrouw is heel belangrijk bij antidepressiva, dus het langdurig blijven gebruiken op de besproken wijze, en alleen in overleg met de arts veranderen, afbouwen en stoppen van de medicatie. Het is daarom belangrijk om ook bij langdurig gebruik van antidepressiva begeleiding te houden en geregeld het gebruik te evalueren. 7. De hulpverlener wijst op het natuurlijk beloop van een depressie. Bij 50% van alle patiënten is de depressie in drie maanden verdwenen, maar bij 20% van de patiënten blijft de depressie langer dan een jaar bestaan. Het is momenteel niet te voorspellen wie een langdurige depressie zal hebben. 12. Werken antidepressiva altijd? Ook op langere termijn? Zo niet, zijn er dan voldoende alternatieven? Antidepressiva werken niet altijd. Recente gegevens (voorjaar 2012), van het College voor Zorgverzekeringen laten zien dat in de praktijk het eerste antidepressivum bij ongeveer 30 tot 35% van de patiënten aanslaat. Als antidepressiva werken, werken ze tijdens de gehele ziekte episode. Dit is helaas geen garantie dat dit middel bij een volgende episode weer zal werken, dat is wel waarschijnlijk en bij een eerdere verbetering bij het gebruik van antidepressiva is het aannemelijk dat iemande reageert op biologische behandelingen. Een probleem is, dat het minimaal vier tot zes weken duurt voordat het duidelijk is of een medicament echt aanslaat. Als antidepressiva niet aanslaan is het gebruikelijk om bij tricyclische middelen de bloedspiegel te controleren en de dosering eventueel eerst te optimaliseren. Bij SSRI s is het weliswaar gebruikelijk de dosis te verhogen, maar er is geen goed bewijs dat dit werkzaam is. Dat geldt echter niet voor alle antidepressiva (bijvoorbeeld bij de SNRI venlafaxine is dosisverhoging wel raadzaam). dec2013 7
Is er na zes weken nog geen verbetering, dan is het raadzaam een ander middel te gaan proberen. Helaas is er (nog) geen onderzoek bekend waardoor voorspeld kan worden welk type medicament zal aanslaan. Er zijn alternatieven, afhankelijk van de aard van de depressie, zoals ook in het antwoord op vraag 2 is besproken. 13. Op grond waarvan wordt de dosering en de duur van gebruik van antidepressiva bepaald? De dosering van antidepressiva wordt proefondervindelijk bepaald, er zijn echter wel standaarddoseringen waarmee de psychiater/ huisarts begint. Middelen als fluoxetine (Prozac), cipramil (Citalopram) en paroxetine (Seroxat) kennen een standaard startdosering van 20 mg eenmaal per dag, voor escitalopram is dit 10 mg, voor sertraline (Zoloft) 50 mg, voor duloxetine (Cymbalta) 60 mg, voor venlafaxine (Efexor) 75 mg. Tricyclische antidepressiva worden gestart met 25-50 mg per dag waarbij vaak 75 mg minimaal moet worden gegeven (amitriptyline, imipramine, clomipramine, nortriptyline, dosulepine, etc.); de dosering van tricyclische antidepressiva wordt gecontroleerd met een bloedspiegel; dit is bij de andere antidepressiva in Nederland niet gebruikelijk. Als er enige verbetering is, maar nog niet bevredigend, kan de psychiater/huisarts na ongeveer vier weken de dosis verhogen, echter voor SSRI s (escitalopram, citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline) en duloxetine is het niet aangetoond dat dit de effectiviteit verhoogd. Bij venlafaxine is het wel zinvol de dosering te verhogen (wat al eerder kan worden gedaan) totdat er wel een bevredigend resultaat voor de patiënt is bereikt. Bij tricyclische antidepressiva wordt de dosering gecontroleerd met een bloedspiegel. Bij het verhogen van de dosering moet een balans gezocht worden tussen therapeutisch effect en bijwerkingen, die na enkele weken vaak verminderen, of zelfs door de hoge lijdensdruk van een depressie op de koop toe worden genomen. Als er besloten wordt tot een hogere dosering dan wordt deze individueel aangepast. Ten aanzien van de duur van de behandeling geldt dat de behandelaar het natuurlijke beloop van de depressie met de patiënt dient te bespreken. Een depressie kan enkele dagen tot enkele jaren duren (na een ziekteduur langer dan twee jaar is sprake van een chronische depressie). Als iemand met medicatie herstelt, wordt in de richtlijnen aangegeven dat de behandeling na herstel (wat door de patiënt zelf vaak goed wordt aangevoeld), nog minimaal zes maanden moet doorgaan, en na een recidief nog minimaal een jaar. Sommige mensen kiezen ervoor om jarenlang door te gaan met het gebruik van antidepressiva, vooral als er meerdere recidieven zijn geweest. 14. Krijg je afkickverschijnselen als je antidepressiva afbouwt? Sommige medicijnen, zoals paroxetine en venlafaxine geven bij afbouw of staken heftige onttrekkingsverschijnselen (afkick verschijnselen) zoals slaapklachten, prikkelbaarheid, angst, maar ook een grieperig gevoel of zelfs 'schokjes' in het hoofd. Dit treedt waarschijnlijk vaker op als de behandeling langer geduurd heeft, verschilt per antidepressivum en hangt samen met de snelheid waarmee het lichaam de medicijnen afbreekt. De behandeling van deze onttrekkingsverschijnselen bestaat uit het geleidelijker afbouwen (steeds lagere dosering) van de antidepressiva over een geruime tijd. Het heeft meestal geen zin en soms zelfs een averechts effect om de medicatie om de dag te nemen. Waarschijnlijk komen er binnenkort speciale afbouwverpakkingen voor antidepressiva beschikbaar. dec2013 8
15. Waaruit moet de begeleiding bij het gebruik van antidepressiva (opbouw, gebruik, afbouw) minimaal bestaan? 1. Een psychiater / huisarts stelt een diagnose; er is conform de DSM IV sprake van een depressie, depressieve klachten of een angststoornis. Dit is van belang omdat daarmee helder wordt of antidepressiva zinvol zijn (bij depressie of een angststoornis) of niet (bij depressieve klachten); 2. Indien sprake is van een depressie, dient ook de zwaarte van de depressie te worden vastgesteld. Dit gebeurt meestal met een speciale meetschaal/vragenlijst voor depressie. In een gesprek dient dan met de patiënt afgesproken te worden welk antidepressivum geschikt is en welke eigenschappen en meest frequente bijwerkingen kunnen optreden. 3. Als de medicatie therapie eenmaal goed loopt, kan de prioriteit verschuiven naar gesprekken, maar de behandelaar en de patiënt dienen tussentijds ook op bijwerkingen te letten Gesprekken kunnen behelzen: één van de vormen van psychotherapie, die in vraag 2 aan de orde kwam. Maar ook exploratie van de belastende factoren (problemen in het gezin of met andere familieleden, financiële problemen, problemen op het werk, inclusief pesten, problemen in de woonsituatie, en andere). Ook de partner of ouders en familieleden van de patiënt kunnen betrokken worden in enkele gesprekken. 16. Kunnen de bijwerkingen worden onderdrukt? Zo ja, hoe? De bijwerkingen kunnen niet worden onderdrukt, wel kunnen sommige bijwerkingen in meerof mindere mate behandeld worden. Voor de dikwijls optredende verstopping (obstipatie) kan men lactulose siroop krijgen, of macrogol/elektrolyten (bv Movicolon). Hoofdpijn kan bestreden worden met paracetamol, slapeloosheid gedurende enkele weken met slaapmiddelen als temazepam of zopiclon. Voor orthostatische hypotensie (plotselinge bloeddrukdaling) moet men leren rustig op te staan, wat vaak na enige oefening wel lukt. Voor de bij veel middelen optredende droge mond wordt wel aangeraden om suikervrije zuurtjes te zuigen en in elk geval veel water te drinken. Het is dan ook belangrijk goed te poetsen en regelmatiger naar de tandarts te gaan voor controle. Misselijkheid lijkt niet te verminderen als je de medicatie niet op een lege maag inneemt of met melk gebruikt. Bij slaperigheid en sufheid blijkt koffie geen effect te hebben, in dat geval is een ander antidepressivum een optie. Voor alle andere bijwerkingen rest helaas geen ander advies dan afwachten tot de bijwerkingen vanzelf minder worden. 17. Kunnen antidepressiva 100% veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap? Van geen enkel antidepressivum is met zekerheid vastgesteld dat het tijdens de zwangerschap veilig gebruikt kan worden. Het is daarom verstandig, om, als de depressie niet al te diep is, de eerste drie maanden van de zwangerschap, d.w.z. de periode waarin de organen bij de vrucht worden aangelegd, te volstaan met cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie. Als er dan onverhoopt toch medicatie gegeven dient te worden zijn de tricyclische of de moderne SSRI s een optie, maar daarbij wordt in bijna elke bijsluiter expliciet vermeld: Over het gebruik van deze stof tijdens zwangerschap bij de mensbestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen Wat is inmiddels wel bekend over het gebruik van antidepressiva bij zwangerschap? - Bij het gebruik van antidepressiva is er een minimale kans op spontane abortus (miskraam); dec2013 9
- Van de SSRI s zijn de meeste gegevens beschikbaar van fluoxetine (Prozac), hierbij zijn er geen afwijkingen naar voren gekomen; - Vanuit de beschikbare gegevens gaat bij de tricyclische antidepressiva de voorkeur uit naar amitriptyline en zijn afbraakproduct nortriptyline; - Er is een kans op onthoudingsverschijnselen bij de baby na de geboorte. Dit vooral bij de (kortwerkende) SSRI s, en dan in de vorm van prikkelbaarheid, hard huilen, slecht drinken, abnormaal lage spierspanning en opwekbare spierschokken. Deze verschijnselen komen binnen 1-3 dagen en verdwijnen na 7-14 dagen; - Veel antidepressiva komen in de moedermelk terecht en maken zo het geven van borstvoeding onmogelijk; - Van de MAO remmers is er melding gemaakt van vruchtbeschadigingen, deze mogen tijdens de zwangerschap dus niet gebruikt worden. Dit ook omdat zij aanleiding kunnen geven tot hoge bloeddruk bij de zwangere. (Bron: Farmacotherapeutisch Kompas, College voor Zorgverzekeringen). 18. Is het noodzakelijk dat bij langdurig gebruik van antidepressiva er regelmatig lichamelijk onderzoek plaatsvindt? De meeste bijwerkingen van antidepressiva zijn (uitermate) hinderlijk, maar niet gevaarlijk. Soms kunnen lever en / of nierfunctie ontregeld raken,maar dat is zeldzaam en meestal omkeerbaar als de medicatie wordt gestaakt. In principe verlaagt elk antidepressivum de drempel voor epileptische aanvallen, maar de neiging tot het krijgen van epileptische aanvallen is vrijwel altijd vooraf bekend. In uiterst zeldzame gevallen treedt beenmergonderdrukking op, waardoor het aantal witte bloedlichaampjes te laag wordt, en de weerstand tegen ook gewone infectieziekten te laag wordt. Daarom kan het zin hebben om bij langdurige behandeling eens per 6 maanden het bloedbeeld te onderzoek, de lever- en nierfunctie worden alleen op indicatie gecontroleerd. Bij het optreden van bepaalde verschijnselen die kunnen wijzen op een te laag natriumgehalte (apathie, spierkrampen, hoofdpijn, agitatie, misselijkheid) is het verstandig om natrium te bepalen in het bloed. 19. Is er een relatie tussen het gebruik van antidepressiva en suïcide gedachten? Het is nooit aangetoond dat antidepressiva op zichzelf suïcidale gedachten opwekken of versterken. In het algemeen nemen de suïcidale gedachten af door antidepressiva. 20. Beïnvloeden antidepressiva de werkzaamheid van andere geneesmiddelen? Ja, dit is vrijwel altijd het geval, echter voor de verschillende geneesmiddelen op verschillende wijze. De apotheek heeft een computerprogramma, waarin wordt gewaarschuwd voor vrijwel alle interacties van de medicamenten die iemand gebruikt, en behoort te waarschuwen als er gevaarlijke interacties kunnen optreden. Enkele van de voornaamste interacties zijn: - De interactie van SSRI s, maar ook de andere antidepressiva, met antistollingsmiddelen ( bloedverdunners ). De combinatie van deze middelen doet de tijd die het neemt om bloed te laten stollen verlengen. Zo kan het dus nodig zijn om bij gelijktijdige toediening de dosis van de antistollingsmiddelen te verlagen. - De hoeveelheid in het bloed van de Bèta blokker metoprolol kan door sommige SSRI s verdubbelen met duizeligheid en vallen tot gevolg. - Het effect van alcohol kan flink worden versterkt door clomipramine, een ouder tricyclisch middel, wat echter vooral een serotonine effect heeft, deze interactie geldt ei- dec2013 10
genlijk voor de meeste antidepressiva, bij de SSRI s zou het wat minder zijn. In elke bijsluiter staat dit overigens vermeld. 21. Hebben andere geneesmiddelen effect op de werkzaamheid van antidepressiva? Verschillende geneesmiddelen kunnen elkaar beïnvloeden. Omdat er zoveel antidepressiva op de markt zijn, wordt hier volstaan met een algemeen antwoord. In zijn algemeenheid is het zo dat het in alle gevallen sterk afgeraden wordt is om MAO-remmers te combineren met alle andere antidepressiva, dit geldt ook voor moclobemide. MAO remmers geven eveneens heftige reacties in combinatie met de pijnstiller pethidine. Ook zijn er ongewenste interacties beschreven met middelen ter bestrijding van hoge bloeddruk. Hetzelfde geldt ook voor de tricyclische verbindingen. Het antimigraine middel sumatriptan (imigran) mag niet gecombineerd worden met MAO remmers of serotonine heropname remmers, omdat het de kans op het serotoninesyndroom sterk doet toenemen. Omgekeerd, MAO remmers verhogen de hoeveelheid antimigraine middelen (triptanen) in het bloed bij migrainepatiënten. Sint Janskruid doet de bijwerkingen van deze middelen ook toenemen. Overleg met de arts is dus altijd nodig als iemand naast antidepressiva andere medicijnen wil gaan gebruiken of voorgeschreven krijgt. 22. Zijn er geneesmiddelen die absoluut niet kunnen worden gecombineerd met het gebruik van antidepressiva? Absolute contra-indicaties zijn er niet, alhoewel riskante combinaties goed gevolgd moeten worden ( monitoren ). De genoemde antistollingstherapie bijvoorbeeld moet vaker worden gecontroleerd. Soms, worden in het ziekenhuis MAO remmers gecombineerd met de gewone antidepressiva, onder geregelde (en strenge!) bewaking van de vitale functies(o.a. de bloeddruk). Wat betreft de tricyclische middelen hebben deze een vertragende werking op de prikkelgeleiding van het hart, zodat geneesmiddelen die dit effect ook hebben eventueel moeten worden aangepast (anti psychotische middelen, cimetidine (Tagamet), bètablokkers zoals metoprolol en sotalol en andere). Het effect van sommige bloeddrukverlagende middelen kan worden tenietgedaan (clonidine=catapresan en methyldopa=aldomet). Wat betreft de serotonerg werkende middelen is het raadzaam op te passen met andere geneesmiddelen die de hoeveelheid serotonine kunnen doen toenemen. Hierdoor ontstaat het gevaar van het eerder genoemde serotoninesyndroom. Dit speelt bijvoorbeeld een rol bij de combinatie van sterke pijnstillers pethidine en tramadol, sumatriptan met vrijwel alle andere antidepressiva (amitriptyline, clomipramine, imipramine, buspiron, lithium). De combinatie met een bepaalde categorie pijnstillers, de NSAID s (Non Steroïdal Anti Inflammatory Drugs) zoals ibuprofen, dexibuprofen, diclofenac, indometacine, naproxen, sulindac etc, d.w.z. de groep, die men aanduid met de naam Prostaglandinesynthetaseremmers kunnen in combinatie met de SSRI s de kans op maag- en darmbloedingen van deze middelen vergroten. 23. Is er informatie beschikbaar over het gebruik van antidepressiva in combinatie met alcohol en/of drugsgebruik? De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt in combinatie met antidepressiva. In het algemeen is het verstandig geen alcohol en/of drugs te combineren met antidepressiva. Meer specifiek: Met de bekende serotonerge antidepressiva fluoxetine, paroxetine (es)citalopram en venlafaxine is er geen interactie beschreven. De combinatie met drank lijkt, met de beperkingen die bij alcoholgebruik horen, met deze middelen wel toegestaan. Wat drugs betreft is er zeker een interactie-effect met LSD, XTC en amfetaminen (speed), in de dec2013 11
zin van vergrote kans op het serotonine syndroom. Het is zeer waarschijnlijk, dat er ook een versterkend effect uitgaat van andere opiaten, zoals heroïne en methadon. 24. Wie kan betrouwbare informatie geven over interacties? De apotheek beschikt over geautomatiseerde informatie over interactie tussen medicijnen. Ook bijsluiters benoemen de voornaamste interacties. Daarnaast is via internet betrouwbare informatie te vinden bij het Trimbos instituut, de Jellinek kliniek, en op de website van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) in het zogenaamde Farmacotherapeutisch Kompas. Hierin staan alle bijsluiterteksten (en vergoedingen) van de in Nederland verkrijgbare medicamenten, opgesteld door een commissie van het CVZ. Kijk op: www.fk.cvz.nl 25. Waarom zijn bijsluiters zo slecht toegankelijk? Bijsluiters lijken nogal eens te worden geschreven voor de voorschrijvers. Vandaar dat er veel jargon in staat, die het voor de leek moeilijk maakt te vatten wat nu eigenlijk bedoeld wordt. Vaak betreft het vertaalde teksten, hetgeen de begrijpelijkheid niet bevordert. Onder hulpverleners bestaat de angst dat patiënten beïnvloedbaar zijn en dat op grond daarvan alleen al de patiënt één of meer van de beschreven bijwerkingen zal krijgen. De meest praktische benadering is om de medicijnen op grond van de informatie van de behandelaar te starten en eventuele bijwerkingen na te kijken in de bijsluiter en/of met de behandelaar te bespreken. 26. Waarom krijgen niet alle patiënten die antidepressiva gebruiken de bijsluiter? Er is geen enkele rationele reden voor het achterhouden van de bijsluiter. Het kan zijn, dat in het ziekenhuis opgenomen patiënten, die hun medicijnen via de verpleging krijgen, geen bijsluitertekst te zien krijgen. De behandelaar en de apotheek zijn wettelijk verplicht om de bijsluiter te verstrekken, zeker bij het voorschrijven van nieuwe antidepressiva. 27. Is er informatie beschikbaar over de lichamelijke en psychische gevolgen van het gebruik van antidepressiva op de lange termijn? Er is weinig onderzoek naar de gevolgen van antidepressiva op langere termijn. In het algemeen wordt aangenomen, dat het gebruik waarschijnlijk zonder bezwaar is. Wel moet opgemerkt te worden, dat bij ouderen het gevaar op vallen kan toenemen, met natuurlijk kans op heupfracturen en andere botletsels. Ook ziet men bij langdurig gebruik van veel antidepressiva gewichtstoename. Zowel de tricyclische middelen alsook de SSRI s geven ook wel hyponatriëmie (te laag gehalte van natrium in het bloed), met vooral gevolgen op neurologisch gebied: apathie, spierkrampen, hoofdpijn, agitatie, misselijkheid, bij langer bestaan zelfs epileptische aanvallen, coma en overlijden. Dit laatste is zeer zeldzaam. 28. Zijn antidepressiva verslavend Nee, in de strikte zin van het begrip verslaving, geldt dat niet voor antidepressiva. Er hoeft niet steeds meer van gebruikt te worden om hetzelfde effect te bewerkstelligen, zoals dat bijvoorbeeld bij alcoholverslaving. Ook blijft de werking in de loop van de tijd gelijk. Bij het plotseling staken van antidepressiva kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden (zie 12.). dec2013 12
29. Wanneer kan de dosis verlaagd worden en of gestopt worden met antidepressiva? Is dat alleen vast te stellen door de psychiater of kan de patiënt hierin ook een rol spelen? Als medicatie aanslaat, wat meestal binnen 3 weken wel te merken is gaat men door met de dosering waarbij een verbetering is bereikt. Een verlaging van de dosering verhoogt de kans op terugval. De psychiater / huisarts kan in overleg met de patiënt na 6 maanden ziekteduur voorzichtig de dosis proberen te verlagen. Dit kan door de afleveringsvorm, b.v. capsules, soms ingewikkeld zijn. In de meest recente richtlijn houdt men bij een terugkerende depressie zelfs een jaar na herstel aan. Het is aan te bevelen heel geleidelijk (over weken tot maanden) af te bouwen en goede/frequente controles in deze afbouwperiode te laten plaatsvinden. Bij een terugval (naar het depressieniveau van eerder) kan het beste de oude, effectieve dosis zo snel mogelijk hersteld worden. Helaas duurt het ook dan vaak weer enige tijd voordat het therapeutische effect weer bereikt wordt. In uitzonderlijke gevallen slaat het middel niet meer aan, en moet er een ander medicament gezocht worden. Er zijn geen objectieve criteria voor echt herstel, het staken van de medicijnen gaat dus letterlijk proefondervindelijk; liefst als de omstandigheden zo stabiel en rustig mogelijk zijn. Zoals vaker opgemerkt, dient ook dit besproken te worden tussen patiënt en hulpverlener. Soms komt het voor dat iemand die zich al eerder hersteld voelde, na het einde van de echte ziekteperiode zich echt beter voelt. 30. Vindt de afbouw van het gebruik van antidepressiva in de regel volgens een vast patroon plaats? Er zijn geen vaste regels voor het afbouwpatroon. Maatwerk is altijd geboden in een nauw overleg tussen patiënt en behandelaar. Dit hangt af van het medicament, van de individuele patiënt, van de duur van de behandeling en de hoogte van de dosering: Hoe langer de behandeling duurt, des te groter is de kans op onttrekkingsverschijnselen. Meestal is het verstandig om in een heel geleidelijk tempo (weken tot maanden) af te bouwen. Soms kan het afbouwen in één keer. Veel mensen hebben al ervaringen met eerder ondernomen beëindigingen, waarvan gebruik gemaakt kan worden. Als er heftige onttrekkingsverschijnselen optreden is het zaak de oorspronkelijke dosis opnieuw te geven, en dan heel geleidelijk te verminderen (zie 12). Soms moet in overleg met de apotheek het medicament gehercapsuleerd worden, d.w.z. over meer capsules verdeeld dan vanaf de fabriek gegeven. Waarschijnlijk komen er binnenkort speciale afbouwverpakkingen voor antidepressiva beschikbaar. 31. Hoe lang na herstel moeten antidepressiva nog worden gebruikt en waarom? In de Nederlandse richtlijn zet men de medicatie 6 maanden na het herstel van een eerste episode en een jaar na het herstel bij een teruggekeerde depressie voort. 32. Wat is er bekend over de onttrekkingsverschijnsel en na het stoppen van het gebruik van antidepressiva? Als er sprake is van deze verschijnselen, kunnen deze dan worden onderdrukt, en hoe? Er is weinig onderzoek naar onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva, in verhouding tot het onderzoek naar werkingen en bijwerkingen. Het type onthoudingsverschijnselen is enigszins afhankelijk van de werking van het gebruikte antidepressivum. De onthoudingsverschijnselen bij paroxetine (Seroxat) zijn exemplarisch voor alle SSRI s: griepachtige verschijnselen, zoals trillen, beven, transpireren, hoofdpijn, lethargie, spierpijnen. Koorts komt soms voor. Verder vaak maagdarmklachten zoals misselijkheid en braken, soms diarree, dec2013 13
gebrek aan eetlust. Klachten van het centrale zenuwstelsel zoals evenwichtsstoornissen, duizeligheid, gestoorde coördinatie en inslaapstoornissen met levendige dromen, soms zelfs nachtmerries kunnen ook voorkomen. Een verschijnsel dat als onttrekkingsverschijnsel bij de meeste antidepressiva wordt genoemd is het optreden van elektrische schok gevoel, en paraesthesieën, dat wil zeggen het gevoel of er met talloze kleine naaldjes in de huid wordt geprikt. Tot slot wordt in veel onderzoek psychische klachten genoemd, in de vorm van prikkelbaarheid, agitatie, stemmingsdaling en huilbuien, angsten en ontremming. Zelden ontstaan hallucinaties en agressiviteit. De lijst is nog verder uit te breiden, met allerlei uiterst zeldzame verschijnselen. De symptomen kunnen lijken op een terugval, en duren vaak tot 4 dagen. Het wordt afgeraden om tegen de angsten en slaapstoornissen benzodiazepinen (temazepam, oxazepam, diazepam etc.) te geven. Het beste lijkt tot nu toe dit vooraf goed met de behandelaar door te nemen. 33. Hoe lang blijven de stoffen na het stoppen in het bloed? Hoe lang de stoffen in het bloed verschilt per type antidepressiva. Het hangt af van o.m. de eliminatie-halfwaardetijd, dat wil zeggen de tijd die nodig is voordat de helft van het medicijn uit het lichaam is verdwenen. Daarbij is de vuistregel dat na 5x de halfwaardetijd de stof uit het bloed is. Bij paroxetine is dat b.v. 1 dag, zodat het 5 dagen duurt voordat alle paroxetine is verdwenen, bij fluoxetine is de halfwaardetijd minstens een week, zodat men dus pas na meer dan 5 weken geen fluoxetine meer in het bloed heeft. Dit is de reden dat fluoxetine eigenlijk nooit ontwenningsverschijnselen geeft, het bouwt zichzelf min of meer af. 34. Wat te doen als de dagelijks voorgeschreven dosis geheel of gedeeltelijk per vergissing niet wordt ingenomen? Welke gevolgen kan dat hebben? Dat verschilt per type antidepressiva, en is bij fluoxetine veel minder hinderlijk, dan bijvoorbeeld bij paroxetine. Over het algemeen geldt de regel dat wie het geneesmiddel al langere tijd gebruikt een zogenaamde Steady state in het bloed heeft, een soort evenwicht tussen inname en eliminatie. De middelen met een langere eliminatie halfwaardetijd, zoals fluoxetine, citalopram en escitalopram, zullen niet zozeer te lijden hebben van een keertje overslaan. In het algemeen is het raadzaam om bij het vergeten binnen 8 uur het medicijn alsnog in te nemen. Wordt het pas na 8 uur opgemerkt, dan kan men de hele dosis overslaan en de volgende dag de normale dosis innemen. Echter, bij sterke onttrekkingsverschijnselen is het handiger de dosis alsnog te nemen. Gezien de steady state is het meestal niet nodig een dubbele dosis in te nemen. Vaak staat in de bijsluitertekst hoe te handelen bij een gemiste dosis. 35. Wat zijn de risico s van een overdosis antidepressiva? De risico s van een overdosis zijn afhankelijk van het soort antidepressivum. Tricyclische middelen kunnen in overdosis tot leiden tot epileptische aanvallen, met aansluitend coma en sterke stijging van de lichaamstemperatuur, onderdrukking van de ademhaling, uiteindelijk resulterend in de dood, meestal ten gevolge van hartritme stoornissen ( cardiac arrest ), of het stoppen van de ademhaling. Een hoeveelheid van 40 tot 50 tabletten in één keer, kan al dodelijk zijn, vandaar dat patiënten vaak in de eerste twee weken niet meer tabletten mee krijgen dan voor die twee weken, omdat de depressieve gevoelens dan nog aanwezig zijn. De SSRI s zijn veel minder giftig, maar er zijn wel gevallen bekend die tot de dood leidden. Veranderingen in het hartritme zijn beschreven bij overdosering van venlafaxine. dec2013 14
Vooral de combinatie met alcohol en (Tricyclische) antidepressiva is berucht. Meestal is de doodsoorzaak dan epileptische insulten ( stuipen ). Er kan ook een serotoninesyndroom optreden, gekenmerkt door agitatie, sterke tremoren (trillen en beven), verwardheid, spierschokken en zeer heftige reflexen, en gestoorde coördinatie. Behandeling hiervan behoort in het ziekenhuis plaats te vinden. 36. Welke relatie is er tussen darmfuncties, depressies en antidepressiva? Van oudsher is bekend, dat één van de meest storende symptomen van de vitale depressie gevormd wordt door obstipatie, hardlijvigheid. Meestal is dit gekoppeld aan gebrek aan eetlust. Vroeger werd gesteld: Er kan niets in, en er kan niets uit, ook geen tranen of zelfs spraak. Het verband tussen obstipatie en depressie wordt gelegd doordat in beide gebieden serotonine een belangrijke rol speelt: Serotonine wordt voor 95% geproduceerd in het maagdarmkanaal. Omgekeerd, bij het veelvoorkomende prikkelbare darm syndroom heeft wel 35% van de mensen last van depressie en angststoornissen. De darm maakt ook hormonen, die invloed hebben op de hersenen. Er wordt wel gesproken van de hersen-darm-as. Voeding en speciale diëten zouden een gunstige invloed hebben. De bijwerkingen van SSRI s vindt men vooral in het gebied van het maagdarmkanaal. dec2013 15