Regio Rivierenland Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Vul de onderstaande gegevens in: Naam Klas meisje jongen Geboortedatum
Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je bij alle vragen het antwoord aankruist dat het meest op jou van toepassing is. Het gaat om jouw ervaringen. Hoe je jouw antwoord formuleert maakt niet uit. Als het nodig is, vraagt onze jeugdverpleegkundige je apart nog om een toelichting. Algemeen Voel je je gezond? ja nee Heeft de huisarts/specialist/fysiotherapeut je het laatste jaar behandeld/ben je opgenomen geweest in een ziekenhuis? ja nee Gebruik je medicijnen? ja nee Heb je begeleiding (gehad) van een psycholoog, maatschappelijk werker of medewerker van jeugdzorg (of anderen) het afgelopen jaar? ja nee Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Zien (lenzen, bril), gehoor, spraak, bepaalde ziekten, hoofdpijn, buikpijn, bedplassen, knieklachten, flauwvallen, benauwdheid, hartklachten, suikerziekte, allergie en andere klachten. Slapen, voeding en beweging Ben je vaak hangerig, lusteloos of moe? ja nee Slaap je in het algemeen goed? ja nee Heb je weleens moeite met inslapen, slaapwandel je, heb je last van nachtmerries? ja nee Ontbijt je elke dag? ja nee Eet je elke dag fruit/groente? ja nee Wat vind je van je gewicht? te zwaar goed te licht Beweeg je minimaal een uur per dag? (fietsen, wandelen etc.) ja nee Sport je minimaal 2x per week? ja nee Zo ja, welke sport? Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Dieet, gewicht, (speciale) eetgewoonten, slaapgewoonten. 2
Internet Hoeveel uur gemiddeld per dag zit je achter een beeldscherm (computer/laptop, tablet, tv, smartphone)? Gemiddeld per dag: door de week in het weekend Hoe vaak zeggen anderen dat je minder zou moeten internetten (gamen, sms en, etc.) en tv kijken? nooit soms vaak Houd je naast gamen en social media (WhatsApp, YouTube e.d.) genoeg tijd ja meestal wel over voor andere dingen, zoals afspreken soms vrijwel nooit met vrienden, huiswerk, sporten? nooit Vrije tijd Welke hobby s heb je? Werk je buiten schooltijd? ja nee Zo ja, hoeveel uur per week? Alcohol en andere gewoonten Drink je alcohol? ja soms nee Rook je? ja soms nee Gebruik je drugs? (hasj, weed, XTC, etc.) ja soms nee Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Genotsmiddelen, drugs, andere gewoonten. Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten? ja nee Lichamelijke ontwikkeling Ben je tevreden over je uiterlijk? ja nee Ben je al ongesteld geweest?* ja nee Heb je klachten over je ongesteldheid?* ja nee Rug Komen er rugklachten/afwijkingen aan de rug in de familie voor? ja nee Heb je vaak last van je rug? nooit soms vaak Worden er opmerkingen over je rug gemaakt? nooit soms vaak *alleen voor meisjes 3
Onderstreep het onderwerp waar je nog iets over wilt vragen Je lichamelijke ontwikkeling, hygiëne, menstruatie/tampons/afscheiding, zaadlozing, (veilig) vrijen, voorbehoedsmiddelen, HPV-vaccinatie, iets anders. In het gesprek met de jeugdverpleegkundige van de GGD kun je ook aangeven dat je het wilt hebben over bijvoorbeeld: verliefdheid, grenzen aangeven bij seks, homoseksuele, lesbische of biseksuele gevoelens. Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten? ja nee School Hoe vind je het op school? Geef een cijfer van 0-10 (0 = slecht, 10 = heel goed) Heb je problemen met huiswerk maken/leren? ja nee Hoe zijn je leerprestaties? goed matig slecht Heb je vrienden in de klas? ja nee Hoe is je omgang met leerkrachten en mentor? goed matig slecht Hoeveel dagen kon je wegens ziekte de laatste 12 maanden niet naar school? Kom je weleens te laat op school? nooit soms vaak Thuis Hoe gaat het thuis? goed matig slecht Hoe is je omgang met je ouders, broers, zussen? goed matig slecht Heb je te maken met echtscheiding van je ouders? ja nee Heb je momenteel nog moeite met de scheiding van je ouders? (indien van toepassing) ja nee Zijn er op dit moment zorgen bij jullie thuis, zoals ziekten, financiële problemen, etc.? ja nee Zijn er veranderingen in de thuissituatie, overlijden, etc.? ja nee Is er op dit moment in jullie gezin iemand die extra zorg of aandacht nodig heeft? ja nee Zo ja, heb jij hierdoor extra taken gekregen? (bijvoorbeeld boodschappen doen of oppassen) ja nee 4
Psychisch/sociaal welbevinden Gebeuren er weleens dingen met je die je niet prettig vindt en waar je je niet tegen kunt verzetten? (bijvoorbeeld pesten, ongewenst aanraken, geweld) nooit soms vaak Ken je je eigen grenzen en durf je deze aan te geven? ja soms nee Durf je nee te zeggen als je iets niet wilt? ja soms nee Heb je weleens sombere gedachten of depressieve gevoelens? (gevoelens van eenzaamheid, ongeluk of verdriet) ja soms nee Zie je vaak tegen dingen op? ja soms nee Heb je jezelf weleens opzettelijk verwond? (krassen, snijden, etc.) ja soms nee Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten? ja nee Welk cijfer geef je aan je leven? (0 = slecht, 10 = heel goed) Zijn er nog andere onderwerpen die niet in de lijst staan en waarover je toch nog iets zou willen weten? ja nee Bedankt voor het invullen! Bij registratie en verwerking van persoonsgegevens handelen wij volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De gegevens die uit de vragenlijsten naar voren komen, kunnen ook geanonimiseerd worden gebruikt voor landelijk en regionaal onderzoek naar de lichamelijke en geestelijke gezondheid van jongeren in Nederland. De taak van de jeugdgezondheidszorg omvat immers naast de individuele zorg voor jongeren ook de collectieve zorg voor de jeugd als geheel. In verband met landelijke registratie wordt daarom in onze vragenlijst ook geïnformeerd naar enkele algemene kenmerken. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld, overeenkomstig de voorschriften van de wet bescherming persoonsgegevens. Het is de bedoeling dat de gegevens die van belang zijn voor jouw leerproces (bv. over je ogen of je oren of beperkingen bij gymnastiek) met de leerkrachten worden besproken. Als je hier bezwaar tegen hebt, meld dat dan tijdens het onderzoek. 5
Jeugdgezondheidszorg Regio Rivierenland Postbus 1120, 6501 BC Nijmegen T 088-144 74 00 E info@ggdgelderlandzuid.nl I www.ggdgelderlandzuid.nl JGZ.218.10 6