Vademecum Mondarts
Vademecum mondarts H.H. Bruins Houten, 2010
Uitgave: Prelum Uitgevers, Houten Vormgeving omslag en binnenwerk: beeldvorm, Pijnacker Tekeningen: Ron Slagter, Voorschoten en Bianca Adriaanse, Middelburg ISBN978 90 8562 090 7 NUR 887 www.prelum.nl 2010 Prelum Uitgevers, Houten. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie- of andere werken (artikel 16 Auteurswet 1912), in welke vorm dan ook, dient men zich tot de samenstellers/uitgever te wenden. De inzichten in de geneeskunde en de farmacie zijn voortdurend aan verandering onderhevig als gevolg van onderzoek en ervaring. De auteurs en redacteuren zijn uiterst zorgvuldig te werk gegaan, om ervoor te zorgen dat de in dit boek verstrekte informatie, in het bijzonder wat betreft de toepassing, dosering en ongewenste bijwerkingen, in overeenstemming is met de huidige kennis van zaken. Dit ontslaat de gebruiker van het boek echter niet van de verplichting om aan de hand van de bijsluiter van de preparaten te controleren of de daar verstrekte informatie afwijkt van de gegevens in dit boek, en op eigen verantwoording een aanbeveling te doen.
voorwoord Voorwoord v
vi vademecum mondarts
voorwoord vii
inhoud Inhoud Voorwoord..................................................... v Inhoud......................................................... ix A De mens als geheel...................................... 1 A1 Acromegalie.................................................. 3 A2 Acuut coronair syndroom.................................... 5 A3 adhd.................................................... 11 A4 Allergie.................................................. 14 A5 Anemie.................................................. 21 A6 Angststoornissen.......................................... 27 A7 Artritis, acute............................................. 30 A8 Artrose, algemeen......................................... 33 A9 Astma.................................................... 35 A10 Autisme.................................................. 38 A11 Bipolaire stoornissen....................................... 43 A12 Bloedingsneiging, verhoogde................................ 45 A13 Cerebrovasculair accident (cva)............................. 57 A14 Chronische inflammatoire darmziekten....................... 62 A15 Chronisch obstructieve longziekte (copd)..................... 64 A16 Chronische vermoeidheidssyndroom (cvs).................... 66 A17 Coeliakie................................................. 68 A18 Coma.................................................... 70 A19 Delier, wisselende stoornis van bewustzijn en cognitie.......... 73 A20 Dementie................................................. 76 A21 Depressieve stoornissen.................................... 78 A22 Diabetes mellitus.......................................... 80 A23 Downsyndroom........................................... 84 A24 Duizeligheid.............................................. 86 A25 Epilepsie................................................. 88 A26 Fibromyalgie.............................................. 93 A27 Guillain-barrésyndroom (gbs).............................. 95 A28 Hartfalen................................................. 97 A29 Hartgeruis............................................... 100 A30 Hartritmestoornissen..................................... 102 ix
vademecum mondarts x A31 Hiv en aids.............................................. 105 A32 Hoge bloeddruk.......................................... 111 A33 Huiselijk geweld herkennen................................ 114 A34 Hyperthyreoïdie.......................................... 119 A35 Hyperventilatiesyndroom.................................. 121 A36 Hypothyreoïdie........................................... 123 A37 Jicht.................................................... 126 A38 Leren en gedrag, ontwikkelingsstoornissen................... 128 A39 Leukemie................................................ 131 A40 Leukocytose............................................. 137 A41 Leverziekten............................................. 140 A42 Lupus erythematodes, systemische (sle)..................... 146 A43 Lymeziekte.............................................. 149 A44 Lymfklieren, gegeneraliseerd vergroot....................... 151 A45 Lymfklier in de hals, solitair vergroot........................ 153 A46 Lymfatisch en hematopoëtisch weefsel, maligniteiten.......... 155 A47 Maligne lymfomen........................................ 157 A48 Ménière, ziekte van....................................... 160 A49 Migraine................................................ 162 A50 Multipele sclerose......................................... 164 A51 Multipel myeloom (ziekte van Kahler)....................... 166 A52 Myasthenia gravis........................................ 169 A53 Neutropenie en agranulocytose............................. 172 A54 Nierziekten.............................................. 174 A55 Obesitas................................................. 180 A56 Obstructieve slaapapneusyndroom (osas).................... 182 A57 Orgaantransplantatie...................................... 185 A58 Osteoporose............................................. 189 A59 Parkinson, ziekte van; parkinsonisme........................ 191 A60 Pemphigus vulgaris....................................... 194 A61 Polymyalgia rheumatica................................... 196 A62 Polyneuropathie.......................................... 198 A63 Reumatoïde artritis....................................... 200 A64 Sarcoïdose............................................... 203 A65 Sclerodermie............................................. 205 A66 Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa s)................. 208 A67 Sinusitis................................................. 212 A68 Sjögrensyndroom......................................... 214
inhoud A69 Stridor, piepende ademhaling.............................. 216 A70 Transient ischaemic attack (tia)............................ 218 A71 Vaatlijden, perifeer arterieel................................ 220 A72 Verslaving............................................... 222 A73 Zwangerschap en borstvoeding............................. 224 B Orofaciaal............................................ 227 B1 Indeling van orofaciale afwijkingen......................... 229 B2 Aangezichtsverlamming ( facial palsy ), uitval van de n. facialis. 231 B3 Afwijkende gebitsontwikkeling............................. 233 B4 Bewegingsstoornissen..................................... 235 B5 Bloeding................................................ 238 B6 Botlaesies................................................ 239 B7 Congenitale/erfelijke afwijkingen........................... 252 B8 Droge mond............................................. 260 B9 Gebitselementen.......................................... 263 B10 Kaakfracturen............................................ 284 B11 Mond- en tongbranden.................................... 287 B12 Mondkanker............................................. 288 B13 Motorische stoornissen.................................... 291 B14 Orale manifestaties van ziekten............................. 293 B15 Orofaciale pijn........................................... 297 B16 Sensibiliteitsstoornissen................................... 308 B17 Slijmvliezen.............................................. 309 B18 Slechte adem (ademgeur, halitose, foetor ex ore).............. 328 B19 Smaakstoornissen........................................ 329 B20 Speekselvloed............................................ 331 B21 Uitbreidingsvormen van kaakontstekingen................... 332 B22 Voorkeurslokalisaties pathologie............................ 338 B23 Wekedelenzwellingen, indeling............................. 350 C Acuut en alert......................................... 353 C1 Inleiding................................................ 355 C2 Oorzaken verminderd bewustzijn en verwardheid............. 357 C3 Acuut onwel worden...................................... 361 C4 Basale reanimatie......................................... 363 C5 Luchtweg vrijhouden bij bewusteloosheid.................... 372 C6 Intramusculaire injectie................................... 382 xi
vademecum mondarts C7 Acute maatregelen bij bekende medische diagnose............ 386 C8 Benodigde hulpmiddelen en medicijnen..................... 393 C9 Endocarditisprofylaxe..................................... 395 C10 Profylaxe bij risicopatiënten met gewrichtsprothesen.......... 399 C11 Stress-schema corticosteroïden............................. 401 C12 Prikaccident............................................. 403 C13 Advies voor mondverzorging bij een verhoogd risico op aandoeningen van het mondslijmvlies....................... 405 D Repertorium......................................... 409 D1 Antibiotica.............................................. 411 D2 Lokale anesthetica........................................ 425 D3 Mond- en keelmiddelen................................... 430 D4 Pijnbestrijding........................................... 441 D5 Referentiewaarden........................................ 457 E Appendix............................................. 461 1 Belangrijke begrippen..................................... 463 2 Ethiek: een praktische benadering........................... 466 3 Kerntaken en competenties mondartsen..................... 468 4 Klinische beslissingen..................................... 470 5 Klinische valkuilen....................................... 473 6 Gezondheidsvragenlijsten.................................. 475 7 Morbiditeit, comorbiditeit en multimorbiditeit................ 479 8 Tuchtrecht............................................... 483 xii
De mens als geheel A
Acromegalie A1 Acromegalie Occlusie- en articulatiestoornis bij acromegalie Acromegalie, gelaatskenmerken Omschrijving Acromegalie ontstaat door overproductie van groeihormoon; begin en verloop zijn sluipend. De belangrijkste symptomen zijn vergroving van de gelaatstrekken, groei van handen en voeten, overmatig transpireren, gezichtsvelduitval, hoofdpijn, prikkelingen in de handen en gewrichtsklachten. Bij kinderen en adolescenten bij wie de epifysairschijven nog niet gesloten zijn, staat overmatige lengtegroei op de voorgrond. Pathofysiologie Groeihormoonoverproductie ontstaat in 98% van de gevallen op basis van een adenoom van de hypofysevoorkwab; in minder dan 1% van de gevallen op basis van een tumor elders. Acromegalie leidt tot cardiovasculaire morbiditeit (coronairlijden, cardiomyopathie, aritmieën, hypertensie en decompensatio cordis), tot luchtwegproblemen (obstructie, slaapapneusyndroom) en tot diabetes mellitus (als gevolg van het direct diabetogene effect van groeihormoon). 3
De mens als geheel Epidemiologische gegevens De incidentie van acromegalie in Europa bedraagt 3-4 personen per 1 miljoen inwoners per jaar. De prevalentie bedraagt 40-60 personen per 1 miljoen inwoners. De gemiddelde leeftijd bij het stellen van de diagnose is 40 jaar. Ongeveer 30% van de patiënten met acromegalie ontwikkelt cardiovasculaire comorbiditeit (coronairlijden, cardiomyopathie, aritmieën, hypertensie en decompensatio cordis), 60% krijgt op den duur luchtwegproblemen (obstructie, slaapapneusyndroom) en 25% ontwikkelt diabetes mellitus. De sterfte bij acromegaliepatiënten, vergeleken met die van de algemene populatie, is tot driemaal verhoogd. Acromegalie hangt samen met een verhoogd risico op colonpoliepen en coloncarcinoom. Klinische kenmerken O.a. uiterlijke veranderingen van gezicht (grove gelaatstrekken, voorhoofd, vooruitstekende kaak), handen en voeten (vlezige, klamme handpalmen), overmatig transpireren, moeheid, gewrichtsklachten, hoofdpijn, prikkelingen in handen, visusklachten, kaakklachten, macroglossie, hypercementose, vette huid, dorst, polyurie, klachten van decompensatio cordis en luchtwegobstructie. Bij vrouwen: cyclusstoornissen, hirsutisme. Bij kinderen: overmatige lengtegroei. Zie ook... XXX 4
Acuut coronair syndroom A2 Acuut coronair syndroom Omschrijving Coronaire of ischemische hartziekten is een verzamelnaam voor aandoeningen die worden veroorzaakt door het tekortschieten van de bloedvoorziening naar het hartweefsel (zuurstoftekort); hiertoe behoren angina pectoris, het dreigend hartinfarct (onstabiele angina pectoris), het hartinfarct en de acute hartdood. Klachten worden veroorzaakt door een verschil tussen zuurstofvraag en -aanbod en kunnen dus ook optreden bij ziekten als anemie of hyperthyreoïdie. Pijn op de borst Acute pijn op de borst is een veel voorkomend verschijnsel bij deze hartaandoeningen, maar komt ook bij andere aandoeningen voor. Op basis van het karakter, de lokalisatie en de duur van de pijn en aan de hand van begeleidende verschijnselen kan dikwijls een onderscheid worden gemaakt tussen pijn van cardiale en pijn van niet-cardiale oorsprong. Acuut coronair syndroom (acs) is de naam voor het optreden van acute myocardischemie. Het belangrijkste symptoom is progressieve of acute pijn of beklemmend gevoel op de borst. Het syndroom omvat zowel instabiele angina pectoris (in korte tijd in ernst toenemende angina pectoris) als het myocardinfarct. Pathofysiologie acs ontstaat door ernstige coronaire ischemie ten gevolge van een discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zuurstof. Bij instabiele angina pectoris is er progressieve ischemie door atheromateuze plaques, bijkomende trombusvorming en vasoconstrictie. Bij de meeste patiënten met instabiele angina pectoris is dit het gevolg van coronairsclerose. Er is nog voldoende coronaire bloedvoorziening om een infarct te voorkomen. Het risico van progressie tot myocardinfarct gedurende de eerste 30 dagen bedraagt ongeveer 20%. Het myocardinfarct ontstaat door trombotische (meestal totale) afsluiting van een grote coronairarterie, waardoor de bloedtoevoer van het achterliggende myocard wordt verhinderd, hetgeen leidt tot ernstige ischemie en necrose. 5
De mens als geheel Tabel A2.1 Indeling pijn op de borst lokalisatie karakter opmerkingen overwegend mediane pijn angina pectoris ( xx) hartinfarct ( xx) pericarditis aortadissectie acute, knellende, drukkende pijn bij inspanning en emotie, uitstralend naar keel, kaken en armen acute, hevige, knellende, drukkende pijn, treedt ook in rust op subacute of meer chronische, scherpe pijn die verergert bij ademhaling en beweging peracute, ernstige verscheurende pijn die uitstraalt naar de maagstreek en rug vermindert in rust of na toediening nitrobaat reageert niet op nitrobaat vermindert bij vooroverbuigen gaat gepaard met hypovolemische shock en neurologische uitvalsverschijnselen gastro-oesofagale reflux ( heartburn ) hernia overwegend laterale pijn pulmonale, pleurale pijn: longinfarcering longontsteking pneumothorax bewegingsapparaat: ribben (costalgie): fractuur, slipping rib spieren (myalgie) veelal wisselende, brandende pijn, evt. uitstralend naar nek, verergert bij vooroverbuigen of achteroverliggen (in behandelstoel) (sub)acute, diepe, goed te lokaliseren pijn met uitstraling, verergert bij beweging, sensibiliteits- en motorische stoornissen mogelijk (sub)acute, scherpe of stekende, goed te lokaliseren pijn, verergert bij inademing, hoesten en beweging (sub)acute of meer chronische, scherpe, goed te lokaliseren pijn (veelal aan de flanken), die verergert bij bewegen en bij palpatie van de thorax/ribben zuurbindende middelen (antacida) geven verlichting veelal vergelijkbare klachten in het verleden, dikwijls ook chronische klachten die af en toe verergeren gaat dikwijls gepaard met kortademigheid, cyanose veelal vergelijkbare klachten in het verleden, dikwijls ook chronische klachten die af en toe verergeren 6
Acuut coronair syndroom lokalisatie karakter opmerkingen huid/sensorische zenuwen: herpes zoster neuralgie pijn en sensibiliteitsstoornissen, in een vrij scherp begrensd gebied; verergert bij wrijven of bij aanraken triggerpoint bij herpes zoster ontstaan de karakteristieke blaasjes, enkelzijdig, dus niet over de mediaanlijn Epidemiologische gegevens Het myocardinfarct is de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. Per jaar treden ongeveer 21.000 hartinfarcten op en jaarlijks sterven 10.000 Nederlanders aan de gevolgen van ischemische hartziekten. De ziekte komt voornamelijk vanaf het 35e jaar voor; mannen zijn gemiddeld tien jaar jonger dan vrouwen. Bij patiënten met acute pijn of beklemmend gevoel op de borst wordt uiteindelijk bij 9-15% een myocardinfarct gediagnosticeerd en bij 30-50% instabiele angina pectoris. Risicofactoren voor coronairsclerose zijn roken, verhoogde serum-ldlconcentratie, lage serum-hdl-concentratie, hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, hogere leeftijd, mannelijk geslacht, voorgeschiedenis met hart- of vaatziekte, positieve familieanamnese, hyperhomocysteïnemie, cocaïnegebruik, slecht omgaan met stress. Alternatieve diagnoses cardiovasculair: aortadissectie, pericarditis, myocarditis, coronairspasme, tachycardieën pulmonaal: longembolie, pneumothorax bovenbuikklachten: oesofagusspasmen, oesofagitis, oesofagusruptuur, ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholecystitis, miltruptuur gewrichtsklachten en myalgie van de schoudergordel thoracale kraakbeen- en botklachten: syndroom van Tietze aspecifieke klachten, hyperventilatie, paniekstoornissen Myocardinfarct Een hartinfarct is het plaatselijk afsterven van hartspierweefsel door zuurstoftekort als gevolg van afsluiting van een of meer kransslagaders; hierbij kunnen zich levensbedreigende complicaties voordoen. Door de toegenomen overleving na een hartinfarct is er een toename van het aantal patiënten met potentieel hartfalen. 7
De mens als geheel Het is beter geen reguliere tandheelkundige/mondhygiënische behandeling te geven binnen zes maanden na hartinfarct, omdat er in deze periode nog late complicaties kunnen optreden. Een spoedeisende behandeling in overleg met hoofdbehandelaar, en (na zes weken) gebitscontroles en mondhygiënische behandelingen zijn wel toegestaan. Afhankelijk van complicaties of restverschijnselen: overleg plegen met hoofdbehandelaar contra-indicatie lokale anesthetica met adrenaline/epinefrine Indien geen of weinig complicaties: na zes maanden is tandheelkundige/mondhygiënische behandeling toegestaan: geen langdurige behandelingen (gefaseerde behandeling) stress voorkomen Medische behandeling Opname op de afdeling hartbewaking. In de acute fase geneesmiddelen: pijnbestrijding: fentanyl tegen acute ritmestoornissen: lidocaïne nitroglycerine trombolyse: streptokinase, urokinase antistollingstherapie: coumarinederivaten (Sintrom, Marcoumar), salicylaten bètablokker revalidatietherapie Behandeling van eventuele complicaties: xx. Algehele complicaties vroege complicaties (binnen 2-3 dagen): ritmestoornissen, acuut hartfalen, hartstilstand, pericarditis, hartspierruptuur, embolie late complicaties: klepafwijkingen, hartfalen, ritmestoornissen, pericarditis (postmyocardinfarctsyndroom) 8 Maatregelen bij (dreigend) hartinfarct xx
Acuut coronair syndroom Stabiele angina pectoris Angina pectoris (pijn op de borst) is het ziektebeeld waarbij er in de klassieke vorm pijn op de borst is bij inspanning en stress, die in rust verdwijnt. Angina pectoris die optreedt in rust is een zeer alarmerend symptoom (dreigend hartinfarct of hartinfarct). Nader onderzoek (o.a. ecg) in het ziekenhuis is noodzakelijk. Bij klachten die vooral bij inspanning en stress optreden: geen langdurige behandelingen (gefaseerde behandeling) stress voorkomen, adequate lokale anesthesie nb Parodontitis kan een nadelig effect hebben op de gezondheid van hart en bloedvaten. Maatregelen bij angina-pectorisaanval xx Orale manifestaties Soms orale bijwerkingen van geneesmiddelen: mondbranden: nitroglycerine (Nitrobaat), isosorbinedinitraat (Cedocard) ulceratie: nicorandil tandvleeszwellingen en/of plotselinge roodheid gelaat en hals ( flush ): calciumantagonisten Pathofysiologie atherosclerose van kransslagaders spasme van kransslagaders toegenomen zuurstofbehoefte van hartspier Klinische kenmerken knijpende of drukkende pijn op de borst (zie tabel op p. xx) pijn kan uitstralen naar armen, kaken, keel, rug of buik Klachten ontstaan bij inspanning, (emotionele) stress/opwinding, plotselinge overgang van warme naar koude omgeving, overvloedige maaltijd. Algehele complicaties hartinfarct acute hartdood 9
De mens als geheel Medische behandeling beperken/opheffen van risicofactoren geneesmiddelen: nitraten, bètablokkers, calciumantagonisten operatieve behandeling: ballondilatatie (dotteren), eventueel in combinatie met het plaatsen van vaatstents aanleggen vaatanastomosen (bypasses) Zie ook... XXX 10
adhd A3 adhd Omschrijving Kinderen met adhd (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) hebben vaker en sterker dan gemiddeld last van: aandachts- en concentratieproblemen: moeite om de aandacht blijvend op een taak te richten, allerlei prikkels uit de omgeving hebben ernstige gevolgen voor de concentratie impulsiviteit: doen vóór denken; het ontbreekt aan een innerlijke controle die de remfunctie van het gedrag regelt (nb bij orale sedatie met bijvoorbeeld benzodiazepinen kan impulsiviteit worden versterkt) hyperactiviteit: ze zijn vooral op jongere leeftijd, voortdurend in beweging, vaak snel opgewonden en gefrustreerd, voelen vaak ook zelf een grote onrust van binnen; stilzitten en rustig zijn vraagt van hen ongewoon veel energie concentratieproblemen: kinderen met adhd kunnen zich wel concentreren, maar hebben daar veel sterkere prikkels voor nodig en het kost hen veel meer inspanning dan andere kinderen Indeling adhd met voornamelijk aandachts- en concentratiestoornissen (vaak add genoemd) adhd met voornamelijk hyperactiviteit en impulsiviteit adhd met de combinatie van de hierboven genoemde typen (komt het meest voor) Kenmerken Kinderen met adhd vallen vooral op omdat zij: moeilijk kunnen blijven zitten snel zijn afgeleid wiebelen, draaien en veel friemelen moeilijk op hun beurt kunnen wachten antwoord geven voordat de vraag is gesteld moeilijk instructies kunnen volgen moeilijk blijvend de aandacht kunnen richten van de ene activiteit naar het andere hollen 11
De mens als geheel niet rustig kunnen spelen overdreven veel praten anderen in de rede vallen niet luisteren naar wat anderen zeggen veel kwijtraken of vaak wat verliezen zich vaak in gevaarlijke situaties storten Veel van deze kenmerken komen bij alle kinderen in meer of mindere mate voor. Bij kinderen met adhd gaat het om een aantal kenmerken die in ernstige mate voorkomen en de ontwikkeling van het kind belemmeren. Epidemiologische gegevens adhd komt in alle landen en culturen voor. Gemiddeld worden er percentages van 3-10% genoemd. In Nederland spreekt de Gezondheidsraad over een percentage van 2-4% van de schoolgaande kinderen tot 14 jaar, waarbij 2% zeer ernstige symptomen heeft en het bij 4% van de kinderen in lichtere mate voorkomt. Alternatieve diagnoses pervasieve ontwikkelingsstoornissen, waaronder pdd-nos agressieve gedragsstoornissen (odd en cd) hechtingsstoornis ernstige verwaarlozing angst- of stemmingsstoornis misbruik van verslavende middelen syndroom van Gilles de la Tourette Ritalin is het meest gebruikte medicijn in de behandeling van adhd. Het wordt veelvuldig toegepast bij zeer jonge kinderen. 12
adhd Behandeling informatie en inzicht geven in de stoornis medicatie methylfenidaat: Ritalin (kortwerkende vorm), Concerta, Equasym en Medikinet (langwerkende vormen) begeleiding thuis begeleiding op school Zie ook... XXX 13
De mens als geheel A4 Allergie Omschrijving Allergie is een overgevoeligheid op basis van een immunologisch proces voor een stof, het allergeen, die van buiten het menselijk lichaam afkomstig is. Indien het een lichaamseigen stof of weefsel betreft spreekt men van een auto-immuunreactie. Door Gell en Coombs zijn de verschillende vormen van allergie ingedeeld in vier typen: 1 Type I allergie (atopische allergie): door specifieke IgE-antistoffen bepaalde directe vorm van allergie met mediator-release (histamine en verwante stoffen) uit mestcellen, waarbij de verschijnselen in korte tijd na contact met het antigeen zichtbaar worden. Een voorbeeld hiervan is de acute anafylactische reactie. Allergisch astma, atopisch eczeem en pollinosis behoren tot de ziektebeelden waaraan type I allergie ten grondslag ligt. 2 Type II allergie (cytotoxische allergie): door specifieke IgM- of IgGantistoffen bepaalde vorm van allergie waarbij reactie optreedt met cel- of membraangebonden allergenen. 3 Type III allergie (immuuncomplexallergie): door immuuncomplexen (IgG) van allergeenantistof bepaalde vorm van allergie, veelal leidend tot weefselschade (serumziekte). 4 Type IV allergie (cellulaire allergie): door specifieke T-lymfocyten bepaalde vorm van allergie. Een voorbeeld hiervan is contacteczeem, b.v. door blootstelling aan latex. 14 Mestcellen
Allergie Allergische reacties in de tandheelkunde betreffen vooral type I en type IV allergie. De vasovagale en/of sympathische reacties na toediening van een lokaal anestheticum (b.v. door het per ongeluk intravasaal injecteren) worden vaak ten onrechte aangezien voor een allergische reactie. De bij een overgevoeligheidsreactie optredende symptomen en verschijnselen zoals urticaria, zwelling en huiduitslag zijn bij deze psychomotore reacties niet waarneembaar. Meestal betreft het: tachycardie (vasoconstrictor) hyperventilatie syncope, vasovagale reactie: bewustzijnsdaling, bradycardie, bleekheid en klamme huid, spierslapte, in elkaar zakken sympathische reactie (angst, agitatie, tachycardie, bloeddrukstijging, roodheid) interactie van vasoconstrictor met andere geneesmiddelen Deze reacties hebben niets te maken met de hierboven beschreven echte overgevoeligheidsreacties. Veel patiënten menen echter na een dergelijke onprettige ervaring dat ze overgevoelig zijn voor lokale verdoving. Echte overgevoeligheid voor een lokaal anestheticum van het amidetype komt voor, maar is vrij zeldzaam. Overgevoeligheid voor conserveringsmiddelen in verdovingsvloeistof (b.v. sulfiet) komt veel vaker voor. Acute anafylactische reacties Verschijnselen (meestal acuut) roodheid (maculopapulaire rash), acute jeuk urticaria (netelroos, galbulten) angio-oedeem larynxoedeem rinitis/bronchoconstrictie misselijkheid/braken lage bloeddruk/shock/collaps Anafylactische reacties zijn acute, binnen seconden tot minuten optredende, gegeneraliseerde allergische reacties die zich buiten de plaats van het aller- 15
De mens als geheel geencontact afspelen: type I allergie, gebaseerd op massale vrijzetting van histamine en andere ontstekingsmediatoren. Ze worden vaker gezien bij patiënten met bekende allergie, hooikoorts, constitutioneel eczeem. Angio-oedeem Urticaria Pathofysiologie Door overgevoeligheid voor specifiek agens, zoals: chemische stoffen, o.a.: latex, röntgencontrastmiddelen, conserveringsmiddelen (o.a. in lokale anesthetica: sulfiet), brandnetels, kwallen geneesmiddelen, o.a.: bloedproducten, insulinen, nsaid s, penicillinen, cefalosporinen, procaïne, sulfonamiden eiwitten: enzymen, insectengif plantaardige stoffen: stuifmeel, pollen voedingsmiddelen en voedseladditivia, zoals noten, aardbeien, kiwi, vis en schaaldieren, kleurstoffen Eerste symptomen van een anafylactische reactie tongbranden jeuk aan oren, handpalmen, voetzolen, genitaalstreek zwelling van de slijmvliezen van ogen, neus, mond en lippen misselijkheid en/of aandrang voor toiletbezoek (mictie- en/of defecatiedrang) huid en slijmvliezen: jeuk, acute roodheid van o.a. gelaat en hals, urticaria (netelroos), bultjes, vluchtige papels op de huid (galbulten) angio-oedeem 16
Allergie keel en luchtwegen: zwelling van tong, epiglottis, larynx, en vernauwing van de onderste luchtwegen, heesheid, slikproblemen, piepend geluid bij inademing (inspiratoire stridor), kortademigheid, verlengde uitademingsfase maag en darmen: braken en buikkrampen hart en bloedsomloop: hartkloppingen, ritmestoornissen, bloeddrukverlaging, shock De anafylactische shock kan tijdens of direct in aansluiting op blootstelling aan allergeen ontstaan (b.v. na injectie van medicament) of pas na een aantal minuten tot een half uur na het begin van de anafylactische reactie optreden. Symptomen van een anafylactische shock Naast de symptomen van de anafylactische reactie (zie hierboven) tevens: bewustzijnsverlies (kan zeer acuut verlopen!) transpiratie, klam voorhoofd, koude neuspunt oppervlakkige ademhaling circulatie- en ademstilstand Maatregelen bij acute anafylactische reactie xx 17
De mens als geheel Constitutioneel eczeem Constitutioneel eczeem Constitutioneel eczeem (atopie) is een jeukende huiduitslag met roodheid, zwelling, schilfers, puistjes, blaasjes, kloofjes of korstjes. Bij kinderen jonger dan twee jaar treedt het eczeem op in het gezicht (behalve rond de neus en mond) en op het behaarde hoofd (dauwworm). Ook op de ellebogen, de knieën en het bovenlichaam kan het voorkomen. Vanaf het derde levensjaar zit het eczeem vooral in de elleboog- en knieholten en op de polsen en de enkels. De aanleg voor allergie is erfelijk bepaald en kan bij andere familieleden voorkomen. De allergie kan zich ook uiten in de vorm van hooikoorts of astma, of voedselallergie. 18 Urticaria en angio-oedeem Urticaria (netelroos, galbulten) is een huidaandoening met scherpomschreven, bleke, oedemateuze, jeukende verhevenheden van de huid, omgeven door erytheem. Sterk variërend in grootte, kan conflueren tot grote plaques. De urtica is vluchtig: zij verdwijnt binnen minuten tot uren, per definitie binnen 24-48 uur. Tegelijkertijd kunnen zich weer nieuwe afwijkingen ontwikkelen. Acute urticaria: aanvallen < 6 weken. Bij regelmatig terugkeren van de klachten > 6 weken is er sprake van chronische urticaria. Bij 10-20% wordt aandoening chronisch. Angio-oedeem is de variant van urticaria waarbij het oedeem in de diepe dermis en subcutis voorkomt. Komt in sommige families meer voor, soms is stress een etiologische factor. Bij alle vormen van urticaria kan de reactie zich uitbreiden naar andere orgaansystemen, zoals de tractus circulatorius, respiratorius en gastrointestinalis. Urticaria kan een teken zijn van lupus erythematosus en andere