Retinoblastoom
Inhoud 3 Wat is retinoblastoom 4 Signalen van retinoblastoom 4 Diagnose van retinoblastoom 7 Behandeling van retinoblastoom 9 Bestraling (Radiotherapie) 11 Controles 12 Erfelijkheid van retinoblastoom 14 Langetermijnconsequenties van retinoblastoom 15 Klinisch-wetenschappelijk onderzoek 16 Toekomst 16 Contact 2
Wat is retinoblastoom Retinoblastoom is een zeldzame oogziekte, die meestal bij kinderen onder de vijf jaar voorkomt. Meestal wordt de ziekte al vóór het tweede jaar vastgesteld. Deze oogziekte is een vorm van kanker die ontstaat in het netvlies (retina). Het netvlies ligt als een dunne laag tegen de binnenkant van de oogbol aan. Het behoort tot het zenuwweefsel en is via de oogzenuw verbonden met de hersenen. In het netvlies bevinden zich lichtgevoelige cellen, die (licht)beelden opvangen. Die beelden worden in de hersenen verwerkt, waardoor we ons bewust worden van wat we zien. Ooglid Caruncula Traanweg Punctum Oogspier Sclera Iris Pupil Cornea Voorkamer Lens Viteum of glasvocht Sclera Vaatvlies Netvlies Macula Fovea Achterkamer Zonula s Papil Oogzenuw Corpus ciliare Oogspier De netvliescellen ontstaan al heel vroeg in de zwangerschap doordat cellen zich delen. Soms gaat er om onbekende redenen bij zo n celdeling iets fout en raakt de aanmaak van normale cellen verstoord. Er worden dan abnormale cellen geproduceerd, die zich ongeremd gaan delen. Zo kan de aanleg tot een kwaadaardige tumor (kanker) in het netvlies al tijdens de zwangerschap ontstaan. Retinoblastoom kan alleen ontstaan in een oog dat groeit. Daarom komt het niet op volwassen leeftijd voor. 3
Als bij een kind van vijf jaar of ouder bij oogheelkundig onderzoek geen retinoblastoom wordt aangetroffen, zal dit ook niet meer ontstaan. Het netvlies is dan namelijk al volgroeid. Eenzijdig/tweezijdig Er zijn twee vormen van retinoblastoom, de erfelijke en de niet-erfelijke vorm. Bij de niet-erfelijke vorm ontwikkelt de tumor zich altijd maar in één oog. Bij de erfelijke vorm kunnen één of beide ogen worden aangetast. Bovendien ont-wikkelen zich bij deze vorm vaak tumoren op meerdere plaatsen in het netvlies. De erfelijke vorm komt minder vaak voor dan de niet-erfelijke vorm. Signalen van retinoblastoom De eerste symptomen die door ouders of verzorgers gezien worden zijn meestal een vreemde verkleuring van het oog of de pupil, ook wel kattenoog genoemd, en scheelzien van één oog. Soms is het oogje rood en pijnlijk. Diagnose van retinoblastoom Alle kinderen in Nederland met een verdenking op retinoblastoom worden verwezen naar het VU medisch centrum. Hier zit het Retinoblastoom Centrum Nederland waar een gespecialiseerd retinoblastoomteam alle retinoblastoompatiënten in Nederland behandelt en controleert. Om de diagnose retinoblastoom met de grootste zekerheid te stellen, zullen eerst een aantal onderzoeken nodig zijn. De onderzoeken betreffen onder meer funduscopie (oogonderzoek) onder narcose en een onderzoek met geluidsgolven, een zogenaamd echo-onderzoek. 4
Tevens wordt er een scan met behulp van magneetvelden (MRI-scan) van het oog, de oogkas en de hersenen gemaakt. Ook dit onderzoek vindt plaats onder narcose, omdat de kinderen tijdens het onderzoek langere tijd heel stil moeten liggen. Tijdens de MRI-scan krijgt uw kind een contrastvloeistof via een infuus toegediend, waardoor de tumor beter zichtbaar wordt. Stadia Wanneer de ziekte ontdekt wordt, kan deze zich in verschillende stadia bevinden. In het vroegste stadium kan de ziekte alleen worden herkend als er bij uitgebreid oogonderzoek bewust naar wordt gezocht. Retinoblastoom wordt in dit vroege stadium slechts bij een klein aantal kinderen ontdekt. Dit zijn kinderen bij wie al eerder in het andere oog een retinoblastoom was ontdekt of kinderen bij wie op grond van de familiegegevens een gericht onderzoek op retinoblastoom werd ingesteld. Lens Hoornvlies(cornea) Iris Oogspier Harde oogvlies (sclera) Vaatvlies (choroida) Netvlies (retina) Pupil Voorkamer Zonulaevezels Straallichaam (corpus ciliare) Glasvocht (vitreum) Oogzenuw Blinde vlek Gele vlek (macula) Bloedvaten Een verder gevorderd stadium wordt vaker geconstateerd. Als een tumor zich bevindt in de zogenaamde gele vlek (macula) in het netvlies, gaat een kind slecht zien met dat oog en daardoor soms scheel kijken. Dit verschijnsel kan een eerste symptoom zijn van een retinoblastoom. 5
Een ander verschijnsel kan een reflecterend oog zijn, ook wel kattenoog genoemd. Als het oog van een kind vreemd wit oplicht, dan kan dit betekenen dat er sprake kan zijn van een retinoblastoom. De tumor is dan door de pupilopening zichtbaar geworden. Slechts in zeer zeldzame gevallen komt een uitgebreid stadium voor. In dit stadium is de tumor buiten het oog gegroeid, meestal aan de achterzijde. Dit gebeurt als de tumor niet op tijd wordt onderkend. De tumor groeit dan via de oogzenuw naar de hersenen en het ruggenmerg of via de aanwezige bloedvaten naar de oogkas. De tumorcellen kunnen uitzaaien naar de rest van het lichaam. Bij uitgebreide doorgroei van de tumor buiten het oog is het moeilijker de ziekte terug te dringen. De laatste tijd zijn de behandelingsmogelijkheden voor de ziekte, ook in dit stadium, echter aan het verbeteren. DNA-onderzoek Om te bepalen of een kind de erfelijke vorm van retinoblastoom heeft wordt erfelijkheidsonderzoek van het bloed en soms ook van de tumor gedaan. Het kan vaak lang duren voordat de uitslag van deze onderzoeken bekend is. Over de uitslag van het erfelijkheidsonderzoek wordt u voorgelicht door de klinisch geneticus (erfelijkheidsarts). 6
Behandeling van retinoblastoom Afhankelijk van de grootte en plaats van de tumor(en) wordt de beste behandeling voor uw kind bepaald. Dit wordt bepaald door beide oogartsen, Dr. Bosscha en Dr. Moll. Eventueel vindt overleg met de andere artsen van het retinoblastoomteam plaats. Daarbij houden de artsen rekening met de korte- en de langetermijneffecten van de behandeling én de ziekte. Hieronder wordt uitgelegd wat de meest toegepaste behandelingen zijn. Enucleatie Als de tumor meer dan de helft van het netvlies heeft aangetast en/of er levensgevaar dreigt wanneer het oog behouden blijft, is de enige mogelijkheid het oog te verwijderen (enucleatie). Als deze ingreep nodig is, bereiden de oogartsen en verpleegkundigen u en uw kind daar zorgvuldig op voor. Enucleatie gebeurt onder narcose. Het oog wordt verwijderd en een kunststof bolletje ingezet om de holte op te vullen. Na vier tot zes weken, als de wond goed genezen is, wordt er een kunstoog aangemeten door de prothesemaker (ocularist). Laser- of cryocoagulatie Deze methoden zijn geschikt voor kleine tumoren in het oog. Als er kleine tumortjes zijn in het centrum van het netvlies kunnen die worden gelaserd. De tumor wordt dan met een laserstraal via de pupil verhit en vernietigd. De tumor verandert in een litteken. Lasercoagulatie kan alleen of in combinatie met chemotherapie worden toegepast Als de tumoren aan de rand van het netvlies zitten, wordt gebruik gemaakt van plaatselijke bevriezing of cryocoagulatie (cryo = koud). Met een koud staafje van -60 graden Celcius wordt de tumor vanuit de buitenzijde van het oog zo bevroren dat die afsterft. Op de plek waar ooit een tumor heeft gezeten en een litteken is ontstaan, functioneren de netvliescellen niet, waardoor de patiënt mogelijk slechter kan zien. 7
Chemotherapie Onder chemotherapie wordt een behandeling verstaan met celgroeiremmende of celdodende medicijnen, zogenaamde cytostatica. Chemotherapie kan op verschillende manieren worden gebruikt. Hieronder worden de verschillende soorten chemotherapie uiteengezet. Tumorchemoreductietherapie Chemotherapie kan middelgrote tumoren in het oog doen krimpen en wordt in dat geval toegepast in combinatie met lasertherapie, cryocoagulatie of een radioactief schildje. Thermochemotherapie Thermochemotherapie is een combinatie van chemotherapie met een laserbehandeling. Door de chemo wordt het effect van de laser versterkt. Preventieve chemotherapie Chemotherapie wordt ook toegepast als aanvullende behandeling. Deze behandeling wordt alleen gegeven als er, nadat een oog verwijderd is, bij pathologisch-anatomisch onderzoek blijkt dat de tumor diep in het vaatvlies of in de oogzenuw is gegroeid. Het doel van de chemotherapie is in dit geval de kleine kans op uitzaaiing verder te verkleinen. Preventief (uit voorzorg) worden zes kuren chemotherapie gegeven, zodat er later geen uitzaaiingen ontstaan. Intra-arteriële chemotherapie Een relatief nieuwe therapie is de intra-arteriële chemotherapie. Hierbij brengt de neurointerventieradioloog onder narcose via de liesslagader een katheter (slangetje) in de slagader van het oog. Via de katheter wordt chemotherapie toegediend. Zo kan het oog meer chemotherapie krijgen en wordt de tumor beter behandeld, terwijl de rest van het lichaam minder effect van de chemotherapie ondervindt. Er zijn meerdere behandelingen nodig. Slechts weinig tumoren zijn geschikt voor deze therapie. 8
Bestraling (Radiotherapie) Radioactieve schildjes Dit is een vorm van bestraling waarbij een radioactief schildje aan de buitenkant van het oog wordt gehecht, op de plaats waar de tumor zich in het oog bevindt. Dit is alleen mogelijk bij kleine tot middelgrote tumoren. De schildjes moeten een aantal dagen blijven zitten om de tumorcellen zoveel mogelijk te vernietigen. Deze methode kan ook worden gebruikt als het oog al eerder behandeld is, maar er zich toch opnieuw tumorcellen in dit gebied bevinden (dat wordt een recidief van de ziekte genoemd). Deze behandelmethode wordt in Essen (Duitsland) uitgevoerd. Uitwendige radiotherapie Bij uitwendige radiotherapie wordt geprobeerd de tumor te vernietigen met behulp van bestraling. Als beide ogen ernstig zijn aangetast, worden de ogen soms uitwendig bestraald. Omdat de tumorcellen van een retinoblastoom zeer gevoelig zijn voor bestraling, is deze behandeling bij veel kinderen effectief. Hierbij wordt het oog of de ogen vijfentwintig maal bestraald met een lage dosis in vijf weken tijd. De bestraling vindt plaats onder narcose. Uitwendige bestraling is een goede therapie en soms de enige mogelijkheid het gezichtvermogen te behouden. Er zijn helaas ernstige bijwerkingen zoals achterblijvende groei van de oogkas, staar (vertroebeling van de lens), bloedingen in het oog, droge ogen en later in het leven een verhoogde kans op een ander soort tumor in het bestralingsgebied. Deze behandelmethode wordt in Essen (Duitsland) uitgevoerd. In overleg met u Retinoblastoom is een ernstige ziekte. Uw kind moet ingrijpende oogbehandelingen ondergaan, waarvan de gevolgen niet altijd van tevoren te overzien zijn. Al deze behandelingen brengen in meer of mindere mate risico met zich mee voor uw kind. U kunt ervan verzekerd zijn dat wij onze uiterste best zullen doen om de gezondheid en het gezichtsvermogen van uw kind zoveel mogelijk te behouden. 9
Gedurende de behandelingen zal er regelmatig met u worden overlegd. U wordt bij alle belangrijke beslissingen over uw kind betrokken. Als u zich zorgen maakt over (de toekomst van) uw kind, dan is het goed dit met één van de artsen van ons behandelingsteam te bespreken. Wij kunnen u dan adviseren over de mogelijkheden die er zijn voor hulp, zowel bij de verwerking van de ziekte en de behandeling van uw kind als bij eventuele praktische problemen thuis. 10
Controles Tot uw kind op een veilige leeftijd is gekomen, zullen regelmatige oogheelkundige controles absoluut noodzakelijk zijn. Meestal wordt een kind tot de leeftijd van vijf jaar in narcose gecontroleerd. Na die tijd kunnen de controles met grotere tussenpozen plaatsvinden. Ook eventuele broertjes of zusjes (indien ze een risico op retinoblastoom hebben, dit is afhankelijk van het erfelijkheidsonderzoek) dienen regelmatig onderzocht te worden tot ze ongeveer 4 jaar oud zijn. Als behandelingsteam streven we ernaar om uw kind gedurende lange tijd onder controle te houden. Enerzijds wordt dit gedaan om u tijdig steun te kunnen bieden als dat nodig is, anderzijds dienen de controles om de lange termijn gevolgen van de behandelingen op te sporen. Daar komt bij dat wij u op deze manier op de hoogte kunnen houden van recente medische ontwikkelingen. 11
Erfelijkheid van retinoblastoom Chromosomen zijn de dragers van ons erfelijk materiaal (DNA). In elke cel liggen 46 chromosomen, te rangschikken in 23 paar, waarvan er één van elk paar van de moeder afkomstig is en één van elk paar van de vader. Een chromosoom is een lange draad DNA; een stukje DNA dat de code bevat voor één eigenschap wordt een gen genoemd. Met DNAonderzoek kan een gen onderzocht worden op fouten (mutaties). Retinoblastoom berust op een stoornis in de celdeling van de netvliescellen. Indien de stoornis zich alleen in de cellen van de retinoblastoomtumor voordoet, is er sprake van een niet-erfelijke vorm. Is de stoornis in alle lichaamscellen aanwezig, dan gaat het om een erfelijke variant. Bij de niet-erfelijke vorm is de ziekte altijd eenzijdig. Dit betekent dat er een fout is opgetreden bij de deling van één van de netvliescellen. Deze ene cel leidt uiteindelijk tot de tumor. Meestal is het mogelijk om deze vorm vast te stellen met behulp van nader DNA-onderzoek van de tumor. Bij DNA-onderzoek van het bloed wordt vervolgens géén mutatie gevonden in het retinoblastoomgen. Meer dan de helft van de kinderen met retinoblastoom heeft deze niet-erfelijke vorm van de ziekte. Bij de erfelijke vorm van retinoblastoom kan de ziekte zowel eenzijdig als tweezijdig zijn. In dit geval is de oorzaak gelegen in een mutatie in de erfelijke aanleg in álle cellen van het lichaam. Meestal is bij de erfelijke vorm deze mutatie in het retinoblastoomgen vast te stellen door middel van DNA-onderzoek van het bloed. Familiair of niet-familiair Bij de erfelijke vorm van retinoblastoom kan de genafwijking overgeërfd zijn van één van de ouders, die de ziekte ook heeft gehad. De ziekte wordt dan familiair (in de familie voorkomend) genoemd. Bij het merendeel van de kinderen met erfelijk retinoblastoom is de ziekte echter niet overgeërfd van één van de ouders. Bij deze kinderen is de afwijking in het retinoblastoomgen bij het kind zelf ontstaan als gevolg van een nieuw opgetreden mutatie (wijziging in het erfelijk materiaal). Dit is de niet-familiaire vorm. In beide gevallen, dus zowel bij de familiaire als bij de niet-familiaire erfelijke vorm, is de afwijking in het retinoblastoomgen later overdraagbaar op het nageslacht van het kind. 12
De kans dat de mutatie in het retinoblastoomgen wordt doorgegeven, is 50%. Wanneer de uitslag van het DNA-onderzoek bekend is, zal de klinisch geneticus (erfelijkheidsarts) u uitnodigen voor een gesprek om de uitslag met u te bespreken en de betekenis van de uitslag voor u en uw kind toe te lichten. 13
Langetermijnconsequenties van retinoblastoom Vaak is het zo dat kinderen met retinoblastoom slechtziend zijn aan één en soms aan twee ogen. Dit hangt er van af of er één of twee ogen zijn aangedaan en waar in het oog de tumor gelokaliseerd is. De behandeling van retinoblastoom kan onder andere bestaan uit chemotherapie. Als het kind chemotherapie gehad heeft, zal langdurige controle bij de kinderoncoloog plaatsvinden, ook na beëindiging van de behandeling. Andere tumoren Bij kinderen met de erfelijke vorm van retinoblastoom bestaat er een iets verhoogd risico op andere tumoren elders in het lichaam gedurende het hele leven (tweede primaire tumoren). Wij adviseren een jaarlijkse controle bij de oncoloog om eventuele klachten in een vroeg stadium te onderzoeken. 14
Klinisch-wetenschappelijk onderzoek Op veel plaatsen in de wereld wordt getracht de behandelingsmethoden voor retinoblastoom te verbeteren. Ook probeert men manieren te vinden om de schadelijke neveneffecten van de behandeling te beperken. Het retinoblastoomteam van het VU medisch centrum werkt aan dit wetenschappelijk onderzoek mee. Hiervoor worden anonieme patiëntengegevens, diagnostiekgegevens en restmateriaal gebruikt. Zo wordt bij enucleatie van het oog tumormateriaal bewaard voor nadere diagnostiek en/of wetenschappelijk onderzoek. Tevens wordt bloed afgenomen voor DNA diagnostiek en/of wetenschappelijk onderzoek. Mocht u hier bezwaren tegen hebben, laat dit de oogarts dan weten. Als voor ander wetenschappelijk onderzoek extra onderzoek wenselijk is, wordt u daar van tevoren over geïnformeerd en wordt om uw toestemming gevraagd. Toekomst Vroegtijdige diagnose van retinoblastoom blijft altijd een aandachtspunt voor de toekomst. Wetenschappelijk onderzoek is erop gericht de kwaliteit van leven van retinoblastoompatienten te verbeteren en mogelijk nog betere behandelingsmethoden te ontwikkelen. Tevens is het doel de diagnostiek met beeldvorming te optimaliseren en inzicht te krijgen in de genetische aspecten van retinoblastoom en tweede primaire tumoren. 15
Contact Voor vragen kunt u contact opnemen met: Retinoblastoom Centrum Nederland Gevestigd in het VU medisch centrum Polikliniek Oogheelkunde Telefoonnummer: (020) 444 1084 Website: www.retinoblastoom.nl Email: retinoblastoom@vumc.nl Oogartsen: Dr.Bosscha Dr. Moll Verpleegkundigen: Annelies Frankfoorder Gerda Buurmans 209040 VU medisch centrum januari 2013 www.vumc.nl 16